Mucormicose - Mucormycosis
A mucormicose , também conhecida como fungo preto , é uma infecção fúngica grave , geralmente em pessoas imunocomprometidas . Os sintomas dependem de onde a infecção ocorre no corpo. Ele infecta mais comumente o nariz , seios da face , olhos e cérebro, resultando em coriza , inchaço facial unilateral e dor, dor de cabeça , febre , visão turva , protuberância ou deslocamento do olho (proptose) e morte de tecido . Outras formas de doença podem infectar os pulmões , estômago , intestinos e pele .
É disseminada por esporos de fungos da ordem Mucorales , na maioria das vezes por inalação , alimentos contaminados ou contaminação de feridas abertas . Esses fungos são comuns no solo, em decomposição de matéria orgânica (como frutas e vegetais apodrecidos) e estrume animal , mas geralmente não afetam as pessoas. Não é transmitido entre pessoas. Os fatores de risco incluem diabetes com níveis persistentemente elevados de açúcar no sangue ou cetoacidose diabética , leucócitos baixos , câncer , transplante de órgãos , sobrecarga de ferro , problemas renais , esteróides a longo prazo ou uso de imunossupressores e, em menor grau, no HIV / AIDS .
O diagnóstico é feito por biópsia e cultura , com imagens médicas para ajudar a determinar a extensão da doença. Pode ser semelhante à aspergilose . O tratamento geralmente é feito com anfotericina B e desbridamento cirúrgico . As medidas preventivas incluem o uso de máscara facial em áreas empoeiradas, evitando o contato com edifícios danificados pela água e protegendo a pele da exposição ao solo, como em jardinagem ou em certos trabalhos ao ar livre. Tende a progredir rapidamente e é fatal em cerca de metade dos casos de sinusite e em quase todos os casos do tipo generalizado.
A mucormicose é geralmente rara, afetando menos de 2 pessoas por milhão de pessoas a cada ano em São Francisco , mas agora é cerca de 80 vezes mais comum na Índia. Pessoas de qualquer idade podem ser afetadas, incluindo bebês prematuros . O primeiro caso conhecido de mucormicose foi possivelmente um descrito por Friedrich Küchenmeister em 1855. A doença foi relatada em desastres naturais ; Tsunami de 2004 no Oceano Índico e o tornado de 2011 no Missouri . Durante a pandemia de COVID-19 , foi relatada uma associação entre mucormicose e COVID-19 . Acredita-se que essa associação esteja relacionada à redução da função imunológica durante o curso da doença e também pode estar relacionada à terapia com glicocorticoides para COVID-19. Um aumento nos casos foi especialmente observado na Índia.
Classificação
Geralmente, a mucormicose é classificada em cinco tipos principais de acordo com a parte do corpo afetada. Um sexto tipo foi descrito como mucormicose do rim, ou miscelânea, ou seja, mucormicose em outros locais, embora menos comumente afetada.
- Seios da face e cérebro (rinocerebral); mais comum em pessoas com diabetes mal controlada e em pessoas que fizeram um transplante de rim .
- Pulmões (pulmonar); o tipo mais comum de mucormicose em pessoas com câncer e em pessoas que fizeram um transplante de órgão ou de células-tronco .
- Estômago e intestino (gastrointestinal); mais comum entre bebês prematuros e bebês com baixo peso ao nascer, que fizeram antibióticos, cirurgias ou medicamentos que diminuem a capacidade do corpo de combater infecções.
- Pele (cutânea); após uma queimadura ou outra lesão de pele em pessoas com leucemia , diabetes mal controlada, doença do enxerto contra o hospedeiro , HIV e uso de drogas intravenosas .
- Ampla (disseminada); quando a infecção se espalha para outros órgãos através do sangue.
sinais e sintomas
Os sinais e sintomas da mucormicose dependem da localização da infecção no corpo. A infecção geralmente começa na boca ou nariz e entra no sistema nervoso central através dos olhos.
Se a infecção fúngica começar no nariz ou nos seios da face e se estender ao cérebro, os sintomas e sinais podem incluir dor unilateral nos olhos ou dor de cabeça e podem ser acompanhados por dor no rosto, dormência, febre , perda do olfato , nariz entupido ou nariz escorrendo . A pessoa pode parecer ter sinusite . O rosto pode parecer inchado de um lado, com "lesões pretas" de progressão rápida no nariz ou na parte superior da boca. Um olho pode parecer inchado e saliente , e a visão pode ficar turva.
