Hipoalbuminemia - Hypoalbuminemia
| Hipoalbuminemia | |
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| Outros nomes | Hipalbuminose |
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| Estrutura da albumina | |
| Especialidade | Medicina Interna, Pediatria |
| Sintomas | Edema periférico ; ascites ; efusões; fadiga ; fraqueza generalizada |
| Complicações | Hipovolemia , colapso circulatório , deficiência de zinco , hiperlipidemia |
| Causas | Má absorção (enteropatia perdedora de proteínas) |
| Método de diagnóstico | Nível abaixo de 3,5 gramas por decilitro |
| Tratamento | Infusão de albumina na ressecção hepática (> 40%), síndrome nefrótica (com diuréticos e corticosteroides), peritonite bacteriana espontânea (com antibióticos) e síndrome hepatorrenal (com terlipressina) |
| Frequência | 70% (idosos internados) |
A hipoalbuminemia (ou hipoalbuminemia ) é um sinal médico em que o nível de albumina no sangue está baixo. Isso pode ser devido à diminuição da produção no fígado , aumento da perda no trato gastrointestinal ou rins , aumento do uso no corpo ou distribuição anormal entre os compartimentos do corpo. Os pacientes muitas vezes apresentam hipoalbuminemia como um resultado de um outro processo de doença tais como sépsis , cirrose do fígado , síndrome nefrótica nos rins , ou enteropatia com perda de proteína no tracto gastrointestinal . Uma das funções da albumina é ser o principal impulsionador da pressão oncótica (concentração de proteínas no sangue) na corrente sanguínea e no corpo. Assim, a hipoalbuminemia leva a distribuições anormais de fluidos dentro do corpo e seus compartimentos. Como resultado, os sintomas associados incluem edema na parte inferior das pernas, ascite no abdômen e efusões ao redor de órgãos internos . Os exames laboratoriais que visam avaliar a função hepática diagnosticam hipoalbuminemia. Uma vez identificado, é um indicador de mau prognóstico para pacientes com uma variedade de doenças diferentes. No entanto, é tratado apenas em indicações muito específicas em pacientes com cirrose e síndrome nefrótica . Em vez disso, o tratamento se concentra na causa subjacente da hipoalbuminemia. A albumina é um respondente da fase aguda negativa e não é um indicador confiável do estado nutricional.
sinais e sintomas
Pacientes com hipoalbuminemia são mais propensos a se apresentarem como um sinal de um processo de doença subjacente do que como um processo de doença primário. Por si só, a hipoalbuminemia diminui a concentração total de proteínas no plasma sanguíneo , também conhecida como pressão osmótica colóide , que faz com que o fluido saia dos vasos sanguíneos para os tecidos para equalizar as concentrações. Isso leva ao inchaço das extremidades induzido por fluido, conhecido como edema , acúmulo de fluido no abdômen conhecido como ascite e fluido ao redor de órgãos internos, conhecido como efusões . Os pacientes também apresentam achados inespecíficos, como fadiga e fraqueza excessiva . As linhas de Muehrcke são um forte indicador de hipoalbuminemia. A hipoalbuminemia por si só pode se apresentar sem sintomas, pois a perda congênita e completa de albumina observada na analbuminemia pode ser assintomática . Alternativamente, pode se manifestar com morte no útero antes do nascimento ou como uma doença de adultos caracterizada por edema, fadiga e hiperlipidemia . A razão para essa heterogeneidade de apresentação não é bem compreendida.
Complicações
Por si só, a hipoalbuminemia pode causar hipovolemia e colapso circulatório secundário à diminuição da pressão oncótica no sistema vascular . Devido às suas propriedades de ligação a metais, a hipoalbuminemia pode levar a déficits nutricionais, incluindo deficiência de zinco . A hipoalbuminemia associada à síndrome nefrótica pode levar ao desenvolvimento de hiperlipidemia , embora isso geralmente ocorra na ausência de aterosclerose . Além disso, em pacientes em diálise , a hipoalbuminemia está associada a uma sobrecarga hídrica mais avançada .
