Kernicterus - Kernicterus

Kernicterus
Kernicterus.jpg
Brain MRI . Lesões hiperintensas nos gânglios da base em imagens ponderadas em T2.
Especialidade Psiquiatria , Neurologia , Pediatria
Método de diagnóstico exame físico do reflexo moro

Kernicterus é uma disfunção cerebral induzida pela bilirrubina . O termo foi cunhado em 1904 por Schmorl . A bilirrubina é uma substância que ocorre naturalmente no corpo humano e em muitos outros animais, mas é neurotóxica quando sua concentração no sangue é muito alta, uma condição conhecida como hiperbilirrubinemia . A hiperbilirrubinemia pode fazer com que a bilirrubina se acumule na substância cinzenta do sistema nervoso central , podendo causar danos neurológicos irreversíveis . Dependendo do nível de exposição, os efeitos variam de clinicamente imperceptível a danos cerebrais graves e até a morte.

Quando a hiperbilirrubinemia aumenta além de um nível leve, ela leva à icterícia , aumentando o risco de progredir para kernicterus. Quando isso acontece em adultos, geralmente é devido a problemas de fígado . Os recém-nascidos são especialmente vulneráveis ​​a danos neurológicos induzidos por hiperbilirrubinemia, porque nos primeiros dias de vida, o fígado ainda em desenvolvimento é fortemente exercido pela quebra da hemoglobina fetal , pois é substituída pela hemoglobina adulta e a barreira hematoencefálica não está tão desenvolvida . Os níveis de bilirrubina sérica levemente elevados são comuns em recém-nascidos e a icterícia neonatal não é incomum, mas os níveis de bilirrubina devem ser monitorados cuidadosamente no caso de começarem a subir, caso em que uma terapia mais agressiva é necessária, geralmente por meio de fototerapia, mas às vezes até por exsanguineotransfusão .

Classificação

Encefalopatia aguda por bilirrubina (ABE)

ABE é um estado agudo de bilirrubina elevada no sistema nervoso central. Clinicamente, abrange uma ampla gama de sintomas. Estes incluem letargia, diminuição da alimentação, hipotonia ou hipertonia , choro estridente, torcicolo espasmódico , opistótono , sinal do sol poente , febre, convulsões e até morte. Se a bilirrubina não for reduzida rapidamente, a ABE progride rapidamente para encefalopatia crônica por bilirrubina.

Encefalopatia crônica por bilirrubina (CBE)

CBE é um estado crônico de lesões neurológicas graves induzidas por bilirrubina. A redução da bilirrubina neste estado não reverterá as sequelas. Clinicamente, as manifestações de CBE incluem:

  1. distúrbios do movimento - CP discinética com frequentemente espasticidade. 60% têm deficiência motora grave (incapaz de andar).
  2. disfunção auditiva - neuropatia auditiva (ANSD)
  3. deficiências visuais / oculomotoras ( nistagmo , estrabismo , diminuição do olhar para cima ou para baixo e / ou deficiência visual cortical). Em casos raros, pode ocorrer diminuição da acuidade visual (cegueira).
  4. hipoplasia / displasia do esmalte dentário dos dentes decíduos ,
  5. refluxo gastroesofágico ,
  6. função digestiva prejudicada.
  7. função intelectual levemente diminuída: Embora a maioria dos indivíduos (aproximadamente 85%) com kernicterus caia na faixa normal ou normal opaca.
  8. a epilepsia é incomum.

Essas deficiências estão associadas a lesões nos gânglios da base , núcleos auditivos do tronco encefálico e núcleos oculomotores do tronco encefálico. O córtex e a substância branca estão sutilmente envolvidos. O cerebelo pode estar envolvido. O envolvimento cortical grave é incomum.

Encefalopatia por bilirrubina sutil (SBE)

SBE é um estado crônico de disfunção neurológica leve induzida por bilirrubina (BIND). Clinicamente, pode resultar em distúrbios neurológicos, de aprendizagem e do movimento, perda auditiva isolada e disfunção auditiva.

  • No passado, pensava-se que o kernicterus (KI) costumava causar deficiência intelectual. Isso foi presumido devido à dificuldade de audição, que normalmente não é detectada em um audiograma normal acompanhado de comprometimento da fala, com coreoatetose . Com os avanços da tecnologia, isso provou não ser o caso, pois aqueles que vivem com KI demonstraram repetidamente sua inteligência usando dispositivos de comunicação aumentativa. Embora a maioria dos indivíduos com paralisia cerebral kernictérica tenha inteligência normal, algumas crianças com coreoatetose leve desenvolvem inteligência normal opaca ou deficiência intelectual leve, mesmo sem disfunção auditiva.

