Colangite esclerosante primária - Primary sclerosing cholangitis

Colangite esclerosante primária
Colangiograma de colangite esclerosante primária.jpg
Colangiograma de colangite esclerosante primária.
Especialidade Gastroenterologia

A colangite esclerosante primária ( PSC ) é uma doença progressiva de longo prazo do fígado e da vesícula biliar, caracterizada por inflamação e cicatrização dos dutos biliares , que normalmente permitem que a bile seja drenada da vesícula biliar. Os indivíduos afetados podem não apresentar sintomas ou apresentar sinais e sintomas de doença hepática, como descoloração amarela da pele e dos olhos , coceira e dor abdominal.

A cicatriz do ducto biliar que ocorre no PSC estreita os dutos da árvore biliar e impede o fluxo da bile para os intestinos. Eventualmente, pode causar cirrose hepática e insuficiência hepática . PSC aumenta o risco de vários tipos de câncer, incluindo câncer de fígado , carcinoma da vesícula biliar , câncer colorretal e colangiocarcinoma . A causa subjacente da PSC é desconhecida. Suscetibilidade genética, disfunção do sistema imunológico e composição anormal da flora intestinal podem desempenhar um papel. Isso é ainda sugerido pela observação de que cerca de 75% dos indivíduos com CEP também têm doença inflamatória intestinal(DII), na maioria das vezes colite ulcerosa .

Nenhum tratamento médico eficaz para a colangite esclerosante primária é conhecido. Seu tratamento mais definitivo é o transplante de fígado , mas pode recorrer após o transplante. Muitas pessoas afetadas por PSC requerem um transplante de fígado.

PSC é uma doença rara e afeta mais comumente pessoas com DII. Cerca de 3,0 a 7,5% das pessoas com colite ulcerosa têm PSC e 80% das pessoas com PSC têm alguma forma de DII. O diagnóstico geralmente ocorre em pessoas na faixa dos 30 ou 40 anos. Indivíduos de ascendência do norte da Europa são afetados com mais freqüência do que pessoas do sul da Europa ou descendentes de asiáticos. Os homens são afetados com mais freqüência do que as mulheres. A doença foi inicialmente descrita em meados de 1800, mas não foi totalmente caracterizada até a década de 1970 com o advento de técnicas de imagens médicas aprimoradas, como a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada .

sinais e sintomas

Quase metade das pessoas com PSC não apresenta sintomas e, muitas vezes, é descoberto acidentalmente que tem PSC devido a testes de função hepática anormais , mas uma proporção substancial apresenta sinais e sintomas debilitantes da doença. Os sinais e sintomas de PSC podem incluir coceira intensa e fadiga inespecífica. Amarelecimento da pele e parte branca dos olhos também podem ser vistos. O aumento do fígado e do baço é observado em cerca de 40% dos indivíduos afetados. A dor abdominal afeta cerca de 20% das pessoas com PSC.

Vários episódios de colangite aguda com risco de vida (infecção nos ductos biliares) podem ser observados devido ao comprometimento da drenagem dos ductos biliares, o que aumenta o risco de infecção.

  • Urina escura devido ao excesso de bilirrubina conjugada , que é solúvel em água e excretada pelos rins (ou seja, colúria)
  • Má absorção , especialmente de gordura , e esteatorreia (fezes gordo), devido a uma quantidade insuficiente de bílis atingindo o intestino delgado, o que leva à diminuição dos níveis dos lipossolúveis vitaminas , A , D , E , e K .
  • Hipertensão portal , uma complicação da cirrose , que pode se manifestar com varizes esofágicas e parastomais, bem como encefalopatia hepática (alteração / distúrbio do estado mental causado por disfunção hepática e desvio de sangue do fígado cicatrizado; de modo que a desintoxicação de amônia é reduzida com encefalopatia concomitante )

Causa

A causa exata da colangite esclerosante primária é desconhecida e sua patogênese é mal compreendida. Embora se acredite que a PSC seja causada por uma doença autoimune , ela não demonstra uma resposta clara aos imunossupressores. Assim, muitos especialistas acreditam que seja um distúrbio complexo e multifatorial (incluindo imunomediado) e talvez um que englobe várias doenças hepatobiliares diferentes.