Causas
A hipoalbuminemia pode ser causada por vários mecanismos diferentes, cada um com o resultado final da redução dos níveis de albumina. Estes incluem: 1) síntese prejudicada no fígado, 2) maior utilização pelo tecido, 3) problemas de distribuição e 4) aumento da excreção ou perda. Freqüentemente, a causa é multifatorial, como na cirrose hepática, em que a síntese hepática reduzida e o vazamento capilar aumentado se combinam para diminuir ainda mais os níveis de albumina.
Inflamação e infecção
A albumina é considerada um reagente de fase aguda negativa , o que significa que à medida que ocorrem inflamação e outros processos fisiológicos agudos, seus níveis diminuem. Isso contrasta com os reagentes de fase aguda, como a proteína C reativa (PCR), cujos níveis aumentam com os processos inflamatórios. Com relação ao mecanismo, a inflamação leva à diminuição da produção de albumina como resultado do aumento dos níveis de citocinas , especificamente IL-1 , IL-6 e TNF-α . Em pacientes com infecções avassaladoras comuns na sepse e choque séptico , a hipoalbuminemia ocorre como resultado dos efeitos combinatórios de síntese diminuída como acima, maior utilização pelos tecidos e aumento do vazamento transcapilar dos vasos sanguíneos devido ao aumento da permeabilidade vascular .
Doença hepática
A albumina é sintetizada no fígado , e a albumina sérica baixa pode ser indicativa de insuficiência hepática ou doenças como cirrose e hepatite crônica . Se presente, a hipoalbuminemia é geralmente considerada um sinal de cirrose hepática avançada ou dano irreversível ao fígado. A produção de albumina pode ser 60-80% menor na cirrose avançada do que no fígado saudável, um efeito amplificado pela diluição ( retenção de sal e água ), mudanças de fluidos (após o acúmulo de albumina no espaço extracelular e líquido ascítico ), e mesmo após - alterações transcricionais para a própria albumina.
Doença renal
A hipoalbuminemia também pode se manifestar como parte da síndrome nefrótica , na qual quantidades significativas de proteínas são perdidas na urina devido a danos renais . Em condições normais, menos de 30 miligramas de albumina por dia são perdidos através do glomérulo . Na síndrome nefrótica, a perda de proteína pode chegar a 3,5 gramas em 24 horas, grande parte da qual é albumina, que leva à hipoalbuminemia. Em crianças, a síndrome nefrótica é comumente um processo de doença primário amplamente idiopático , embora mais causas genéticas estejam sendo identificadas com o custo e a acessibilidade do sequenciamento completo do exoma . Após a biópsia renal , essas síndromes são comumente diagnosticadas como doença de alteração mínima , glomerulonefrite membranoproliferativa ou glomeruloesclerose segmentar focal . Em adultos, por outro lado, a síndrome nefrótica é comumente um processo secundário de doença devido a uma variedade de fatores desencadeantes. Esses fatores estimulantes podem ser diversos, incluindo toxinas , drogas , metais pesados , autoanticorpos , complexos de anticorpos pós-infecciosos ou complexos imunes formados após doenças malignas como mieloma múltiplo .
A albuminúria e a hipoalbuminemia resultante também podem ocorrer na doença renal crônica, sem níveis de perda de proteína tão altos quanto os observados na síndrome nefrótica. Aqui, a perda de albumina pelos rins ocorre devido à diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG) e subsequente perda de 30 a 300 miligramas de albumina por dia. Ao longo dos meses, isso pode levar à hipoalbuminemia, uma característica comum da doença renal em estágio terminal . Alterações na distribuição de fluidos e a presença de inflamação contínua na doença renal crônica em combinação com hipoalbuminemia tornam o controle do estado de fluidos especialmente difícil.
