Infecção por Mycobacterium avium-intracellulare - Mycobacterium avium-intracellulare infection

Infecção por Mycobacterium avium-intracellulare
Outros nomes Infecção por complexo de Mycobacterium avium
Síndrome de Lady windermere ct.JPG
Tomografia computadorizada de paciente com aspiração do lobo médio direito e infecção por Mycobacterium avium consistente com síndrome de Lady Windermere
Especialidade Doença infecciosa  Edite isso no Wikidata

A infecção por Mycobacterium avium-intracellulare ( MAI ) é uma infecção micobacteriana atípica, ou seja, uma infecção por micobactérias não tuberculosas ou MNT, causada pelo complexo Mycobacterium avium (MAC), que é composto por duas espécies de Mycobacterium , M. avium e M. intracellulare . Esta infecção causa doenças respiratórias em pássaros, porcos e humanos, especialmente em pessoas imunocomprometidas . Nos estágios finais da AIDS , pode ser muito grave. Geralmente, ela se apresenta inicialmente como uma tosse persistente. Normalmente é tratada com uma série de três antibióticos por um período de pelo menos seis meses.

M. avium , M. intracellulare e M. chimaera são organismos saprotróficos presentes no solo e na água; a entrada nos hospedeiros é geralmente por meio do trato gastrointestinal , mas também pode ser por meio dos pulmões .

As infecções por MAC podem causar febre , diarréia , má absorção , além de perda de apetite e peso, e podem se disseminar para a medula óssea . O MAI é tipicamente resistente às terapias micobacterianas padrão.

sinais e sintomas

Os sintomas são semelhantes aos da tuberculose (TB) e incluem febre, fadiga e perda de peso. O envolvimento pulmonar é semelhante à TB, enquanto a diarreia e a dor abdominal estão associadas ao envolvimento gastrointestinal.

Crianças

As infecções por M. avium e M. haemophilum em crianças formam uma entidade clínica distinta, não associada a anormalidades do sistema imunológico. M. avium geralmente causa edema unilateral de um dos gânglios linfáticos do pescoço. Este nó é firme no início, mas um abscesso "colarinho" é formado eventualmente, que é uma cor roxa-azulada característica com múltiplos seios paranasais com secreção. O tratamento de escolha é a excisão cirúrgica dos linfonodos afetados, com tratamento com antibióticos (geralmente claritromicina e rifabutina por 18 a 24 meses) reservado para os pacientes que não podem fazer a cirurgia.

Causa

As bactérias MAC são comuns no meio ambiente e causam infecção quando inaladas ou engolidas. Recentemente, descobriu-se que M. avium se deposita e cresce em chuveiros de banheiro, a partir dos quais pode ser facilmente aerossolizado e inalado.

Bactérias

O complexo Mycobacterium avium (MAC), também chamado de complexo Mycobacterium avium-intracellulare , é um complexo microbiano de três espécies de Mycobacterium (ou seja, M. avium , M. intracellulare e M. chimaera . Causa infecção por Mycobacterium avium-intracellulare . Algumas fontes também incluem Mycobacterium avium subespécie paratuberculosis (MAP).

Fatores de risco

O MAI é comum em indivíduos imunocomprometidos , incluindo idosos e pessoas com HIV / AIDS ou fibrose cística . Bronquiectasia , a condição brônquica que causa aumento patológico dos brônquios, é comumente encontrada na infecção por MAI. Nem sempre se sabe se a bronquiectasia leva à infecção pelo MAC ou é o resultado dela.

O complexo Mycobacterium avium (MAC) inclui bactérias atípicas comuns, ou seja, micobactérias não tuberculosas (MNT), encontradas no ambiente que podem infectar pessoas com HIV e baixa contagem de células CD4 (abaixo de 100 / microlitro); o modo de infecção geralmente é a inalação ou ingestão.

O MAC causa doença disseminada em até 40% das pessoas com HIV nos Estados Unidos, causando febre, suores, perda de peso e anemia. O MAC disseminado (DMAC) afeta caracteristicamente pessoas com doença avançada por HIV e contagens de células CD4 periféricas inferiores a 50 células / uL. A prevenção e terapia eficazes do MAC têm o potencial de contribuir substancialmente para a melhoria da qualidade de vida e duração da sobrevida de pessoas infectadas pelo HIV.

Fisiopatologia

MAC é a forma mais comumente encontrada de NTM.

A imunodeficiência não é um requisito para o MAI.

O MAC geralmente afeta pacientes com pulmões ou brônquios anormais . No entanto, Jerome Reich e Richard Johnson descrevem uma série de seis pacientes com infecção por MAC do lobo médio direito ou da língua que não apresentavam distúrbios pulmonares predisponentes.

O lobo médio direito e a língua dos pulmões são servidos por brônquios orientados para baixo quando a pessoa está na posição vertical. Como resultado, essas áreas do pulmão podem ser mais dependentes da expectoração voluntária vigorosa ( tosse ) para a eliminação de bactérias e secreções.