Causas

A hiperbilirrubinemia não conjugada durante o período neonatal descreve a história de quase todos os indivíduos que sofrem de kernicterus. Acredita-se que a barreira hematoencefálica não esteja totalmente funcional em neonatos e, portanto, a bilirrubina é capaz de cruzar a barreira. Além disso, os recém-nascidos têm níveis muito mais elevados de bilirrubina no sangue devido a:

  1. Embora a doença hemolítica grave do recém - nascido seja geralmente a causa da morte, muitas crianças que mal sobrevivem à anemia apresentam deficiência mental permanente ou danos às áreas motoras do cérebro por causa da precipitação da bilirrubina nas células neuronais, causando a destruição de muitos, a condição chamada kernicterus. A rápida degradação dos glóbulos vermelhos fetais imediatamente antes do nascimento (e subsequente substituição por glóbulos vermelhos humanos adultos normais). Essa degradação dos glóbulos vermelhos fetais libera grandes quantidades de bilirrubina.
  2. Os recém-nascidos não podem metabolizar e eliminar a bilirrubina. O único caminho para a eliminação da bilirrubina é através das proteínas isoforma 1A1 da uridina difosfato glucuronosiltransferase (UGT1A1) que realizam uma reação (conjugação SN2) chamada "glucuronidação". Essa reação adiciona um grande açúcar à bilirrubina e a torna mais solúvel em água, sendo mais facilmente excretada pela urina e / ou pelas fezes. As enzimas UGT1A1 estão presentes, mas não ativas até vários meses após o nascimento no fígado do recém-nascido. Aparentemente, este é um comprometimento do desenvolvimento, uma vez que o fígado materno e a placenta realizam a glucuronidação do feto. No início da década de 1980, uma alteração fetal tardia (30-40 semanas de gestação) no UGT1A1 hepático (de 0,1% a 1,0% dos níveis de atividade do adulto) e alterações pós-natais relacionadas à idade de nascimento e não à idade gestacional foram relatadas. O desenvolvimento semelhante de atividades para substratos pan-específicos foi observado, exceto para a serotonina (1A4), onde atividades adultas foram observadas no fígado fetal (16 - 25 semanas) e neonatal até 10 dias de idade. Mais recentemente, o desenvolvimento individual da isoforma UGT em bebês e crianças pequenas, incluindo duas amostras de fígado fetal, foi analisado e mostrou que os níveis pediátricos de mRNA e proteína para UGT1A1 não diferiam dos adultos, mas as atividades eram mais baixas. Portanto, os efeitos do atraso no desenvolvimento de UGT1A1 na ativação foram esclarecidos nos últimos 20-30 anos. O (s) mecanismo (s) molecular (s) para ativar UGT1A1 permanecem desconhecidos.
  3. Administração de aspirina em neonatos e bebês. A aspirina desloca a bilirrubina que estava ligada não covalentemente à albumina na corrente sanguínea, gerando assim um nível aumentado de bilirrubina livre que pode cruzar a barreira hematoencefálica em desenvolvimento . Isso pode ser fatal.

A bilirrubina é conhecida por se acumular na substância cinzenta do tecido neurológico, onde exerce efeitos neurotóxicos diretos. Parece que sua neurotoxicidade se deve à destruição em massa de neurônios por apoptose e necrose.

Fatores de risco

A síndrome de Gilbert e a deficiência de G6PD ocorrendo juntas aumentam especialmente o risco de kernicterus.

Diagnóstico

O diagnóstico é baseado no exame físico do reflexo de moro . O reflexo moro assimétrico indica kernicterus. Um raio-x também ajuda a diagnosticar essa condição. O reflexo moro assimétrico indicará lesão unilateral do plexo braquial. Causas neurológicas (incluindo kernicterus) terão reflexo de moro anormal simétrico (ou reflexo de moro ausente).

Prevenção

A única maneira eficaz de prevenir o kernicterus é diminuir os níveis de bilirrubina sérica por fototerapia ou exsanguíneo transfusão . A inspeção visual nunca é suficiente; portanto, é melhor usar um bilímetro ou exame de sangue para determinar o risco de um bebê desenvolver kernicterus. Esses números podem então ser plotados no nomograma do Butão .

Tratamento

Atualmente, não existe um tratamento eficaz para o kernicterus. As terapias futuras podem incluir neurorregeneração . Um punhado de pacientes foi submetido a uma estimulação cerebral profunda e obteve algum benefício. Drogas como baclofeno , clonazepam , gabapentina e artane são frequentemente usadas para tratar distúrbios do movimento associados ao kernicterus. Os inibidores da bomba de prótons também são usados ​​para ajudar no refluxo. Os implantes cocleares e aparelhos auditivos também são conhecidos por melhorar a perda auditiva que pode vir com o kernicterus (neuropatia auditiva - ANSD).

Pessoas notáveis

Referências

links externos

Classificação
Fontes externas