Os dados forneceram novos insights, sugerindo:

  1. uma importante associação entre a microbiota intestinal e PSC e
  2. um processo conhecido como senescência celular e o fenótipo secretor associado à senescência na patogênese da PSC.

Além disso, associações bem reconhecidas de longa data são vistas entre PSC e alelos de antígeno leucocitário humano (A1, B8 e DR3).

Fisiopatologia

A PSC é caracterizada por inflamação dos ductos biliares (colangite) com consequente estreitamento (ou seja, estreitamento) e endurecimento ( esclerose ) desses ductos devido à formação de cicatrizes, seja dentro e / ou fora do fígado. A cicatriz resultante dos ductos biliares obstrui o fluxo da bile, o que perpetua ainda mais o ducto biliar e as lesões hepáticas. O comprometimento crônico do fluxo biliar devido ao bloqueio e ao transporte disfuncional da bile ( colestase ) causa fibrose biliar progressiva e, em última instância, cirrose biliar e insuficiência hepática.

A função fisiológica primária da bile é auxiliar na quebra e absorção de gordura no trato intestinal; uma deficiência relativa de bile pode levar à má absorção de gordura e deficiências de vitaminas solúveis em gordura (A, D, E, K).

O aumento do fígado é observado devido à hipertensão portal causada pela compressão das veias porta pelos ductos biliares esclerosados ​​intra-hepáticos próximos e leva à dor abdominal no quadrante superior direito.

Diagnóstico

Achados de tomografia computadorizada em um caso de colangite esclerosante primária.
Ultra-som de colangite esclerosante no ducto biliar comum

A PSC é geralmente diagnosticada com base em pelo menos dois dos três critérios clínicos após a exclusão de causas secundárias de colangite esclerosante:

  • fosfatase alcalina sérica (ALP)> 1,5x o limite superior do normal por mais de 6 meses
  • colangiografia demonstrando estenoses biliares ou irregularidade consistente com PSC
  • biópsia hepática consistente com PSC (se disponível)

Historicamente, um colangiograma seria obtido por colangiopancreatografia endoscópica retrógrada]] (CPRE), que normalmente revela "beading" (estenoses e dilatação alternadas) dos ductos biliares dentro e / ou fora do fígado. Atualmente, a opção preferida para a colangiografia diagnóstica, dada sua natureza não invasiva, mas de alta acurácia, é a colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM), uma técnica de imagem por ressonância magnética . O MRCP tem pontos fortes únicos, incluindo alta resolução espacial, e pode até ser usado para visualizar o trato biliar de modelos de pequenos animais de PSC.

A maioria das pessoas com PSC apresenta evidências de autoanticorpos e níveis anormais de imunoglobulina. Por exemplo, aproximadamente 80% das pessoas com PSC têm anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos perinucleares (P-ANCA); no entanto, este e outros achados de imunoglobulina não são específicos para aqueles com PSC e não têm significado / consequência clínica clara. Anticorpos antinucleares e anticorpos anti-músculo liso são encontrados em 20-50% dos pacientes com CEP e, da mesma forma, não são específicos para a doença, mas podem identificar um subgrupo de pacientes com CEP que também têm hepatite autoimune (ou seja, síndrome de sobreposição de PSC-AIH). O primeiro autoanticorpo identificado como marcador prognóstico no PSC é o isotipo IgA do anticorpo anti- GP2 . O papel do anti-GP2 IgA no PSC foi simultaneamente investigado e relatado por dois grupos de pesquisa, e posteriormente confirmado por outros. Foi demonstrada associação entre IgA anti-GP2 e fibrose hepática progressiva, desenvolvimento de colangiocarcinoma e menor sobrevida livre de transplante em pacientes com CEP.