Febre, tosse, dor no peito e dificuldade para respirar , ou tosse com sangue , podem ocorrer quando os pulmões estão envolvidos. Uma dor de estômago , náuseas, vômitos e sangramento podem ocorrer quando o trato gastrointestinal está envolvido. A pele afetada pode aparecer como uma mancha tenra avermelhada e escura com um centro escurecido devido à morte do tecido . Pode haver uma úlcera e pode ser muito dolorosa.
A invasão nos vasos sanguíneos pode resultar em trombose e subsequente morte do tecido circundante devido à perda de fornecimento de sangue . A mucormicose generalizada (disseminada) geralmente ocorre em pessoas que já estão doentes devido a outras condições médicas, portanto, pode ser difícil saber quais sintomas estão relacionados à mucormicose. Pessoas com infecção disseminada no cérebro podem desenvolver alterações do estado mental ou coma .
Causa
A mucormicose é uma infecção fúngica causada por fungos da ordem Mucorales . Na maioria dos casos, é devido a uma invasão dos gêneros Rhizopus e Mucor , bolores comuns de pão. A maioria das infecções fatais são causadas por Rhizopus oryzae . É menos provável devido a Lichtheimia e raramente devido a Apophysomyces . Outros incluem Cunninghamella , Mortierella e Saksenaea .
Os esporos de fungos estão no meio ambiente, podem ser encontrados, por exemplo, em pães e frutas mofados e são respirados com frequência, mas causam doenças apenas em algumas pessoas. Além de serem inspirados para serem depositados no nariz, nos seios da face e nos pulmões, os esporos também podem entrar na pele através do sangue ou diretamente através de um corte ou ferida aberta, ou crescer no intestino se comidos. Uma vez depositado, o fungo desenvolve filamentos semelhantes a ramos que invadem os vasos sanguíneos , causando a formação de coágulos e a morte dos tecidos circundantes . Outras causas relatadas incluem curativos contaminados. A mucormicose foi relatada após o uso de elastoplasto e o uso de depressores de língua para segurar cateteres intravenosos. Os surtos também foram associados a lençóis de hospital, salas de pressão negativa, vazamentos de água, ventilação deficiente, equipamento médico contaminado e obras de construção .
Fatores de risco
Os fatores predisponentes para a mucormicose incluem condições em que as pessoas são menos capazes de combater a infecção , apresentam baixa contagem de neutrófilos ou acidose metabólica . Os fatores de risco incluem diabetes mellitus mal controlado (particularmente CAD ), transplante de órgãos , sobrecarga de ferro , cânceres como linfomas , insuficiência renal , corticosteróide de longo prazo e terapia imunossupressora , doença hepática e desnutrição grave . Outros fatores de risco incluem tuberculose (TB), deferoxamina e, em menor grau, HIV / AIDS . Os casos de mucormicose em pessoas saudáveis e em boa forma são raros.
Os corticosteróides são comumente usados no tratamento de COVID-19 e reduzem os danos causados pelo próprio sistema imunológico do corpo durante uma infecção por coronavírus. Eles são imunossupressores e aumentam os níveis de açúcar no sangue em pacientes diabéticos e não diabéticos. Pensa-se que ambos os efeitos podem contribuir para os casos de mucormicose.
Mecanismo
A maioria das pessoas é frequentemente exposta a Mucorales sem desenvolver a doença. A mucormicose geralmente é transmitida pela inalação , ingestão de alimentos contaminados ou obtenção de esporos de fungos do tipo Mucorales em uma ferida aberta . Não é transmitido entre pessoas.
O mecanismo preciso pelo qual os diabéticos se tornam suscetíveis não está claro. In vivo , um alto teor de açúcar por si só não permite o crescimento do fungo, mas a acidose por si só, sim. Pessoas com alto teor de açúcar freqüentemente apresentam níveis mais elevados de ferro, também conhecido por ser um fator de risco para o desenvolvimento de mucormicose. Em pessoas que tomam deferoxamina, o ferro removido é capturado por sideróforos em espécies de Rhizopus , que usam o ferro para crescer.
Diagnóstico
Não há nenhum exame de sangue que possa confirmar o diagnóstico. O diagnóstico requer a identificação do molde no tecido afetado por biópsia e sua confirmação com uma cultura de fungos. Como os fungos causadores ocorrem por toda parte, uma cultura sozinha não é decisiva. Os testes também podem incluir cultura e detecção direta do fungo no fluido pulmonar , sangue, soro, plasma e urina. Os exames de sangue incluem um hemograma completo para detectar especificamente a neutropenia. Outros exames de sangue incluem os níveis de ferro , glicose no sangue , bicarbonato e eletrólitos . O exame endoscópico das passagens nasais pode ser necessário.
