Kernicterus - Kernicterus
Kernicterus | |
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Brain MRI . Lesões hiperintensas nos gânglios da base em imagens ponderadas em T2. | |
Especialidade | Psiquiatria , Neurologia , Pediatria |
Método de diagnóstico | exame físico do reflexo moro |
Kernicterus é uma disfunção cerebral induzida pela bilirrubina . O termo foi cunhado em 1904 por Schmorl . A bilirrubina é uma substância que ocorre naturalmente no corpo humano e em muitos outros animais, mas é neurotóxica quando sua concentração no sangue é muito alta, uma condição conhecida como hiperbilirrubinemia . A hiperbilirrubinemia pode fazer com que a bilirrubina se acumule na substância cinzenta do sistema nervoso central , podendo causar danos neurológicos irreversíveis . Dependendo do nível de exposição, os efeitos variam de clinicamente imperceptível a danos cerebrais graves e até a morte.
Quando a hiperbilirrubinemia aumenta além de um nível leve, ela leva à icterícia , aumentando o risco de progredir para kernicterus. Quando isso acontece em adultos, geralmente é devido a problemas de fígado . Os recém-nascidos são especialmente vulneráveis a danos neurológicos induzidos por hiperbilirrubinemia, porque nos primeiros dias de vida, o fígado ainda em desenvolvimento é fortemente exercido pela quebra da hemoglobina fetal , pois é substituída pela hemoglobina adulta e a barreira hematoencefálica não está tão desenvolvida . Os níveis de bilirrubina sérica levemente elevados são comuns em recém-nascidos e a icterícia neonatal não é incomum, mas os níveis de bilirrubina devem ser monitorados cuidadosamente no caso de começarem a subir, caso em que uma terapia mais agressiva é necessária, geralmente por meio de fototerapia, mas às vezes até por exsanguineotransfusão .
Classificação
Encefalopatia aguda por bilirrubina (ABE)
ABE é um estado agudo de bilirrubina elevada no sistema nervoso central. Clinicamente, abrange uma ampla gama de sintomas. Estes incluem letargia, diminuição da alimentação, hipotonia ou hipertonia , choro estridente, torcicolo espasmódico , opistótono , sinal do sol poente , febre, convulsões e até morte. Se a bilirrubina não for reduzida rapidamente, a ABE progride rapidamente para encefalopatia crônica por bilirrubina.
Encefalopatia crônica por bilirrubina (CBE)
CBE é um estado crônico de lesões neurológicas graves induzidas por bilirrubina. A redução da bilirrubina neste estado não reverterá as sequelas. Clinicamente, as manifestações de CBE incluem:
- distúrbios do movimento - CP discinética com frequentemente espasticidade. 60% têm deficiência motora grave (incapaz de andar).
- disfunção auditiva - neuropatia auditiva (ANSD)
- deficiências visuais / oculomotoras ( nistagmo , estrabismo , diminuição do olhar para cima ou para baixo e / ou deficiência visual cortical). Em casos raros, pode ocorrer diminuição da acuidade visual (cegueira).
- hipoplasia / displasia do esmalte dentário dos dentes decíduos ,
- refluxo gastroesofágico ,
- função digestiva prejudicada.
- função intelectual levemente diminuída: Embora a maioria dos indivíduos (aproximadamente 85%) com kernicterus caia na faixa normal ou normal opaca.
- a epilepsia é incomum.
Essas deficiências estão associadas a lesões nos gânglios da base , núcleos auditivos do tronco encefálico e núcleos oculomotores do tronco encefálico. O córtex e a substância branca estão sutilmente envolvidos. O cerebelo pode estar envolvido. O envolvimento cortical grave é incomum.
Encefalopatia por bilirrubina sutil (SBE)
SBE é um estado crônico de disfunção neurológica leve induzida por bilirrubina (BIND). Clinicamente, pode resultar em distúrbios neurológicos, de aprendizagem e do movimento, perda auditiva isolada e disfunção auditiva.
- No passado, pensava-se que o kernicterus (KI) costumava causar deficiência intelectual. Isso foi presumido devido à dificuldade de audição, que normalmente não é detectada em um audiograma normal acompanhado de comprometimento da fala, com coreoatetose . Com os avanços da tecnologia, isso provou não ser o caso, pois aqueles que vivem com KI demonstraram repetidamente sua inteligência usando dispositivos de comunicação aumentativa. Embora a maioria dos indivíduos com paralisia cerebral kernictérica tenha inteligência normal, algumas crianças com coreoatetose leve desenvolvem inteligência normal opaca ou deficiência intelectual leve, mesmo sem disfunção auditiva.