Como os seis pacientes em sua série de casos retrospectivos eram mulheres mais velhas, Reich e Johnson propuseram que os pacientes sem tosse vigorosa podem desenvolver infecção no lobo médio direito ou infecção lingular esquerda com MAC. Eles propuseram que essa síndrome fosse chamada de síndrome de Lady Windermere, em homenagem à personagem Lady Windermere na peça de Oscar Wilde , Lady Windermere's Fan . No entanto, poucas pesquisas confirmaram essa causa especulativa.

Diagnóstico

O diagnóstico pode ser feito por meio de hemocultura ou cultura de outros fluidos corporais, como escarro . A cultura da medula óssea muitas vezes pode produzir um diagnóstico precoce, mas geralmente é evitada como uma etapa inicial do diagnóstico devido ao seu caráter invasivo. Muitas pessoas terão anemia e neutropenia se a medula óssea estiver envolvida. A bactéria MAC deve sempre ser considerada em uma pessoa com infecção por HIV que apresenta diarreia.

O diagnóstico requer sintomas consistentes com dois sinais adicionais:

O MAC disseminado é mais facilmente diagnosticado por uma hemocultura positiva. As hemoculturas devem ser realizadas em pacientes com sintomas, sinais ou anomalias laboratoriais compatíveis com infecção por micobactéria. As hemoculturas não são recomendadas rotineiramente para pessoas assintomáticas, mesmo para aquelas com contagens de linfócitos T CD4 + inferiores a 100 células / uL.

Infecção por HIV

Acredita-se que o MAC em pacientes com HIV represente aquisição recente em vez de reativação de infecção latente (o que é o caso em muitas outras infecções oportunistas em pacientes imunocomprometidos ).

O risco de CAM está inversamente relacionado à contagem de CD4 do paciente e aumenta significativamente quando a contagem de CD4 diminui para menos de 50 células / mm³. Outros fatores de risco para aquisição de infecção por MAC incluem o uso de piscina coberta , consumo de peixes crus ou parcialmente cozidos ou mariscos, broncoscopia e tratamento com fator estimulador de granulócitos . A doença disseminada era anteriormente a apresentação comum antes do advento da terapia anti-retroviral altamente ativa (HAART). Hoje, em regiões onde HAART é o tratamento padrão, a apresentação localizada da doença é mais provável. Isso geralmente inclui uma linfadenopatia / linfadenite focal .

Prevenção

Pessoas com AIDS recebem antibióticos macrolídeos , como azitromicina, para tratamento profilático.

Pessoas com infecção por HIV e menos de 50 células CD4 / uL devem receber profilaxia contra MAC. A profilaxia deve ser continuada por toda a vida do paciente, a menos que a terapia com vários medicamentos para MAC seja necessária devido ao desenvolvimento de doença por MAC.

Os médicos devem pesar os benefícios potenciais da profilaxia MAC contra o potencial de toxicidades e interações medicamentosas, o custo, o potencial para produzir resistência em uma comunidade com uma alta taxa de tuberculose e a possibilidade de que a adição de outro medicamento ao regime médico pode afetar adversamente a adesão dos pacientes ao tratamento. Por causa dessas preocupações, portanto, em algumas situações a profilaxia com rifabutina não deve ser administrada.

Antes da profilaxia ser administrada, os pacientes devem ser avaliados para garantir que não tenham a doença ativa devido ao MAC, M. tuberculosis ou qualquer outra espécie de micobactéria. Esta avaliação pode incluir uma radiografia de tórax e teste cutâneo de tuberculina.

A rifabutina, por via oral diariamente, é recomendada para toda a vida das pessoas, a menos que se desenvolva MAC disseminado, o que exigiria então a terapia com múltiplas drogas. Embora outros medicamentos, como azitromicina e claritromicina, tenham atividade laboratorial e clínica contra o MAC, nenhum foi demonstrado em um ensaio prospectivo controlado como eficaz e seguro para profilaxia. Assim, na ausência de dados, nenhum outro regime pode ser recomendado no momento. A dose de 300 mg de rifabutina foi bem tolerada. Os efeitos adversos incluíram neutropenia, trombocitopenia, erupção cutânea e distúrbios gastrointestinais.

Tratamento

O tratamento pós-infecção envolve uma combinação de antibióticos anti-tuberculose , incluindo rifampicina , rifabutina , ciprofloxacina , amicacina , etambutol , estreptomicina , claritromicina ou azitromicina.

As infecções por MNT são geralmente tratadas com um regime de três medicamentos de claritromicina ou azitromicina, mais rifampicina e etambutol . O tratamento geralmente dura pelo menos 12 meses.

