Câncer vulvar - Vulvar cancer

Câncer vulvar
Os princípios e prática da ginecologia - para estudantes e profissionais (1904) (14581300578) .jpg
Desenho de câncer vulvar
Especialidade Ginecologia
Sintomas Protuberância, coceira, alterações na pele ou sangramento da vulva
Início usual Depois dos 45 anos
Tipos Câncer de células escamosas , adenocarcinoma , melanoma , sarcoma , carcinoma basocelular .
Fatores de risco Neoplasia intraepitelial vulvar (NIV), infecção por HPV , verrugas genitais , tabagismo, muitos parceiros sexuais
Método de diagnóstico Exame físico , biópsia de tecido
Diagnóstico diferencial Líquen escleroso , hiperplasia
Prevenção Vacinação contra HPV
Tratamento Cirurgia, radioterapia , quimioterapia , terapia biológica
Prognóstico Sobrevivência em cinco anos ~ 71% (EUA 2015)
Frequência 44.200 (2018)
Mortes 15.200 (2018)

O câncer vulvar é um câncer da vulva , a parte externa dos órgãos genitais femininos. Afeta mais comumente os grandes lábios . Com menos frequência, os pequenos lábios , o clitóris ou as glândulas vaginais são afetados. Os sintomas incluem caroço, coceira, alterações na pele ou sangramento da vulva.

Os fatores de risco incluem neoplasia intraepitelial vulvar (NIV), infecção por HPV , verrugas genitais , tabagismo e muitos parceiros sexuais. A maioria dos cânceres vulvares são cânceres de células escamosas . Outros tipos incluem adenocarcinoma , melanoma , sarcoma e carcinoma basocelular . O diagnóstico é suspeitado com base no exame físico e confirmado por biópsia de tecido . A triagem de rotina não é recomendada.

A prevenção pode incluir a vacinação contra o HPV . Os tratamentos padrão podem incluir cirurgia, radioterapia , quimioterapia e terapia biológica . O câncer vulvar afetou cerca de 44.200 pessoas e resultou em 15.200 mortes em todo o mundo em 2018. Nos Estados Unidos, ele ocorreu em cerca de 6.070 pessoas com 1.280 mortes por ano. O início ocorre geralmente após os 45 anos de idade. A taxa de sobrevivência de cinco anos para o câncer vulvar é de cerca de 71% em 2015. Os resultados, no entanto, são afetados pelo fato de a disseminação ter ocorrido para os nódulos linfáticos .

sinais e sintomas

Desenho de câncer de clitóris com propagação para a virilha

Os sinais e sintomas podem incluir:

  • Comichão , queimadura ou sangramento na vulva que não desaparece.
  • Mudanças na cor da pele da vulva, de forma que pareça mais vermelha ou mais branca do que o normal.
  • Alterações da pele na vulva, incluindo o que parece uma erupção cutânea ou verrugas.
  • Feridas, caroços ou úlceras na vulva que não desaparecem.
  • Dor na pelve , especialmente durante a micção ou sexo .

Normalmente, uma lesão se apresenta na forma de um nódulo ou úlcera nos grandes lábios e pode estar associada a coceira, irritação, sangramento local ou secreção, além de dor ao urinar ou durante a relação sexual . Os pequenos lábios , clitóris , períneo e monte são menos comumente envolvidos. Por modéstia ou constrangimento, as pessoas podem adiar a consulta ao médico.

Os melanomas tendem a apresentar a assimetria típica, bordas irregulares e descoloração escura, assim como os melanomas em outras partes do corpo.

O adenocarcinoma pode surgir da glândula de Bartholin e se apresentar com um caroço dolorido.

Causas

Atualmente, entende-se que duas vias fisiopatológicas principais contribuem para o desenvolvimento do câncer vulvar - infecção pelo papilomavírus humano (HPV) e inflamação crônica ou autoimunidade que afeta a área vulvar.

O DNA do HPV pode ser encontrado em até 87% das neoplasias intraepiteliais vulvares (NIV) e em 29% dos cânceres vulvares invasivos; HPV 16 é o subtipo mais comumente detectado em NIV e câncer vulvar, seguido por HPV 33 e HPV 18. NIV é uma lesão superficial da pele que não invadiu a membrana basal - ou uma lesão precursora. A NIV pode progredir para carcinoma in situ e, eventualmente, câncer de células escamosas.

As condições inflamatórias crônicas da vulva que podem ser precursoras do câncer vulvar incluem o líquen escleroso , que pode predispor à NIV diferenciada.

Fatores de risco

Os fatores de risco para câncer vulvar estão amplamente relacionados às vias causais acima, envolvendo exposição ou infecção com o vírus HPV e / ou autoimunidade adquirida ou inata.

