Adenoma hipofisário - Pituitary adenoma
| Adenoma hipofisário | |
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| Perda de campo visual na hemianopsia bitemporal : perda de visão periférica afetando ambos os olhos, resultante de um tumor - geralmente um adenoma hipofisário - que exerce pressão sobre o quiasma óptico . | |
| Especialidade | Oncologia , endocrinologia |
Os adenomas hipofisários são tumores que ocorrem na glândula pituitária . Os adenomas hipofisários são geralmente divididos em três categorias, dependendo de seu funcionamento biológico: adenoma benigno, adenoma invasivo e carcinomas . A maioria dos adenomas é benigna, aproximadamente 35% são invasivos e apenas 0,1% a 0,2% são carcinomas. Os adenomas hipofisários representam de 10% a 25% de todas as neoplasias intracranianas e a taxa de prevalência estimada na população geral é de aproximadamente 17%.
Os adenomas hipofisários não invasivos e não secretores são considerados benignos tanto no sentido literal quanto clínico; no entanto, uma meta-análise recente (Fernández-Balsells, et al. 2011) da pesquisa disponível mostrou que até o momento há poucos estudos - de baixa qualidade - para apoiar ou refutar essa suposição.
Os adenomas que excedem 10 mm (0,39 pol.) De tamanho são definidos como macroadenomas , e aqueles menores que 10 mm (0,39 pol.) São chamados de microadenomas . A maioria dos adenomas hipofisários são microadenomas e têm uma prevalência estimada de 16,7% (14,4% em estudos de autópsia e 22,5% em estudos radiológicos ). A maioria dos microadenomas hipofisários freqüentemente permanece sem diagnóstico, e aqueles que são diagnosticados são frequentemente encontrados como um achado incidental e são chamados de incidentalomas .
Os macroadenomas hipofisários são a causa mais comum de hipopituitarismo .
Embora os adenomas hipofisários sejam comuns, afetando aproximadamente um em cada 6 da população geral, os adenomas hipofisários clinicamente ativos que requerem tratamento cirúrgico são mais raros, afetando aproximadamente um em 1.000 da população geral.
sinais e sintomas
Fisica
Os adenomas hipofisários secretores de hormônios causam uma das várias formas de hiperpituitarismo . As especificações dependem do tipo de hormônio. Alguns tumores secretam mais de um hormônio, sendo a combinação mais comum GH e prolactina , que se apresentam como crescimento ósseo inesperado e lactação inesperada (em homens e mulheres).
Um paciente com adenoma hipofisário pode apresentar defeitos no campo visual , classicamente hemianopsia bitemporal . Surge da compressão do nervo óptico pelo tumor. A área específica da via visual em que ocorre a compressão por esses tumores é no quiasma óptico . A anatomia dessa estrutura causa pressão sobre ela para produzir um defeito no campo visual temporal em ambos os lados, uma condição chamada hemianopsia bitemporal . Se originando-se superior ao quiasma óptico , mais comumente em um craniofaringioma da haste hipofisária , o defeito do campo visual aparecerá primeiro como quadrantanopia bitemporal inferior ; se originado inferior ao quiasma óptico, o defeito do campo visual aparecerá primeiro como quadrantanopia bitemporal superior . A expansão lateral de um adenoma hipofisário também pode comprimir o nervo abducente , causando paralisia do reto lateral .
Além disso, um adenoma hipofisário pode causar sintomas de aumento da pressão intracraniana . Os prolactinomas freqüentemente começam a apresentar sintomas especialmente durante a gravidez, quando o nível hormonal elevado de estrogênio pode aumentar a taxa de crescimento do tumor.
Vários tipos de dores de cabeça são comuns em pacientes com adenomas hipofisários. O adenoma pode ser o principal fator causal da cefaleia ou pode servir para exacerbar uma cefaleia causada por outros fatores. Entre os tipos de dores de cabeça experimentadas estão a enxaqueca crônica e episódica e, mais raramente, várias dores de cabeça unilaterais; cefaléia em pontada primária, ataques de cefaléia neuralgiforme unilateral de curta duração com injeção conjuntival e lacrimejamento (SUNCT) - outro tipo de cefaléia em pontada caracterizada por pontadas curtas de dor -, cefaléia em salvas e hemicrania contínua (HS).
