Problemas no leme do Boeing 737 - Boeing 737 rudder issues

Durante a década de 1990, uma série de problemas que afetaram o leme da aeronave de passageiros Boeing 737 resultou em vários incidentes. Em dois acidentes separados, os pilotos perderam o controle de suas aeronaves devido a um movimento repentino e inesperado do leme, e os acidentes resultantes mataram todos a bordo, 157 pessoas no total. Problemas semelhantes no leme levaram a uma perda temporária de controle em pelo menos um outro vôo do Boeing 737 antes que o problema fosse finalmente identificado. O National Transportation Safety Board determinou que os incidentes foram resultado de uma falha de projeto que poderia resultar em um movimento não comandado do leme da aeronave . Os problemas foram resolvidos depois que a Federal Aviation Administration ordenou modificações para todas as aeronaves Boeing 737 em serviço.

Função do leme

Ao contrário de outras grandes aeronaves de transporte bimotor em serviço na época, o Boeing 737 foi projetado com um painel de leme único e atuador de leme único . O painel de leme único é controlado por uma única unidade de controle de potência hidráulica (PCU). Dentro da PCU há uma válvula servo dupla que, com base na entrada dos pedais do leme do piloto ou do sistema de amortecimento de guinada da aeronave , direciona o fluxo do fluido hidráulico para mover o leme. A PCU para a aeronave Boeing 737 afetada foi projetada pela Boeing e fabricada pela Parker Hannifin .

Primeiro acidente e investigação

Artigo principal: Voo 585 da United Airlines

Em 3 de março de 1991, o voo 585 da United Airlines , um Boeing 737-200, caiu ao tentar pousar em Colorado Springs, Colorado . Durante a aproximação de pouso do avião, o avião rolou para a direita e inclinou o nariz para baixo em um mergulho vertical. O acidente resultante destruiu a aeronave e matou todas as 25 pessoas a bordo.

Embora o NTSB tenha investigado o acidente, não foi capaz de identificar de forma conclusiva a causa do acidente. O leme PCU do vôo 585 foi severamente danificado, o que impediu o teste operacional do PCU. Uma revisão da história da tripulação de vôo determinou que o capitão do vôo 585 seguia estritamente os procedimentos operacionais e tinha uma abordagem conservadora para voar. Um primeiro oficial que havia voado anteriormente com o capitão do vôo 585 relatou que o capitão havia indicado a ele durante o pouso em clima turbulento que o capitão não tinha problemas em declarar uma volta se o pouso parecesse inseguro. O primeiro oficial foi considerado "muito competente" pelo capitão em viagens anteriores em que haviam voado juntos. Os dados meteorológicos disponíveis para o NTSB indicaram que o vôo 585 pode ter encontrado um vórtice de vento de eixo horizontal que poderia ter causado a capotagem da aeronave, mas isso não pôde ser demonstrado de forma conclusiva como tendo acontecido ou causado a capotagem.

Em 8 de dezembro de 1992, o NTSB publicou um relatório que identificava o que o NTSB acreditava na época serem as duas causas mais prováveis ​​do acidente. A primeira possibilidade era que o sistema de controle direcional do avião estava com defeito e fez com que o leme se movesse de uma maneira que causou o acidente. A segunda possibilidade era um distúrbio do tempo que causou um movimento repentino do leme ou perda de controle. O Conselho determinou que não havia evidências suficientes para concluir qualquer uma das teorias como a causa provável do acidente. Esta foi apenas a quarta vez na história do NTSB que ele encerrou uma investigação e publicou um relatório final de acidente de aeronave em que a causa provável era indeterminada.

Segundo acidente

Artigo principal: Voo 427 da USAir

Em 8 de setembro de 1994, o voo 427 da USAir , um Boeing 737-300, caiu perto de Pittsburgh, Pensilvânia . Ao se aproximar do Aeroporto Internacional de Pittsburgh , o vôo 427 repentinamente rolou para a esquerda. Embora os pilotos tenham sido capazes de rolar para a direita e nivelar o avião, ele rolou para a esquerda uma segunda vez e os pilotos não conseguiram se recuperar. O acidente resultante matou todas as 132 pessoas a bordo. O NTSB percebeu logo no início de sua investigação que a queda do vôo 427 pode ter sido causada por um movimento não intencional ou não comandado do leme, semelhante à causa suspeita (mas ainda não estabelecida) da queda do vôo 585. Como resultado, o NTSB conduziu testes adicionais no servo PCU Parker-Hannifin do voo 585 da United durante a investigação do voo 427.

Um dos problemas enfrentados pelos investigadores era a relativa falta de precisão nos dados produzidos pelo Flight Data Recorder (FDR), que apenas registrava entradas de controle em intervalos periódicos com lacunas de tempo significativas entre as amostras, lacunas durante as quais nenhum dado foi registrado, não importa o que o piloto fez com os controles. Essa falta de precisão fez com que fosse possível à Boeing interpretar os dados de forma diferente da do NTSB, levando o fabricante a suspeitar e insistir que o piloto havia respondido incorretamente a um incidente de turbulência .

