Metástase cerebral - Brain metastasis
A metástase cerebral é um cancro que tem metástases (propagação) para o cérebro a partir de outro local do corpo e, por conseguinte, é considerado um tumor cerebral secundária . A metástase normalmente compartilha um tipo de célula cancerosa com o local original do câncer. A metástase é a causa mais comum de câncer no cérebro, sendo menos comuns os tumores primários que se originam no cérebro. Os locais mais comuns de câncer primário que metastatizam para o cérebro são câncer de pulmão, mama, cólon, rim e pele. As metástases cerebrais podem ocorrer em pacientes meses ou mesmo anos após o tratamento do câncer original. As metástases cerebrais têm um prognóstico ruim de cura, mas os tratamentos modernos estão permitindo que os pacientes vivam meses e às vezes anos após o diagnóstico.
Sintomas e sinais
Como diferentes partes do cérebro são responsáveis por diferentes funções, os sintomas variam dependendo do local da metástase no cérebro. No entanto, as metástases cerebrais devem ser consideradas em qualquer paciente com câncer que apresente alterações neurológicas ou comportamentais.
As metástases cerebrais podem causar uma grande variedade de sintomas que também podem estar presentes em condições menores e mais comuns. Os sintomas neurológicos são frequentemente causados pelo aumento da pressão intracraniana , com casos graves resultando em coma . Os sintomas neurológicos mais comuns incluem:
- Novas cefaleias : as cefaleias ocorrem em cerca de metade dos doentes com metástases cerebrais, especialmente naqueles com muitos tumores.
- Parestesias: os pacientes geralmente apresentam ( hemiparesia ) ou fraqueza em apenas um lado do corpo, que geralmente é resultado de danos ao tecido cerebral vizinho.
- Ataxia : quando ocorre metástase para o cerebelo , os pacientes apresentam várias dificuldades com consciência espacial e coordenação.
- Convulsões : quando presentes, geralmente indicam envolvimento de doença do córtex cerebral .
Causas
As fontes mais comuns de metástases cerebrais em uma série de casos de 2.700 pacientes em tratamento no Memorial Sloan – Kettering Cancer Center foram:
- Câncer de pulmão , 48%
- Câncer de mama , 15%
- Cânceres do trato geniturinário , 11%
- Osteossarcoma , 10%
- Melanoma , 9%
- Câncer de cabeça e pescoço , 6%
- Neuroblastoma , 5%
- Câncer gastrointestinal , especialmente carcinoma colorretal e pancreático , 3%
- Linfoma , 1%
O câncer de pulmão e o melanoma têm maior probabilidade de apresentar metástases múltiplas, enquanto os cânceres de mama, cólon e renal têm maior probabilidade de apresentar uma única metástase.
Diagnóstico
Imagens do cérebro ( neuroimagem , como TC ou RNM ) são necessárias para determinar a presença de metástases cerebrais. Em particular, a ressonância magnética com contraste é o melhor método de diagnóstico de metástases cerebrais, embora a detecção seja feita principalmente por TC. A biópsia é freqüentemente recomendada para confirmar o diagnóstico.
O diagnóstico de metástases cerebrais geralmente segue o diagnóstico de um câncer sistêmico. Ocasionalmente, as metástases cerebrais são diagnosticadas simultaneamente com um tumor primário ou antes que o tumor primário seja encontrado.
Na metástase cerebral por melanoma maligno, a ressonância magnética mostrou alta intensidade de T1 e baixa intensidade de T2 devido à deposição de melanina no cérebro. Na imagem ponderada de suscetibilidade (SWI), geralmente mostra hipointensidade SWI anormal em maior proporção do que metástases cerebrais causadas por carcinoma de mama.
Tratamento
O tratamento para metástases cerebrais é principalmente paliativo , com os objetivos da terapia sendo a redução dos sintomas e o prolongamento da vida. No entanto, em alguns pacientes, particularmente pacientes mais jovens e saudáveis, a terapia agressiva que consiste em craniotomia aberta com excisão máxima, quimioterapia e intervenção radiocirúrgica ( terapia com Gamma Knife ) pode ser tentada.
Cuidado sintomático
Cuidado sintomático deve ser dado a todos os pacientes com metástases cerebrais, pois muitas vezes causam sintomas graves e debilitantes. O tratamento consiste principalmente em:
- Corticosteroides - A terapia com corticosteroides é essencial para todos os pacientes com metástases cerebrais, pois previne o desenvolvimento de edema cerebral , além de tratar outros sintomas neurológicos, como dores de cabeça, disfunção cognitiva e vômitos . A dexametasona é o corticosteroide de escolha. Embora os sintomas neurológicos possam melhorar dentro de 24 a 72 horas após o início dos corticosteroides, o edema cerebral pode não melhorar por até uma semana. Além disso, os pacientes podem apresentar efeitos colaterais adversos com esses medicamentos, como miopatia e infecções oportunistas, que podem ser aliviados diminuindo a dose.
- Anticonvulsivantes - os anticonvulsivantes devem ser usados para pacientes com metástases cerebrais que apresentam convulsões, pois há risco de estado de mal epiléptico e morte. Os anticonvulsivantes de nova geração, incluindo lamotrigina e topiramato, são recomendados devido aos seus efeitos colaterais relativamente limitados. Não é recomendado administrar profilaticamente medicamentos anticonvulsivantes quando um paciente com metástase cerebral ainda não teve uma convulsão.
