Neuro-oncologia - Neuro-oncology
| Foco | Tumores cerebrais cancerosos |
|---|---|
| Testes significativos | Marcadores tumorais , estadiamento TNM , tomografias computadorizadas , ressonância magnética |
| Especialista | Neurooncologista |
Neuro-oncologia é o estudo de neoplasias do cérebro e da medula espinhal , muitas das quais são (pelo menos eventualmente) muito perigosas e com risco de vida ( astrocitoma , glioma , glioblastoma multiforme , ependimoma , glioma pontino e tumores do tronco cerebral estão entre os muitos exemplos destes). Entre os cânceres cerebrais malignos, os gliomas do tronco cerebral e ponte , glioblastoma multiforme e astrocitoma de alto grau (altamente anaplásico ) estão entre os piores. Nesses casos, a sobrevida não tratada geralmente atinge apenas alguns meses, e a sobrevida com os atuais tratamentos de radiação e quimioterapia pode estender esse período de cerca de um ano para um ano e meio, possivelmente dois ou mais, dependendo da condição do paciente, função imunológica , tratamentos usados e o tipo específico de neoplasia maligna do cérebro. A cirurgia pode, em alguns casos, ser curativa, mas, como regra geral, os cânceres cerebrais malignos tendem a se regenerar e emergir da remissão facilmente, especialmente nos casos altamente malignos. Nesses casos, o objetivo é extirpar o máximo possível da massa (células tumorais) e da margem tumoral, sem comprometer funções vitais ou outras habilidades cognitivas importantes. The Journal of Neuro-Oncology é o periódico publicado continuamente mais longo no campo e serve como uma referência líder para aqueles que praticam na área de neuro-oncologia.
Informação geral
Tumores primários do sistema nervoso central
Os tumores cerebrais primários podem ocorrer em qualquer idade, desde a infância até o final da vida. Esses tumores costumam afetar as pessoas durante seus primeiros anos. Fatores como idade, localização do tumor e apresentação clínica são úteis no diagnóstico diferencial. A maioria dos tipos de tumores cerebrais primários são mais comuns em homens, com exceção dos meningiomas, que são mais comuns em mulheres.
Tumores metastáticos do sistema nervoso central
O câncer se espalha para o sistema nervoso por invasão direta, compressão ou metástase. A invasão direta ou compressão de tecidos contínuos está relacionada à proximidade do sistema nervoso a outras estruturas, como o plexo braquial , plexo lombossacro , neuroforamina vertebral, base do crânio, crânio e ossos pélvicos.
Metástase intracraniana
Existem três tipos de metástases intracranianas: metástases cerebrais , metástases durais e metástases leptomeníngeas . As metástases cerebrais podem ser únicas ou múltiplas e envolver qualquer parte do cérebro. A metástase para estruturas durais geralmente ocorre por disseminação hematogênica ou invasão direta de um osso contíguo. As metástases durais podem invadir o cérebro subjacente e causar edema focal e sintomas neurológicos associados. Esses processos tendem a causar convulsões no início do curso devido à sua localização cortical. A metástase para as leptomeninges é uma apresentação clínica incomum, mas bem conhecida em pacientes com câncer. A metástase leptomeníngea mais comumente é causada por tumores primários de mama, pulmão ou melanoma.
Metástase de crânio
As metástases para o crânio são divididas em duas categorias por localização geral: calvária e base do crânio. As metástases para a calvária geralmente são assintomáticas. As metástases na base do crânio rapidamente se tornam sintomáticas devido à sua proximidade com os nervos cranianos e estruturas vasculares.
Metástase espinhal
A coluna vertebral é mais frequentemente afetada por doença metastática envolvendo o espaço epidural . Isso geralmente ocorre como propagação direta do tumor de um corpo vertebral (85%) ou por invasão de massas paravertebrais através de uma neuroforamina (10-15%).
Síndromes genéticas e fatores de risco
Existem várias condições hereditárias que aumentam a chance de uma pessoa desenvolver tumores cerebrais.