A pedido do NTSB, os dados do gravador de acesso rápido Penny & Giles (QAR) de um Boeing 747-400 da British Airways (BA) foram fornecidos ao NTSB pela BA. Os dados eram de um voo Londres-Bangkok em que a aeronave sofreu um movimento de elevador não comandado e reversão momentânea do elevador na decolagem, a aeronave pousando em segurança. Operando junto com o sistema FDR, o QAR nos 747-400s da BA, em conjunto com uma Unidade de Gerenciamento de Dados, recebeu e registrou mais dados paramétricos da aeronave, incluindo valores de entrada de controle em uma taxa mais alta. Esses dados BA levaram a suspeitas renovadas do projeto de válvula semelhante usado no leme 737. Como resultado deste incidente anterior com a BA, a Boeing modificou, de fato, o projeto do sistema servo do elevador do 747, e o sistema modificado foi retroativamente instalado em todos os 747-400 em serviço.

Incidente de Eastwind

Artigo principal: Voo 517 da Eastwind Airlines

Em 9 de junho de 1996, enquanto a investigação do NTSB sobre o vôo 427 ainda estava em andamento, os pilotos do vôo 517 da Eastwind Airlines perderam brevemente o controle de sua aeronave, um 737-200, enquanto voavam de Trenton, Nova Jersey , para Richmond, Virgínia . A aeronave passou por dois episódios de reversão do leme durante a aproximação para pousar em Richmond. Ao contrário dos dois incidentes anteriores, os problemas de leme no vôo 517 foram resolvidos espontaneamente e os pilotos conseguiram pousar a aeronave com segurança. Uma das 53 pessoas a bordo ficou ferida.

O NTSB investigou o incidente do Eastwind e incorporou informações do vôo 585 da United e do vôo 517 da Eastwind em sua investigação em andamento sobre a queda do vôo 427.

Investigação e conclusões renovadas

Como o vôo 517 da Eastwind havia pousado com segurança, o NTSB também foi capaz de realizar testes em um avião que havia experimentado problemas semelhantes aos da aeronave do acidente. Além disso, como os pilotos do vôo 517 sobreviveram, o NTSB pôde entrevistá-los e obter informações adicionais sobre sua experiência. O capitão disse ao NTSB em uma entrevista pós-acidente que eles não encontraram nenhuma turbulência durante o vôo, e que, durante a descida de pouso, ele sentiu o leme "chutar" ou "soltar", embora nenhum dos pilotos tivesse movido os pedais do leme. . Quando o avião girou abruptamente para a direita, o capitão aplicou o aileron esquerdo e tentou mover o leme, mas os controles do pedal do leme pareciam mais rígidos do que o normal e não pareciam responder à sua entrada; quando suas entradas de controle de vôo não resolveram imediatamente o problema de rolagem, ele também acelerou o motor certo em um esforço para compensar.

Os engenheiros do NTSB e da Boeing conduziram uma série de testes nas PCUs do vôo 517 e do vôo 427, bem como nas PCUs usadas em outras aeronaves e em uma PCU totalmente nova que ainda não havia sido usada em vôo (a PCU do vôo 585, embora tinha sido recuperado, estava muito danificado para ser testado desta maneira). Os testes revelaram que, sob certas circunstâncias, a válvula servo dupla da PCU poderia emperrar e desviar o leme na direção oposta à entrada dos pilotos. O teste de choque térmico revelou que o movimento do leme não comandado pode ser replicado pela injeção de fluido hidráulico quente em uma PCU fria. O choque térmico resultou na corrediça secundária do servo ficar presa contra o alojamento do servo, e quando a corrediça secundária estava presa, a corrediça primária poderia se mover para uma posição que resultou em um movimento do leme oposto aos comandos do piloto. O NTSB concluiu que todos os três incidentes de leme (United Flight 585, USAir Flight 427 e Eastwind Flight 517) foram provavelmente devido ao bloqueio do slide secundário da PCU e deslocamento excessivo do slide primário, resultando na reversão do leme.

Em 24 de março de 1999, após uma investigação de quatro anos, o NTSB emitiu sua provável causa encontrada para o vôo 427. O NTSB concluiu que a causa provável da queda do vôo 427 foi a reversão do leme devido ao mau funcionamento do servo da PCU. Dois anos depois, o NTSB publicou um relatório de acidente corrigido para o vôo 585 que também encontrou a mesma causa provável para aquele acidente.

Como resultado das descobertas do NTSB, a Federal Aviation Administration ordenou que as servoválvulas fossem substituídas em todos os 737s até 12 de novembro de 2002. A FAA também ordenou novos protocolos de treinamento para os pilotos manipularem em um movimento inesperado dos controles de vôo.

