Trombose do seio cavernoso - Cavernous sinus thrombosis

Trombose do seio cavernoso
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Secção oblíqua através do seio cavernoso.
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A trombose do seio cavernoso ( CST ) é a formação de um coágulo sanguíneo dentro do seio cavernoso , uma cavidade na base do cérebro que drena o sangue desoxigenado do cérebro de volta ao coração. Este é um distúrbio raro e pode ser de dois tipos - trombose cavernosa séptica e trombose cavernosa asséptica. Mais comumente, a forma é de trombose séptica do seio cavernoso. A causa geralmente é de uma infecção disseminada no nariz, seios da face , orelhas ou dentes. Staphylococcus aureus e Streptococcus são freqüentemente as bactérias associadas.

Os sintomas de trombose do seio cavernoso incluem: diminuição ou perda de visão, quemose , exoftalmia (olhos salientes), dores de cabeça e paralisia dos nervos cranianos que percorrem o seio cavernoso. Essa infecção é fatal e requer tratamento imediato, que geralmente inclui antibióticos e, às vezes, drenagem cirúrgica. A trombose asséptica do seio cavernoso geralmente está associada a trauma, desidratação, anemia e outros distúrbios.

sinais e sintomas

A apresentação clínica da CST pode ser variada. Tanto a doença aguda fulminante quanto a apresentação indolente subaguda foram relatadas na literatura. Os sinais mais comuns de TSC estão relacionados às estruturas anatômicas afetadas dentro do seio cavernoso, notadamente os nervos cranianos III-VI, bem como aos sintomas decorrentes da drenagem venosa prejudicada da órbita e do olho. As apresentações clássicas são o início abrupto de edema periorbital unilateral , cefaleia , fotofobia e abaulamento ocular ( proptose ).

Outros sinais e sintomas comuns incluem:

Ptose , quemose , paralisia dos nervos cranianos (III, IV, V, VI). A paralisia do sexto nervo é a mais comum. Os déficits sensoriais do ramo oftálmico e maxilar do quinto nervo são comuns. Perda sensorial periorbital e reflexo corneano prejudicado podem ser notados. Papiledema , hemorragia retiniana e diminuição da acuidade visual e cegueira podem ocorrer por congestão venosa na retina. Febre , taquicardia e sepse podem estar presentes. Pode ocorrer cefaleia com rigidez da nuca . A pupila pode estar dilatada e vagarosamente reativa. A infecção pode se espalhar para o seio cavernoso contralateral em 24–48 horas após a apresentação inicial.

Causa

A TSC séptica mais comumente resulta da disseminação contígua da infecção de um furúnculo nasal (50%), seios esfenoidais ou etmoidais (30%) e infecções dentárias (10%). Os locais primários de infecção menos comuns incluem amígdalas, palato mole, ouvido médio ou órbita ( celulite orbitária ). O sistema venoso altamente anastomótico dos seios paranasais permite a disseminação retrógrada da infecção para o seio cavernoso através das veias oftálmicas superior e inferior. Anteriormente, pensava-se que as veias na área não tinham valvas e que essa era a principal causa da disseminação retrógrada, mas estudos mostraram que as veias oftálmicas e faciais não são sem valvas.

O Staphylococcus aureus é o micróbio infeccioso mais comum, sendo encontrado em 70% dos casos. O estreptococo é a segunda causa principal. Bastões gram-negativos e anaeróbios também podem causar trombose do seio cavernoso. Raramente, Aspergillus fumigatus e mucormicose causam TSC.

A trombose asséptica do seio cavernoso é muito menos comum e geralmente está associada a outros distúrbios, incluindo trauma, problemas circulatórios, câncer de nasofaringe e outros tumores da base do crânio, desidratação e anemia.