Fatores de risco não genéticos
Poucas questões na medicina são tão potencialmente controversas quanto a suspeita de causas ambientais e ocupacionais do câncer, incluindo tumores cerebrais. A irradiação craniana prévia é o único fator de risco que definitivamente predispõe à formação de tumor cerebral. Alguns dos fatores de risco são radiação ionizante, radiação não ionizante, nitrosaminas e produtos químicos industriais.
Mecanismos
Fatores tumorais
Histologia
As convulsões são comuns em pacientes com tumores de baixo grau, como tumores neuroepiteliais disembrioblásticos , gangligliomas e oligodendrogliomas . O rápido crescimento de tumores cerebrais de alto grau de crescimento rápido pode danificar a rede subcortical essencial para a transmissão elétrica, enquanto os tumores de crescimento lento induzem a desaferentação parcial das regiões corticais, causando hipersensibilidade à desnervação e produzindo um meio epileptogênico. Estudos sugerem fortemente que fatores genéticos podem desempenhar um papel no desenvolvimento do tumor e na epilepsia relacionada ao tumor.
Localização do tumor
A localização dos tumores está intimamente relacionada à sua histologia. A maioria dos tumores glioneuronais ocorre no lobo temporal. Alguns dados mostraram que os tumores oligodendrogliais tinham maior probabilidade de se localizar no lobo frontal, enquanto os astrocitomas eram mais comumente encontrados em localizações temporais. Pode ser postulado que as convulsões relacionadas ao tumor têm características únicas, que podem compartilhar algumas vias genéticas comuns com a tumorigênese.
Ruptura da barreira hematoencefálica (BBB)
Estudos em humanos e animais sugeriram que perturbações na integridade neurovascular e quebra da BBB levam à hipersincronização neuronal e à atividade epileptiforme . Alterações moleculares relevantes em tumores cerebrais que afetam a estrutura e função da BBB incluem a diminuição da expressão de proteínas de junção transmembrana e aumento da liberação de fator de crescimento endotelial vascular. Os resultados sugerem que a interrupção patológica da BBB em pacientes com tumor cerebral pode contribuir para a atividade convulsiva.
Fatores peri-tumorais
As técnicas de imagem contemporâneas testemunham as diferenças notáveis entre o cérebro peritumoral e o tecido normal.
Mudanças morfológicas
Acredita-se que certas mudanças morfológicas no tecido cerebral peritumoral, como neurônios persistentes na substância branca, migração neuronal ineficiente e mudanças nas vesículas sinápticas, também contribuem para a geração de convulsões.
Hipóxia, acidose e alterações metabólicas
Os tumores com suprimento sanguíneo insuficiente costumam causar hipóxia intersticial , que subsequentemente contribui para a acidose . A hipóxia intratumoral e a acidose podem se estender ao tecido circundante. Além disso, a hipóxia causa acidose como consequência tanto dos requisitos metabólicos elevados do tecido em proliferação quanto do metabolismo da energia oxidativa prejudicado.
Mudanças iônicas
Alterações iônicas na zona peritumoral podem influenciar a atividade neuronal. Uma hipótese interessante foi proposta por Sontheimer, que sugeriu que a invasão do glioma na zona peritumoral é em parte mediada pela superexpressão do canal de cloreto, permitindo que as células atravessem o espaço extracelular por meio de mudanças rápidas na forma celular.
Neurotransmissão de glutamato
Um trabalho recente demonstrou uma ligação estreita entre a atividade convulsiva e o glutamato extracelular elevado na epilepsia relacionada a tumor. A ativação de receptores ionotrópicos pelo glutamato leva a um sinal excitatório rápido baseado no influxo de cátions que pode causar a liberação de cálcio dos estoques intracelulares.
