Insuficiência cardíaca descompensada aguda - Acute decompensated heart failure

Insuficiência cardíaca
Edema pulmonar intersticial agudo. Observe o tamanho do coração aumentado, redistribuição vascular apical (círculo) e pequenos derrames pleurais bilaterais (seta).
Especialidade	Cardiologia

A insuficiência cardíaca descompensada aguda ( ADHF ) é uma piora repentina dos sinais e sintomas de insuficiência cardíaca , que normalmente inclui dificuldade para respirar ( dispneia ), inchaço nas pernas ou pés e fadiga . O ADHF é uma causa comum e potencialmente grave de dificuldade respiratória aguda . A condição é causada por congestão grave de vários órgãos por fluido que circula de maneira inadequada pelo coração insuficiente. Um ataque de descompensação pode ser causado por uma doença clínica subjacente, como enfarte do miocárdio , ritmo cardíaco anormal , infecção ou doença da tiróide .

O tratamento consiste em reduzir o nível de fluidos com diuréticos e melhorar a função cardíaca com nitratos ou levosimendan ; outros tratamentos, como ultrafiltração por aquaférese, também podem ser necessários.

sinais e sintomas

A dificuldade respiratória, um sintoma cardinal de insuficiência ventricular esquerda, pode se manifestar com gravidade progressivamente crescente da seguinte forma:

• Dificuldade em respirar com atividade física (dispneia de esforço)
• Dificuldade em respirar enquanto deitado ( ortopneia )
• Episódios de acordar de sono com falta de ar ( dispneia paroxística noturna )
• Edema pulmonar agudo

Outros sintomas cardíacos de insuficiência cardíaca incluem dor / pressão no peito e palpitações . Os sinais e sintomas não cardíacos comuns de insuficiência cardíaca incluem perda de apetite , náuseas, perda de peso, inchaço, fadiga, fraqueza, baixo débito urinário , acordar à noite para urinar e sintomas cerebrais de gravidade variável, variando de ansiedade a perda de memória e confusão. .

Causas

A insuficiência cardíaca crônica estável pode descompensar facilmente . Isso geralmente resulta de uma doença intercorrente (como pneumonia ), infarto do miocárdio (um ataque cardíaco), ritmos cardíacos anormais (como fibrilação atrial ), pressão alta não controlada ou falha da pessoa em manter uma restrição de fluidos, dieta ou medicamento. Outros fatores precipitantes bem conhecidos incluem anemia e hipertireoidismo, que colocam pressão adicional no músculo cardíaco. A ingestão excessiva de líquidos ou sal e medicamentos que causam retenção de líquidos, como AINEs e tiazolidinedionas , também podem precipitar a descompensação.

O infarto agudo do miocárdio pode precipitar insuficiência cardíaca descompensada aguda e exigirá revascularização emergente com trombolíticos , intervenção coronária percutânea ou enxerto de bypass da artéria coronária .

Diagnóstico

Um homem com insuficiência cardíaca congestiva e distensão venosa jugular acentuada. Veia jugular externa marcada por uma seta.

Edema de pedal durante e após a aplicação de pressão na pele.

Uma distensão venosa jugular é o sinal clínico mais sensível para descompensação aguda.

Tratamento

Na insuficiência cardíaca descompensada aguda, o objetivo imediato é restabelecer a perfusão adequada e o fornecimento de oxigênio aos órgãos terminais. Isso envolve garantir que as vias aéreas, a respiração e a circulação sejam adequadas. O manejo consiste em apoiar a cabeça do paciente, dar oxigênio para corrigir a hipoxemia, administrar morfina, diuréticos como furosemida, adição de um inibidor da ECA, uso de nitratos e uso de digoxina se indicado para insuficiência cardíaca e se arrítmico.

Oxigênio

O oxigênio suplementar pode ser administrado se os níveis de oxigênio no sangue estiverem baixos ; a Heart Failure Society of America, entretanto, recomendou que ele não seja usado rotineiramente.

Medicamento

A terapia inicial da insuficiência cardíaca descompensada aguda geralmente inclui alguma combinação de um vasodilatador como a nitroglicerina, um diurético de alça como a furosemida e ventilação não invasiva com pressão positiva (NIPPV).