Os sintomas compressivos de adenomas hipofisários (déficits de campo visual, diminuição da acuidade visual, dores de cabeça) são mais comumente vistos com macroadenomas (que têm mais de 10 mm de diâmetro) do que com microadenomas (que têm menos de 10 mm de diâmetro).
Os adenomas não secretores podem passar despercebidos por um longo tempo porque nenhuma anormalidade óbvia é vista; a redução gradual nas atividades normais devido à diminuição da produção de hormônios é bem menos evidente. Por exemplo, hormônio adrenocorticotrópico insuficiente significa que as glândulas adrenais não produzirão cortisol suficiente , resultando em recuperação lenta da doença, inflamação e fadiga crônica; hormônio do crescimento insuficiente em crianças e adolescentes leva à diminuição da estatura, mas isso pode ter muitas outras explicações.
Psiquiátrico
Várias manifestações psiquiátricas foram associadas a distúrbios hipofisários, incluindo adenomas hipofisários. Sintomas psiquiátricos como depressão, apatia ansiosa, instabilidade emocional, irritabilidade fácil e hostilidade foram observados.
Complicações
- A acromegalia é uma síndrome que ocorre quando a glândula pituitária anterior produz excesso de hormônio do crescimento (GH). Aproximadamente 90-95% dos casos de acromegalia são causados por um adenoma hipofisário e afeta mais comumente adultos de meia-idade. Acromegly pode resultar em desfiguração grave, complicações graves e morte prematura se não for controlada. A doença, que muitas vezes também está associada ao gigantismo , é difícil de diagnosticar nos estágios iniciais e freqüentemente passa despercebida por muitos anos, até que as alterações nas características externas, especialmente da face, se tornem perceptíveis com o tempo médio desde o desenvolvimento dos sintomas iniciais até diagnóstico de 12 anos.
- A síndrome de Cushing é um distúrbio hormonal que causa hipercortisolismo, que consiste em níveis elevados de cortisol no sangue. A doença de Cushing (DC) é a causa mais frequente da síndrome de Cushing, responsável por aproximadamente 70% dos casos. A DC ocorre quando um adenoma hipofisário causa secreção excessiva de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), que estimula as glândulas supra-renais a produzirem quantidades excessivas de cortisol .
- A doença de Cushing pode causar fadiga, ganho de peso, depósitos de gordura ao redor do abdômen e parte inferior das costas (obesidade troncular) e rosto ("face da lua"), estrias ( estrias ) na pele do abdômen, coxas, seios e braços, hipertensão , intolerância à glicose e várias infecções. Nas mulheres, pode causar crescimento excessivo de pelos faciais ( hirsutismo ) e disfunção erétil nos homens . As manifestações psiquiátricas podem incluir depressão, ansiedade , irritabilidade fácil e instabilidade emocional. Também pode resultar em várias dificuldades cognitivas .
- O hiperpituitarismo é uma doença do lobo anterior da glândula pituitária que geralmente é causada por um adenoma hipofisário funcional e resulta em hipersecreção de hormônios adeno-hipofisários, como o hormônio do crescimento; prolactina; tirotropina; hormonio luteinizante; hormônio estimulador do folículo; e hormônio adrenocorticotrópico.
- A apoplexia hipofisária é uma condição que ocorre quando os adenomas hipofisários sofrem hemorragia interna repentina, causando um rápido aumento de tamanho ou quando o tumor excede seu suprimento sanguíneo, o que causa necrose do tecido e subsequente inchaço do tecido morto. A apoplexia hipofisária frequentemente se apresenta com perda visual e cefaleia de início súbito e requer tratamento oportuno, muitas vezes com corticosteroides e, se necessário, intervenção cirúrgica.
- O diabetes insípido central é causado pela diminuição da produção do hormônio antidiurético vasopressina, que causa sede intensa e produção excessiva de urina muito diluída ( poliúria ), que pode levar à desidratação . A vasopressina é produzida no hipotálamo e então transportada pela haste hipofisária e armazenada no lobo posterior da glândula pituitária, que então a secreta na corrente sanguínea.
Como a hipófise está próxima ao cérebro, os adenomas invasivos podem invadir a dura-máter , o osso craniano ou o osso esfenoidal .