Diagnóstico

O diagnóstico da trombose do seio cavernoso é feito clinicamente, com exames de imagem para confirmação da impressão clínica. Proptose, ptose, quemose e paralisia dos nervos cranianos começando em um olho e progredindo para o outro olho estabelecem o diagnóstico. A trombose do seio cavernoso é um diagnóstico clínico com exames laboratoriais e estudos de imagem que confirmam a impressão clínica.

Testes laboratoriais

CBC , ESR , hemoculturas e seios da face ajudam a estabelecer e identificar uma fonte primária de infecção. A punção lombar é necessária para descartar meningite.

Estudos de imagem

Os filmes sinusais são úteis no diagnóstico da sinusite esfenoidal. Opacificação, esclerose e níveis de líquido no ar são achados típicos. A TC com contraste pode revelar sinusite subjacente , espessamento da veia oftálmica superior e defeitos de enchimento irregulares dentro do seio cavernoso; no entanto, os achados podem ser normais no início do curso da doença. Uma ressonância magnética usando parâmetros de fluxo e um venograma de RM são mais sensíveis do que uma tomografia computadorizada e são os estudos de imagem de escolha para diagnosticar a trombose do seio cavernoso. Os achados podem incluir deformidade da artéria carótida interna dentro do seio cavernoso e um sinal de hiperintensidade óbvio dentro dos seios vasculares trombosados ​​em todas as sequências de pulso. A angiografia cerebral pode ser realizada, mas é invasiva e pouco sensível. A venografia orbitária é difícil de ser realizada, mas é excelente para diagnosticar oclusão do seio cavernoso.

Diagnóstico diferencial

Tratamento

Reconhecer a fonte primária de infecção (ou seja, celulite facial, infecções do ouvido médio e dos seios da face) e tratar a fonte primária rapidamente é a melhor maneira de prevenir a trombose do seio cavernoso.

Antibióticos

Antibióticos intravenosos de amplo espectro são usados ​​até que um patógeno definitivo seja encontrado.

  1. Nafcilina 1,5 g IV q4h
  2. Cefotaxima 1,5 a 2 g IV q4h
  3. Carga de metronidazol 15 mg / kg seguido por 7,5 mg / kg IV q6h

A vancomicina pode ser substituída pela nafcilina se houver preocupação significativa com a infecção por Staphylococcus aureus resistente à meticilina ou Streptococcus pneumoniae resistente . A terapia apropriada deve levar em consideração a fonte primária de infecção, bem como as possíveis complicações associadas, como abscesso cerebral, meningite ou empiema subdural .

Todas as pessoas com CST são geralmente tratadas com cursos prolongados (3-4 semanas) de antibióticos IV. Se houver evidência de complicações, como supuração intracraniana, 6–8 semanas de terapia total podem ser justificadas.

Todos os pacientes devem ser monitorados quanto a sinais de infecção complicada, sepse contínua ou êmbolos sépticos durante a administração de antibióticos.

Heparina

A anticoagulação com heparina é controversa. Estudos retrospectivos mostram dados conflitantes. Essa decisão deve ser tomada com consulta à subespecialidade. Uma revisão sistemática concluiu que o tratamento com anticoagulação parecia seguro e estava associado a uma redução potencialmente importante no risco de morte ou dependência.

Esteróides

A terapia com esteróides também é controversa em muitos casos de TSC. No entanto, os corticosteroides são absolutamente indicados em casos de insuficiência hipofisária . O uso de corticosteroides pode ter um papel crítico em pacientes com crise Addisoniana secundária à isquemia ou necrose da hipófise que complica a TSC.

Cirurgia

A drenagem cirúrgica com esfenoidotomia é indicada se o local primário de infecção for considerado os seios esfenoidais .

Prognóstico

A trombose do seio cavernoso tem uma taxa de mortalidade de menos de 20% em áreas com acesso a antibióticos. Antes que os antibióticos estivessem disponíveis, a mortalidade era de 80-100%. As taxas de morbidade também caíram de 70% para 22% devido ao diagnóstico e tratamento precoces.

Referências

Leitura adicional

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