  • Idade crescente
  • História de neoplasia intraepitelial vulvar ou cervical
  • Aumento do número de parceiros sexuais masculinos
  • História prévia de câncer cervical pré-invasivo ou invasivo
  • História de tabagismo
  • Infecção com o vírus da imunodeficiência humana (HIV)
  • Líquen escleroso vulvar
  • Síndromes de imunodeficiência
  • Ascendência do norte da Europa

Diagnóstico

O exame da vulva faz parte da avaliação ginecológica e deve incluir uma inspeção completa do períneo , incluindo áreas ao redor do clitóris e da uretra, e palpação das glândulas de Bartholin. O exame pode revelar uma ulceração, caroço ou massa na região vulvar. Quaisquer lesões suspeitas precisam ser amostradas ou biopsiadas . Isso geralmente pode ser feito em um ambiente de escritório sob anestesia local . Pequenas lesões também podem ser removidas sob anestesia local. A avaliação adicional pode incluir uma radiografia de tórax , um pielograma intravenoso , cistoscopia ou proctoscopia , bem como hemograma e avaliação metabólica.

Tipos

Dependendo da origem celular, diferentes subtipos histológicos de câncer podem surgir nas estruturas vulvares.

Carcinoma de células escamosas

Uma análise recente do registro de Vigilância, Epidemiologia e Resultados Finais (SEER) do Instituto Nacional do Câncer dos EUA mostrou que o carcinoma de células escamosas é responsável por aproximadamente 75% de todos os cânceres vulvares. Essas lesões se originam de células escamosas epidérmicas , o tipo mais comum de célula da pele. O carcinoma in situ é uma lesão precursora do câncer de células escamosas que não invade a membrana basal. Existem dois tipos de lesões precursoras:

  • Neoplasia intraepitelial vulvar do tipo usual (uVIN), que está associada ao papilomavírus humano (HPV) e geralmente afeta mulheres mais jovens. Esta lesão precursora progride para carcinoma basalóide ou de células escamosas verrucosas em aproximadamente 6%.
  • Neoplasia intraepitelial vulvar diferenciada (dVIN), que está associada a doenças crônicas da pele, incluindo líquen escleroso e líquen plano, e geralmente afeta mulheres mais velhas. Essa lesão evolui para carcinoma espinocelular queratinizante em aproximadamente 33%.

As lesões escamosas tendem a surgir em um único local e ocorrem mais comumente no vestíbulo . Eles crescem por extensão local e se espalham pelo sistema linfático local . Os vasos linfáticos dos lábios drenam para a vulva superior e o monte púbico , depois para os linfonodos inguinais e femorais superficiais e profundos . O último nódulo femoral profundo é denominado nodo de Cloquet . A propagação além desse nódulo atinge os gânglios linfáticos da pelve. O tumor também pode invadir órgãos próximos, como vagina , uretra e reto, e se espalhar por meio de seus vasos linfáticos.

Um carcinoma verrucoso da vulva é um subtipo raro de câncer de células escamosas e tende a aparecer como uma verruga de crescimento lento . O câncer vulvar verrucoso tende a ter um bom prognóstico geral, uma vez que essas lesões dificilmente se espalham para os linfonodos regionais ou metastatizam.

Carcinoma basocelular

O carcinoma basocelular é responsável por aproximadamente 8% de todos os cânceres vulvares. Geralmente afeta mulheres na 7ª e 8ª décadas de vida. Estas tendem a ser lesões de crescimento lento nos grandes lábios, mas podem ocorrer em qualquer lugar da vulva. Seu comportamento é semelhante ao câncer de células basais em outros locais. Eles costumam crescer localmente e têm baixo risco de invasão profunda ou metástase.

O tratamento envolve excisão local, mas essas lesões têm tendência a recorrer se não forem completamente removidas.

Melanoma

O melanoma é o terceiro tipo mais comum e é responsável por 6% de todos os cânceres vulvares. Essas lesões surgem dos melanócitos , as células que dão a cor à pele. A idade média no diagnóstico é 68 anos; no entanto, uma análise do registro de Vigilância, Epidemiologia e Resultados Finais (SEER) do Instituto Nacional do Câncer dos Estados Unidos mostrou que foi diagnosticado em meninas de apenas 10 anos e em mulheres de até 107 anos.

