Estrongiloidíase - Strongyloidiasis

Estrongiloidíase
Micrografia mostrando estrongiloidíase; um fragmento de um verme é visto no canto inferior direito. Mancha H&E .
Especialidade	Doença infecciosa , helmintologista
Sintomas	dor abdominal , diarreia , perda de peso , coceira e erupção na pele
Complicações	Síndrome de hiperinfecção
Causas	Strongyloides stercoralis
Fatores de risco	Imunocompromisação
Método de diagnóstico	Sorologia, testes de fezes
Tratamento	Ivermectina

A estrongiloidíase é uma doença parasitária humana causada pelo nematóide denominado Strongyloides stercoralis , ou às vezes S. fülleborni, que é um tipo de helmintos . Pertence a um grupo de nematóides chamados lombrigas . Este verme intestinal pode causar uma série de sintomas nas pessoas, principalmente sintomas cutâneos, dor abdominal , diarreia e perda de peso , entre muitos outros sintomas específicos e vagos na doença disseminada e condições graves de risco de vida por meio da hiperinfecção. Em algumas pessoas, especialmente aquelas que precisam de corticosteroides ou outros medicamentos imunossupressores, o Strongyloides pode causar uma síndrome de hiperinfecção que pode levar à morte se não for tratada. O diagnóstico é feito por exames de sangue e fezes. O medicamento ivermectina é amplamente utilizado para tratar a estrongiloidíase.

A estrongiloidíase é um tipo de helmintíase transmitida pelo solo . Estimativas baixas postulam que afete 30–100 milhões de pessoas em todo o mundo, principalmente em países tropicais e subtropicais, enquanto estimativas mais altas extrapolam conservadoramente que a infecção é para cima ou acima de 370 milhões de pessoas. Pertence ao grupo das doenças tropicais negligenciadas e os esforços mundiais visam erradicar a infecção.

sinais e sintomas

Ciclo de vida do Strongyloides

A infecção por Strongyloides ocorre em cinco formas. Conforme a infecção continua e as larvas amadurecem, podem ocorrer sintomas respiratórios ( síndrome de Löffler ). A infecção pode então se tornar crônica com sintomas principalmente digestivos. Na reinfecção (quando as larvas migram pelo corpo) da pele para os pulmões e, finalmente, para o intestino delgado, podem ocorrer sintomas respiratórios, cutâneos e digestivos. Finalmente, a síndrome de hiperinfecção causa sintomas em muitos sistemas orgânicos, incluindo o sistema nervoso central .

Doença não complicada

Freqüentemente assintomático . Os sintomas do sistema gastrointestinal incluem dor abdominal e diarreia e / ou, inversamente, prisão de ventre . Os sintomas pulmonares (incluindo a síndrome de Löffler ) podem ocorrer durante a migração pulmonar das larvas filariformes. Infiltrado pulmonar pode estar presente na investigação radiológica. As manifestações dermatológicas incluem erupções urticariformes nas nádegas e áreas da cintura, bem como larvas currens . A eosinofilia geralmente está presente. A estrongiloidíase pode se tornar crônica e então se tornar completamente assintomática.

Doença disseminada

A estrongiloidíase disseminada ocorre quando os pacientes com estrongiloidíase crônica tornam-se imunossuprimidos . Há uma distinção a ser feita entre disseminação e hiperinfecção. É principalmente uma distinção semântica. Pode haver disseminação leve onde a carga do verme é relativamente menor, mas causa sintomas insidiosos, ou disseminação extrema que o termo hiperinfecção é usado para descrever. Assim, a hiperinfecção de vários níveis de disseminação grave pode apresentar dor abdominal, distensão, choque , complicações pulmonares e neurológicas , sepse , hemorragia , má absorção e, dependendo da combinação, grau, número e gravidade dos sintomas, é potencialmente fatal. Os vermes entram na corrente sanguínea pela parede do intestino, permitindo simultaneamente a entrada de bactérias intestinais, como a Escherichia coli . Isso pode causar sintomas como sepse (infecção da corrente sanguínea) e a bactéria pode se espalhar para outros órgãos, onde pode causar infecção localizada, como meningite . A disseminação sem hiperinfecção pode apresentar em menor grau os sintomas acima e muitos outros.

