Punção lombar - Lumbar puncture

Punção lombar
Thisisspinaltap.jpg
Punção lombar na posição sentada. Os redemoinhos marrom-avermelhados nas costas do paciente são tintura de iodo (um anti - séptico ).
Outros nomes Punção lombar
ICD-9-CM 03,31
Malha D013129
eMedicine 80773

A punção lombar ( LP ), também conhecido como uma punção lombar , é um procedimento médico em que uma agulha é inserida no canal medular , mais comumente para recolher fluido cerebrospinal (CSF) para testes de diagnóstico. O principal motivo da punção lombar é ajudar a diagnosticar doenças do sistema nervoso central , incluindo o cérebro e a coluna. Exemplos dessas condições incluem meningite e hemorragia subaracnóide . Também pode ser usado terapeuticamente em algumas condições. O aumento da pressão intracraniana (pressão no crânio) é uma contra-indicação, devido ao risco de a matéria cerebral ser comprimida e empurrada em direção à coluna. Às vezes, a punção lombar não pode ser realizada com segurança (por exemplo, devido a uma tendência a sangramento grave ). É considerado um procedimento seguro, mas a cefaleia pós-punção dural é um efeito colateral comum se uma pequena agulha atraumática não for usada.

O procedimento é normalmente realizado sob anestesia local, usando uma técnica estéril . Uma agulha hipodérmica é usada para acessar o espaço subaracnóideo e coletar fluido. O fluido pode ser enviado para análises bioquímicas , microbiológicas e citológicas . O uso de ultrassom para marcar um ponto de referência pode aumentar o sucesso.

A punção lombar foi introduzida pela primeira vez em 1891 pelo médico alemão Heinrich Quincke .

Usos médicos

O motivo da punção lombar pode ser o diagnóstico ou o tratamento de uma doença.

Diagnóstico

As principais indicações diagnósticas de punção lombar são para coleta de líquido cefalorraquidiano (LCR). A análise do LCR pode excluir doenças infecciosas, inflamatórias e neoplásicas que afetam o sistema nervoso central. O propósito mais comum é na suspeita de meningite , uma vez que não há outra ferramenta confiável com a qual a meningite, uma doença com risco de vida, mas altamente tratável, pode ser excluída. Uma punção lombar também pode ser usada para detectar se alguém tem Trypanosoma brucei no 'Estágio 1' ou no 'Estágio 2' . Bebês pequenos geralmente requerem punção lombar como parte da rotina de exames de febre sem origem. Isso se deve a taxas mais altas de meningite do que em pessoas mais velhas. Os bebês também não apresentam sintomas clássicos de irritação meníngea ( meningismo ), como rigidez de nuca e dor de cabeça, da mesma forma que os adultos. Em qualquer faixa etária, hemorragia subaracnóidea , hidrocefalia , hipertensão intracraniana benigna e muitos outros diagnósticos podem ser confirmados ou excluídos com este teste. Também pode ser usado para detectar a presença de células malignas no LCR, como na meningite carcinomatosa ou no meduloblastoma . O LCR contendo menos de 10 glóbulos vermelhos (RBCs) / mm³ constitui uma derivação "negativa" no contexto de uma investigação para hemorragia subaracnóidea, por exemplo. As torneiras que são "positivas" têm uma contagem de RBC de 100 / mm³ ou mais.

Tratamento

As punções lombares também podem ser feitas para injetar medicamentos no líquido cefalorraquidiano ("intratecalmente"), principalmente para raquianestesia ou quimioterapia .

As punções lombares em série podem ser úteis no tratamento temporário da hipertensão intracraniana idiopática (HII). Esta doença é caracterizada pelo aumento da pressão do LCR, que pode causar cefaleia e perda permanente de visão. Embora a base do tratamento seja a medicação, em alguns casos a punção lombar realizada várias vezes pode melhorar os sintomas. Não é recomendado como base de tratamento devido ao desconforto e risco do procedimento e à curta duração de sua eficácia.

Além disso, algumas pessoas com hidrocefalia de pressão normal (caracterizada por incontinência urinária, alteração na capacidade de andar adequadamente e demência) recebem algum alívio dos sintomas após a remoção do LCR.