Outros marcadores que podem ser medidos e monitorados são hemograma completo , enzimas hepáticas séricas , níveis de bilirrubina (geralmente bastante elevados), função renal e eletrólitos . A medição da gordura fecal é ocasionalmente solicitada quando os sintomas de má absorção (por exemplo, esteatorreia grosseira ) são proeminentes.

O diagnóstico diferencial pode incluir colangite biliar primária (anteriormente referida como cirrose biliar primária ), colestase induzida por drogas , colangiocarcinoma , doença relacionada a IgG4 , estenose biliar não anastomótica pós-transplante de fígado e colangiopatia associada ao HIV . Colangite esclerosante primária e colangite biliar primária são entidades distintas e exibem diferenças importantes, incluindo o local do dano tecidual no fígado, associações com IBD, que inclui colite ulcerativa e doença de Crohn, resposta ao tratamento e riscos de progressão da doença.

Classificação

A colangite esclerosante primária é normalmente classificada em três subgrupos com base no fato de os ductos biliares pequenos e / ou grandes serem afetados. Os subgrupos do PSC incluem:

Gestão

Nenhum tratamento farmacológico foi aprovado pela Food and Drug Administration para PSC. Alguns especialistas recomendam um ensaio com ácido ursodeoxicólico (UDCA), um ácido biliar que ocorre naturalmente em pequenas quantidades em humanos, pois demonstrou diminuir o número elevado de enzimas hepáticas em pacientes com colesterol anormal e se mostrou eficaz em outras doenças hepáticas colestáticas. No entanto, ainda não foi demonstrado que o UDCA leva claramente a uma melhora na histologia e na sobrevida do fígado. As diretrizes da Associação Americana para o Estudo de Doenças do Fígado e do Colégio Americano de Gastroenterologia não apóiam o uso de UDCA, mas as diretrizes da Associação Europeia para o Estudo do Fígado endossam o uso de doses moderadas (13-15 miligramas por quilograma ) de UDCA para PSC.

O tratamento de suporte para os sintomas de PSC é a base do manejo. Essas terapias têm como objetivo o alívio de sintomas como coceira com antipruriginosos (por exemplo , sequestrantes de ácidos biliares como colestiramina ); antibióticos para tratar episódios de colangite ascendente ; e suplementos vitamínicos, já que as pessoas com PSC costumam ser deficientes em vitaminas solúveis em gordura (A, D, E e K).

A CPRE e técnicas especializadas também podem ser necessárias para ajudar a distinguir entre uma estenose benigna do PSC e um câncer do ducto biliar (colangiocarcinoma).

O transplante de fígado é o único tratamento comprovado de PSC em longo prazo. As indicações para transplante incluem colangite bacteriana ascendente recorrente, cirrose descompensada, carcinoma hepatocelular , colangiocarcinoma hilar e complicações de hipertensão portal. Nem todos os pacientes são candidatos ao transplante de fígado e alguns apresentam recorrência da doença posteriormente. As razões pelas quais alguns pacientes desenvolvem CEP recorrente permanecem bastante obscuras, mas, surpreendentemente, aqueles sem recorrência da doença (portanto, protegidos da recorrência) são caracterizados por uma presença aumentada de espécies potencialmente patogênicas de Shigella .

Prognóstico

A sobrevida média estimada desde o diagnóstico até o transplante de fígado ou morte relacionada ao PSC é de 21,3 anos. Vários modelos foram desenvolvidos para ajudar a prever a sobrevivência, mas seu uso geralmente é mais adequado para fins de pesquisa e não clínicos. Uma fosfatase alcalina sérica menor que 1,5 vezes o limite superior do normal foi associada a melhores resultados, mas seu uso na previsão de resultados em longo prazo não está claro.

