Osteonecrose da mandíbula relacionada à medicação - Medication-related osteonecrosis of the jaw

Osteonecrose da mandíbula relacionada a medicamentos
Outros nomes MON da mandíbula,
Osteonecrose da mandíbula relacionada a medicamentos (MRONJ), Osteonecrose da mandíbula
induzida por medicamentos (MIONJ), Osteonecrose da mandíbula
relacionada a bisfosfonatos (BRONJ ) (anteriormente)
Estágio 2 MRONJ.jpg
Especialidade Cirurgia Oral e Maxilofacial
Sintomas Osso exposto após a extração, dor
Complicações Osteomielite da mandíbula
Início usual Após extrações dentárias
Duração Variável
Tipos Estágio 1 - Estágio 3
Causas Medicamentos relacionados à terapia do câncer e osteoporose em combinação com cirurgia dentária
Fatores de risco Duração dos medicamentos antirreabsortivos ou antiangiogênicos, intravenosos vs orais
Método de diagnóstico Osso exposto> 8 semanas
Diagnóstico diferencial Osteomielite , Osteorradionecrose
Prevenção Não é definitivo. Férias de medicamentos para alguns pacientes.
Tratamento enxágues antibacterianos, antibióticos, remoção de osso exposto
Prognóstico Boa
Frequência 0,2% para aqueles em medicamentos do tipo bifosfonato> 4 anos

A osteonecrose da mandíbula relacionada a medicamentos ( MON, MRONJ ) é a morte progressiva do osso maxilar em uma pessoa exposta a medicamentos que aumentam o risco de doença, na ausência de um tratamento prévio com radiação. Pode levar a complicações cirúrgicas na forma de cicatrização prejudicada de feridas após cirurgia oral e maxilofacial , cirurgia periodontal ou terapia endodôntica .

Medicamentos específicos podem resultar em MRONJ, um efeito colateral sério, mas incomum em certos indivíduos. Esses medicamentos são freqüentemente usados ​​para tratar doenças que causam reabsorção óssea, como a osteoporose, ou para tratar o câncer. Os principais grupos de medicamentos envolvidos são os antirreabsortivos e os antiangiogênicos.

Esta condição foi anteriormente conhecido como bisfosfonato relacionada com a osteonecrose da mandíbula ( BON ou BRONJ ) porque osteonecrose da mandíbula correlacionando-se com o tratamento com bisfosfonatos foi frequentemente encontrada, com o seu primeiro evento que ocorra em 2003. As complicações associadas com osteonecr�ico denosumab , uma outra droga anti-reabsorção de um diferentes categorias de medicamentos, logo foram determinados como relacionados a essa condição. Medicamentos mais novos, como drogas antiangiogênicas , foram potencialmente implicados em causar uma condição muito semelhante e o consenso mudou para se referir às condições relacionadas como MRONJ; no entanto, isso não foi definitivamente demonstrado.

Não há prevenção conhecida para a osteonecrose da mandíbula associada a bisfosfonatos. Evitar o uso de bifosfonatos não é uma estratégia preventiva viável para a população em geral porque os medicamentos são benéficos no tratamento e prevenção da osteoporose (incluindo a prevenção de fraturas ósseas) e no tratamento de câncer ósseo . As recomendações atuais são de férias com medicamentos de 2 meses antes da cirurgia odontológica para aqueles que estão em risco (terapia com drogas intravenosas, mais de 4 anos de terapia com medicamentos por via oral, outros fatores que aumentam o risco, como terapia com esteróides).

Geralmente se desenvolve após tratamentos dentários envolvendo exposição óssea ou trauma, mas pode surgir espontaneamente. Os pacientes que desenvolvem MRONJ podem apresentar cicatrização prolongada, dor, inchaço, infecção e exposição óssea após procedimentos odontológicos, embora alguns pacientes possam não apresentar sinais / sintomas.

Definição

De acordo com o documento de posição da AAOMS atualizado de 2014 (modificado em 2009), a fim de distinguir MRONJ, a definição de trabalho afirma que os pacientes podem ser considerados como tendo MRONJ se todas as seguintes características estiverem presentes:

1. Tratamento atual ou prévio com agentes antirreabsortivos ou antiangiogênicos.
2. Osso exposto ou osso que pode ser sondado através de uma fístula intraoral ou extraoral na região maxilofacial que persiste por mais de 8 semanas.
3. Sem história de radioterapia nos maxilares ou doença metastática óbvia nos maxilares.