Contra-indicações

A punção lombar não deve ser realizada nas seguintes situações:

  • Idiopática (causa não identificada) aumento da pressão intracraniana (ICP)
    • Justificativa: a punção lombar na presença de PIC elevada pode causar hérnia uncal
    • Exceção: uso terapêutico de punção lombar para reduzir a PIC, mas apenas se a obstrução (por exemplo, no terceiro ventrículo do cérebro) tiver sido descartada
    • Precaução
      • CT cérebro, especialmente nas seguintes situações
        • Idade> 65
        • GCS reduzido
        • História recente de apreensão
        • Sinais neurológicos focais
        • Padrão respiratório anormal
        • Hipertensão com bradicardia e deterioração da consciência
      • Oftalmoscopia para papiledema
  • Diátese de sangramento (relativo)
  • Infecções
    • Infecção da pele no local da punção
  • Deformidades vertebrais ( escoliose ou cifose ), nas mãos de um médico inexperiente.

Efeitos adversos

Dor de cabeça

A cefaleia pós-espinhal com náusea é a complicação mais comum; frequentemente responde a medicamentos para a dor e infusão de fluidos. Foi ensinado por muito tempo que essa complicação pode ser evitada pela manutenção rigorosa de uma postura supina por duas horas após a punção bem-sucedida; isso não foi confirmado em estudos modernos envolvendo um grande número de pessoas. Fazer o procedimento com a pessoa ao seu lado pode diminuir o risco. A injeção intravenosa de cafeína costuma ser bastante eficaz para abortar essas dores de cabeça espinhais. Uma cefaleia persistente apesar de um longo período de repouso no leito e que ocorre apenas ao sentar-se pode ser indicativa de vazamento de LCR do local da punção lombar. Ela pode ser tratada por mais repouso na cama ou por um tampão sanguíneo epidural , onde o sangue da própria pessoa é injetado de volta no local do vazamento para formar um coágulo e selar o vazamento.

O risco de dor de cabeça e necessidade de analgesia e tampão sangüíneo é muito reduzido se forem usadas agulhas "atraumáticas". Isso não afeta a taxa de sucesso do procedimento de outras maneiras. Embora o custo e a dificuldade sejam semelhantes, a adoção permanece baixa - apenas 16% ca. 2014.

De outros

O contato entre o lado da agulha de punção lombar e uma raiz nervosa espinhal pode resultar em sensações anômalas ( parestesia ) em uma perna durante o procedimento; isso é inofensivo e as pessoas podem ser avisadas sobre isso com antecedência para minimizar sua ansiedade, caso ocorra.

As complicações graves de uma punção lombar bem realizada são extremamente raras. Eles incluem sangramento espinhal ou epidural, aracnoidite adesiva e trauma na medula espinhal ou raízes nervosas espinhais resultando em fraqueza ou perda de sensibilidade, ou mesmo paraplegia . Este último é extremamente raro, uma vez que o nível em que termina a medula espinhal (normalmente a borda inferior de L1, embora seja ligeiramente inferior em bebês) é vários espaços vertebrais acima do local adequado para uma punção lombar (L3 / L4). Há relatos de casos de punção lombar resultando em perfuração de malformações arteriovenosas durais anormais , resultando em hemorragia epidural catastrófica ; isso é extremamente raro.

O procedimento não é recomendado na presença ou suspeita de infecção epidural , quando infecções tópicas ou condições dermatológicas apresentam risco de infecção no local da punção ou em pacientes com psicose grave ou neurose com dor nas costas. Algumas autoridades acreditam que a retirada de fluido quando as pressões iniciais são anormais pode resultar em compressão da medula espinhal ou herniação cerebral ; outros acreditam que tais eventos são meramente coincidentes no tempo, ocorrendo independentemente como resultado da mesma patologia que a punção lombar foi realizada para diagnosticar. Em qualquer caso, a tomografia computadorizada do cérebro é frequentemente realizada antes da punção lombar se houver suspeita de massa intracraniana.

Técnica

Mecanismo

O cérebro e a medula espinhal são envolvidos por uma camada de líquido cefalorraquidiano, 125-150 ml no total (em adultos), que atua como um amortecedor e fornece um meio para a transferência de nutrientes e produtos residuais. A maioria é produzida pelo plexo coróide no cérebro e circula daí para outras áreas, antes de ser reabsorvida na circulação (predominantemente pelas granulações aracnóides ).

O líquido cefalorraquidiano pode ser acessado com mais segurança na cisterna lombar . Abaixo da primeira ou segunda vértebras lombares (L1 ou L2) termina a medula espinhal ( cone medular ). Os nervos continuam descendo pela espinha abaixo disso, mas em um feixe frouxo de fibras nervosas chamado cauda eqüina . O risco é menor com a inserção de uma agulha na espinha no nível da cauda equina, porque essas fibras soltas se movem para fora do caminho da agulha sem serem danificadas. A cisterna lombar se estende pelo sacro até a vértebra S2.