A biologia subjacente do melanoma vulvar difere significativamente dos melanomas cutâneos e as análises mutacionais mostraram que apenas 8% abrigam uma mutação BRAF em comparação com 70% dos melanomas cutâneos. Mutações KIT , no entanto, são significativamente mais comuns no melanoma vulvar. Isso tem um impacto direto no tratamento médico dos melanomas vulvares: os inibidores BRAF, comumente usados ​​no tratamento de melanomas cutâneos, desempenham um papel menor nos melanomas vulvares. No entanto, os melanomas vulvares frequentemente expressam PD-L1 e os inibidores de checkpoint (incluindo inibidores CTLA-4 e inibidores PD-1 ) são eficazes no tratamento de melanoma vulvar em estágio avançado. No melanoma recorrente, os inibidores da tirosina quinase podem ser usados ​​em pacientes com mutação no KIT .

Com base na histologia , existem diferentes subtipos de melanoma vulvar: melanoma de disseminação superficial , nodular , lentigo acral e melanoma amelanótico . Os melanomas vulvares são únicos, pois são encenados usando o estadiamento do câncer AJCC para melanoma, em vez do sistema de estadiamento FIGO .

O diagnóstico do melanoma vulvar costuma ser tardio e aproximadamente 32% das mulheres já apresentam comprometimento linfonodal regional ou metástases à distância no momento do diagnóstico. Metástases em linfonodos e alta contagem mitótica são indicadores de mau resultado. O prognóstico geral é ruim e significativamente pior do que nos melanomas cutâneos: a sobrevida global mediana é de 53 meses.

Carcinoma da glândula de Bartholin

Artigo principal: Carcinoma da glândula de Bartholin

A glândula de Bartholin é uma doença maligna rara e geralmente ocorre em mulheres na casa dos sessenta anos.

Outras lesões

Outras formas de câncer vulvar incluem doença de Paget extramamária invasiva , adenocarcinoma (das glândulas de Bartholin, por exemplo) e sarcoma .

Staging

O estadiamento anatômico complementou o estadiamento pré-clínico a partir de 1988. O sistema de classificação TNM revisado da FIGO usa o tamanho do tumor (T), o envolvimento dos linfonodos (N) e a presença ou ausência de metástases (M) como critérios para o estadiamento. Os estágios I e II descrevem os estágios iniciais do câncer vulvar que ainda parecem estar confinados ao local de origem. Os cânceres em estágio III incluem uma extensão maior da doença aos tecidos vizinhos e aos linfonodos inguinais de um lado. O estágio IV indica doença metastática para nódulos inguinais em ambos os lados ou metástases distantes.

  • Ilustrações mostrando estágios do câncer vulvar

  • Câncer vulvar em estágio 1A e 1B

  • Câncer vulvar estágio 2

  • Câncer vulvar estágio 3

  • Câncer vulvar em estágio 4A

  • Câncer vulvar em estágio 4B

Diagnóstico diferencial

Outras lesões cancerosas no diagnóstico diferencial incluem a doença de Paget da vulva e a neoplasia intraepitelial vulvar (NIV). As doenças vulvares não cancerosas incluem líquen escleroso , hiperplasia de células escamosas e vestibulite vulvar . Várias doenças causam lesões infecciosas, incluindo herpes genital , papilomavírus humano , sífilis , cancróide , granuloma inguinal e linfogranuloma venéreo .

Tratamento

Diagrama das incisões feitas em uma vulvectomia, um tratamento para câncer vulvar

A cirurgia é a base da terapia, dependendo do estadiamento anatômico, e geralmente é reservada para cânceres que não se espalharam além da vulva. A cirurgia pode envolver uma excisão local ampla (excisão do tumor com uma margem de segurança de tecido saudável, que garante a remoção completa do tumor), vulvectomia parcial radical ou vulvectomia completa radical com remoção de tecido vulvar, linfonodos inguinais e femorais . Nos casos de câncer vulvar inicial, a cirurgia pode ser menos extensa e consistir em uma excisão ampla ou uma vulvectomia simples. A cirurgia é significativamente mais extensa quando o câncer se espalhou para órgãos próximos, como uretra, vagina ou reto. As complicações da cirurgia incluem infecção da ferida operatória, disfunção sexual, edema e trombose , bem como linfedema secundário a linfonodos dissecados.

A dissecção do linfonodo sentinela (LS) é a identificação do (s) linfonodo (s) principal (is) que drenam o tumor, com o objetivo de remover o menor número possível de linfonodos, diminuindo o risco de efeitos adversos. A localização do (s) linfonodo (s) sentinela (s) pode exigir o uso de nanocolóide marcado com tecnécio (99m) ou uma combinação de tecnécio e corante azul de isossulfano a 1%, em que a combinação pode reduzir o número de mulheres com "'esquecido"' metástases de linfonodo inguinal em comparação com apenas tecnécio.