A disseminação pode ocorrer muitas décadas após a infecção inicial e tem sido associada a corticosteroides em altas doses , transplante de órgãos , quaisquer outras instâncias e causas de imunossupressão, HIV , hanseníase virchowiana , sífilis terciária , anemia aplástica , desnutrição, tuberculose avançada e envenenamento por radiação . Freqüentemente, é recomendado que os pacientes que estão iniciando a imunossupressão sejam rastreados para estrongiloidíase crônica; no entanto, isso geralmente é impraticável (os testes de triagem muitas vezes não estão disponíveis) e, em países desenvolvidos, a prevalência de estrongiloidíase crônica é muito pequena; portanto, o rastreamento geralmente não é custo-efetivo, exceto em áreas endêmicas. A realidade das viagens globais e a necessidade de assistência médica avançada moderna, mesmo no chamado "mundo desenvolvido", exige que em áreas não endêmicas haja testes e triagens facilmente acessíveis para doenças tropicais negligenciadas, como estrongiloidíase.

É importante observar que não há necessariamente eosinofilia na doença disseminada. A ausência de eosinofilia em uma infecção limitada ao trato gastrointestinal pode indicar mau prognóstico. A eosinofilia geralmente está ausente na infecção disseminada. Os esteróides também suprimem a eosinofilia, enquanto levam à disseminação e potencial hiperinfecção.

Infecções disseminadas escalonadas causadas por imunossupressão podem resultar em uma ampla variedade e grau variável de sintomas díspares, dependendo da condição e de outros aspectos biológicos do indivíduo, que podem emular outras doenças ou diagnósticos. Além dos muitos sintomas gastrointestinais palpáveis ​​e de outros sintomas variados, a caquexia drástica em meio à lassidão costuma estar presente, embora infecções disseminadas graves possam ocorrer em indivíduos sem perda de peso, independentemente do índice de massa corporal .

Diagnóstico

O diagnóstico baseia-se na identificação microscópica de larvas (rabditiformes e ocasionalmente filariformes) nas fezes ou líquido duodenal . O exame de muitas amostras pode ser necessário, mas nem sempre suficiente, porque o exame direto das fezes é relativamente insensível , com uma única amostra capaz de detectar larvas em cerca de 25% dos casos. Pode levar 4 semanas desde a infecção inicial até a passagem das larvas nas fezes.

As fezes podem ser examinadas em montagens úmidas :

• diretamente
• após concentração (formalina-acetato de etila)
• após a recuperação das larvas pela técnica de funil Baermann
• após a cultura pela técnica do papel de filtro Harada-Mori
• após a cultura em placas de ágar

As técnicas de cultura são as mais sensíveis, mas não estão rotineiramente disponíveis no Ocidente. No Reino Unido, a cultura está disponível nas Escolas de Medicina Tropical de Liverpool ou Londres. O exame direto deve ser feito nas fezes recém-coletadas e que não podem esfriar, porque os ovos de ancilóstomos eclodem ao esfriar e as larvas são muito difíceis de distinguir dos Strongyloides .

O achado de Strongyloides nas fezes é negativo em até 70% dos testes. É importante realizar amostras frequentes de fezes, bem como biópsia duodenal, se houver suspeita de infecção grave. O fluido duodenal pode ser examinado por meio de técnicas como o cordão Enterotest ou aspiração duodenal. As larvas podem ser detectadas na expectoração de pacientes com estrongiloidíase disseminada.

Dada a pouca capacidade do exame de fezes para diagnosticar Strongyloides , a detecção de anticorpos por ELISA pode ser útil. A sorologia pode apresentar reação cruzada com outros parasitas, permanecer positiva por anos após o tratamento bem-sucedido ou ser falsamente negativa em pacientes imunocomprometidos. Os pacientes infectados também costumam ter uma contagem elevada de eosinófilos , com uma média de contagem absoluta de eosinófilos de 1.000 em uma série. A eosinofilia de uma infecção gastrointestinal pode flutuar em resposta à produção larval ou pode estar ausente de forma permanente em algumas infecções disseminadas. Portanto, a falta de eosinofilia não é evidência de ausência de infecção. A combinação de suspeita clínica, anticorpo positivo e eosinofilia periférica pode ser fortemente sugestiva de infecção.