Imaging
Frequentemente, exames de imagem são realizados, como tomografia computadorizada de pulmões e seios da face. Sinais na TC de tórax, como nódulos, cavidades, sinais de halo, derrame pleural e sombras em forma de cunha, mostrando invasão de vasos sanguíneos, podem sugerir infecção fúngica, mas não confirma mucormicose. Um sinal de halo reverso em uma pessoa com câncer no sangue e baixa contagem de neutrófilos é altamente sugestivo de mucormicose. Imagens de tomografia computadorizada de mucormicose podem ser úteis para distinguir mucormicose da órbita e celulite da órbita, mas as imagens podem parecer idênticas às da aspergilose. A ressonância magnética também pode ser útil. Atualmente, a ressonância magnética com contraste de gadolínio é a investigação de escolha na mucormicose cerebral do rinoorbito.
Cultura e biópsia
Para confirmar o diagnóstico, as amostras de biópsia podem ser cultivadas . A cultura de amostras de biópsia nem sempre dá resultado, pois o organismo é muito frágil. Para identificar com precisão a espécie é necessário um especialista. O aparecimento do fungo ao microscópio determinará o gênero e a espécie . As aparências podem variar, mas geralmente mostram filamentos largos em forma de fita que geralmente não têm septos e que, ao contrário da aspergilose, ramificam-se em ângulos retos , parecendo chifres de um alce , que podem ser vistos como invasores de vasos sanguíneos .
Hifas em forma de fita que se ramificam a 90 °
Hifas no vaso sanguíneo
Esporângio maduro de um Mucor
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De outros
A dessorção / ionização a laser assistida por matriz pode ser usada para identificar as espécies. Uma amostra de sangue de uma artéria pode ser útil para avaliar a acidose metabólica.
Diagnóstico diferencial
Outros fungos filamentosos podem, entretanto, ser semelhantes. Pode ser difícil diferenciar de aspergilose . Outros diagnósticos possíveis incluem antraz , celulite , obstrução intestinal , ectima gangrenoso , câncer de pulmão , coágulo nos pulmões , sinusite , tuberculose e fusariose .
Prevenção
As medidas preventivas incluem o uso de máscara facial em áreas empoeiradas, lavar as mãos, evitar o contato direto com edifícios danificados pela água e proteger a pele, os pés e as mãos onde houver exposição ao solo ou esterco, como jardinagem ou certos trabalhos ao ar livre. Em grupos de alto risco, como transplante de órgãos, medicamentos antifúngicos podem ser administrados como preventivos.
Tratamento
O tratamento envolve uma combinação de medicamentos antifúngicos , remoção cirúrgica do tecido infectante e correção de problemas médicos subjacentes, como a cetoacidose diabética.
Medicamento
Assim que houver suspeita de mucormicose, a anfotericina B em uma dose inicial de 1 mg é inicialmente administrada lentamente ao longo de 10-15 minutos em uma veia e, em seguida, administrada em uma dose diária de acordo com o peso corporal durante os 14 dias seguintes. Pode ser necessário continuar por mais tempo. Isavuconazol e Posaconazol são alternativas.
Cirurgia
A cirurgia pode ser muito drástica e, em alguns casos de doenças envolvendo a cavidade nasal e o cérebro, pode ser necessária a remoção do tecido cerebral infectado. A remoção do palato , da cavidade nasal ou das estruturas dos olhos pode ser muito desfigurante. Às vezes, mais de uma operação é necessária.
Outras considerações
A doença deve ser monitorada cuidadosamente para detectar quaisquer sinais de reemergência. O tratamento também requer a correção dos níveis de açúcar e a melhora da contagem de neutrófilos. O oxigênio hiperbárico pode ser considerado uma terapia adjuvante, porque a pressão mais alta de oxigênio aumenta a capacidade dos neutrófilos de matar o fungo. A eficácia desta terapia é incerta.
Prognóstico
Tende a progredir rapidamente e é fatal em cerca de metade dos casos de sinusite, dois terços dos casos de pulmão e quase todos os casos do tipo generalizado. O envolvimento da pele apresenta a menor taxa de mortalidade de cerca de 15%. As possíveis complicações da mucormicose incluem a perda parcial da função neurológica, cegueira e coagulação dos vasos sanguíneos do cérebro ou pulmão .
Como o tratamento geralmente requer uma cirurgia facial extensa e freqüentemente desfigurante, o efeito sobre a vida após a sobrevivência, particularmente o envolvimento dos seios da face e do cérebro, é significativo.