Avaliação inicial do paciente e cuidados
1. Apresentações de tumor cerebral
Em geral, os pacientes com tumores cerebrais primários ou tumores metastáticos únicos podem apresentar qualquer um desses sinais e sintomas, enquanto os pacientes com metástases cerebrais múltiplas tendem a apresentar sintomas generalizados e podem não ter achados localizados.
Vários recursos clínicos justificam comentários especiais:
- Convulsões (parciais ou generalizadas) são o sintoma de apresentação em 15-20% dos pacientes com tumores intracranianos. As convulsões ocorrem em até 50% dos pacientes com metástases de melanoma, oligodendrogliomas e tumores com componente hemorrágico . As convulsões também são mais comuns em tumores de base cortical.
- As convulsões são muito menos comuns em pacientes com tumores infratentoriais do que naqueles com tumores supratentoriais .
- O início dos sintomas "semelhantes aos de um acidente vascular cerebral" é devido à hemorragia dentro do tumor ou, menos comumente, a êmbolo tumoral macroscópico de câncer sistêmico.
- Embora a hemorragia intratumoral possa ocorrer em qualquer tumor cerebral primário ou metastático, certos tumores têm maior tendência a sangrar, incluindo metástases de melanoma, coriocarcinoma e câncer de tireoide e os tumores cerebrais primários glioblastoma e oligodendroglioma.
2. Apresentações de tumor da medula espinhal
- A dor é o primeiro sintoma em> 90% dos pacientes que apresentam metástase epidural e ocorre com menos frequência com tumores intradurais.
- Os mecanismos de dor incluem isquemia da medula espinhal e tração no periósteo , dura-máter, tecidos moles próximos e raízes nervosas.
- Ocasionalmente, a dor pode estar ausente em adultos e, mais freqüentemente, na infância. Se outros sintomas neurológicos sugestivos de mielopatia estiverem presentes, sem dor, o médico deve avaliar o tumor da medula espinhal.
- Mudanças nos hábitos intestinais e vesicais, particularmente retenção urinária com incontinência de transbordamento, geralmente ocorrem no final do curso da compressão da medula espinhal epidural, mas são observadas em uma pequena porcentagem de pacientes na apresentação.
3. Abordagem para a avaliação de novos pacientes
A avaliação inicial de um paciente com um tumor recém-diagnosticado do sistema nervoso é uma etapa crítica em direção ao manejo adequado e aos cuidados com o paciente. As partes mais importantes da avaliação inicial são uma história detalhada e um exame completo. Este processo serve para identificar a extensão e a natureza do déficit neurológico, fornece pistas diagnósticas, pode ajudar a revelar uma fonte de metástase ou pode identificar um processo genético associado a um tumor primário do sistema nervoso central.
4. Estratégias práticas para fornecer cuidados adequados ao paciente
Não há dúvida de que o manejo clínico de pacientes em neurooncologia é desafiador. No entanto, se quisermos ajudar os pacientes e, em última análise, fazer avanços no tratamento desses tumores, o cuidado meticuloso e compassivo dos pacientes com doenças neurológicas malignas é crucial.
- Dê instruções por escrito e oralmente para o paciente levar para casa.
- Use um formato consistente de instruções escritas, de modo que o paciente possa saber onde encontrar informações na página.
- Anote diagnósticos novos ou importantes para o paciente consultar em casa.
- Identifique um cuidador confiável para servir como ponto de contato.
- Imagens e diagramas são úteis.
- Uma abordagem de equipe, usando médicos com diferentes áreas de especialização, é útil.
- Fornece um método confiável e simples para o paciente procurar ajuda.
- Minimize o uso de drogas sedativas.
Procedimentos de diagnóstico
Diagnóstico por imagem do cérebro e medula espinhal
Os estudos de imagem comumente usados em neurooncologia são a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (MRI). Menos comumente usados são a mielografia , tomografia por emissão de pósitrons (PET) e angiografia diagnóstica .
Punção lombar e análise do líquido cefalorraquidiano
A punção lombar (LP) e a análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) são importantes para a avaliação de alguns tumores primários, condições metastáticas e complicações neurológicas do câncer.