Seria muito útil ter avanços significativos na sensibilidade dos meios de diagnóstico, pois também resolveria o desafiador problema da prova de cura. Se o diagnóstico definitivo for resolvido, então é lógico que a prova de cura se torne facilmente realizável.

Tratamento

A droga de consenso de escolha para o tratamento da estrongiloidíase não complicada é a ivermectina . No entanto, mesmo que seja considerada a principal droga de escolha, estudos recentes ilustraram os desafios da estrongiloidíase na cura da ivermectina. A ivermectina não mata as larvas do Strongyloides , apenas os vermes adultos, portanto, pode ser necessário repetir a dosagem para erradicar a infecção de maneira adequada. Existe um ciclo auto-infeccioso de aproximadamente duas semanas no qual a ivermectina deve ser administrada novamente; no entanto, uma dosagem adicional ainda pode ser necessária, pois não mata Strongyloides no sangue ou larvas no fundo do intestino ou divertículo. Outros medicamentos que podem ser eficazes são o albendazol e o tiabendazol (25 mg / kg duas vezes ao dia por 5 dias - 400 mg no máximo (geralmente)). Todos os pacientes com risco de estrongiloidíase disseminada devem ser tratados. A duração ideal do tratamento para pacientes com infecções disseminadas não está clara.

O tratamento da estrongiloidíase pode ser difícil e, se interromper o tratamento antes de ser totalmente eliminado, sabe-se que Strongyloides vive em indivíduos há décadas; mesmo após o tratamento sustentado inicial ou inadequado. Portanto, o tratamento contínuo e o monitoramento do sangue e das fezes podem ser necessários, mesmo que os sintomas desapareçam temporariamente. Como citado anteriormente, devido ao fato de que algumas infecções são insidiosamente assintomáticas e análises de sangue relativamente caras são frequentemente inconclusivas por meio de falso-positivos ou falso-negativos, assim como amostras de fezes podem não ser confiáveis ​​em diagnósticos, infelizmente não existe um padrão ouro real para prova de cura, espelhando a falta de uma metodologia de diagnóstico eficiente e confiável. Um padrão de erradicação objetivo para estrongiloidíase é indescritível, dado o alto grau de suspeita necessária até mesmo para começar o tratamento, às vezes a dificuldade do único critério diagnóstico definitivo de detectar e isolar larvas ou estrongiloides adultos , a importância do diagnóstico precoce, especialmente antes de tratamentos com esteróides, e a variabilidade muito ampla e exclusão / inclusão de coleções diferentes de sintomas difusos. Desconsiderando a atribuição incorreta de doenças de parasitose delirante genuína, a estrongiloidíase deve ser mais conhecida entre os profissionais médicos e ter uma consideração séria para amplas campanhas educacionais em locais geográficos afetados, tanto no mundo semi-tropical desenvolvido e em outros lugares, bem como no mundo tropical em desenvolvimento, onde , entre muitas outras doenças tropicais negligenciadas, é endêmica.

Programas governamentais são necessários para ajudar a descontaminar áreas endêmicas e ajudar as populações afetadas pela infecção. Além disso, é necessário progresso no estabelecimento de apoio financeiro para facilitar e cobrir medicamentos acessíveis para indivíduos em regiões afetadas de risco e comunidades para ajudar a continuar os tratamentos.

Existem relatos conflitantes sobre tratamentos eficazes com medicamentos. A ineficácia da ivermectina e o aumento da resistência aos medicamentos foram documentados. O albendazol é considerado o menos eficaz pela OMS . O tiabendazol pode ter efeitos colaterais graves e não está disponível em muitos países. São necessários avanços importantes para o avanço do desenvolvimento de medicamentos e protocolos de medicamentos bem-sucedidos para estrongiloidíase e outras doenças tropicais negligenciadas.