A osteonecrose , ou morte localizada do tecido ósseo dos maxilares , é uma complicação potencial rara em pacientes com câncer que recebem tratamentos incluindo radiação , quimioterapia ou em pacientes com tumores ou eventos embólicos infecciosos . Em 2003, surgiram relatórios sobre o risco aumentado de osteonecrose em pacientes recebendo essas terapias concomitantes com bifosfonatos intravenosos . A metaloproteinase-2 da matriz pode ser um gene candidato para a osteonecrose da mandíbula associada aos bifosfonatos, uma vez que é o único gene conhecido por estar associado a anomalias ósseas e fibrilação atrial , outro efeito colateral dos bifosfonatos.

Em resposta à crescente base da literatura sobre essa associação, a Food and Drug Administration dos Estados Unidos emitiu um amplo alerta sobre essa complicação para todos os bifosfonatos, para todas as classes de medicamentos.

sinais e sintomas

Dois locais de extração na mesma pessoa em uso de denosumabe .
fotografia clínica de MRONJ
Exposto osso molar superior direito 10 semanas após a remoção do dente.
fotografia clínica de uma cavidade bem curada
Molar superior esquerdo de alvéolo bem cicatrizado 10 semanas após a remoção do dente.

Classicamente, o MRONJ causa uma úlcera ou áreas de osso necrótico por semanas, meses ou mesmo anos após a extração do dente. Embora o osso morto exposto não cause sintomas, essas áreas geralmente apresentam uma dor leve devido à inflamação dos tecidos circundantes. Os sinais e sintomas clínicos associados, mas não limitados a MRONJ, incluem:

Causa

Casos de MRONJ também foram associados ao uso dos seguintes dois bifosfonatos intravenosos e três orais, respectivamente: ácido zoledrônico e pamidronato e alendronato , risedronato e ibandronato . Apesar de permanecer vago quanto à real causa, cientistas e médicos acreditam que haja uma correlação entre a necrose da mandíbula e o tempo de exposição aos bifosfonatos. Acredita-se que as causas também estejam relacionadas à lesão óssea em pacientes que usam bisfosfonatos, conforme afirmado por Remy H Blanchaert em um artigo sobre o assunto.

Fatores de risco

MRONJ: Duração do uso de bifosfonato oral vs risco de MRONJ

A esmagadora maioria dos diagnósticos de MRONJ, no entanto, foi associada à administração intravenosa de bifosfonatos (94%). Apenas os 6% restantes dos casos surgiram em pacientes que tomavam bifosfonatos por via oral.

Embora o total de prescrições de bifosfonatos orais nos Estados Unidos tenha excedido 30 milhões em 2006, menos de 10% dos casos de MRONJ foram associados a pacientes em uso de bifosfonatos orais. Estudos estimaram que BRONJ ocorre em cerca de 20% dos pacientes que tomam ácido zoledrônico intravenoso para terapia do câncer e entre 0–0,04% dos pacientes que tomam bifosfonatos administrados por via oral.

Devido à incorporação prolongada de bifosfonatos nos tecidos ósseos, o risco de MRONJ é elevado mesmo após a interrupção da administração do medicamento por vários anos.

Pacientes que pararam de tomar medicamentos antiangiogênicos estão expostos ao mesmo risco que pacientes que nunca os tomaram, porque os medicamentos antiangiogênicos normalmente não residem no corpo por um longo período de tempo.