Procedimento

Ilustração retratando punção lombar (punção lombar)
Agulhas raquidianas usadas em punção lombar.
Ilustração que descreve as posições comuns para o procedimento de punção lombar.

A pessoa geralmente é colocada de lado (mais comumente à esquerda do que à direita). O paciente inclina o pescoço para que o queixo fique próximo ao peito, inclina as costas e traz os joelhos em direção ao peito. Isso se aproxima da posição fetal tanto quanto possível. Os pacientes também podem sentar em um banquinho e inclinar a cabeça e os ombros para a frente. A área ao redor da região lombar é preparada com técnica asséptica. Uma vez que o local apropriado é palpado, o anestésico local é infiltrado sob a pele e então injetado ao longo do trajeto pretendido da agulha raquidiana. Uma agulha raquidiana é inserida entre as vértebras lombares L3 / L4, L4 / L5 ou L5 / S1 e empurrada até que haja um "ceder" à medida que entra na cisterna lombar onde o ligamento amarelo está alojado. A agulha é empurrada novamente até que haja um segundo 'cedimento' que indica que a agulha já passou da dura-máter . A membrana aracnóide e a dura-máter existem em contato direto uma com a outra na espinha de uma pessoa viva devido à pressão do líquido do LCR no espaço subaracnóide empurrando a membrana aracnóide para fora em direção à dura-máter. Portanto, uma vez que a agulha perfurou a dura-máter, ela também atravessou a membrana aracnóide mais fina. A agulha está então no espaço subaracnóideo. O estilete da agulha raquidiana é então retirado e gotas de líquido cefalorraquidiano são coletadas. A pressão de abertura do líquido cefalorraquidiano pode ser medida durante essa coleta usando um manômetro de coluna simples . O procedimento é finalizado retirando a agulha enquanto pressiona o local da punção. O nível da coluna é selecionado para evitar lesões na coluna. No passado, o paciente ficava deitado de costas por pelo menos seis horas e era monitorado quanto a sinais de problemas neurológicos. Não há evidências científicas de que isso traga qualquer benefício. A técnica descrita é quase idêntica à usada na raquianestesia , exceto que a raquianestesia é mais frequentemente realizada com o paciente sentado.

A posição sentada ereta é vantajosa porque há menos distorção da anatomia espinhal, o que permite uma retirada mais fácil do fluido. Alguns médicos preferem a punção lombar em pacientes obesos, onde deitar de lado causaria escoliose e referências anatômicas não confiáveis. No entanto, as pressões de abertura são notoriamente não confiáveis ​​quando medidas na posição sentada. Portanto, o ideal é que os pacientes fiquem deitados de lado se os médicos precisarem medir a pressão de abertura.

A reinserção do estilete pode diminuir a taxa de dores de cabeça pós-punção lombar.

Embora não esteja disponível em todos os ambientes clínicos, o uso de ultrassom é útil para visualizar o espaço interespinhoso e avaliar a profundidade da coluna vertebral a partir da pele. O uso de ultrassom reduz o número de inserções e redirecionamentos de agulha e resulta em taxas mais altas de punção lombar bem-sucedida. Se o procedimento for difícil, como em pessoas com deformidades da coluna vertebral, como escoliose, também pode ser realizado sob fluoroscopia (sob imagem de raios-X contínua).

Crianças

Em crianças, uma posição sentada flexionada teve tanto sucesso quanto deitada de lado no que diz respeito à obtenção de LCR não traumático, LCR para cultura e contagem de células. Observou-se maior taxa de sucesso na obtenção do LCR na primeira tentativa em menores de 12 meses na posição sentada flexionada.

A coluna vertebral de uma criança no momento do nascimento difere da coluna vertebral do adulto. O cone medular (parte inferior da medula espinhal) termina no nível de L1 em ​​adultos, mas pode variar em neonatos a termo (bebês recém-nascidos) dos níveis de L1 a L3. É importante inserir a agulha raquidiana abaixo do cone medular nos níveis interespinhosos L3 / L4 ou L4 / L5. Com o crescimento da coluna, o cone normalmente atinge o nível adulto (L1) por volta dos 2 anos de idade.

