Câncer e náuseas - Cancer and nausea

Uma pintura de 1681 retratando uma pessoa afetada por náuseas e vômitos

Câncer e náuseas estão associados em cerca de cinquenta por cento das pessoas afetadas pelo câncer . Isso pode ser resultado do próprio câncer ou efeito do tratamento, como quimioterapia , radioterapia ou outro medicamento, como opiáceos usados ​​para o alívio da dor. Cerca de 70 a 80% das pessoas submetidas à quimioterapia apresentam náuseas ou vômitos . Náuseas e vômitos também podem ocorrer em pessoas que não estão recebendo tratamento, geralmente como resultado da doença que envolve o trato gastrointestinal , desequilíbrio eletrolítico ou como resultado de ansiedade . Náuseas e vômitos podem ser sentidos como os efeitos colaterais mais desagradáveis ​​dos medicamentos citotóxicos e podem fazer com que os pacientes adiem ou recusem mais radioterapia ou quimioterapia.

As estratégias de tratamento ou terapia de náuseas e vômitos dependem das causas subjacentes. Os tratamentos médicos ou condições associadas a um alto risco de náuseas e / ou vômitos incluem quimioterapia, radioterapia e obstrução intestinal maligna. Náuseas e vômitos antecipatórios também podem ocorrer. Náuseas e vômitos podem levar a outras condições médicas e complicações, incluindo: desidratação , desequilíbrio eletrolítico , desnutrição e diminuição da qualidade de vida .

A náusea pode ser definida como uma sensação desagradável de vontade de vomitar. Pode ser acompanhada por sintomas como salivação, sensação de desmaio e batimento cardíaco acelerado . O vômito é a ejeção forçada do conteúdo do estômago pela boca. Embora náusea e vômito estejam intimamente relacionados, alguns pacientes apresentam um sintoma sem o outro e pode ser mais fácil eliminar o vômito do que a náusea. Acredita-se que o reflexo do vômito (também chamado de vômito) tenha se desenvolvido em muitas espécies animais como um mecanismo de proteção contra toxinas ingeridas . Em humanos, a resposta ao vômito pode ser precedida por uma sensação desagradável denominada náusea, mas também pode ocorrer náusea sem vômito. O sistema nervoso central é o local primário onde uma série de estímulos eméticos (entrada) são recebidos, processados ​​e sinais eferentes (saída) são gerados como uma resposta e enviados para vários órgãos ou tecidos efetores, levando a processos que eventualmente terminam em vômito. A detecção de estímulos eméticos, o processamento central pelo cérebro e a resposta resultante por órgãos e tecidos que levam a náuseas e vômitos são denominados via emética ou arco emético.

Causas

Algumas condições médicas que surgem como resultado do câncer ou como uma complicação de seu tratamento são conhecidas por estarem associadas a um alto risco de náuseas e / ou vômitos. Estes incluem obstrução intestinal maligna (MBO), náuseas e vômitos induzidos por quimioterapia (CINV), náuseas e vômitos antecipatórios (ANV) e náuseas e vômitos induzidos por radioterapia (RINV).

Obstrução intestinal maligna

A obstrução intestinal maligna (MBO) do trato gastrointestinal é uma complicação comum do câncer avançado, especialmente em pacientes com câncer intestinal ou ginecológico. Estes incluem câncer colorretal , câncer de ovário , câncer de mama e melanoma . Três por cento de todos os cânceres avançados levam à obstrução intestinal maligna e 25 a 50 por cento das pacientes com câncer de ovário apresentam pelo menos um episódio de obstrução intestinal maligna. Os mecanismos de ação que podem levar à náusea no MBO incluem compressão mecânica do intestino, distúrbios da motilidade, acúmulo de secreção gastrointestinal, diminuição da absorção gastrointestinal e inflamação. A obstrução intestinal e a náusea resultante também podem ocorrer como resultado da terapia anticâncer, como radiação, ou adesão após a cirurgia. O esvaziamento gástrico prejudicado como resultado da obstrução intestinal pode não responder apenas aos medicamentos, e a intervenção cirúrgica às vezes é o único meio de alívio dos sintomas. Alguns medicamentos constipantes usados ​​na terapia do câncer, como os opióides, podem causar uma diminuição do peristaltismo do intestino, o que pode levar a uma obstrução intestinal funcional.