A radioterapia pode ser usada em casos de câncer vulvar mais avançado, quando a doença se espalhou para os gânglios linfáticos e / ou pelve. Pode ser realizado antes ou depois da cirurgia. No câncer vulvar inicial, a radioterapia primária na virilha resulta em menos morbidade, mas pode estar associada a um maior risco de recorrência na virilha e redução da sobrevida em comparação com a cirurgia. A quimioterapia geralmente não é usada como tratamento primário, mas pode ser usada em casos avançados com disseminação para os ossos, fígado ou pulmões. Também pode ser administrado em uma dose mais baixa junto com a radioterapia. Os inibidores do checkpoint podem ser administrados no melanoma da vulva.

Não há diferença significativa na sobrevida geral ou efeitos adversos relacionados ao tratamento em mulheres com câncer vulvar localmente avançado ao comparar a quimiorradiação primária ou quimiorradiação neoadjuvante com a cirurgia primária. São necessários estudos de boa qualidade comparando vários tratamentos primários.

Mulheres com câncer vulvar devem ter acompanhamento e exames de rotina com seu oncologista, geralmente a cada três meses durante os primeiros 2–3 anos após o tratamento. Eles não devem ter imagens de vigilância de rotina para monitorar o câncer, a menos que novos sintomas apareçam ou os marcadores tumorais comecem a subir. A obtenção de imagens sem essas indicações é desencorajada porque é improvável que detecte uma recorrência ou melhore a sobrevida e está associada a seus próprios efeitos colaterais e custos financeiros.

Prognóstico

No geral, as taxas de sobrevivência de cinco anos para câncer vulvar são de cerca de 78%, mas podem ser afetadas por fatores individuais, incluindo estágio do câncer, tipo de câncer, idade do paciente e saúde médica geral. A sobrevida em cinco anos é superior a 90% para pacientes com lesões em estágio I, mas diminui para 20% quando os linfonodos pélvicos estão envolvidos. O envolvimento de linfonodos é o preditor de prognóstico mais importante.

O prognóstico depende do estágio do câncer, que se refere à quantidade e disseminação do câncer no corpo. Os estágios são divididos em quatro categorias. O primeiro estágio, também chamado de "localizado", ocorre quando o câncer se limita a uma parte do corpo. Este tem a maior taxa de sobrevivência de 59%. Quando o câncer começa a se espalhar, isso é denominado "distante" ou "regional", esta fase geralmente envolve a disseminação do câncer para os nódulos linfáticos. Essa taxa de sobrevivência é de 29%. O terceiro estágio é quando o câncer metastatizou e se espalhou por todo o corpo, essa é a menor taxa de sobrevivência de 6%. Quando o câncer vulvar é detectado precocemente, é quando a taxa de sobrevivência é mais elevada.

Epidemiologia

O câncer vulvar afetou recentemente cerca de 44.200 pessoas e resultou em 15.200 mortes em todo o mundo em 2018.

O câncer vulvar pode ser dividido em dois tipos. Um começa como uma infecção pelo papilomavírus humano, que leva à neoplasia intraepitelial vulvar (NIV) e, potencialmente, ao câncer vulvar. Isso é mais comum em mulheres mais jovens, predominantemente com menos de 40 anos. O segundo tipo são os distúrbios epiteliais não neoplásicos vulvares (VNED). Isso é mais comum em mulheres mais velhas, devido ao risco aumentado de desenvolver atipia celular que, por sua vez, leva ao câncer.

Reino Unido

O câncer vulvar causa menos de 1% de todos os casos de câncer e mortes, mas cerca de 6% de todos os cânceres ginecológicos diagnosticados no Reino Unido. Cerca de 1.200 mulheres foram diagnosticadas com a doença em 2011 e 400 mulheres morreram em 2012. No Reino Unido, 7 em cada 10 pacientes com câncer vulvar são submetidos a ressecção cirúrgica importante como parte do tratamento do câncer. 22% dos pacientes usam radioterapia e apenas 7% usam quimioterapia como plano de tratamento. As taxas de sobrevida são muito altas, pacientes com diagnóstico de câncer vulvar têm 82% de viver mais de um ano, 64% de chance de viver pelo menos 5 anos e 53% de chance de viver dez ou mais anos. A taxa de sobrevivência aumenta dependendo da idade do paciente e do estágio em que o câncer foi encontrado.

Estados Unidos

Nos Estados Unidos, ocorreu recentemente em cerca de 6.070 pessoas, com 1.280 mortes por ano. Representa cerca de 0,3% dos novos casos de câncer e 5% dos cânceres ginecológicos nos Estados Unidos. Os casos de câncer vulvar têm aumentado nos Estados Unidos a um aumento de 0,6% ao ano nos últimos dez anos.

Referências

links externos

Classificação
Fontes externas