O contágio por meio de tecidos, ao contrário do Enterobius vermicularis , é infundado. Como é, de um modo geral, contagioso de pessoa a pessoa de infecção disseminada e assintomática. Raramente foi transmitido por meio de transplante de órgãos. Casados ​​com veteranos da Guerra do Vietnã que foram infectados, mas nunca desenvolveram hiperinfecção significativa, viveram por várias décadas com infecção disseminada não debilitante, sem tratamento, com esposas que nunca contraíram a infecção. A contração ocorre de forma opressiva devido à exposição da pele a qualquer solo contaminado, solo de envasamento contaminado, águas contaminadas, falta de saneamento ou fatores ambientais como vetores potenciais. Quase nunca a extraordinariamente muito raramente documentada é a transmissão de pessoa para pessoa (além do sexo homossexual masculino infectado), exceto a proximidade do contato com a tosse produtiva de um indivíduo hiperinfetado muito doente. Já foi demonstrado que é possível ocorrer nessa situação, ou potencialmente em outros cenários semelhantes, especula-se por meio de secreções pulmonares de um indivíduo extremamente hiperinfetado. Nesse caso, o tratamento para outras pessoas pode ser indicado, se considerado necessário, por proximidade, sintomas, precauções, exposições prováveis ​​aos mesmos vetores, ou por meio de triagem de sorologia e amostras de fezes, até que a infecção seja erradicada.

Antes de administrar esteróides, recomenda-se pelo menos um pouco de triagem para infecção em indivíduos potencialmente suscetíveis, mesmo remotamente, a fim de prevenir o agravamento da infecção. Como não fazê-lo, em certas coortes podem ocorrer taxas de mortalidade extremamente altas por hiperinfecção causada inadvertidamente por meio da imunossupressão da aplicação de certos esteróides. Portanto, extrema cautela com relação aos riscos iatrogênicos é crucial para evitar mortes ou outras consequências adversas no tratamento, que obviamente prefigura um diagnóstico correto. Pessoas com alta exposição ao Strongyloides stercoralis podem mitigar o risco de hiperinfecção por estrongiloidíase associada ao tratamento com corticosteroides, com o uso presuntivo de ivermectina. Essa hiperinfecção tem sido uma preocupação particular durante a pandemia de COVID-19 por causa do uso de corticosteroides para o tratamento dos sintomas de COVID-19. O CDC e outros organismos internacionais recomendam o uso de ivermectina para refugiados de áreas com risco de estrongiloidíase.

Durante a década de 1940, o tratamento de escolha eram comprimidos com revestimento entérico de violeta de genciana de 60 mg , três vezes ao dia, durante 16 dias. A taxa de cura foi relatada em apenas cerca de 50 a 70 por cento, exigindo cursos repetidos. É possível que o índice de cura tenha sido ainda menor do que o publicado na literatura, devido à dificuldade de diagnosticar positivamente a infecção.

Epidemiologia

Estimativas baixas postulam que afete 30–100 milhões de pessoas em todo o mundo, principalmente em países tropicais e subtropicais, enquanto estimativas mais altas extrapolam conservadoramente que a infecção é para cima ou acima de 370 milhões de pessoas. Pertence ao grupo das doenças tropicais negligenciadas e os esforços mundiais visam erradicar a infecção.

História

A doença foi reconhecida pela primeira vez em 1876 pelo médico francês Louis Alexis Normand, que trabalhava no hospital naval de Toulon ; ele identificou os vermes adultos e os enviou a Arthur Réné Jean Baptiste Bavay, inspetor-chefe de saúde, que observou que essas eram as formas adultas das larvas encontradas nas fezes. Em 1883, o parasitologista alemão Rudolf Leuckart fez observações iniciais sobre o ciclo de vida do parasita, e o médico belga Paul Van Durme (com base nas observações do parasitologista alemão Arthur Looss ) descreveu o modo de infecção pela pele. O parasitologista alemão Friedrich Fülleborn descreveu a autoinfecção e a forma como a estrongiloidíase envolve o intestino. O interesse pela doença aumentou na década de 1940, quando se descobriu que aqueles que haviam contraído a infecção no exterior e depois receberam imunossupressão desenvolveram a síndrome de hiperinfestação.

Referências

links externos

• Estrongiloidíase . Centros dos EUA para Controle e Prevenção de Doenças (CDC)