Radioterapia
A radioterapia desempenha um papel crítico no tratamento de metástases cerebrais e inclui irradiação de todo o cérebro, radioterapia fracionada e radiocirurgia . A irradiação do cérebro inteiro é usada como método de tratamento primário em pacientes com lesões múltiplas e também é usada junto com a ressecção cirúrgica quando os pacientes têm tumores únicos e acessíveis. No entanto, costuma causar efeitos colaterais graves, incluindo necrose por radiação , demência , leucoencefalopatia tóxica , queda parcial a completa de cabelo, náuseas, dores de cabeça e otite média . Em crianças, este tratamento pode causar retardo mental, distúrbios psiquiátricos e outros efeitos neuropsiquiátricos.
Cirurgia
As metástases cerebrais costumam ser tratadas cirurgicamente se forem acessíveis. A ressecção cirúrgica seguida por radiocirurgia estereotáxica ou irradiação do cérebro inteiro oferece sobrevida superior em comparação com a irradiação do cérebro inteiro sozinha. Portanto, em pacientes com apenas uma lesão cerebral metastática e doença sistêmica controlada ou limitada, uma expectativa de vida de pelo menos 3 meses e um bom estado de desempenho pode ser esperada.
Quimioterapia
A quimioterapia é raramente usada para o tratamento de metástases cerebrais, uma vez que os agentes quimioterápicos penetram mal na barreira hematoencefálica . No entanto, alguns cânceres, como linfomas, carcinomas de células pequenas do pulmão (CPPC) e câncer de mama podem ser altamente quimiossensíveis e a quimioterapia pode ser usada para tratar locais extracranianos de doença metastática nesses cânceres. A eficácia e a segurança do uso da quimioterapia para tratar uma metástase cerebral originada de um CPPC não estão claras. Um tratamento experimental para metástases cerebrais é a quimioterapia intratecal , uma técnica na qual um medicamento quimioterápico é administrado por injeção intralombar no líquido cefalorraquidiano . A pesquisa atual sobre o tratamento de metástases cerebrais inclui a criação de novas moléculas de drogas para atingir efetivamente a barreira hematoencefálica e o estudo da relação entre tumores e vários genes. Em 2015, o FDA dos Estados Unidos aprovou Alecensa ( alectinibe ) para uso em pacientes com um tipo específico de câncer de pulmão de células não pequenas (NSCLC; ALK-positivo), um tipo de câncer que muitas vezes metastatiza para o cérebro, cuja condição piorou após usar ou não conseguir tomar outro medicamento, Xalkori ( crizotinibe ).
Imunoterapia
A imunoterapia , por exemplo, Anti-PD-1 sozinho ou em combinação com anti-CTLA-4 , parece ser eficaz em alguns pacientes com metástases cerebrais, especialmente quando estas são assintomáticas, estáveis e não tratadas anteriormente.
Prognóstico
O prognóstico para metástases cerebrais é variável; depende do tipo de câncer primário, da idade do paciente, da ausência ou presença de metástases extracranianas e do número de locais metastáticos no cérebro. Para os pacientes que não realizam tratamento, a sobrevida média é de um a dois meses. No entanto, em alguns pacientes, como aqueles sem metástases extracranianas, aqueles com menos de 65 anos e aqueles com um único local de metástase apenas no cérebro, o prognóstico é muito melhor, com taxas de sobrevida mediana de até 13,5 meses. Como a metástase cerebral pode se originar de vários cânceres primários diferentes, o escore de desempenho de Karnofsky é usado para um prognóstico mais específico.
Epidemiologia
Estima-se que a taxa de incidência mundial de metástases cerebrais gire em torno de 9% a 17%, com base na região de diagnóstico. No entanto, a taxa de incidência de base de metástases cerebrais aumentou com melhorias na tecnologia de imagem cerebral . Aproximadamente 5 - 11% das metástases cerebrais foram consideradas mortais em 30 dias, e 14 - 23% foram consideradas mortais em três meses.
Mais casos de metástases cerebrais foram encontrados em adultos , em comparação com crianças . 67% a 80% de todos os pacientes com câncer desenvolveram metástases cerebrais, a partir de 2012. Pacientes com câncer de pulmão , câncer de mama e melanoma apresentam maior risco de desenvolver metástases cerebrais. No entanto, as tendências recentes na epidemiologia das metástases cerebrais mostraram um aumento na incidência em pacientes com câncer renal , colorretal ou de ovário . As metástases cerebrais são mais comumente diagnosticadas em várias áreas intracranianas no contexto de doenças extracranianas.
Ambos os estudos populacionais e estudos de autópsia foram historicamente utilizado para calcular a incidência de metástases cerebrais. No entanto, muitos pesquisadores afirmaram que os estudos populacionais podem expressar dados imprecisos para metástases cerebrais, uma vez que os cirurgiões, no passado, hesitaram em aceitar pacientes com a doença. Como resultado, os estudos populacionais sobre metástases cerebrais têm sido historicamente imprecisos e incompletos.
Avanços recentes em tratamentos sistêmicos de metástases cerebrais, como radiocirurgia , radioterapia de todo o cérebro e ressecção cirúrgica levaram a um aumento na taxa de sobrevida média de pacientes com metástases cerebrais.