Fatores de risco
Neoplasia endócrina múltipla
Os adenomas da hipófise anterior são uma das principais características clínicas da neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (MEN1), uma síndrome endócrina hereditária rara que afeta 1 pessoa em cada 30.000. MEN causa várias combinações de tumores benignos ou malignos em várias glândulas do sistema endócrino ou pode fazer com que as glândulas aumentem de tamanho sem formar tumores. Freqüentemente, afeta as glândulas paratireoides , as células das ilhotas pancreáticas e o lobo anterior da hipófise. MEN1 também pode causar tumores não endócrinos, como angiofibromas faciais , colagenomas , lipomas , meningiomas , ependimomas e leiomiomas . Aproximadamente 25 por cento dos pacientes com MEN1 desenvolvem adenomas hipofisários.
Complexo Carney
O complexo de Carney (CNC), também conhecido como síndrome LAMB e síndrome NAME, é uma condição autossômica dominante que compreende mixomas do coração e da pele, hiperpigmentação da pele ( lentiginose ) e hiperatividade endócrina e é distinta da tríade de Carney . Aproximadamente 7% de todos os mixomas cardíacos estão associados ao complexo de Carney. Os pacientes com CNC desenvolvem tumores hipofisários produtores de hormônio do crescimento (GH) e, em alguns casos, esses mesmos tumores também secretam prolactina . No entanto, não existem prolactinomas isolados ou qualquer outro tipo de tumor hipofisário. Em alguns pacientes com CNC, a hipófise é caracterizada por áreas hiperplásicas com a hiperplasia provavelmente precedendo a formação de adenomas produtores de GH.
Adenoma hipofisário familiar isolado
Adenoma hipofisário familiar isolado (FIPA) é um termo usado para identificar uma condição que exibe uma herança autossômica dominante e é caracterizada pela presença de dois ou mais pacientes relacionados afetados por adenomas da glândula pituitária apenas, sem outros sintomas associados que ocorrem na neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (MEN-1) ou complexo de Carney . O FIPA foi descrito pela primeira vez em uma coorte limitada de famílias pelo grupo Albert Beckers em Liège, Bélgica; mais tarde, o FIPA foi totalmente caracterizado em um estudo multicêntrico internacional de 64 famílias. As famílias FIPA são divididas naquelas que são homogêneas e têm o mesmo tipo de adenoma hipofisário em todos os membros da família afetados (por exemplo, apenas acromegalia , apenas prolactinoma , etc.), enquanto as famílias FIPA heterogêneas podem ter diferentes adenomas hipofisários em membros da família afetados.
Genética do FIPA
FIPA tem duas causas genéticas conhecidas, mutações no gene da proteína que interage com o receptor AH (AIP) e duplicações no cromossomo Xq26.3 que incluem o gene GPR101 que também causa a síndrome do acrogigantismo ligado ao X (X-LAG). Cerca de 15-20% das famílias FIPA carregam uma mutação ou deleção do gene AIP da linha germinativa , e a doença ocorre como autossômica dominante com penetrância incompleta, o que significa que cerca de 20% dos portadores da mutação AIP desenvolverão um adenoma hipofisário. Os adenomas hipofisários associados à mutação AIP (tanto se apresentando como FIPA ou como casos individuais, não familiares) são geralmente adenomas secretores de hormônio do crescimento ( acromegalia ) ou secretores de prolactina ( prolactinoma ) que são grandes (macroadenomas) e costumam ocorrer em crianças, adolescentes e jovens adultos. Daly e colegas mostraram que os casos de acromegalia com mutações AIP ocorreram cerca de 20 anos antes dos casos de acromegalia sem mutações AIP e esses tumores são grandes e relativamente resistentes ao tratamento. Devido à sua tenra idade de início, as mutações AIP são a causa genética mais frequente de gigantismo hipofisário (29% dos casos).