Os fatores de risco incluem:

  • Tratamento odontológico (por exemplo, cirurgia dentoalveolar / procedimento que afeta o osso) - é possível para MRONJ ocorrer espontaneamente, sem qualquer tratamento odontológico invasivo recente
  • Duração da terapia com bisfosfonato - aumento do risco com aumento da dose cumulativa do medicamento
  • Outra medicação concomitante - o uso de glicocorticoide sistêmico crônico aumenta o risco quando eles são tomados em combinação com medicamentos anti-reabsortivos
  • Implantes dentários
  • Suspensão de medicamentos - nenhuma evidência para apoiar uma redução no risco de MRONJ se os pacientes pararem de tomar bifosfonatos temporária / permanentemente, uma vez que os medicamentos podem persistir nos tecidos esqueléticos por muitos anos
  • Tratamento no passado com medicamentos antirreabsortivos / antiangiogênicos
  • Paciente em tratamento de câncer - maior risco
  • Pacientes em tratamento para osteoporose / doenças ósseas não malignas (por exemplo, doença de Paget) - menor risco

Resultados da pesquisa

'O risco de MRONJ após extração dentária foi significativamente maior em pacientes tratados com ARD (medicamentos antirreabsortivos) por razões oncológicas (3,2%) do que naqueles tratados com ARD para OP (osteoporose) (0,15%) ( p <0,0001). A extração dentária realizada com protocolos de extração ajustados diminuiu significativamente o desenvolvimento de MRONJ. Indicadores de risco potencial, como medicamentos concomitantes e osteomielite pré-existente, foram identificados. '

Categorias de risco do paciente

Baixo:

  • Tratamento da osteoporose ou doença óssea não maligna com bifosfonatos orais por <5 anos (sem uso de glicocorticóides sistêmicos)
  • Tratamento da osteoporose ou doença óssea não maligna com infusões trimestrais / anuais de bifosfonatos intravenosos por <5 anos (sem uso de glicocorticóides sistêmicos)
  • Tratamento da osteoporose ou doença óssea não maligna com denosumabe (sem uso de glicocorticoides sistêmicos)

Alto:

  • Pacientes em tratamento para osteoporose ou doença óssea não maligna com bifosfonatos orais / infusões trimestrais ou anuais de bifosfonatos intravenosos por> 5 anos
  • Pacientes em tratamento para osteoporose ou doença óssea não maligna com bifosfonatos / denosumabe por qualquer período de tempo, bem como em tratamento com glicocorticóides sistêmicos
  • Pacientes sendo tratados com medicamentos anti-reabsorção / anti-angiogênicos / ambos como parte do tratamento do câncer
  • Diagnóstico MRONJ anterior

“Pacientes NB que tomaram medicamentos com bisfosfonatos em qualquer momento no passado e aqueles que tomaram denosumabe nos últimos nove meses são alocados em um grupo de risco como se ainda estivessem tomando o medicamento”.

Drogas anti-reabsorção

Os fármacos anti-reabsorção inibem a diferenciação e função dos osteoclastos, retardando a degradação do osso. Eles geralmente são prescritos para pacientes com osteoporose ou outras doenças ósseas metastáticas, como doença de Paget, osteogênese imperfeita e displasia fibrosa.

Os dois principais tipos de drogas anti-reabsortivas são o bifosfonato e o denosumabe. Esses medicamentos ajudam a diminuir o risco de fratura e dor óssea.

Como a mandíbula tem uma taxa de remodelação mais rápida em comparação com outros ossos do corpo, ela é mais afetada pelos efeitos dessas drogas.

  1. Bisfosfonato
    • Os bisfosfonatos são administrados por via oral ou intravenosa. Eles reduzem a reabsorção óssea.
    • Mecanismo de ação: O bisfosfonato liga-se ao componente mineral do osso e inibe as enzimas (ou seja, farnesil-pirofosfato sintase) responsáveis ​​pela formação óssea, recrutamento de osteoclastos e função dos osteoclastos.
    • Esse tipo de medicamento tem alta afinidade pela hidroxiapatita e permanece no tecido ósseo por um longo período de tempo, com o alendronato tem meia-vida de aproximadamente dez anos.
    • O risco de um paciente ter MRONJ após a interrupção deste medicamento é desconhecido.
    • Existem sugestões de que o bisfosfonato pode inibir a proliferação de células de tecidos moles e aumentar a apoptose. Isso pode resultar em retardo na cicatrização dos tecidos moles.
    • Exemplos de bisfosfonatos: Ácido zoledrônico (Reclast, Zometa), Risedronato (Actonel), Alendronato (Fosamax), Etidronato (Didronel), Ibandronato (Boniva), Pamidronato (Aredia), Tiludronato (Skelid).
  2. Denosumab
    • O denosumab é um anticorpo monoclonal administrado por via subcutânea. Inibe a diferenciação e ativação dos osteoclastos, reduz a reabsorção óssea, melhora a densidade óssea e diminui os eventos relacionados ao esqueleto associados à metástase.
    • Mecanismo de ação: A droga se liga ao ligante do fator nuclear κB do ativador do receptor (RANKL), impedindo a interação com RANK .
    • Não se liga ao osso e seu efeito no osso diminui em 9 meses.