Diagnóstico patológico
O diagnóstico histológico preciso é fundamental para o planejamento do tratamento e aconselhamento do paciente. O tecido obtido cirurgicamente geralmente é necessário para fazer um diagnóstico histológico. Para certos tumores, um diagnóstico definitivo pode ser realizado por aspirado vítreo, citologia do líquido cefalorraquidiano (LCR) ou sugerido pela presença de certos marcadores tumorais no LCR.
Tratamentos comumente usados
- Radioterapia A
radioterapia é um tratamento importante para tumores do sistema nervoso central e demonstrou estender a sobrevida e melhorar a qualidade de vida de pacientes com muitos dos tumores cerebrais primários e metastáticos. - Quimioterapia A
quimioterapia, ou o uso de drogas no tratamento do câncer, pode levar ao controle a longo prazo de muitas doenças malignas. Alguns tumores, como o câncer testicular da doença de Hodgkin, podem ser curados mesmo quando disseminados. Como a quimioterapia pode estar associada a toxicidade grave, ela deve ser administrada sob a supervisão de um especialista na administração e monitoramento de tais agentes. - Corticosteroides Os
corticosteroides (CS) são comumente usados em pacientes com uma variedade de condições neuro-oncológicas. O tratamento da SC geralmente é necessário para controlar os sintomas relacionados ao aumento da pressão intracraniana (PIC) ou edema peritumoral. - Intervenções neurocirúrgicas A intervenção
neurocirúrgica é garantida em quase todos os casos de tumores primários do sistema nervoso central e para muitos tumores metastáticos. A biópsia geralmente estabelece um diagnóstico histológico definitivo. O papel da cirurgia depende da natureza do tumor. Com as técnicas neurocirúrgicas modernas, a maioria dos pacientes com tumores cerebrais extra-axiais são curados com déficit neurológico residual mínimo.
Tumores específicos
Tumores primários
1. Astrocitomas malignos
Astrocitomas malignos são os tumores cerebrais primários mais comuns em adultos. Astrocitomas malignos geram sintomas e sinais por efeito de massa, infiltração local do cérebro, destruição de tecido, edema cerebral e aumento da pressão intracraniana. Dores de cabeça e convulsões são os sintomas iniciais mais frequentes. Os sinais e sintomas neurológicos focais associados ocorrem dependendo da localização anatômica do tumor. Dificuldades de confusão e estado mental ocorrem em pacientes com grandes tumores, aqueles que cruzam o corpo caloso e aqueles com muito edema associado.
2. Outros astrocitomas
Os tumores de linhagem astrocítica presumida ou conhecida, além dos astrocitomas malignos, incluem uma variedade de tumores categorizados por histologia, localização, idade de início e história natural.
3. Oligodendrogliomas
Os oligodendrogliomas incluem oligodendroglioma de baixo grau, oligodendroglioma anaplásico e oligoastrocitoma (glioma misto). Esse grupo de tumores, embora menos comum do que os astrocitomas, tem recebido maior atenção na última década por causa de relatos de quimiossensibilidade e uma taxa de sobrevida favorável quando comparado com astrocitomas de grau semelhante.
4. Gliomas de tronco cerebral
O glioma do tronco cerebral é uma categoria distinta de tumor do sistema nervoso central devido à sua localização e comportamento únicos. A histologia dos gliomas do tronco cerebral abrange o espectro dos gliomas localizados em outras partes do sistema nervoso central. A causa desses tumores ainda é desconhecida. Os pesquisadores não encontraram nenhuma ligação genética direta.
5. Tumores da região hipofisária
Uma grande variedade de tumores pode ocorrer dentro e ao redor da sela túrcica. Os tumores mais comuns nessa região são craniofaringiomas, adenomas hipofisários, meningiomas e gliomas de quiasma óptico. A deficiência visual é um sintoma de apresentação comum, devido à compressão ou invasão do quiasma óptico.