Causas
A hiperbilirrubinemia não conjugada durante o período neonatal descreve a história de quase todos os indivíduos que sofrem de kernicterus. Acredita-se que a barreira hematoencefálica não esteja totalmente funcional em neonatos e, portanto, a bilirrubina é capaz de cruzar a barreira. Além disso, os recém-nascidos têm níveis muito mais elevados de bilirrubina no sangue devido a:
- Embora a doença hemolítica grave do recém - nascido seja geralmente a causa da morte, muitas crianças que mal sobrevivem à anemia apresentam deficiência mental permanente ou danos às áreas motoras do cérebro por causa da precipitação da bilirrubina nas células neuronais, causando a destruição de muitos, a condição chamada kernicterus. A rápida degradação dos glóbulos vermelhos fetais imediatamente antes do nascimento (e subsequente substituição por glóbulos vermelhos humanos adultos normais). Essa degradação dos glóbulos vermelhos fetais libera grandes quantidades de bilirrubina.
- Os recém-nascidos não podem metabolizar e eliminar a bilirrubina. O único caminho para a eliminação da bilirrubina é através das proteínas isoforma 1A1 da uridina difosfato glucuronosiltransferase (UGT1A1) que realizam uma reação (conjugação SN2) chamada "glucuronidação". Essa reação adiciona um grande açúcar à bilirrubina e a torna mais solúvel em água, sendo mais facilmente excretada pela urina e / ou pelas fezes. As enzimas UGT1A1 estão presentes, mas não ativas até vários meses após o nascimento no fígado do recém-nascido. Aparentemente, este é um comprometimento do desenvolvimento, uma vez que o fígado materno e a placenta realizam a glucuronidação do feto. No início da década de 1980, uma alteração fetal tardia (30-40 semanas de gestação) no UGT1A1 hepático (de 0,1% a 1,0% dos níveis de atividade do adulto) e alterações pós-natais relacionadas à idade de nascimento e não à idade gestacional foram relatadas. O desenvolvimento semelhante de atividades para substratos pan-específicos foi observado, exceto para a serotonina (1A4), onde atividades adultas foram observadas no fígado fetal (16 - 25 semanas) e neonatal até 10 dias de idade. Mais recentemente, o desenvolvimento individual da isoforma UGT em bebês e crianças pequenas, incluindo duas amostras de fígado fetal, foi analisado e mostrou que os níveis pediátricos de mRNA e proteína para UGT1A1 não diferiam dos adultos, mas as atividades eram mais baixas. Portanto, os efeitos do atraso no desenvolvimento de UGT1A1 na ativação foram esclarecidos nos últimos 20-30 anos. O (s) mecanismo (s) molecular (s) para ativar UGT1A1 permanecem desconhecidos.
- Administração de aspirina em neonatos e bebês. A aspirina desloca a bilirrubina que estava ligada não covalentemente à albumina na corrente sanguínea, gerando assim um nível aumentado de bilirrubina livre que pode cruzar a barreira hematoencefálica em desenvolvimento . Isso pode ser fatal.
A bilirrubina é conhecida por se acumular na substância cinzenta do tecido neurológico, onde exerce efeitos neurotóxicos diretos. Parece que sua neurotoxicidade se deve à destruição em massa de neurônios por apoptose e necrose.
Fatores de risco
- Nascimento prematuro
- Incompatibilidade Rh
- Policitemia - frequentemente presente em neonatos
- Sulfonamidas (por exemplo , cotrimoxazol ) - desloca a bilirrubina da albumina sérica
- Síndrome de Crigler-Najjar, tipo I
- Deficiência de G6PD
- Hematomas
A síndrome de Gilbert e a deficiência de G6PD ocorrendo juntas aumentam especialmente o risco de kernicterus.
Diagnóstico
O diagnóstico é baseado no exame físico do reflexo de moro . O reflexo moro assimétrico indica kernicterus. Um raio-x também ajuda a diagnosticar essa condição. O reflexo moro assimétrico indicará lesão unilateral do plexo braquial. Causas neurológicas (incluindo kernicterus) terão reflexo de moro anormal simétrico (ou reflexo de moro ausente).
Prevenção
A única maneira eficaz de prevenir o kernicterus é diminuir os níveis de bilirrubina sérica por fototerapia ou exsanguíneo transfusão . A inspeção visual nunca é suficiente; portanto, é melhor usar um bilímetro ou exame de sangue para determinar o risco de um bebê desenvolver kernicterus. Esses números podem então ser plotados no nomograma do Butão .
Tratamento
Atualmente, não existe um tratamento eficaz para o kernicterus. As terapias futuras podem incluir neurorregeneração . Um punhado de pacientes foi submetido a uma estimulação cerebral profunda e obteve algum benefício. Drogas como baclofeno , clonazepam , gabapentina e artane são frequentemente usadas para tratar distúrbios do movimento associados ao kernicterus. Os inibidores da bomba de prótons também são usados para ajudar no refluxo. Os implantes cocleares e aparelhos auditivos também são conhecidos por melhorar a perda auditiva que pode vir com o kernicterus (neuropatia auditiva - ANSD).
Pessoas notáveis
- Claudio Tiribelli , hepatologista italiano, estudos sobre Kernicterus
Referências
links externos
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