X-LAG é uma síndrome rara de tumores / hiperplasia hipofisária de início na primeira infância que leva ao excesso de hormônio do crescimento, crescimento excessivo e gigantismo hipofisário. Três famílias FIPA com X-LAG foram relatadas até o momento, todas com transmissão de uma duplicação do cromossomo Xq26.3 da mãe afetada para o filho afetado. As características da doença do gigantismo hipofisário de início muito jovem levam a um crescimento excessivo grave se não for tratado adequadamente; muitos dos humanos mais altos da história (por exemplo, Robert Pershing Wadlow ; Sandy Allen , André Rousimoff (Andre o gigante), Zeng Jinlian ) tinham uma história clínica semelhante a pacientes com síndrome X-LAG. O indivíduo histórico mais alto com uma causa genética conhecida foi Julius Koch (Geant Constantin), que descobriu ter X-LAG no estudo genético de seu esqueleto. O X-LAG tem 100% de penetrância até agora (todos os afetados com a duplicação Xq26.3 têm a doença e ela afeta predominantemente mulheres. Casos não familiares isolados de X-LAG podem ter uma duplicação constitucional de um cromossomo Xq26.3 incluindo GPR101 , ou mosaicismo para a duplicação (presente em uma minoria de células) no caso de pacientes isolados do sexo masculino. O X-LAG causa cerca de 10% dos casos de gigantismo hipofisário .
Mecanismo
A glândula pituitária ou hipófise é freqüentemente referida como a "glândula mestra" do corpo humano. Parte do eixo hipotálamo-hipófise , controla a maioria das funções endócrinas do corpo por meio da secreção de vários hormônios no sistema circulatório . A glândula pituitária está localizada abaixo do cérebro em uma depressão ( fossa ) do osso esfenoidal conhecida como sela túrcica . Embora anatomicamente e funcionalmente conectada ao cérebro, a glândula pituitária fica fora da barreira hematoencefálica . Ele é separado do espaço subaracnóideo pelo diafragma da sela , portanto, a aracnoide e, portanto, o líquido cefalorraquidiano não pode entrar na sela túrcica.
A hipófise é dividida em dois lobos, o lobo anterior (que responde por dois terços do volume da glândula) e o lobo posterior (um terço do volume) separados pela pars intermediária .
O lobo posterior (o lobo neural ou neurohipófise) da glândula pituitária não é, apesar do nome, uma glândula verdadeira . O lobo posterior contém axônios de neurônios que se estendem do hipotálamo ao qual está conectado por meio da haste hipofisária. Os hormônios vasopressina e ocitocina , produzidos pelos neurônios dos núcleos supraóptico e paraventricular do hipotálamo, são armazenados no lobo posterior e liberados das terminações axônicas ( dendritos ) dentro do lobo.
O lobo anterior da glândula pituitária (adenohipófise) é uma glândula verdadeira que produz e secreta seis hormônios diferentes: hormônio estimulador da tireoide (TSH), hormônio adrenocorticotrópico (ACTH), hormônio folículo estimulante (FSH), hormônio luteinizante (LH), hormônio do crescimento (GH) e prolactina (PRL).
Diagnóstico
O diagnóstico de adenoma hipofisário pode ser feito, ou pelo menos suspeitado, por uma constelação de sintomas relacionados apresentados acima.
O diagnóstico diferencial inclui tuberculoma hipofisário, especialmente em países em desenvolvimento e em pacientes imumocomprometidos. O diagnóstico é confirmado por testes dos níveis hormonais e por imagens radiográficas da hipófise (por exemplo, por tomografia computadorizada ou ressonância magnética ).
Classificação
Ao contrário dos tumores da hipófise posterior, os adenomas da hipófise são classificados como tumores endócrinos (não tumores cerebrais). Os adenomas hipofisários são classificados com base em critérios anatômicos , histológicos e funcionais.
- Anatomicamente, os tumores hipofisários são classificados por seu tamanho com base nos achados radiológicos; tanto microadenomas (menores que <10 mm) ou macroadenomas (iguais ou maiores que ≥10 mm).
- A classificação com base em achados radioanatômicos coloca os adenomas em 1 de 4 graus (I-IV):
- Estágio I: microadenomas (<1 cm) sem expansão da sela.
- Estágio II: macroadenomas (≥1 cm) e podem se estender acima da sela.
- Estádio III: macroadenomas com alargamento e invasão do assoalho ou extensão suprasselar.
- O estágio IV é a destruição da sela.
