Disfunção das cordas vocais - Vocal cord dysfunction

Disfunção das cordas vocais
Outros nomes Movimento paradoxal de prega vocal (PVFM) ou movimento paradoxal de prega vocal (PVCM)
Especialidade Otorrinolaringologia

A disfunção das cordas vocais (DCV) é uma patologia que afeta as pregas vocais (comumente denominadas cordas vocais) caracterizada pelo fechamento total ou parcial das pregas vocais causando dificuldade e desconforto durante a respiração, principalmente durante a inalação.

Devido à semelhança dos sintomas, os ataques de DCV são freqüentemente confundidos com ataques de asma ou laringoespasmo . Os sintomas de VCD nem sempre estão presentes. Em vez disso, eles costumam ocorrer episodicamente, geralmente definidos como "ataques", nos quais o sofredor ficará sintomático por um curto período de tempo. Embora vários fatores contribuintes tenham sido identificados, a causa exata do VCD é desconhecida.

O diagnóstico de DCV pode incluir uma série de avaliações, incluindo testes de função pulmonar , imagens médicas e a avaliação ou visualização das pregas vocais durante um episódio por meio do uso de videolaringoscopia . Essas avaliações também podem ajudar a descartar outras condições que podem afetar as vias aéreas superiores e inferiores. O tratamento do VCD geralmente combina abordagens comportamentais, médicas e psicológicas, na maioria das vezes incluindo um otorrinolaringologista , um psicólogo e um fonoaudiólogo . Embora as informações sobre a incidência e prevalência de DCV sejam limitadas, sabe-se que ocorre com mais frequência em mulheres jovens.

sinais e sintomas

Muitos dos sintomas não se limitam ao distúrbio, pois podem se assemelhar a uma série de condições que afetam as vias aéreas superiores e inferiores. Essas condições incluem asma , angioedema , tumores das cordas vocais e paralisia das cordas vocais .

Pessoas com disfunção das cordas vocais costumam se queixar de "dificuldade para respirar" ou "lutar para respirar", o que pode levar a dificuldade respiratória subjetiva e, em casos graves, perda de consciência. Eles podem relatar aperto na garganta ou no peito, engasgo, estridor na inalação e respiração ofegante, que pode se assemelhar aos sintomas de asma. Esses episódios de dispneia podem ser recorrentes e os sintomas podem variar de leve a grave e prolongado em alguns casos. Agitação e sensação de pânico não são incomuns e podem resultar em hospitalização.

Diferentes subtipos de disfunção das cordas vocais são caracterizados por sintomas adicionais. Por exemplo, a afonia momentânea pode ser causada por laringoespasmo, um espasmo involuntário das cordas vocais e uma voz tensa ou rouca pode ser percebida quando a disfunção das cordas vocais ocorre durante a fala.

Muitos dos sintomas não são específicos da disfunção das cordas vocais e podem se assemelhar a uma série de condições que afetam as vias aéreas superiores e inferiores.

Apresentação

Cordas vocais abertas, conforme visto durante a inalação normal
Cordas vocais fechadas, conforme visto durante um episódio de VCD (ou ao falar)

O VCD pode mimetizar asma, anafilaxia , colapso pulmonar , embolia pulmonar ou embolia gordurosa , o que pode levar a um diagnóstico impreciso e a um tratamento inadequado e potencialmente prejudicial. Algumas incidências de DCV são diagnosticadas erroneamente como asma, mas não respondem à terapia para asma, incluindo broncodilatadores e esteróides. Entre os pacientes adultos, as mulheres tendem a ser diagnosticadas com mais frequência. Entre crianças e adolescentes, o VCD tem sido associado à alta participação em esportes competitivos e à orientação da família para um alto desempenho.

A disfunção das cordas vocais co-ocorre com a asma em aproximadamente 40% das vezes. Isso freqüentemente resulta em um diagnóstico incorreto de asma sozinho. Mesmo crianças pequenas podem dizer a diferença entre um ataque de asma (principalmente dificuldade em expirar) e um ataque de DCV (principalmente dificuldade em inalar). Saber a diferença entre os dois ajudará quem tem os dois a saber quando usar o inalador de resgate prescrito ou quando usar os exercícios de recuperação respiratória treinados por um fonoaudiólogo.

Os episódios podem ser desencadeados repentinamente ou desenvolver-se gradualmente e os desencadeadores são numerosos. Acredita-se que as causas primárias sejam doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), refluxo extra-esofágico (EERD), exposição a alérgenos inalados, gotejamento pós-nasal , exercícios ou condições neurológicas que podem causar dificuldade para inalar apenas durante a vigília. Os estudos publicados enfatizam a ansiedade ou o estresse como causa primária, enquanto a literatura mais recente indica uma provável etiologia física. Este distúrbio tem sido observado desde a infância até a velhice, com a observação de sua ocorrência em bebês levando alguns a acreditar que uma causa fisiológica, como refluxo ou alergia, seja provável. Certos medicamentos, como anti-histamínicos para alergias, causam ressecamento das membranas mucosas, o que pode causar mais irritação ou hipersensibilidade das cordas vocais.