Embora os estudos ainda não tenham identificado um regime ideal ou confirmado que qualquer regime terapêutico produz benefício clínico sustentado para pacientes com MAC disseminado, a Força-Tarefa concluiu que as informações disponíveis indicavam a necessidade de tratamento de MAC disseminado. O Serviço de Saúde Pública, portanto, recomenda que os regimes sejam baseados nos seguintes princípios:

  • Os regimes de tratamento fora de um ensaio clínico devem incluir pelo menos dois agentes.
  • Cada regime deve conter azitromicina ou claritromicina; muitos especialistas preferem o etambutol como segunda droga. Muitos médicos adicionaram um ou mais dos seguintes como segundo, terceiro ou quarto agentes: clofazimina, rifabutina, rifampicina, ciprofloxacina e, em algumas situações, amicacina. A isoniazida e a pirazinamida não são eficazes no tratamento do MAC.
  • A terapia deve continuar por toda a vida do paciente se a melhora clínica e microbiológica for observada.

As manifestações clínicas do MAC disseminado - como febre, perda de peso e suores noturnos - devem ser monitoradas várias vezes durante as semanas iniciais de terapia. A resposta microbiológica, conforme avaliada por hemocultura a cada 4 semanas durante a terapia inicial, também pode ser útil na interpretação da eficácia de um regime terapêutico. A maioria dos pacientes que respondem finalmente mostram melhora clínica substancial nas primeiras 4-6 semanas de terapia. A eliminação do organismo nas hemoculturas pode demorar um pouco mais, geralmente exigindo de 4 a 12 semanas.

Crianças infectadas com HIV

Crianças infectadas pelo HIV com menos de 12 anos de idade também desenvolvem MAC disseminado. Algum ajuste de idade é necessário quando os médicos interpretam as contagens de linfócitos T CD4 + em crianças com menos de 2 anos de idade. O diagnóstico, a terapia e a profilaxia devem seguir recomendações semelhantes às para adolescentes e adultos.

Sociedade e cultura

Terminologia

" Síndrome de Lady Windermere " é um termo para descrever a infecção nos pulmões devido ao MAC. Tem o nome de uma personagem da peça de Oscar Wilde , Lady Windermere's Fan, de 1892 .

Nos últimos anos, alguns descreveram o epônimo como impróprio e alguns notaram que seria improvável que Lady Windermere tivesse a condição para a qual seu nome foi atribuído.

O termo mais comumente usado é infecção por micobactéria não tuberculosa (NTM) ou infecção por micobactéria não tuberculosa (NMI). Não há evidências de que a relutância de uma pessoa em cuspir tenha qualquer papel causal na infecção por MNT, a principal razão para o termo ter sido aplicado a mulheres idosas que apresentam a doença.

A síndrome de Lady Windermere é um tipo de infecção pulmonar por micobactérias .

Referência literária

O artigo original do Chest propondo a existência e fisiopatologia da síndrome de Lady Windermere sugeria que a personagem Lady Windermere na peça da era vitoriana de Oscar Wilde , Lady Windermere's Fan, é um bom exemplo do comportamento fastidioso que se acredita causar a síndrome. O artigo afirma:

Oferecemos o termo, Síndrome de Lady Windermere, da peça da era vitoriana, Ventilador de Lady Windermere , para transmitir a hipótese de comportamento fastidioso: "Como vai, Lord Darlington. Não, não posso apertar sua mão. Minhas mãos estão todo molhado com as rosas. "

As mulheres vitorianas presumivelmente acreditavam que "as mulheres não cuspem" e, conseqüentemente, podem ter sido predispostas a desenvolver infecção pulmonar.

Pouco depois que a síndrome de Lady Windermere foi proposta, um bibliotecário escreveu uma carta ao editor de Chest desafiando o uso de Lady Windermere como o ancestral epônimo da síndrome proposta. Na peça, Lady Windermere é uma jovem vivaz, casada há apenas dois anos, que nunca tosse ou apresenta quaisquer outros sinais de doença. Embora o fato de ela evitar apertar as mãos possa ser interpretada como "meticulosidade", duas explicações alternativas podem ser igualmente prováveis:

1) Lady Windermere na verdade está no meio de arranjos de flores e, conseqüentemente, não pode cumprimentar adequadamente seu convidado:
[ LADY WINDERMERE está na mesa R., arrumando rosas em uma tigela azul .]
2) Lady Windermere deseja desencorajar os avanços de flerte de seu suposto pretendente, Lord Darlington, e cita suas mãos molhadas como uma desculpa para impedi-lo de tocá-la:
SENHORA WINDERMERE. Lord Darlington, você me irritou ontem à noite no Ministério das Relações Exteriores. Receio que você vá me irritar de novo. . . .
SENHOR DARLINGTON. [Pega a cadeira e atravessa LC] Estou bastante infeliz, Lady Windermere. Você deve me dizer o que eu fiz. [Senta-se na mesa L.]
SENHORA WINDERMERE. Bem, você continuou me pagando elogios elaborados a noite toda.]

Os estudiosos destacam o malapropismo literário , mas alguns na comunidade médica adotaram o termo independentemente, e revistas médicas revisadas por pares ainda mencionam às vezes a síndrome de Lady Windermere, embora seja cada vez mais vista como um termo limitante e sexista para uma infecção bacteriana grave.

Veja também

Referências

links externos

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