O ligamento amarelo e a dura-máter não são tão espessos em bebês e crianças quanto nos adultos. Portanto, é difícil avaliar quando a agulha passa por eles para o espaço subaracnóideo porque a característica "pop" ou "dar" pode ser sutil ou inexistente na punção lombar pediátrica. Para diminuir as chances de inserir a agulha raquidiana longe demais, alguns médicos usam o método "Cincinnati". Este método envolve a remoção do estilete da agulha raquidiana, uma vez que a agulha tenha avançado através da derme. Após a remoção do estilete, a agulha é inserida até que o LCR comece a sair da agulha. Uma vez que todo o LCR é coletado, o estilete é então reinserido antes da remoção da agulha.

Interpretação

A análise do líquido cefalorraquidiano geralmente inclui uma contagem de células e a determinação das concentrações de glicose e proteína. Os demais estudos analíticos do líquido cefalorraquidiano são realizados de acordo com a suspeita diagnóstica.

Determinação de pressão

Punção lombar em criança com suspeita de meningite.

O aumento da pressão no LCR pode indicar insuficiência cardíaca congestiva , edema cerebral , hemorragia subaracnoide , hipo-osmolalidade resultante de hemodiálise , inflamação meníngea, meningite purulenta ou meningite tuberculosa, hidrocefalia ou pseudotumor cerebral . No cenário de pressão elevada (ou hidrocefalia de pressão normal , em que a pressão é normal, mas há excesso de LCR), a punção lombar pode ser terapêutica.

A diminuição da pressão no LCR pode indicar bloqueio subaracnóideo completo, vazamento de líquido espinhal, desidratação grave , hiperosmolalidade ou colapso circulatório . Mudanças significativas na pressão durante o procedimento podem indicar tumores ou bloqueio espinhal resultando em um grande acúmulo de LCR ou hidrocefalia associada a grandes volumes de LCR.

Contagem de células

A presença de glóbulos brancos no líquido cefalorraquidiano é chamada de pleocitose . Um pequeno número de monócitos pode ser normal; a presença de granulócitos é sempre um achado anormal. Um grande número de granulócitos geralmente anuncia meningite bacteriana . Os glóbulos brancos também podem indicar reação a repetidas punções lombares, reações a injeções anteriores de medicamentos ou corantes, hemorragia do sistema nervoso central, leucemia , crise epiléptica recente ou tumor metastático . Quando o sangue periférico contamina o LCR retirado, uma complicação comum do procedimento, os leucócitos estarão presentes junto com os eritrócitos , e sua proporção será a mesma do sangue periférico.

O achado de eritrofagocitose, onde são observados eritrócitos fagocitados , significa hemorragia no LCR que antecedeu a punção lombar. Portanto, quando eritrócitos são detectados na amostra de LCR, a eritrofagocitose sugere outras causas além de uma punção traumática, como hemorragia intracraniana e encefalite herpética hemorrágica . Nesse caso, investigações adicionais são necessárias, incluindo imagem e cultura viral.

Microbiologia

O LCR pode ser enviado ao laboratório de microbiologia para vários tipos de esfregaços e culturas para diagnosticar infecções.

  • A coloração de Gram pode demonstrar bactérias Gram-positivas na meningite bacteriana.
  • A cultura microbiológica é o padrão ouro para a detecção de meningite bacteriana. Bactérias, fungos e vírus podem ser cultivados usando diferentes técnicas.
  • A reação em cadeia da polimerase (PCR) tem sido um grande avanço no diagnóstico de alguns tipos de meningite, como a meningite por herpesvírus e enterovírus . Tem alta sensibilidade e especificidade para muitas infecções do SNC, é rápido e pode ser feito com pequenos volumes de LCR. Embora o teste seja caro, as análises de custo do teste de PCR em pacientes neonatais demonstraram economia por meio da redução do custo de hospitalização.
  • Vários testes mediados por anticorpos para LCR estão disponíveis em alguns países: incluem testes rápidos para antígenos de patógenos bacterianos comuns, títulos treponêmicos para o diagnóstico de neurossífilis e doença de Lyme , anticorpos contra coccidioides e outros.
  • O teste de tinta nanquim ainda é usado para detecção de meningite causada por Cryptococcus neoformans , mas o teste do antígeno criptocócico (CrAg) tem maior sensibilidade.

Química

Várias substâncias encontradas no líquido cefalorraquidiano estão disponíveis para medição diagnóstica.

