Pielonefrite - Pyelonephritis

Pielonefrite
Outros nomes Infecção renal
Fotomicrografia colorida demonstrando macrófagos e células gigantes em um caso de pielonefrite xantogranulomatosa.
A imunomarcação de CD68 nesta fotomicrografia mostra macrófagos e células gigantes em um caso de pielonefrite xantogranulomatosa
Pronúncia
Especialidade Doenças infecciosas , urologia , nefrologia
Sintomas Febre , sensibilidade nos flancos , náuseas , ardor ao urinar , micção frequente
Causas Infecção bacteriana
Fatores de risco Relações sexuais , infecções anteriores do trato urinário , diabetes , problemas estruturais do trato urinário , uso de espermicida
Método de diagnóstico Com base nos sintomas e com suporte de urinálise
Diagnóstico diferencial Endometriose , doença inflamatória pélvica , cálculos renais
Prevenção Urinar depois do sexo, beber líquidos suficientes
Medicamento Antibióticos ( ciprofloxacina , ceftriaxona )
Frequência Comum

A pielonefrite é a inflamação do rim , normalmente causada por uma infecção bacteriana . Os sintomas mais frequentemente incluem febre e sensibilidade nos flancos . Outros sintomas podem incluir náuseas , ardor ao urinar e micção frequente . As complicações podem incluir pus ao redor do rim , sepse ou insuficiência renal .

É geralmente devido a uma infecção bacteriana, mais comumente Escherichia coli . Os fatores de risco incluem relações sexuais , infecções anteriores do trato urinário , diabetes , problemas estruturais do trato urinário e uso de espermicida . O mecanismo de infecção geralmente se espalha pelo trato urinário . Com menos frequência, a infecção ocorre na corrente sanguínea. O diagnóstico é geralmente baseado nos sintomas e apoiado por urinálise . Se não houver melhora com o tratamento, imagens médicas podem ser recomendadas.

A pielonefrite pode ser evitada pela micção após o sexo e ingestão de líquidos suficientes. Uma vez presente, é geralmente tratado com antibióticos , como ciprofloxacina ou ceftriaxona . Aqueles com doença grave podem necessitar de tratamento no hospital. Em pessoas com certos problemas estruturais do trato urinário ou cálculos renais , a cirurgia pode ser necessária.

A pielonefrite afeta cerca de 1 a 2 por 1.000 mulheres a cada ano e pouco menos de 0,5 por 1.000 homens. As mulheres adultas jovens são mais freqüentemente afetadas, seguidas das muito jovens e das mais velhas. Com o tratamento, os resultados geralmente são bons em adultos jovens. Entre as pessoas com mais de 65 anos, o risco de morte é de cerca de 40%.


Etimologia

A palavra pielonefrite é formada pelas raízes gregas pyelo- de πύελος (púelos) pélvis renal e nephro- de νεφρός (nephrós) rim junto com o sufixo -itis de - ῖτις (-itis) usado na medicina para indicar doenças ou inflamações .

sinais e sintomas

Diagrama mostrando a localização típica da dor

Os sinais e sintomas da pielonefrite aguda geralmente se desenvolvem rapidamente em algumas horas ou um dia. Pode causar febre alta, dor ao urinar e dor abdominal que se irradia ao longo do flanco em direção às costas. Freqüentemente, há vômitos associados .

A pielonefrite crônica causa dor persistente no flanco ou abdominal, sinais de infecção (febre, perda de peso não intencional , mal-estar , diminuição do apetite ), sintomas do trato urinário inferior e sangue na urina . Além disso, a pielonefrite crônica pode causar febre de origem desconhecida . Além disso, proteínas relacionadas à inflamação podem se acumular em órgãos e causar amiloidose AA .

O exame físico pode revelar febre e sensibilidade no ângulo costovertebral do lado afetado.