Desnutrição ou má absorção
Kwashiorkor é uma doença de desnutrição caracterizada pela diminuição da ingestão de proteínas e deficiência de aminoácidos, resultando em hipoalbuminemia e uma apresentação física característica. Este é um exemplo extremo de como a desnutrição pode resultar em hipoalbuminemia. Mais comum é a hipoalbuminemia associada à desnutrição em idosos , que parecem magros e frágeis, mas não com o abdome arredondado e o edema observados no Kwashiorkor. A albumina é uma resposta à fase aguda negativa e não é um indicador confiável do estado nutricional
Níveis baixos de albumina também podem indicar desnutrição crônica por enteropatia perdedora de proteínas . Isso geralmente é causado ou exacerbado por colite ulcerosa , mas também pode ser observado em doenças cardíacas e lúpus eritematoso sistêmico . De modo geral, a enteropatia com perda de proteína pode ser causada por aumento da pressão linfática no trato gastrointestinal como na linfangiectasia, falta de absorção induzida pela erosão da mucosa como na doença de Crohn e colite ulcerativa , e outras doenças de má absorção sem erosões da mucosa como na doença celíaca .
A gastrite eosinofílica se manifesta com dor epigástrica , eosinofilia no sangue periférico , anemia e hipoalbuminemia.
Fisiopatologia
O fígado produz albumina e depois a secreta na corrente sanguínea , onde é então distribuída para os tecidos do corpo. No fígado, o fígado sintetiza a albumina como pré-proalbumina, converte-a primeiro em proalbumina e depois em albumina nos hepatócitos e a libera no sangue. O corpo sintetiza albumina a uma taxa de 10 a 15 gramas por dia. Na presença de hipoalbuminemia, o fígado pode aumentar a produção em até quatro vezes a taxa de produção da linha de base. Uma vez liberada, a albumina se distribui entre o espaço intravascular (40%) nos vasos sanguíneos e os espaços extravasculares (60%) nos diferentes tecidos do corpo. No plasma sanguíneo, a albumina constitui 55 a 60% da proteína plasmática total em massa, com as globulinas constituindo grande parte do restante. Na hipoalbuminemia, a quantidade de albumina no espaço intravascular ou plasma sanguíneo é o que está sendo medido, o que significa que a distribuição anormal dentro dos dois compartimentos pode contribuir para uma hipoalbuminemia relativa na corrente sanguínea com um nível normal em todo o corpo.
Uma vez liberada no corpo, a albumina desempenha uma série de funções que podem ser afetadas negativamente pelos níveis reduzidos observados na hipoalbuminemia. Essas funções incluem a regulação da pressão colóide osmótica ou concentração de proteína no plasma sanguíneo, transporte de ácidos graxos livres e outras moléculas para o fígado ( bilirrubina não conjugada , metais, íons) para armazenamento ou utilização, ligação de drogas e alteração da farmacocinética ( meio- vida , níveis de atividade biológica, metabolismo), tamponamento do pH plasmático , eliminação de espécies reativas de oxigênio para evitar inflamação e danos associados, funcionando como um reservatório de óxido nítrico para a regulação da pressão arterial e prevenção da coagulação e agregação plaquetária em uma ação semelhante a o anticoagulante comumente usado heparina . Também inibe mediadores inflamatórios, como TNF-α e complemento 5a (C5a), para reduzir a resposta inflamatória geral.
Vários hormônios (por exemplo , tiroxina , cortisol , testosterona ), drogas e outras moléculas são ligados à albumina na corrente sanguínea e devem ser liberados da albumina antes de se tornarem biologicamente ativos. Por exemplo, o cálcio se liga à albumina; na hipoalbuminemia, ocorre aumento da quantidade de cálcio ionizado livre, sua forma biologicamente ativa. Na presença de hipoalbuminemia, essas funções são afetadas diferencialmente, e os mecanismos pelos quais afetam os resultados da doença permanecem uma área de debate ativo.