6. Tumores de células germinativas e região pineal
A maioria dos tumores da região pineal são germinomas ou tumores de células pineais, e são tumores de adolescentes e adultos jovens. A apresentação está relacionada à localização no sistema nervoso.
7. Meduloblastoma e outros tumores neuroectodérmicos primitivos
Meduloblastoma e outros tumores neuroectodérmicos primitivos (PNETs) são um grupo de tumores do sistema nervoso central altamente agressivos com tendência a se espalhar pelas vias do líquido cefalorraquidiano. Normalmente são tumores da infância e da idade adulta jovem.
8. Meningiomas e outros tumores meníngeos
Meningioma é o tumor mais comum no sistema nervoso central. Embora a maioria seja de crescimento lento e histologicamente benigno, eles podem induzir sintomas significativos dependendo da localização.
9. Tumores do nervo óptico e quiasma óptico
Esses tumores incluem os tumores que envolvem a órbita e as vias ópticas, que incluem gliomas do nervo óptico e meningiomas da bainha do nervo óptico.
10. Linfoma do Sistema Nervoso Central Primário
Linfoma primário do sistema nervoso central (PCNSL), um tumor raro do sistema nervoso central, ocorre preferencialmente em pacientes imunocomprometidos; no entanto, sua incidência está aumentando tanto nas populações HIV quanto nas não HIV.
11. Tumores primários da medula espinhal
Os tumores primários da medula espinhal são incomuns e a maioria são astrocitomas ou ependimomas.
Tumores metastáticos
1. Metástase da medula espinhal
O tratamento da metástase da medula espinhal depende se a metástase está causando a compressão epidural da medula espinhal, bem como do estado geral do câncer sistêmico do paciente.
2. Metástase cerebral
A ocorrência de metástases cerebrais representa um desafio significativo no cuidado de pacientes com câncer. Os sintomas podem alterar significativamente a qualidade de vida dos pacientes afetados e as metástases cerebrais geralmente representam falha geral do tratamento. A sobrevivência a longo prazo é pobre.
3. Metástase leptomeníngea
A metástase leptomeníngea (LM) é uma complicação rara do câncer sistêmico em que as leptomeninges são infiltradas por células cancerosas. A incidência geral é de 3–8%, mas está aumentando à medida que mais pacientes com câncer sobrevivem após o tratamento inicial.
Problemas clínicos encontrados em neuro-oncologia
- anorexia e perda de peso
- tumores cerebrais em mulheres em idade fértil
- infecções do sistema nervoso central
- constipação
- síndromes de nervos cranianos
- trombose venosa profunda e embolia pulmonar
- depressão e ansiedade
- diagnóstico diferencial de progressão do tumor cerebral
- fadiga e fraqueza
- febre e neutropenia
- distúrbios de marcha
- dores de cabeça
- soluços
- aumento da pressão intracraniana , síndromes de herniação cerebral e coma
- insônia
- mudanças de estado mental
- nausea e vomito
- síndromes paraneoplásicas
- problemas de nervos periféricos: plexopatia e neuropatia
- convulsões e outros feitiços
- acidente vascular cerebral e outras complicações cerebrovasculares
- problemas urinários
- sintomas visuais
Dor e cuidados terminais
Os cuidados paliativos são um tipo especial de cuidado fornecido para melhorar a qualidade de vida de pacientes que sofrem de uma doença grave ou potencialmente fatal, como o câncer. O objetivo dos cuidados paliativos não é curar, mas prevenir ou tratar, o mais precocemente possível, os sintomas e efeitos colaterais da doença e seu tratamento, além dos problemas psicológicos, sociais e espirituais relacionados. Os cuidados paliativos também são chamados de cuidados de conforto, cuidados de suporte e gerenciamento de sintomas.
Os cuidados paliativos são fornecidos ao longo da experiência do paciente com câncer. Geralmente começa no diagnóstico e continua ao longo do tratamento, cuidados de acompanhamento e até o fim da vida.