- A classificação histológica utiliza uma caracterização imuno-histológica dos tumores em termos de sua produção hormonal. Historicamente, eles foram classificados como basofílicos , acidofílicos ou cromofóbicos com base no fato de terem ou não assumido as colorações tinctorial hematoxilina e eosina . Essa classificação caiu em desuso, a favor de uma classificação baseada no tipo de hormônio segregado pelo tumor. Aproximadamente 20-25% dos adenomas não secretam quaisquer hormônios ativos prontamente identificáveis ('tumores não funcionantes'), embora ainda sejam às vezes chamados de 'cromofóbicos'.
- A classificação funcional é baseada na atividade endócrina dos tumores, conforme determinado pelos níveis de hormônio sérico e secreção de hormônio celular do tecido hipofisário, detectada por meio de coloração imuno - histoquímica . Os valores de "Porcentagem de casos de produção de hormônio" são as frações de adenomas que produzem cada hormônio relacionado de cada tipo de tumor, em comparação com todos os casos de tumores hipofisários, e não se correlacionam diretamente com as porcentagens de cada tipo de tumor devido a incidências menores ou maiores de ausência de secreção do hormônio esperado. Assim, os adenomas não secretos podem ser adenomas de células nulas ou um adenoma mais específico que, no entanto, permanece não secreto.
- Qualquer tipo de adenocarcinoma hipofisário listado na tabela abaixo pode causar sintomas compressivos devido à expansão local, além dos efeitos sistêmicos dos hormônios secretados listados na coluna de patologia.
- Os adenomas de células nulas, por definição, não secretam hormônios, mas comumente causam efeitos compressivos na haste hipofisária (efeito da haste). Isso leva à diminuição dos níveis de dopamina do hipotálamo, atingindo a glândula pituitária anterior. A dopamina exerce um efeito inibitório na secreção de prolactina. Com a ausência desse efeito inibitório, os níveis de prolactina aumentam e frequentemente estão aumentados em adenomas de células nulas. Isso leva a sintomas de hipogonadismo.
| Tipo de adenoma | Secreção | Coloração | Patologia | Porcentagem de casos de produção de hormônio | Porcentagem de casos silenciosos |
|---|---|---|---|---|---|
| adenomas lactotróficos ( prolactinomas ) | secretar prolactina | acidofílico | galactorreia , hipogonadismo , amenorreia , infertilidade e impotência | 30% | <9% |
| adenomas somatotróficos | secretar hormônio do crescimento (GH) | acidofílico | acromegalia em adultos; gigantismo em crianças | 15% | <9% |
| adenomas corticotróficos | secretar hormônio adenocorticotrófico (ACTH) | basofílico | Doença de Cushing | 2-6% | 10% |
| adenomas gonadotróficos | secretam o hormônio luteinizante (LH), o hormônio folículo-estimulante (FSH) e suas subunidades | basofílico | geralmente não causa sintomas, ocasionalmente hipergonadismo | 10% | 73% |
| adenomas tireotróficos (raro) | secretar hormônio estimulador da tireoide (TSH) | basofílico para cromofóbico | ocasionalmente hipertireoidismo , geralmente não causa sintomas | Menos de 1% | <9% |
| adenomas de células nulas | não secretar hormônios | pode apresentar coloração positiva para sinaptofisina | Assintomático ou hipogonadismo | 25% dos adenomas hipofisários são não secretores | 1% |
Adenoma hipofisário somatotrófico, apresentando citoplasma acidofílico
Um adenoma hipofisário gonadotrófico silencioso que é, neste caso, eosinofílico (ao contrário das células normais, basofílicas, gonadotróficas)
Os adenomas de células nulas verdadeiras são tipicamente compostos de células uniformes, ligeiramente atípicas, com citoplasma cromofóbico. Este caso tem arquitetura papilar semelhante a adenomas gonadotróficos.
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Incidentalomas hipofisários
Incidentalomas hipofisários são tumores hipofisários caracterizados como um achado incidental . Eles são frequentemente descobertos por tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (MRI), realizada na avaliação de condições médicas não relacionadas, como suspeita de traumatismo craniano , no estadiamento do câncer ou na avaliação de sintomas inespecíficos , como tontura e dor de cabeça . Não é incomum serem descobertos na autópsia . Em uma meta-análise , adenomas foram encontrados em uma média de 16,7% nos estudos post-mortem, com a maioria sendo microadenomas (<10mm); macrodenomas representaram apenas 0,16% a 0,2% dos falecidos. Embora os microadenomas hipofisários não-secretores e não invasivos sejam geralmente considerados literalmente bem como clinicamente benignos , até o momento existem poucos estudos de baixa qualidade para apoiar essa afirmação.