Drogas anti-angiogênicas

A osteonecrose da mandíbula foi identificada como uma das possíveis complicações do uso de medicamentos antiangiogênicos; a associação da doença ao medicamento é conhecida como MRONJ. Isso foi declarado nas Atualizações de Segurança de Medicamentos da MHRA .

Os inibidores da angiogênese interferem na formação dos vasos sanguíneos interferindo na cascata de sinalização da angiogênese. Eles são usados ​​principalmente para tratar o câncer. Esses agentes de combate ao câncer tendem a impedir o crescimento dos vasos sanguíneos que irrigam o tumor, em vez de matar as células tumorais diretamente. Eles evitam que o tumor cresça. Por exemplo, o bevacizumabe / aflibercept é um anticorpo monoclonal que se liga especificamente ao fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), evitando que o VEGF se ligue a receptores na superfície das células endoteliais normais. Sunitinibe é um exemplo diferente de um medicamento antiangiogênico; inibe a sinalização celular, tendo como alvo vários receptores tirosina quinases . Reduz o fornecimento de sangue ao tumor ao inibir a formação de novos vasos sanguíneos no tumor. O tumor pode parar de crescer ou até mesmo diminuir.

Patogênese

Embora os métodos de ação ainda não sejam completamente compreendidos, há a hipótese de que a osteonecrose da mandíbula associada a medicamentos está relacionada a um defeito na consolidação e remodelação óssea da mandíbula.

A inibição da diferenciação e função dos osteoclastos , precipitada pela terapia medicamentosa, leva à diminuição da reabsorção e remodelação óssea . As evidências também sugerem que os bifosfonatos induzem a apoptose dos osteoclastos. Outro fator sugerido é a inibição da angiogênese por bisfosfonatos; este efeito permanece incerto. Vários estudos propuseram que os bifosfonatos causam redução excessiva da renovação óssea, resultando em um risco maior de necrose óssea quando o reparo é necessário.

Também se pensa que os bisfosfonatos se ligam aos osteoclastos e interferem no mecanismo de remodelação óssea. Para ser mais específico, a droga interfere na via de biossíntese do colesterol por meio da inibição da farnesil difosfato sintase. Com o tempo, o citoesqueleto dos osteoclastos perde sua função e a borda essencial necessária para a reabsorção óssea não se forma. Como os aminobifosfonatos, os bifosfonatos demonstraram ter propriedades antiangiogênicas. Portanto, os efeitos incluem uma diminuição geral na reciclagem / renovação óssea, bem como um aumento na inibição das habilidades ósseas de absorção.

Micrografia de luz de um osteoclasto exibindo características distintivas típicas: uma grande célula com múltiplos núcleos e um citosol "espumoso".

Uma teoria é que, como os bisfosfonatos são preferencialmente depositados no osso com alto turnover , é possível que os níveis de bisfosfonatos na mandíbula sejam seletivamente elevados. Até o momento, não houve casos relatados de complicações associadas aos bisfosfonatos dentro dos ossos fora do esqueleto craniofacial.

Diagnóstico

Um diagnóstico de osteonecrose da mandíbula associada a bisfosfonatos baseia-se em três critérios:

  1. o paciente possui uma área de osso exposto na mandíbula que persiste por mais de 8 semanas,
  2. o paciente deve apresentar sem histórico de radioterapia na cabeça e pescoço
  3. o paciente deve estar tomando ou ter tomado medicamentos com bisfosfonatos.

De acordo com o documento de posição BRONJ atualizado de 2009 publicado pela American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons, a potência e o tempo de exposição aos bifosfonatos estão ligados ao risco de desenvolver osteonecrose da mandíbula associada a bisfosfonatos.