Causas

A maioria dos casos de pielonefrite adquirida na comunidade é causada por organismos intestinais que entram no trato urinário. Organismos comuns são E. coli (70–80%) e Enterococcus faecalis . As infecções adquiridas em hospital podem ser causadas por bactérias coliformes e enterococos, bem como por outros organismos incomuns na comunidade (por exemplo, Pseudomonas aeruginosa e várias espécies de Klebsiella ). A maioria dos casos de pielonefrite começa como infecções do trato urinário inferior, principalmente cistite e prostatite . A E. coli pode invadir as células superficiais do guarda-chuva da bexiga para formar comunidades bacterianas intracelulares (IBCs), que podem amadurecer em biofilmes . Essas E. coli produtoras de biofilme são resistentes à terapia com antibióticos e às respostas do sistema imunológico, e apresentam uma possível explicação para infecções recorrentes do trato urinário, incluindo pielonefrite. O risco é aumentado nas seguintes situações:

Diagnóstico

Exame laboratorial

A análise da urina pode mostrar sinais de infecção do trato urinário. Especificamente, a presença de nitrito e glóbulos brancos em uma tira de teste de urina em pacientes com sintomas típicos são suficientes para o diagnóstico de pielonefrite e são uma indicação para o tratamento empírico . Os exames de sangue , como um hemograma completo, podem mostrar neutrofilia . A cultura microbiológica da urina, com ou sem hemocultura e teste de sensibilidade a antibióticos, são úteis para estabelecer um diagnóstico formal e são consideradas obrigatórias.

Estudos de imagem

Se houver suspeita de cálculo renal (por exemplo, com base em cólica característica ou na presença de uma quantidade desproporcional de sangue na urina), uma radiografia de rins, ureteres e bexiga (filme KUB) pode ajudar na identificação de cálculos radioopacos . Quando disponível, uma tomografia computadorizada helicoidal sem contraste com  cortes de 5 milímetros é a modalidade diagnóstica de escolha na avaliação radiográfica de suspeita de nefrolitíase. Todas as pedras são detectáveis ​​na tomografia computadorizada, exceto pedras muito raras compostas de certos resíduos de drogas na urina. Em pacientes com infecções recorrentes do trato urinário ascendente, pode ser necessário excluir uma anormalidade anatômica, como refluxo vesicoureteral ou doença renal policística . As investigações usadas neste cenário incluem ultrassonografia renal ou uretrocistografia miccional . A tomografia computadorizada ou a ultrassonografia renal são úteis no diagnóstico de pielonefrite xantogranulomatosa; a imagem em série pode ser útil para diferenciar essa condição do câncer renal.

Pielonefrite aguda com aumento da ecogenicidade cortical e delineamento borrado do polo superior.

Os achados ultrassonográficos que indicam pielonefrite são aumento do rim, edema no seio renal ou parênquima, sangramento, perda de diferenciação corticomedular, formação de abscesso ou áreas de baixo fluxo sanguíneo na ultrassonografia doppler . No entanto, os achados de ultrassom são vistos em apenas 20% a 24% das pessoas com pielonefrite.

A varredura DMSA é uma varredura com radionuclídeos que usa ácido dimercaptosuccínico na avaliação da morfologia renal. Hoje é o teste mais confiável para o diagnóstico de pielonefrite aguda.

Classificação

Pielonefrite aguda

A pielonefrite aguda é uma inflamação exsudativa purulenta localizada da pelve renal (sistema coletor) e dos rins. O parênquima renal se apresenta nos abscessos intersticiais ( necrose supurativa ), consistindo em exsudato purulento (pus): neutrófilos, fibrina, restos celulares e colônias germinativas centrais (hematoxilinófilos). Os túbulos são danificados pelo exsudato e podem conter cilindros de neutrófilos. Nos estágios iniciais, o glomérulo e os vasos são normais. A patologia macroscópica freqüentemente revela radiações patognomônicas de sangramento e supuração através da pelve renal até o córtex renal .