Quimioterapia

Náuseas e vômitos induzidos por quimioterapia (CINV) são um dos efeitos colaterais mais temidos da quimioterapia e estão associados a uma deterioração significativa na qualidade de vida. O CINV é classificado em três categorias:

• início precoce (ocorrendo dentro de 24 horas após a exposição inicial à quimioterapia)
• início tardio (ocorrendo de 24 horas a vários dias após o tratamento)
• antecipatório (desencadeado por gosto, odor, visão, pensamentos ou ansiedade)

Os fatores de risco que preveem a ocorrência e gravidade de CINV incluem sexo e idade, com mulheres, pessoas mais jovens e pessoas que têm uma alta expectativa de náusea antes do tratamento estando em maior risco, enquanto pessoas com histórico de alto consumo de álcool correm um risco menor . Outras variáveis ​​relacionadas à pessoa, como dose de quimioterapia, taxa e via de administração, estado de hidratação, história prévia de CINV, vômitos durante a gravidez ou enjôo, carga tumoral, medicação concomitante e condições médicas também desempenham um papel no grau de CINV experimentado por uma pessoa. De longe, o fator mais importante que determina o grau de CINV é o potencial emetogênico dos agentes quimioterápicos usados. Os quimioterápicos são classificados em quatro grupos de acordo com seu grau de emetogenicidade: alta, moderada, baixa e mínima.

A Sociedade Europeia de Oncologia Médica (ESMO) e a Associação Multinacional de Cuidados de Suporte no Câncer (MASCC) em 2010, bem como a Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) (2011), recomendam uma profilaxia para prevenir vômitos agudos e náuseas após quimioterapia com medicamentos de alto risco emético usando um regime de três medicamentos, incluindo um antagonista do receptor 5-HT3 , dexametasona e aprepitante (um antagonista da neurocinina-1 ) administrado antes da quimioterapia.

Antecipatório

Uma consequência comum do tratamento do câncer é o desenvolvimento de náuseas e vômitos antecipatórios (ANV). Esse tipo de náusea costuma ser provocado pela reexposição dos pacientes ao contexto clínico de que precisam atender para serem tratados. Aproximadamente 20% das pessoas submetidas à quimioterapia desenvolvem náuseas e vômitos antecipatórios. Uma vez desenvolvido, o ANV é difícil de controlar por meios farmacológicos. Os benzodiazepínicos são os únicos medicamentos que reduzem a ocorrência de ANV, mas sua eficácia diminui com o tempo. Recentemente, os ensaios clínicos sugerem que o ácido canabidiólico suprime o gaping condicionado (ANV) em musaranhos. Como o ANV é amplamente considerado uma resposta aprendida , a melhor abordagem é evitar o desenvolvimento de ANV por meio de profilaxia adequada e tratamento de vômitos e náuseas agudos desde a primeira exposição à terapia. Técnicas de tratamento comportamental, como dessensibilização sistemática , relaxamento muscular progressivo e hipnose, têm se mostrado eficazes contra ANV.

Radioterapia

A incidência e gravidade de náuseas e vômitos induzidos por radioterapia (RINV) dependem de uma série de fatores, incluindo fatores relacionados à terapia, como local irradiado, dose única e total , fracionamento , volume irradiado e técnicas de radioterapia. Também estão envolvidos fatores relacionados à pessoa, como sexo, saúde geral da pessoa, idade, quimioterapia concomitante ou recente, consumo de álcool, experiência anterior de náuseas, vômitos, ansiedade, bem como o estágio do tumor. O potencial emetogênico da radioterapia é classificado em risco alto, moderado, baixo e mínimo, dependendo do local de irradiação:

• Alto risco: a irradiação corporal total (TBI) está associada a um alto risco de RINV
• Risco moderado: radiação da parte superior do abdômen , irradiação da metade do corpo e irradiação da parte superior do corpo
• Baixo risco: radiação do crânio , coluna, cabeça e pescoço, região inferior do tórax e pelve
• Risco mínimo: radiação de extremidades e mama

Fisiopatologia

Náuseas e vômitos podem ter várias causas em pessoas com câncer. Embora mais de uma causa possa existir na mesma pessoa, estimulando os sintomas por mais de uma via, a causa real de náuseas e vômitos pode ser desconhecida em algumas pessoas. As causas subjacentes de náuseas e vômitos podem, em alguns casos, não estar diretamente relacionadas ao câncer. As causas podem ser categorizadas como relacionadas a doenças e relacionadas ao tratamento.