Na atualização de 2014 da AAOMS no MRONJ, uma tabela de estratégias de estadiamento e tratamento foi criada:

Estratégias de estadiamento e tratamento * Osso exposto ou provável na região maxilofacial sem resolução por mais de 8 semanas em pacientes tratados com um antirreabsortivo e / ou um agente antiangiogênico que não receberam radioterapia nos maxilares.
** Independentemente do estágio da doença, os segmentos móveis de sequestro ósseo devem ser removidos sem expor o osso não envolvido. A extração de dentes sintomáticos dentro de osso necrótico exposto deve ser considerada, uma vez que é improvável que a extração exacerbe o processo necrótico estabelecido.
MRONJ Staging Critérios * (> 8 semanas) Estratégias de tratamento ** Foto
Em risco Nenhum osso necrótico aparente em pacientes que foram tratados com bifosfonatos orais ou IV Nenhum tratamento indicado, educação do paciente N / D
Estágio 0 Nenhuma evidência clínica de osso necrótico, mas achados clínicos inespecíficos, alterações radiográficas e sintomas Gestão sistêmica, incluindo o uso de analgésicos e antibióticos N / D
Estágio 1 Osso exposto e necrótico, ou fístulas que sondam o osso, em pacientes assintomáticos e sem evidência de infecção Enxaguatório bucal antibacteriano, acompanhamento clínico trimestral, educação do paciente e revisão das indicações para terapia contínua com bifosfonatos Estágio 1 MRONJ.jpg
Estágio 2 Osso exposto e necrótico, ou fístulas que sondam o osso, associado a infecção, conforme evidenciado por dor e eritema na região do osso exposto com ou sem drenagem purulenta Tratamento sintomático com antibióticos orais, Enxaguatório bucal antibacteriano, Controle da dor, Desbridamento para aliviar a irritação dos tecidos moles e controle de infecção Estágio 2 MRONJ.jpg
Estágio 3 Osso exposto e necrótico ou uma fístula que investiga o osso em pacientes com dor, infecção e um ou mais dos seguintes: osso exposto e necrótico que se estende além da região do osso alveolar, (ou seja, borda inferior e ramo na mandíbula, maxilar seio e zigoma na maxila) resultando em fratura patológica, fístula extra-oral, comunicação antral / nasal oral ou osteólise que se estende até a borda inferior da mandíbula do assoalho do seio Enxaguatório bucal antibacteriano, terapia antibiótica e controle da dor, desbridamento / ressecção cirúrgica para paliação de longo prazo da infecção e da dor Estágio 3 MRONJ.jpg
Fístula mandibular.jpg

Prevenção

A extração dentária é o principal fator de risco para o desenvolvimento de MRONJ. A prevenção, incluindo a manutenção de uma boa higiene oral, exame dentário abrangente e tratamento dentário, incluindo extração de dentes de mau prognóstico e cirurgia dentoalveolar, deve ser concluída antes de iniciar qualquer medicamento que possa causar osteonecrose (ONJ). Pacientes com próteses removíveis devem ser examinados para áreas de irritação da mucosa. Procedimentos que podem causar trauma ósseo direto, por exemplo, extração de dente, implantes dentários, restauração complexa, planejamento radicular profundo, devem ser evitados em preferência a outros tratamentos dentários. Existem dados limitados para apoiar ou refutar os benefícios de um feriado medicamentoso para pacientes com osteoporose recebendo terapia anti-reabsortiva. No entanto, um benefício teórico ainda pode ser aplicado para aqueles pacientes com históricos de exposição estendidos (> 4 anos), e as recomendações atuais são de férias de 2 meses para aqueles em risco. Havia evidências de baixa qualidade sugerindo tomar antibióticos antes da extração dentária, bem como o uso de técnicas pós-operatórias para fechamento de feridas reduziu o risco de pacientes desenvolverem osteonecrose da mandíbula relacionada à medicação em comparação com o tratamento padrão usual recebido para extrações dentárias regulares . O fechamento da ferida pós-operatória foi sugerido para evitar a contaminação do osso subjacente. Mais evidências são necessárias para avaliar o uso de antibióticos antes do tratamento e o uso de fechamento de feridas para prevenir a contaminação do osso, pois a qualidade das evidências avaliadas foi baixa.