Epidemiologia
A verdadeira incidência e prevalência de mucormicose pode ser maior do que parece. A mucormicose é rara, afetando menos de 1,7 pessoas por milhão de habitantes a cada ano em São Francisco. É cerca de 80 vezes mais prevalente na Índia, onde se estima que haja cerca de 0,14 casos por 1000 habitantes e onde a sua incidência tem vindo a aumentar. Os fungos causadores são altamente dependentes da localização. Apophysomyces variabilis tem sua maior prevalência na Ásia e Lichtheimia spp. na Europa. É a terceira infecção fúngica grave mais comum a infectar as pessoas, depois da aspergilose e da candidíase .
O diabetes é a principal doença subjacente em países de baixa e média renda, enquanto o câncer de sangue e o transplante de órgãos são os problemas subjacentes mais comuns em países desenvolvidos. À medida que novas drogas imunomoduladoras e testes de diagnóstico são desenvolvidos, as estatísticas para mucormicose estão mudando. Além disso, os números mudam à medida que novos gêneros e espécies são identificados, e novos fatores de risco relatados, como tuberculose e problemas renais.
Mucormicose associada a COVID-19
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Durante a pandemia de COVID-19 na Índia , o governo indiano informou que mais de 11.700 pessoas estavam recebendo tratamento para mucormicose em 25 de maio de 2021. Muitos meios de comunicação indianos o chamaram de "fungo negro" por causa da descoloração negra de tecidos mortos e moribundos. causas de fungos. Mesmo antes da pandemia de COVID-19, as taxas de mucormicose na Índia foram estimadas em cerca de 70 vezes mais altas do que no resto do mundo. Devido ao rápido crescimento do número de casos, alguns governos estaduais indianos a declararam uma epidemia . Um tratamento foi uma injeção diária durante oito semanas de injeção intravenosa de antifúngicos de anfotericina B, que estava em falta. A injeção pode ser desoxicolato de anfotericina B padrão ou a forma lipossomal. A forma lipossomal custa mais, mas foi considerada "mais segura, mais eficaz e [com] menos efeitos colaterais". O principal obstáculo ao uso de antifúngicos em fungos negros é a falta de ensaios clínicos.
História
O primeiro caso de mucormicose foi possivelmente descrito por Friedrich Küchenmeister em 1855. Fürbringer descreveu a doença nos pulmões pela primeira vez em 1876. Em 1884, Lichtheim estabeleceu o desenvolvimento da doença em coelhos e descreveu duas espécies; Mucor corymbifera e Mucor rhizopodiformis , mais tarde conhecido como Lichtheimia e Rhizopus , respectivamente. Em 1943, sua associação com diabetes mal controlado foi relatada em três casos com envolvimento severo dos seios da face, cérebro e olhos.
Em 1953, Saksenaea vasiformis , considerada a causa de vários casos, foi isolada de solo de floresta indiana, e em 1979, PC Misra examinou solo de um pomar de manga indiana, de onde isolou Apophysomyces , mais tarde considerada uma das principais causas de mucormicose. Várias espécies de mucorales já foram descritas. Quando casos foram relatados nos Estados Unidos em meados da década de 1950, o autor pensou ser uma nova doença decorrente do uso de antibióticos , ACTH e esteróides . Até a segunda metade do século 20, o único tratamento disponível era o iodeto de potássio . Em uma revisão de casos envolvendo os pulmões diagnosticados após broncoscopia flexível entre 1970 e 2000, a sobrevida foi considerada melhor naqueles que receberam cirurgia combinada e tratamento médico, principalmente com anfotericina B.
Nomeação
Arnold Paltauf cunhou o termo " Micose mucorina " em 1885, após descrever um caso com sintomas sistêmicos envolvendo os seios da face, o cérebro e o trato gastrointestinal, a partir do qual o termo "mucormicose" se popularizou. "Mucormicose" é freqüentemente usado como sinônimo de " zigomicose ", um termo que se tornou obsoleto após mudanças na classificação do reino Fungi . O antigo filo Zygomycota incluía Mucorales, Entomophthorales e outros. A mucormicose descreve infecções causadas por fungos da ordem Mucorales.