Mesmo se os sintomas de insuficiência cardíaca não estiverem presentes, os medicamentos podem ser usados ​​para tratar os sintomas que estão ocorrendo. Esses medicamentos atuam no controle desses sintomas e também no tratamento de outros problemas de saúde que possam estar presentes. Eles podem trabalhar para melhorar a qualidade de vida, retardar a progressão da insuficiência cardíaca e reduzir o risco de outras complicações que podem ocorrer devido à insuficiência cardíaca. É muito importante tomar os medicamentos adequados exatamente como prescritos pelo médico.

Vários medicamentos diferentes são necessários para as pessoas que apresentam insuficiência cardíaca. Os tipos comuns de medicamentos prescritos para pacientes com insuficiência cardíaca incluem inibidores da ECA , vasodilatadores , betabloqueadores , aspirina , bloqueadores dos canais de cálcio e medicamentos para baixar o colesterol , como as estatinas . Dependendo do tipo de dano que o paciente sofreu e da causa subjacente da insuficiência cardíaca, qualquer uma dessas classes de medicamentos ou uma combinação delas pode ser prescrita. Pacientes com problemas de bombeamento cardíaco usarão uma combinação de medicamentos diferente daqueles que apresentam problemas com a capacidade do coração de se preencher adequadamente durante a diástole . Podem ocorrer interações medicamentosas potencialmente perigosas quando medicamentos diferentes se misturam e atuam uns contra os outros.

Vasodilatadores

Os nitratos, como a nitroglicerina, são freqüentemente usados ​​como parte da terapia inicial para o ADHF.

Outra opção é o nesiritide , embora só deva ser considerado se a terapia convencional for ineficaz ou contra-indicada, pois é muito mais caro do que a nitroglicerina e não demonstrou ser de maior benefício.

Diuréticos

A insuficiência cardíaca geralmente está associada a um estado de sobrecarga de volume. Portanto, aqueles com evidência de sobrecarga de fluidos devem ser tratados inicialmente com diuréticos de alça intravenosos. Na ausência de pressão arterial baixa sintomática, a nitroglicerina intravenosa é freqüentemente usada junto com a terapia diurética para melhorar os sintomas congestivos.

O status do volume ainda deve ser avaliado adequadamente. Alguns pacientes com insuficiência cardíaca que tomam diuréticos crônicos podem sofrer diurese excessiva. No caso de disfunção diastólica sem disfunção sistólica, a ressuscitação com fluidos pode, de fato, melhorar a circulação ao diminuir a freqüência cardíaca, o que permitirá que os ventrículos tenham mais tempo para se encher. Mesmo se o paciente estiver edemaciado, a reanimação com fluidos pode ser a primeira linha de tratamento se a pressão arterial da pessoa estiver baixa. A pessoa pode, de fato, ter muito pouco líquido em seus vasos sanguíneos, mas se a pressão arterial baixa for devido a choque cardiogênico , a administração de líquido adicional pode piorar a insuficiência cardíaca e a baixa pressão arterial associada. Se o volume circulatório da pessoa for adequado, mas houver evidências persistentes de perfusão inadequada do órgão-alvo, inotrópicos podem ser administrados. Em certas circunstâncias, pode ser necessário um dispositivo de assistência ventricular esquerda (LVAD).

Uma vez que a pessoa esteja estabilizada, a atenção pode ser voltada para o tratamento do edema pulmonar para melhorar a oxigenação. A furosemida intravenosa é geralmente a primeira linha. No entanto, pessoas em regimes diuréticos de longa data podem se tornar tolerantes e as dosagens devem ser aumentadas progressivamente. Se altas doses de furosemida forem inadequadas, podem ser preferidos bolus ou infusões contínuas de bumetanida. Esses diuréticos de alça podem ser combinados com diuréticos tiazídicos , como metolazona oral ou clorotiazida intravenosa, para um efeito sinérgico. As preparações intravenosas são fisiologicamente preferidas por causa da absorção mais previsível devido ao edema intestinal; no entanto, as preparações orais podem ser significativamente mais econômicas.

Outras

Inibidores da ECA e ARBs

A eficácia e segurança dos inibidores da ECA e dos bloqueadores do receptor da angiotensina agudamente no ADHF não foram bem estudadas, mas são potencialmente prejudiciais. A pessoa deve ser estabilizada antes de iniciar a terapia com qualquer uma dessas classes de medicamentos. Os indivíduos com má perfusão renal estão especialmente sob risco de insuficiência renal inerente a esses medicamentos.