Diagnóstico
O nível de albumina sérica faz parte de um painel padrão de testes de função hepática (LFT) que também inclui níveis de proteína plasmática , bilirrubina , fosfatase alcalina , alanina aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST). Isso é comumente solicitado quando há suspeita de doença hepática como parte de um painel metabólico abrangente (CMP) em conjunto com o painel de eletrólitos conhecido como painel metabólico básico (BMP). Na doença renal, um CMP pode ser solicitado como um teste de acompanhamento quando a proteinúria é detectada por análise de tira reagente de urina , o que pode levar ao diagnóstico de hipoalbuminemia. Níveis baixos de albumina sérica são definidos como menos de 3,5 gramas por decilitro, enquanto a hipoalbuminemia clinicamente significativa é geralmente considerada inferior a 2,5 gramas por decilitro. Após a descoberta de hipoalbuminemia, uma investigação comum incluirá testes de função hepática para avaliar a doença hepática, albumina na urina e níveis de proteína para avaliar a albuminúria e síndrome nefrótica, e peptídeo natriurético cerebral para avaliar a insuficiência cardíaca . Se houver suspeita de enteropatia perdedora de proteína com base na suspeita clínica, um teste de alfa-1 antitripsina pode ser realizado. Se a alfa-1 antitripsina nas fezes estiver elevada, isso sugere perda excessiva de proteína gastrointestinal.
Gestão
O tratamento da hipoalbuminemia é amplamente focado na causa subjacente e não na própria hipoalbuminemia. As infusões de albumina podem e são comumente realizadas, embora sejam caras e não tenham se mostrado mais eficazes do que soluções colóides em várias condições e situações. Exemplos de indicações para infusão de albumina incluem hipoalbuminemia no contexto de cirurgia de grande porte, como ressecção hepática> 40%, síndrome nefrótica em conjunto com diuréticos e corticosteroides , peritonite bacteriana espontânea em combinação com antibióticos e síndrome hepatorrenal de rápida progressão (tipo 1) em combinação com terlipressina . Também é usado para prevenir hipoalbuminemia iatrogênica após plasmaférese terapêutica se a troca plasmática de volume for maior que 20 mililitros por quilograma em uma sessão ou durante uma semana em várias sessões e após paracentese de grande volume (> 5 litros) na ascite . Essas indicações mostraram resultados positivos em relação às suas doenças, enquanto condições como desnutrição , queimaduras (durante as primeiras 24 horas) e choque com lesão cerebral traumática não mostram benefício ou dano em ensaios clínicos randomizados . Em doenças hepáticas e cirrose, além das indicações acima, o uso de albumina está sendo considerado para infecções bacterianas diferentes de peritonite bacteriana espontânea, encefalopatia hepática e ascite crônica. Seu uso nessas indicações permanece controverso. Na doença renal e na síndrome nefrótica, as infusões de albumina como substituto da perda de albumina para proteinúria são usadas em alguns casos de síndrome nefrótica congênita .
Prognóstico
Por si só, os baixos níveis de albumina estão associados ao aumento da taxa de mortalidade na população em geral. Em estados de doença especificamente, a hipoalbuminemia tem sido usada como fator preditivo para resultados ruins em uma série de condições, incluindo falha no tratamento da infecção periprotética da articulação e cirrose . Entre os pacientes admitidos em unidades de terapia intensiva (UTI), a hipoalbuminemia está especificamente associada à fraqueza muscular adquirida na UTI . Na doença renal crônica , a hipoalbuminemia é um indicador de fragilidade , que por sua vez está associada a complicações, sofrimento mental , comprometimento da qualidade de vida , utilização de recursos e mortalidade.
Epidemiologia
A hipoalbuminemia é comumente encontrada em pacientes hospitalizados, pacientes na UTI e idosos no hospital e na comunidade. Em pacientes idosos, a prevalência pode chegar a 70%, como mostra estudo da região sul do Brasil.
Referências
links externos
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