Pielonefrite crônica

A pielonefrite crônica implica infecções renais recorrentes e pode resultar em formação de cicatrizes do parênquima renal e comprometimento da função, especialmente em caso de obstrução. Um abscesso perinefrico (infecção ao redor do rim) e / ou pionefrose pode se desenvolver em casos graves de pielonefrite.

  • Abcesso em torno de ambos os rins

  • Abcesso em torno de ambos os rins

  • Pielonefrite crônica com redução do tamanho do rim e afinamento cortical focal. A medição do comprimento do rim na imagem dos EUA é ilustrada por '+' e uma linha tracejada.

Pielonefrite xantogranulomatosa

A pielonefrite xantogranulomatosa é uma forma incomum de pielonefrite crônica caracterizada pela formação de abscesso granulomatoso , destruição renal grave e um quadro clínico que pode se assemelhar ao carcinoma de células renais e outras doenças inflamatórias do parênquima renal . A maioria dos indivíduos afetados apresenta febres e urossepsia recorrentes, anemia e uma massa renal dolorosa. Outras manifestações comuns incluem cálculos renais e perda de função do rim afetado. As culturas bacterianas do tecido renal são quase sempre positivas. Microscopicamente , existem granulomas e macrófagos carregados de lipídios (daí o termo xanto -, que significa amarelo no grego antigo ). É encontrada em cerca de 20% das amostras de casos de pielonefrite tratados cirurgicamente.

Prevenção

Em pessoas que apresentam infecções recorrentes do trato urinário, investigações adicionais podem identificar uma anormalidade subjacente. Ocasionalmente, a intervenção cirúrgica é necessária para reduzir a probabilidade de recorrência. Se nenhuma anormalidade for identificada, alguns estudos sugerem o tratamento preventivo de longo prazo com antibióticos, diariamente ou após a atividade sexual . Em crianças com risco de infecções recorrentes do trato urinário, não foram realizados estudos suficientes para concluir que a prescrição de antibióticos de longo prazo tem um benefício líquido positivo. Beber suco de cranberry não parece trazer muitos benefícios na redução de infecções do trato urinário.

Gestão

Em pessoas com suspeita de pielonefrite, uma cultura de urina e um teste de sensibilidade a antibióticos são realizados para que a terapia possa ser adaptada com base no organismo infectante. Como a maioria dos casos de pielonefrite é causada por infecções bacterianas, os antibióticos são a base do tratamento. A escolha do antibiótico depende da espécie e do perfil de sensibilidade ao antibiótico do organismo infectante e pode incluir fluoroquinolonas , cefalosporinas , aminoglicosídeos ou trimetoprima / sulfametoxazol , isoladamente ou em combinação.

Simples

Uma revisão sistemática de 2018 recomendou o uso de norfloxacina por apresentar a menor taxa de efeitos colaterais com eficácia comparável aos antibióticos comumente usados.

Em pessoas que não precisam de hospitalização e vivem em uma área onde há uma baixa prevalência de bactérias resistentes a antibióticos, uma fluoroquinolona por via oral, como ciprofloxacina ou levofloxacina, é uma escolha inicial apropriada para a terapia. Em áreas onde há uma prevalência mais alta de resistência às fluoroquinolonas, é útil iniciar o tratamento com uma única dose intravenosa de um antibiótico de ação prolongada, como ceftriaxona ou um aminoglicosídeo, e então continuar o tratamento com uma fluoroquinolona. Sulfametoxazol / trimetoprima oral é uma escolha apropriada para terapia se a bactéria for conhecida como suscetível. Se trimetoprima / sulfametoxazol for usado quando a suscetibilidade não for conhecida, é útil iniciar o tratamento com uma única dose intravenosa de um antibiótico de ação prolongada, como ceftriaxona ou um aminoglicosídeo. Os antibióticos beta-lactâmicos orais são menos eficazes do que outros agentes disponíveis para o tratamento da pielonefrite. A melhora é esperada em 48 a 72 horas.