Bloqueadores beta

Os beta-bloqueadores são interrompidos ou diminuídos em pessoas com insuficiência cardíaca agudamente descompensada e pressão arterial baixa. No entanto, a continuação dos beta-bloqueadores pode ser apropriada se a pressão arterial estiver adequada.

Agentes inotrópicos

Os inotrópicos são indicados se houver pressão arterial baixa ( PAS <90 mmHg).

Opioides

Os opioides têm sido tradicionalmente usados ​​no tratamento do edema agudo de pulmão que resulta da insuficiência cardíaca aguda descompensada. Uma revisão de 2006, no entanto, encontrou poucas evidências para apoiar essa prática.

Ventilação

A pressão positiva contínua nas vias aéreas pode ser aplicada com uma máscara facial; demonstrou que isso melhora os sintomas mais rapidamente do que a oxigenoterapia isolada e reduz o risco de morte. A insuficiência respiratória grave requer tratamento com intubação endotraqueal e ventilação mecânica .

Ultrafiltração

A ultrafiltração pode ser usada para remover fluidos em pessoas com ADHF associada à insuficiência renal . Estudos descobriram que diminui a utilização de cuidados de saúde em 90 dias.

Cirurgia

Certos cenários exigirão consulta emergencial com cirurgia cardiotorácica . A insuficiência cardíaca por regurgitação aórtica aguda é uma emergência cirúrgica associada a alta mortalidade. A insuficiência cardíaca pode ocorrer após a ruptura do aneurisma ventricular . Eles podem se formar após o infarto do miocárdio. Se romper na parede livre, causará tamponamento cardíaco . Se houver ruptura no septo intraventricular, pode criar um defeito do septo ventricular . Outras causas de tamponamento cardíaco também podem exigir intervenção cirúrgica, embora o tratamento de emergência à beira do leito possa ser adequado. Também deve ser determinado se o paciente tinha história de cardiopatia congênita reparada , pois eles costumam ter anatomia cardíaca complexa com enxertos artificiais e shunts que podem sustentar o dano, levando à insuficiência cardíaca descompensada aguda.

Em alguns casos, os médicos recomendam cirurgia para tratar o problema subjacente que levou à insuficiência cardíaca. Diferentes procedimentos estão disponíveis dependendo do nível de necessidade e incluem cirurgia de revascularização do miocárdio , reparo ou substituição de válvula cardíaca ou transplante de coração . Durante esses procedimentos, dispositivos como bombas cardíacas, marca-passos ou desfibriladores podem ser implantados. O tratamento das doenças cardíacas está mudando rapidamente e, portanto, novas terapias para o tratamento da insuficiência cardíaca aguda estão sendo introduzidas para salvar mais vidas desses ataques massivos.

A cirurgia de ponte de safena é realizada removendo uma veia do braço ou perna ou uma artéria do tórax e substituindo a artéria bloqueada no coração. Isso permite que o sangue flua mais livremente pelo coração. O reparo da válvula ocorre quando a válvula que está causando a insuficiência cardíaca é modificada pela remoção do excesso de tecidos valvares que os fazem fechar com muita força. Em alguns casos, a anuloplastia é necessária para substituir o anel ao redor das válvulas. Se o reparo da válvula não for possível, ela é substituída por uma válvula cardíaca artificial . A etapa final é a substituição do coração. Quando há insuficiência cardíaca grave e os medicamentos ou outros procedimentos cardíacos não são eficazes, o coração doente precisa ser substituído.

Outro procedimento comum usado para tratar pacientes com insuficiência cardíaca é a angioplastia . É um procedimento utilizado para melhorar os sintomas da doença arterial coronariana (DAC), reduzir os danos ao músculo cardíaco após um ataque cardíaco e reduzir o risco de morte em alguns pacientes. Esse procedimento é realizado colocando-se um balão no coração para abrir uma artéria que está bloqueada pela aterosclerose ou pelo acúmulo de placa nas paredes da artéria. Pessoas que apresentam insuficiência cardíaca por causa de DAC ou ataque cardíaco recente podem se beneficiar deste procedimento.

Um marcapasso é um pequeno dispositivo colocado no tórax ou abdômen para ajudar a controlar o ritmo cardíaco anormal. Eles funcionam enviando pulsos elétricos ao coração para fazê-lo bater a uma taxa considerada normal e são usados ​​para tratar pacientes com arritmias. Eles podem ser usados ​​para tratar corações classificados como taquicardia que bate muito rápido ou bradicardia que bate muito devagar.

Referências

links externos