Doenças relacionadas

O desenvolvimento de qualquer um dos cânceres associados ao PSC prevê um mau prognóstico. As complicações de cânceres associados ao PSC são responsáveis ​​por 40% das mortes por PSC. A colangite esclerosante primária é um dos principais fatores de risco conhecidos para o colangiocarcinoma, um câncer da árvore biliar, para o qual o risco ao longo da vida entre os pacientes com CEP é de 10-15%. Isso representa um risco 400 vezes maior de desenvolver colangiocarcinoma em comparação com a população em geral. A vigilância para colangiocarcinoma em pacientes com CEP é encorajada, com alguns especialistas recomendando vigilância anual com um estudo de imagem especializado e marcadores séricos, embora o consenso sobre a modalidade e o intervalo ainda não tenha sido estabelecido. Da mesma forma, uma colonoscopia de rastreamento é recomendada em pessoas que recebem um novo diagnóstico de colangite esclerosante primária, uma vez que o risco de câncer colorretal é 10 vezes maior do que o da população em geral.

PSC está fortemente associada com IBD, em particular colite ulcerativa (UC) e em menor extensão a doença de Crohn . Até 5% dos pacientes com IBD são co-diagnosticados com PSC, e aproximadamente 70% das pessoas com PSC têm IBD. Digno de nota, a presença de colite parece estar associada a um maior risco de progressão de doença hepática e desenvolvimento de câncer de ducto biliar (colangiocarcinoma), embora essa relação continue mal compreendida. O monitoramento cuidadoso dos pacientes com PSC é vital.

Várias formas de doença da vesícula biliar, como cálculos biliares e pólipos da vesícula biliar também são comuns em pessoas com PSC. Aproximadamente 25% das pessoas com PSC têm cálculos biliares. A vigilância por ultrassom da vesícula biliar todos os anos é recomendada para pessoas com PSC. Qualquer pessoa com CEP que tenha uma massa na vesícula biliar deve ser submetida à remoção cirúrgica da vesícula biliar devido ao alto risco de colangiocarcinoma. Osteoporose (osteodistrofia hepática) e hipotireoidismo também estão associados com PSC.

Uma predileção 2-3: 1 de homem para mulher ocorre na colangite esclerosante primária. A PSC pode afetar homens e mulheres em qualquer idade, embora seja comumente diagnosticada na quarta década de vida, mais freqüentemente na presença de DII. A PSC progride lentamente e geralmente é assintomática, portanto, pode estar presente por anos antes de ser diagnosticada e antes de causar consequências clinicamente significativas. Há relativamente poucos dados disponíveis sobre a prevalência e incidência de PSC, com estudos em diferentes países mostrando incidência anual de 0,068-1,3 por 100.000 pessoas e prevalência de 0,22-8,5 por 100.000; dado que a PSC está intimamente ligada à colite ulcerosa, o risco é provavelmente maior em populações onde a colite ulcerativa é mais comum. Nos Estados Unidos, cerca de 29.000 indivíduos têm PSC.

Instruções de pesquisa

Embora nenhum tratamento curativo seja conhecido, vários ensaios clínicos estão em andamento com o objetivo de retardar a progressão desta doença hepática. O ácido obeticólico está sendo investigado como um possível tratamento para PSC devido aos seus efeitos antifibróticos. Simtuzumab é um anticorpo monoclonal contra a enzima profibrótica LOXL2 que está sendo desenvolvido como uma possível terapia para PSC.

Veja também

Organizações de apoio ao paciente:


  • Chris Klug - snowboarder profissional com PSC que fez um transplante de fígado
  • Chris LeDoux - cavaleiro profissional de rodeio e músico country com PSC que morreu de colangiocarcinoma
  • Elena Baltacha - jogadora de tênis profissional britânica, diagnosticada com PSC aos 19 anos e morreu cinco meses após ser diagnosticada com câncer de fígado associado a PSC (especificamente colangiocarcinoma) aos 30 anos
  • Walter Payton - morreu de complicações do PSC

Referências

links externos

Classificação
Fontes externas