Complicado

Pessoas com pielonefrite aguda acompanhada de febre alta e leucocitose geralmente são internadas no hospital para hidratação intravenosa e tratamento com antibióticos intravenosos. O tratamento é normalmente iniciado com uma fluoroquinolona intravenosa, um aminoglicosídeo, uma penicilina ou cefalosporina de espectro estendido ou um carbapenem . A antibioticoterapia combinada é freqüentemente usada em tais situações. O regime de tratamento é selecionado com base nos dados de resistência local e no perfil de suscetibilidade do (s) organismo (s) infectante (s) específico (s).

Durante o curso do tratamento com antibióticos, a contagem seriada de leucócitos e a temperatura são monitoradas de perto. Normalmente, os antibióticos intravenosos são continuados até que a pessoa não tenha febre por pelo menos 24 a 48  horas, então antibióticos equivalentes por via oral podem ser administrados por um total de duas semanas de tratamento. Fluidos intravenosos podem ser administrados para compensar a redução da ingestão oral, perdas insensíveis (devido ao aumento da temperatura) e vasodilatação e para otimizar o débito urinário. A nefrostomia percutânea ou a colocação de stent ureteral podem ser indicadas para aliviar a obstrução causada por um cálculo. Crianças com pielonefrite aguda podem ser tratadas eficazmente com antibióticos orais ( cefixima , ceftibúten e amoxicilina / ácido clavulânico ) ou com cursos curtos (2 a 4  dias) de terapia intravenosa seguida de terapia oral. Se a terapia intravenosa for escolhida, uma única dose diária de aminoglicosídeos é segura e eficaz.

A fosfomicina pode ser usada como um tratamento eficaz para ITUs e ITUs complicadas, incluindo pielonefrite aguda. O regime padrão para ITUs complicadas é uma dose oral de 3g administrada uma vez a cada 48 ou 72 horas para um total de 3 doses ou 6 gramas a cada 8 horas por 7 dias a 14 dias quando a fosfomicina é administrada na forma IV.

O tratamento da pielonefrite xantogranulomatosa envolve antibióticos e também cirurgia. A remoção do rim é o melhor tratamento cirúrgico na grande maioria dos casos, embora a ressecção polar (nefrectomia parcial) tenha sido eficaz para algumas pessoas com doença localizada. A espera vigilante com imagens em série pode ser apropriada em raras circunstâncias.

Acompanhamento

Se não houver melhora em um ou dois dias após a terapia, os pacientes internados devem repetir uma análise de urina e exames de imagem. Pacientes ambulatoriais devem verificar novamente com seu médico.

Epidemiologia

Existem cerca de 12–13 casos anualmente por 10.000 habitantes em mulheres recebendo tratamento ambulatorial e 3–4 casos que requerem internação. Nos homens, 2–3 casos por 10.000 são tratados ambulatorialmente e 1– casos / 10.000 exigem admissão. As mulheres jovens são as mais afetadas. Bebês e idosos também apresentam risco aumentado, refletindo mudanças anatômicas e estado hormonal. A pielonefrite xantogranulomatosa é mais comum em mulheres de meia-idade. Pode se apresentar de forma um pouco diferente em crianças, nas quais pode ser confundido com tumor de Wilms .

Pesquisar

De acordo com uma meta-análise de 2015, a vitamina A demonstrou aliviar os danos renais e / ou prevenir cicatrizes renais.

Terminologia

O termo vem do grego πύελο | ς pýelo | s , "bacia" + νεφρ | ός nepʰrós , " rim " + sufixo -ite sugerindo " inflamação ".

Um termo semelhante é " pielite ", que significa inflamação da pelve renal e cálices . Em outras palavras, a pielite juntamente com a nefrite são conhecidas coletivamente como pielonefrite.

Veja também

Referências

links externos

Classificação
Fontes externas