Gestão

MRONJ é uma reação adversa que pode ocorrer como resultado de medicamentos usados ​​para tratar o câncer e a osteoporose. Alguns medicamentos que induzem esses efeitos são bifosfonatos , denosumabe e agentes antiangiogênicos. Envolvem a destruição óssea de forma progressiva, principalmente associada à mandíbula ou maxila. Os efeitos gerais dependem de qual medicamento está sendo usado, da dose e da duração do tratamento. MRONJ está associado a doença grave significativa, afeta negativamente a qualidade de vida e continua a ser cada vez mais difícil de tratar. É debate se as várias técnicas de gestão utilizadas para MRONJ são eficazes. A gestão de pessoas que tomam os medicamentos em questão passa por gestão inicial e gestão contínua. Antes de qualquer um destes ser considerado, o paciente deve estar o mais denticamente apto possível.

O tratamento geralmente envolve lavagens bucais com antimicrobianos e antibióticos orais para ajudar o sistema imunológico a combater a infecção concomitante, e também frequentemente envolve a ressecção local da lesão óssea necrótica. Muitos pacientes com MRONJ têm resultados bem-sucedidos após o tratamento, o que significa que a osteonecrose local é interrompida, a infecção é eliminada e a mucosa cicatriza e mais uma vez cobre o osso.

O tratamento que a pessoa recebe depende da gravidade da osteonecrose da mandíbula.

Conservador

Indicado em pacientes com evidência de osso exposto, mas sem evidência de infecção. Pode não eliminar necessariamente todas as lesões, mas pode proporcionar aos pacientes um alívio a longo prazo. Essa abordagem envolve uma combinação de anti-sépticos bucais e analgésicos e o uso de teriparatida . No entanto, observe que o tratamento com teriparatida não deve ser usado em pacientes com câncer ou pacientes com histórico de radiação esquelética ou metástases ósseas ativas. Talas podem ser usadas para proteger os locais de osso necrótico exposto.

Não cirúrgico

Indicado para pessoas com osso exposto com sintomas de infecção. Esta modalidade de tratamento também pode ser utilizada para pacientes com outras comorbidades que impedem métodos cirúrgicos invasivos. Essa abordagem requer enxaguatórios bucais antimicrobianos, antibióticos sistêmicos e medicamentos antifúngicos e analgésicos.

Cirurgia

A intervenção cirúrgica é indicada em pacientes com osso exposto sintomático com formação de fístula e um ou mais dos seguintes: osso exposto e necrótico que se estende além do osso alveolar resultando em fratura patológica; fístula extra-oral; comunicação antral oral ou osteólise estendendo-se da borda inferior da mandíbula ou do assoalho do seio nasal. O manejo cirúrgico envolve ressecção óssea necrótica, remoção de sequestro solto de osso necrótico e cirurgia reconstrutiva. O objetivo do tratamento cirúrgico é eliminar áreas de osso exposto para prevenir o risco de mais inflamação e infecção. A quantidade de desbridamento cirúrgico necessário permanece controversa.

Outro

Gestão inicial

Isso envolve pacientes que estão prestes a começar, ou começaram muito recentemente, a tomar os medicamentos que causam preocupação. Há uma pequena parcela de estudos observacionais que promovem a ideia de tratamento odontológico preventivo para diminuir complicações orais em pacientes em uso desses medicamentos. Essas medidas preventivas podem exigir uma mudança na técnica de higiene oral dos pacientes e em fatores de estilo de vida, como tabagismo e consumo de álcool. Também há um benefício em prescrever creme dental com alto teor de fluoretados se o paciente apresentar alto risco de cárie. Antes de prescrever qualquer tipo de prescrição ou ao notar que o paciente já está em tratamento, é aconselhável informar ao paciente sobre o risco de desenvolver MRONJ, embora esse risco seja pequeno. Segue-se um aconselhamento personalizado ao paciente, envolvendo: alimentação saudável, excelente higiene oral, parar de fumar, consumo limitado de álcool e consultas regulares ao dentista. Se um paciente tem um histórico médico complexo e é particularmente de alto risco, é aconselhável, antes de iniciar qualquer tratamento, comunicar-se com um especialista a respeito da avaliação clínica e do plano de tratamento. Também é aconselhável que os indivíduos que tomam bisfosfonatos nunca permitam que o comprimido se dissolva na boca, pois isso causa danos à mucosa oral. O paciente deve seguir as instruções fornecidas com os comprimidos.