Mucormicose associada a COVID-19
Vários casos de mucormicose, aspergilose e candidíase , associados ao tratamento imunossupressor para COVID-19, foram relatados durante a pandemia de COVID-19 na Índia em 2020 e 2021. Uma revisão no início de 2021 relacionada à associação de mucormicose e COVID-19 relataram oito casos de mucormicose; três dos EUA, dois da Índia e um caso cada do Brasil, Itália e Reino Unido. A condição médica subjacente mais comum era diabetes. A maioria estava hospitalizada com problemas respiratórios graves devido ao COVID-19, recuperou-se e desenvolveu mucormicose 10–14 dias após o tratamento para COVID-19. Cinco tiveram testes de função renal anormais, três envolveram os seios da face, os olhos e o cérebro, três os pulmões, um o trato gastrointestinal e em um a doença estava disseminada. Em duas das sete mortes, o diagnóstico de mucormicose foi feito após a morte. O fato de três não apresentarem fatores de risco tradicionais levou os autores a questionar o uso de esteróides e drogas imunossupressoras . Porém, houve casos sem diabetes ou uso de imunossupressores. Houve casos relatados até em crianças. Em maio de 2021, a BBC relatou aumento de casos na Índia. Em uma revisão dos problemas oculares relacionados ao COVID-19, a mucormicose que afeta os olhos foi relatada como ocorrendo várias semanas após a recuperação do COVID-19.
Outros países afetados incluem Paquistão, Nepal, Bangladesh, Rússia, Uruguai, Paraguai, Chile, Egito, Irã, Brasil, Iraque, México, Honduras, Argentina, Omã e Afeganistão. Uma explicação para o fato de a associação ter surgido de forma notável na Índia são as altas taxas de infecção por COVID-19 e as altas taxas de diabetes. Em maio de 2021, o Conselho Indiano de Pesquisa Médica emitiu diretrizes para reconhecer e tratar a mucormicose associada a COVID-19. Na Índia, em 28 de junho de 2021, mais de 40.845 pessoas foram confirmadas com mucormicose e 3.129 morreram. Destes casos, 85,5% (34.940) tinham história de infecção pelo SARS-CoV-2 e 52,69% (21.523) usavam esteroides, também 64,11% (26.187) tinham diabetes.
Sociedade e cultura
A doença foi relatada em desastres naturais e catástrofes; Tsunami de 2004 no Oceano Índico e o tornado de 2011 no Missouri . O primeiro congresso internacional sobre mucormicose foi realizado em Chicago em 2010, organizado pela Fundação Hank Schueuler 41 & 9, que foi criada em 2008 para a pesquisa de crianças com leucemia e infecções fúngicas. Um grupo de infecções ocorreu após o tornado Joplin de 2011 . Até 19 de julho de 2011, foram identificados 18 casos suspeitos de mucormicose da pele, dos quais 13 foram confirmados. Um caso confirmado foi definido como 1) infecção necrosante de tecidos moles que requer tratamento antifúngico ou desbridamento cirúrgico em uma pessoa ferida no tornado, 2) com início da doença em ou após 22 de maio e 3) cultura fúngica positiva ou histopatologia e sequenciamento genético consistente com um mucormiceto. Nenhum caso adicional relacionado a esse surto foi relatado depois de 17 de junho. Dez pessoas precisaram ser internadas em uma unidade de terapia intensiva e cinco morreram.
Em 2014, os detalhes de um surto de mucormicose letal ocorrido em 2008 surgiram depois que reportagens na televisão e nos jornais responderam a um artigo em uma revista médica pediátrica. Descobriu-se que lençóis hospitalares contaminados espalham a infecção. Um estudo de 2018 descobriu que muitos lençóis hospitalares recém-lavados e entregues em hospitais de transplantes nos Estados Unidos estavam contaminados com Mucorales. Outro estudo atribuiu um surto de mucormicose adquirida em hospital a uma lavanderia que fornecia roupas de cama contaminadas com Mucorales. O surto parou quando grandes mudanças foram feitas na lavanderia. Os autores levantaram preocupações sobre a regulamentação de roupas de saúde.
Outros animais
A mucormicose em outros animais é semelhante, em termos de frequência e tipos, como nas pessoas. Os casos foram descritos em gatos, cães, vacas, cavalos, golfinhos, bisões e focas.
Referências
Leitura adicional
- Cornely OA, Alastruey-Izquierdo A, Arenz D, Chen SC, Dannaoui E, Hochhegger B, et al. (Dezembro de 2019). "Diretriz global para o diagnóstico e tratamento da mucormicose: uma iniciativa da Confederação Europeia de Micologia Médica em cooperação com o Consórcio de Educação e Pesquisa do Grupo de Estudos de Micoses". The Lancet. Doenças infecciosas . 19 (12): e405 – e421. doi : 10.1016 / S1473-3099 (19) 30312-3 . PMID 31699664 .
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