Outras suspeitas de mau funcionamento da PCU do leme 737

Os seguintes incidentes com aeronaves Boeing 737 também foram suspeitos de serem causados ​​por um mau funcionamento da PCU do leme:

  • Em 6 de junho de 1992, o voo 201 da Copa Airlines , um 737-200 Advanced, capotou e caiu na selva de Darién Gap , matando 47 pessoas. Os investigadores inicialmente acreditaram que o avião experimentou um mau funcionamento do leme, mas após uma investigação exaustiva e extensa, eles concluíram que o acidente foi causado por leituras incorretas do instrumento indicador de atitude .
  • Em 8 de março de 1994, uma aeronave da Sahara Airlines que tinha três estagiários e um piloto supervisor a bordo caiu após realizar um " pouso touch-and-go " no aeroporto de Nova Delhi e colidiu com um jato russo. Os quatro pilotos e cinco trabalhadores de solo (um total de nove) morreram. Embora os reparos tenham sido feitos na PCU com peças não autorizadas, o incidente ainda é considerado em parte devido à reversão do leme do avião para a direita e para a esquerda.
  • Em 11 de abril de 1994, um piloto da Continental Airlines , Ray Miller, relatou que sua aeronave rolou violentamente para a direita e continuou a puxar para a direita por mais 18 minutos; o Boeing 737-300 pousou com segurança. A Continental removeu o gravador de dados de voo e leme PCU da aeronave incidente e os forneceu à Boeing para investigação. A Boeing concluiu que o leme havia se movido inadvertidamente devido a um defeito elétrico, mas apenas 2,5 graus e por menos de dois minutos no total, uma descoberta contestada por Miller.
  • Em 23 de fevereiro de 1999, o voo 2710 da MetroJet , um 737-200, sofreu uma lenta deflexão do leme até seu limite de descarga ao voar a 33.000 pés acima de Salisbury, Maryland . Embora houvesse suspeita de mau funcionamento do leme, a aeronave era um 737 mais antigo e seu gravador de dados de voo registrava apenas 11 parâmetros de voo, em comparação com as centenas de parâmetros registrados pelas aeronaves mais novas. O presidente do NTSB, Jim Hall, disse que a investigação foi "prejudicada pela falta de dados básicos das aeronaves". Todos os 112 passageiros e cinco membros da tripulação (117 no total) sobreviveram ao incidente.

Falha do SilkAir

Artigo principal: SilkAir Flight 185

Em 19 de dezembro de 1997, o voo 185 da SilkAir caiu na Indonésia , matando 104 pessoas. Como o acidente envolveu um Boeing 737-300 rolando e mergulhando em direção ao solo em um ângulo íngreme, os investigadores consideraram a possibilidade de endurecimento do leme devido ao mau funcionamento do servo da PCU. O Comitê Nacional de Segurança no Transporte da Indonésia , principal agência de investigação, concluiu em seu relatório final de 14 de dezembro de 2000 que não havia encontrado "nenhuma evidência para explicar a causa do acidente". No entanto, no mesmo dia, o NTSB dos EUA, que também participou na investigação, publicou o seu próprio relatório final que contradiz as conclusões do NTSC da Indonésia. O relatório do NTSB constatou que havia evidências suficientes para descartar falha mecânica (com base nos próprios exames do NTSB / Parker-Hannifin da unidade suspeita de PCU / ​​servo duplo recuperada do acidente do SilkAir) e que a causa provável do acidente foi " ação do piloto intencional ", muito provavelmente o capitão, derrubando a aeronave de propósito ao aplicar pressão de controle do nariz para baixo sustentada.

Em 2004, após uma investigação independente da unidade recuperada de PCU / ​​servo duplo, um júri de Los Angeles, que não teve permissão de ouvir ou considerar as conclusões do NTSB sobre o acidente, decidiu que o leme do 737 foi a causa do acidente, e ordenou que a Parker Hannifin, fabricante de componentes de PCU / ​​servo duplo, pagasse US $ 44 milhões às famílias dos reclamantes . A Parker Hannifin posteriormente apelou do veredicto, que resultou em um acordo extrajudicial por um valor não revelado.

Na cultura popular

A série de TV do Discovery Channel Canada Mayday (chamada Air Crash Investigation ou Air Disasters em alguns mercados) dramatizou a investigação do leme 737 do NTSB em um episódio de 2007 intitulado "Hidden Danger" (transmitido em alguns países como "Mystery Crashes").

Mayday dramatizou separadamente a investigação do acidente e o processo da SilkAir, incluindo sua conexão com a controvérsia do leme do 737, em um episódio de 2012 intitulado "Empurrado para o Limite" (transmitido em alguns países como "Pilot Under Pressure").

Veja também

Referências

links externos