Gestão contínua

Isso envolve pacientes que têm um regime que incorpora ativamente os medicamentos em questão e também para os pacientes submetidos ao tratamento inicial. Em termos de tratamento dentário tudo deve ser feito normalmente, acompanhado de aconselhamento personalizado ao paciente. Se houver necessidade de extração ou de qualquer procedimento que implique em osso, deve ocorrer uma discussão com o paciente sobre os riscos e benefícios. Devido à resistência bacteriana e aos possíveis efeitos colaterais da antibioticoterapia, eles só são prescritos se houver necessidade. Há evidências mínimas para dizer que o uso de antibióticos profiláticos reduzirá o MRONJ.

Para alguns, é possível ter um período de férias durante o qual os bifosfonatos são interrompidos se o benefício da suspensão do medicamento superar os riscos. Se for possível fazer férias com medicamentos, recomenda-se que o tratamento seja realizado durante esse período. Alguns pacientes, entretanto, vêm tomando a droga por um período prolongado de tempo e, portanto, os níveis de bifosfonatos se acumulam no corpo. Nesse caso, um feriado devido ao uso de drogas não seria benéfico.

O tratamento médico do MRONJ é mais comumente realizado para pacientes que apresentam casos menos graves ou que apresentam condições de saúde contra-indicativas. As terapias antimicrobianas comumente utilizadas são tópicas, orais e intravenosas.

Antimicrobianos tópicos

Um medicamento comumente usado, o gluconato de clorexidina 0,12% é bacteriostático e bactericida, tornando-se um agente eficaz contra MRONJ. As vantagens deste gel tópico são o baixo custo, facilidade de uso, disponibilidade e aceitação do paciente. As desvantagens são a baixa adesão, aceitação do paciente, manchas dentárias e risco de resistência bacteriana oportunista. Para alguns pacientes, é possível ter um período de férias com o medicamento durante o qual os bifosfonatos são interrompidos se o benefício da suspensão do medicamento superar os riscos. Se for possível fazer férias com medicamentos, recomenda-se que o tratamento seja realizado durante esse período. Alguns pacientes, entretanto, vêm tomando a droga por um período prolongado de tempo e, portanto, os níveis de bisfosfonatos se acumulam no corpo. Nesse caso, um feriado devido ao uso de drogas não seria benéfico.

Antibióticos

O uso destes é baseado na avaliação clínica da condição e se a presença de bactérias patogênicas é indicada. Este é geralmente um curso de 2 semanas para uma pessoa com apresentação persistente da doença ou um curso de 4 a 6 semanas para casos mais graves. A penicilina é a primeira escolha, embora, se for contra-indicada, os antimicrobianos comumente usados ​​são: clindamicina , fluoroquinolonas e / ou metronidazol .

Antibióticos intravenosos podem ser usados ​​quando infecções específicas são resistentes a terapias orais. Embora esse método tenha percebido uma maior penetração do tecido, há poucas evidências de ser uma eficácia substancialmente maior quando comparado a outros métodos de tratamento.

Epidemiologia

A probabilidade dessa condição se desenvolver varia amplamente de menos de 1 / 10.000 a 1/100, pois muitos outros fatores precisam ser considerados, como o tipo, a dose e a frequência de ingestão da droga, por quanto tempo ela foi tomada e por que foi tirado.

Em pacientes que tomam medicamentos para o câncer, a probabilidade de desenvolvimento de MRONJ varia de 0 a 12%. Isso, novamente, varia com o tipo de câncer, embora o câncer de próstata e o mieloma múltiplo sejam relatados como sendo de maior risco.

Em pacientes que tomam medicamentos orais para a osteoporose, a probabilidade de desenvolvimento de MRONJ varia de 0 a 0,2%.

Veja também

Referências

links externos

Classificação