Os estímulos que levam à emese são recebidos e processados ​​no cérebro. Acredita-se que várias redes neuronais fracamente organizadas dentro da medula oblonga provavelmente interajam para coordenar o reflexo emético. Alguns dos núcleos do tronco encefálico que foram identificados como importantes na coordenação do reflexo emético incluem a formação reticular parvicelular , o complexo de Bötzinger e o núcleo do trato solitarii . O vômito coordenador dos núcleos era anteriormente conhecido como complexo do vômito, mas não se pensa mais que represente uma única estrutura anatômica.

As saídas eferentes que transmitem as informações do cérebro que levam à resposta motora de náusea e vômito incluem eferências vagais para o esôfago , estômago e intestino, bem como neurônios espinhais somatomotores para os músculos abdominais e neurônios motores frênicos (C3-C5) para o diafragma . Os eferentes autonômicos também irrigam o coração e as vias aéreas (vago), as glândulas salivares ( corda do tímpano ) e a pele e são responsáveis ​​por muitos dos sinais prodrômicos , como salivação e palidez da pele.

Náuseas e vômitos podem ser iniciados por vários estímulos, por meio de diferentes vias neuronais. Um estímulo pode atuar em mais de uma via. Os estímulos e vias incluem:

• Substâncias tóxicas no trato gastrointestinal: substâncias tóxicas (incluindo drogas que são usadas no tratamento do câncer) no lúmen do trato gastrointestinal estimulam os nervos aferentes vagais na mucosa intestinal que se comunicam com o núcleo do trato solitário e a área pós - estrema para iniciar o vômito e náusea. Vários receptores nas extremidades terminais dos nervos aferentes vagais foram identificados como estando envolvidos neste processo, incluindo os receptores 5-hidroxitriptamina3 (5-HT3) , neurocinina-1 e colecistocinina-1 . Vários mediadores locais localizados nas células enterocromafins da mucosa intestinal desempenham um papel na estimulação desses receptores. Destes, a 5-hidroxitriptamina parece desempenhar o papel dominante. Postulou-se que essa via é o mecanismo pelo qual algumas drogas anticâncer, como a cisplatina, induzem o vômito.
• Substâncias tóxicas no sangue: substâncias tóxicas que foram absorvidas para o sangue (incluindo citostáticos ) ou material tóxico endógeno (resíduos) liberado pelo corpo ou células cancerosas no sangue podem ser detectadas diretamente na área pós-estrema do cérebro e desencadear o emético reflexo. A área postrema é uma estrutura localizada no assoalho do quarto ventrículo ao redor da qual a barreira hematoencefálica é permeável, permitindo assim a detecção de estímulos humorais ou farmacológicos no sangue ou líquido cefalorraquidiano . Essa estrutura contém receptores que formam uma zona de gatilho quimiorreceptora . Alguns dos receptores e neurotransmissores envolvidos na regulação desta via emética incluem dopamina tipo D2 , serotonina tipos 2–4 (5HT2–4), histamina tipo 1 (H1) e acetilcolina (receptores muscarínicos tipo 1 a 5, M1–5 ) Alguns outros receptores, como a substância P , o canabinoide tipo 1 (CB1) e os opioides endógenos também podem estar envolvidos.
• Condições patológicas do trato gastrointestinal: doenças e condições patológicas do TGI também podem levar a náuseas e vômitos por meio da estimulação direta ou indireta das vias mencionadas acima. Essas condições podem incluir obstrução intestinal maligna , estenose pilórica hipertrófica e gastrite . Condições patológicas em outros órgãos que estão ligadas às vias eméticas mencionadas acima também podem levar a náuseas e vômitos, como enfarte do miocárdio (através da estimulação de aferentes vagais cardíacos) e insuficiência renal .
• Estimulação do sistema nervoso central: certos estímulos do sistema nervoso central podem induzir o reflexo emético. Isso inclui medo , antecipação , trauma cerebral e aumento da pressão intracraniana . De particular relevância para pacientes com câncer a esse respeito são os estímulos de medo e antecipação. As evidências sugerem que os pacientes com câncer podem desenvolver os efeitos colaterais de náuseas e vômitos antes da quimioterapia. Em alguns pacientes, a reexposição a sinais como cheiro, sons ou visão associados à clínica ou ao tratamento anterior pode provocar náuseas e vômitos antecipatórios.
• Condições patológicas do sistema vestibular: uma perturbação do sistema vestibular , como enjôo ou doença de Meniere, pode induzir o reflexo emético. Esses distúrbios do sistema vestibular também podem estar relacionados ao câncer, como nos secundários cerebrais ou vestibulares ( metástases ), ou ao tratamento do câncer, como o uso de opioides.