  • A glicose está presente no LCR; o nível é geralmente cerca de 60% da circulação periférica. Uma punção no dedo ou punção venosa no momento da punção lombar pode, portanto, ser realizada para avaliar os níveis periféricos de glicose e determinar um valor previsto de glicose no LCR. Níveis reduzidos de glicose podem indicar infecções fúngicas, tuberculosas ou piogênicas; linfomas; leucemia se espalhando para as meninges; caxumba meningoencefalítica; ou hipoglicemia. Um nível de glicose de menos de um terço dos níveis de glicose no sangue em associação com baixos níveis de lactato no LCR é típico na deficiência hereditária do transportador de glicose no LCR , também conhecida como doença De Vivo .
  • Níveis elevados de glicose no fluido podem indicar diabetes, embora a regra dos 60% ainda se aplique.
  • Níveis elevados de glutamina estão frequentemente envolvidos com encefalopatias hepáticas, síndrome de Reye , coma hepático, cirrose , hipercapnia e depressão.
  • Níveis aumentados de lactato podem ocorrer na presença de câncer do SNC , esclerose múltipla , doença mitocondrial hereditária, pressão arterial baixa, fósforo sérico baixo , alcalose respiratória, convulsões idiopáticas, lesão cerebral traumática , isquemia cerebral, abscesso cerebral, hidrocefalia, hipocapnia ou bactérias meningite.
  • A enzima lactato desidrogenase pode ser medida para ajudar a distinguir meningites de origem bacteriana, frequentemente associadas a níveis elevados da enzima, daquelas de origem viral em que a enzima está baixa ou ausente.
  • Alterações no conteúdo de proteína total do líquido cefalorraquidiano podem resultar de permeabilidade patologicamente aumentada da barreira sangue-líquido cefalorraquidiano , obstruções da circulação do LCR, meningite , neurossífilis , abscessos cerebrais , hemorragia subaracnoide , poliomielite , doença do colágeno ou síndrome de Guillain-Barré , vazamento de LCR , aumento da pressão intracraniana ou hipertireoidismo . Níveis muito elevados de proteína podem indicar meningite tuberculosa ou bloqueio espinhal.
  • A taxa de síntese de IgG é calculada a partir dos níveis medidos de IgG e de proteína total; é elevado em distúrbios imunológicos, como esclerose múltipla, mielite transversa e neuromielite óptica de Devic. Bandas oligoclonais podem ser detectadas no LCR, mas não no soro, sugerindo produção intratecal de anticorpos.
Infecção Aparência WBCs / mm 3 Proteína (g / l) Glicose
Normal Claro <5 0,15 a 0,45 > 2/3 de glicose no sangue
Bacteriana Amarelado, turvo > 1.000 (principalmente PMNs ) > 1 Baixo
Viral Claro <200 (principalmente linfócitos ) Aumento leve Normal ou ligeiramente baixo
Tuberculose Amarelado e viscoso Aumento modesto Marcadamente aumentado Diminuiu
Fúngica Amarelado e viscoso <50 (principalmente linfócitos) Inicialmente normal do que aumentado


Normal ou ligeiramente baixo

História

Punção lombar, início do século XX.

A primeira técnica de acesso ao espaço dural foi descrita pelo médico londrino Walter Essex Wynter . Em 1889, ele desenvolveu um corte bruto com canulação em quatro pacientes com meningite tuberculosa. O objetivo principal era o tratamento da pressão intracraniana elevada, e não para o diagnóstico. A técnica de punção lombar com agulha foi então introduzida pelo médico alemão Heinrich Quincke , que credita a Wynter a descoberta anterior; ele relatou suas experiências pela primeira vez em uma conferência de medicina interna em Wiesbaden , Alemanha, em 1891. Posteriormente, publicou um livro sobre o assunto.

O procedimento de punção lombar foi levado para os Estados Unidos por Arthur H. Wentworth, professor assistente da Harvard Medical School , do Children's Hospital . Em 1893, ele publicou um longo artigo sobre o diagnóstico de meningite cerebrospinal por meio do exame do fluido espinhal. No entanto, ele foi criticado por antivivisseccionistas por ter obtido fluido espinhal de crianças. Ele foi absolvido, mas, mesmo assim, não foi convidado pela então formada Johns Hopkins School of Medicine , onde teria sido o primeiro professor de pediatria .

Historicamente, as punções lombares também foram empregadas no processo de realização de uma pneumoencefalografia , um estudo de imagem de raios-X do cérebro obsoleto que foi realizado extensivamente da década de 1920 até o advento de modernas técnicas de neuroimagem não invasivas , como ressonância magnética e tomografia computadorizada na década de 1970 . Durante esse procedimento bastante doloroso, o LCR foi substituído por ar ou algum outro gás por meio da punção lombar para melhorar a aparência de certas áreas do cérebro em radiografias simples .

Referências

Leitura adicional

links externos