Foi recomendado nas atuais Diretrizes de Prática Clínica (2011) da Endocrine Society - uma organização médica internacional profissional no campo da endocrinologia e metabolismo - que todos os pacientes com incidentalomas hipofisários sejam submetidos a um histórico médico completo e exame físico , avaliações laboratoriais para rastreio de hipersecreção hormonal e hipopituitarismo . Se a lesão estiver próxima aos nervos ópticos ou quiasma óptico , um exame de campo visual deve ser realizado. Para aqueles com incidentalomas que não requerem remoção cirúrgica, avaliações clínicas de acompanhamento e neuroimagem devem ser realizadas, bem como exames de campo visual de acompanhamento para incidentalomas que encostam ou comprimem o nervo óptico e quiasma e teste endócrino de acompanhamento para macroincidentalomas.
Adenoma ectópico da hipófise
Um adenoma hipofisário ectópico (que ocorre em um local anormal) é um tipo raro de tumor que ocorre fora da sela túrcica , mais frequentemente no seio esfenoidal , região suprasselar, nasofaringe e seios cavernosos .
Metástases para a glândula pituitária
Os carcinomas que metastatizam na glândula pituitária são incomuns e geralmente observados em idosos, sendo os cânceres de pulmão e de mama os mais prevalentes. Em pacientes com câncer de mama, as metástases para a glândula pituitária ocorrem em aproximadamente 6-8% dos casos.
As metástases hipofisárias sintomáticas são responsáveis por apenas 7% dos casos relatados. Naqueles que são sintomáticos, o Diabetes insípido freqüentemente ocorre com taxas de aproximadamente 29-71%. Outros sintomas comumente relatados incluem disfunção da hipófise anterior, defeitos do campo visual, cefaleia / dor e oftalmoplegia .
Tratamento
As opções de tratamento dependem do tipo de tumor e de seu tamanho:
- Prolactinomas são mais frequentemente tratados com cabergolina ou quinagolida (ambos agonistas da dopamina ), que diminuem o tamanho do tumor, bem como alivia os sintomas, seguidos por imagens seriadas para detectar qualquer aumento no tamanho. O tratamento, quando o tumor é grande, pode ser com radioterapia, terapia com prótons ou cirurgia, e os pacientes geralmente respondem bem. Ao contrário dos prolactinomas, os adenomas tireotróficos caracteristicamente respondem mal ao tratamento com agonista da dopamina.
- Os adenomas somatotróficos respondem ao octreotida ou lanreotida , que são análogos da somatostatina de ação prolongada . Esses análogos do receptor de somatostatina inibem a secreção do hormônio do crescimento. Eles foram considerados cerca de 50-55% eficazes na redução da massa tumoral e na redução dos níveis de hormônio do crescimento e fator de crescimento semelhante à insulina 1 ( IGF-1 ) em estudos. O antagonista do receptor do hormônio do crescimento pegvisomant também é usado no tratamento de adenomas somatotróficos. Pegvisomant bloqueia a ação do hormônio do crescimento. Pode ser usado como monoterapia ou combinado com um análogo da somatostatina.
- A cirurgia é um tratamento comum para tumores hipofisários. A abordagem normal é a adenectomia transesfenoidal , que geralmente pode remover o tumor sem afetar o cérebro ou os nervos ópticos.
- A radiação também é usada para tratar adenomas hipofisários. Os exemplos incluem radioterapia por feixe externo ou feixe de prótons ou radiocirurgia estereotáxica. A radiação externa dos adenomas hipofisários pode interromper o crescimento do tumor por vários anos, mas a insuficiência hipofisária se desenvolve em 10 anos na maioria dos pacientes, necessitando de reposição hormonal vitalícia. A radioterapia para adenomas hipofisários está associada a um aumento de 4 vezes na mortalidade devido à doença cerebrovascular.
Veja também
Referências
links externos
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