Gestão

As estratégias de tratamento ou prevenção de náuseas e vômitos dependem das causas subjacentes, sejam elas reversíveis ou tratáveis, do estágio da doença, do prognóstico da pessoa e de outros fatores específicos da pessoa. Os medicamentos antieméticos são escolhidos de acordo com a eficácia anterior e os efeitos colaterais.

Medicamento

Os medicamentos usados ​​na profilaxia e terapia de náuseas e vômitos no câncer incluem:

• Antagonistas de 5-HT3 : os antagonistas de 5-HT3 produzem seu efeito antiemético bloqueando o efeito de amplificação da serotonina nos receptores 5-HT3 periféricos e centrais localizados nas várias terminações nervosas aferentes vagais e na zona de gatilho quimiorreceptora . Eles são eficazes no tratamento e profilaxia de CINV , bem como na obstrução intestinal maligna e insuficiência renal, que estão associadas a níveis elevados de serotonina. Estas substâncias incluem Dolasetron , Granisetron , Ondansetron , Palonosetron e Tropisetron . Eles são frequentemente usados ​​em combinação com outros antieméticos em pessoas com alto risco de emese ou náusea e são recomendados como os antieméticos mais eficazes na profilaxia de CINV agudo.
• Corticosteroides : como a dexametasona, são usados ​​no tratamento de vômitos como resultado de quimioterapia, obstrução intestinal maligna, aumento da pressão intracraniana e na náusea crônica de câncer avançado, embora seu modo de ação exato permaneça obscuro. Dexametason é recomendado para uso na prevenção aguda de quimioterapia altamente, moderada e baixa emetogênica e em combinação com aprepitante para a prevenção de emese retardada em quimioterapia altamente emetogênica.
• Antagonistas do receptor NK1 : como o Aprepitant, bloqueiam o receptor NK1 no tronco cerebral e no trato gastrointestinal. Sua atividade antiemética quando adicionada a um antagonista do receptor 5-HT3 mais dexametasona foi demonstrada em vários estudos duplo-cegos de fase II.
• Canabinóides : são um complemento útil à terapia antiemética moderna em pacientes selecionados. Eles mostram uma combinação de eficácia antiemética fraca com efeitos colaterais potencialmente benéficos, como sedação e euforia. No entanto, sua utilidade é geralmente limitada pela alta incidência de efeitos tóxicos, como tontura, disforia e alucinações. Alguns estudos demonstraram que os canabinóides são ligeiramente melhores do que os anti-eméticos convencionais, como metoclopramida , fenotiazinas e haloperidol na prevenção de náuseas e vômitos. Os canabinoides são uma opção em pessoas afetadas que são intolerantes ou refratárias aos antagonistas 5-HT3 ou esteroides e aprepitant, bem como em náuseas e vômitos refratários e terapia antiemética de resgate.
• Agentes procinéticos, como metoclopramida
• Antagonistas do receptor de dopamina , como fenotiazinas ( proclorperazina e clorpromazina ), haloperidol , olanzapina e levomepromazina , bloqueiam os receptores D2 encontrados na zona de gatilho quimiorreceptor
• Os agentes anti-histamínicos como a prometazina bloqueiam os receptores H1 no centro do vômito da medula, o núcleo vestibular e a zona de gatilho quimiorreceptor
• Os agentes anticolinérgicos , como a escopolamina (hioscina), são usados ​​como anti-eméticos, pois relaxam a musculatura lisa e reduzem as secreções gastrointestinais pelo bloqueio dos receptores muscarínicos . Eles podem ser úteis no tratamento da obstrução intestinal terminal
• Os análogos da somatostatina , como o Octreotide, são usados ​​para o tratamento paliativo da obstrução intestinal maligna, especialmente quando há vômitos de alto débito que não respondem a outras medidas
• O canabidiol é usado como tratamento paliativo ( tratamento sintomático não curativo) e melhora vários sintomas que freqüentemente aparecem durante a quimioterapia, como náuseas, vômitos, perda de apetite, dor física ou insônia. Devido ao grande número de receptores canabinoides (CB1 e CB2) distribuídos por todo o trato gastrointestinal (GI), essas substâncias podem ajudar a controlar e tratar muitas doenças gastrointestinais em que vômitos e náuseas são frequentes.

Outras medidas

Outras medidas não relacionadas a drogas podem incluir:

• Dieta: Pequenas refeições saborosas são normalmente mais toleradas do que grandes refeições em pessoas afetadas por náuseas e vômitos no câncer. Refeições com carboidratos são mais bem toleradas do que alimentos picantes, gordurosos e doces. As bebidas geladas são mais saborosas do que as bebidas não gaseificadas ou quentes.
• A evitação de estímulos ambientais, como imagens, sons ou cheiros que podem iniciar a náusea.
• Abordagens comportamentais, como distração, treinamento de relaxamento e terapia cognitivo-comportamental também podem ser úteis.
• Medicina alternativa: a acupuntura e o gengibre demonstraram ter alguns efeitos antieméticos na emese induzida pela quimioterapia e na náusea antecipatória, mas não foram avaliados na náusea de uma doença muito avançada.

Cirurgia paliativa

Os cuidados paliativos são os cuidados ativos de pessoas com doenças avançadas e progressivas, como o câncer. A Organização Mundial da Saúde (OMS) a define como uma abordagem que melhora a qualidade de vida de pacientes e seus familiares frente aos problemas associados a doenças potencialmente fatais, por meio da prevenção e alívio do sofrimento por meio da identificação precoce e avaliação e tratamento impecáveis de dor e outros problemas (como náuseas ou vômitos), físicos, psicossociais e espirituais.

Às vezes é possível ou necessário fornecer alívio para náuseas e vômitos causados ​​pelo câncer por meio de intervenção cirúrgica paliativa. A cirurgia, entretanto, não é realizada rotineiramente quando há critérios de prognóstico desfavoráveis ​​para intervenção cirúrgica, como carcinomatose intra-abdominal, performance status pobre e ascite maciça . A abordagem cirúrgica mostra-se benéfica em pessoas afetadas com lesões operáveis, expectativa de vida superior a 2 meses e bom desempenho. Muitas vezes, uma obstrução intestinal maligna é a causa dos sintomas, caso em que o objetivo da cirurgia paliativa é aliviar os sintomas de obstrução intestinal por meio de vários procedimentos, incluindo:

• Formação de estoma
• Desvio da obstrução
• Ressecção de segmentos intestinais
• Colocação de stents .
• Colocação de tubo de gastrostomia endoscópica percutânea (PEG) para permitir a ventilação gástrica.
• A ventilação gástrica através de uma sonda nasogástrica é uma possibilidade semi-invasiva para paliação de náuseas e vômitos devido à obstrução gastrointestinal em pessoas com neoplasias abdominais que recusam a cirurgia ou onde a cirurgia pode não ser indicada. No entanto, as sondas nasogástricas não são recomendadas para uso por um longo período de tempo devido ao alto risco de deslocamento, baixa tolerância, restrições nas atividades de rotina diária, tosse, eliminação de secreções pulmonares e podem ser cosmeticamente inaceitáveis ​​e confinantes. As complicações dos tubos nasogástricos incluem aspiração , hemorragia , erosão gástrica , necrose , sinusite e otite .

Epidemiologia

12,7 milhões de novos casos de câncer e 7,6 milhões de mortes por câncer foram estimados em todo o mundo em 2008.

• Náuseas ou vômitos ocorrem em 50 a 70% das pessoas com câncer avançado.
• 50 a 80% das pessoas submetidas à radioterapia apresentam náuseas e / ou vômitos, dependendo do local da irradiação.
• Náuseas e vômitos antecipatórios ocorrem em aproximadamente 20 a 30% das pessoas que se submetem à quimioterapia.
• Náuseas e vômitos induzidos por quimioterapia, resultantes do tratamento com drogas citotóxicas altamente emetogênicas, podem ser prevenidos ou efetivamente tratados em 70 a 80% das pessoas afetadas.

Veja também

• Antiemético
• Náuseas e vômitos induzidos por quimioterapia
• Manejo do câncer

Referências