Comorbidades potenciais

O VCD tem sido fortemente associado a uma variedade de fatores psicológicos ou psicogênicos, incluindo  transtorno de conversão ,  depressão maior ,  transtorno obsessivo-compulsivo ,  ansiedade  (especialmente em adolescentes), estresse (particularmente estresse relacionado a esportes competitivos), abuso físico e sexual,  pós - transtorno de estresse traumático ,  ataques de pânico ,  transtorno factício  e  transtorno de ajustamento . É importante notar que a ansiedade e a depressão podem ocorrer em certos pacientes como  resultado  de terem DCV, ao invés de serem a causa dele. Fatores psicológicos são fatores precipitantes importantes para muitos pacientes com DCV; embora o exercício também seja um importante gatilho para episódios de DCV, alguns pacientes apresentam DCV concomitante à ansiedade, independentemente de estarem ou não fisicamente ativos no momento do episódio de DCV / ansiedade. Experimentar ou testemunhar um evento traumático relacionado à respiração (como um quase afogamento ou ataque de asma com risco de vida, por exemplo) também foi identificado como um fator de risco para DCV.

O VCD também foi associado a certas   doenças neurológicas , incluindo  malformação de Arnold-Chiari , estenose do aqueduto cerebral  ,  lesão cortical ou  do neurônio motor superior (como a resultante de  acidente vascular cerebral ),  esclerose lateral amiotrófica  (ELA),   síndromes de parkinsonismo e outros distúrbios do movimento. No entanto, essa associação ocorre apenas raramente. Além disso, foi associado à Síndrome de Ehlers-Danlos , um grupo de doenças do tecido conjuntivo.

Causas

A causa exata do VCD não é conhecida e é improvável que exista uma única causa subjacente. Vários fatores contribuintes foram identificados, que variam amplamente entre os pacientes com DCV com diferentes históricos médicos. O exercício físico (incluindo, mas não se limitando a, atletismo competitivo) é um dos principais desencadeadores de episódios de DCV, levando ao seu frequente diagnóstico errôneo de asma induzida por exercício. Outros gatilhos incluem poluentes transportados pelo ar e irritantes, como fumaça, poeira, gases, vapores de solda, produtos químicos de limpeza, como amônia, perfumes e outros odores. A doença do refluxo gastroesofágico  (DRGE) e a  rinossinusite  (inflamação dos  seios paranasais  e da  cavidade nasal ) também podem desempenhar um papel na inflamação das  vias aéreas  e levar aos sintomas de DCV, conforme discutido abaixo.

A hiperresponsividade laríngea é considerada a causa fisiológica mais provável de DCV, desencadeada por uma série de diferentes gatilhos que causam inflamação e / ou irritação da  laringe  (caixa vocal). O reflexo de fechamento glótico   (ou reflexo adutor laríngeo) serve para proteger a via aérea, sendo possível que esse reflexo se torne hiperativo em alguns indivíduos, resultando no fechamento paradoxal das pregas vocais visto no DCV. Duas principais causas de inflamação laríngea e hiperresponsividade são doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) e gotejamento pós -  nasal  (associado a  rinossinusite , rinite alérgica ou não  alérgica ou infecção viral  do trato respiratório superior (IVAS  )). A rinossinusite é muito comum entre pacientes com DCV e, para muitos pacientes, os sintomas do DCV são melhorados quando a rinossinusite é tratada. A DRGE também é comum entre pacientes com DCV, mas apenas alguns experimentam uma melhora nos sintomas de DCV quando a DRGE é tratada. Outras causas de hiperresponsividade laríngea incluem inalação de toxinas e irritantes, ar frio e seco, crupe episódico   e  refluxo laringofaríngeo  (RLF).

Fatores de risco

O seguinte aumenta as chances de um indivíduo adquirir VCD:

Diagnóstico

A estratégia diagnóstica mais eficaz é realizar a laringoscopia durante um episódio, momento em que o movimento anormal das cordas, se presente, pode ser observado. Se a endoscopia não for realizada durante um episódio, é provável que as pregas vocais estejam se movendo normalmente, um achado de ' falso negativo '.

A espirometria também pode ser útil para estabelecer o diagnóstico de DCV quando realizada durante uma crise ou após um teste de provocação nasal . Com a espirometria, assim como a alça expiratória pode mostrar achatamento ou concavidade quando a expiração é afetada na asma, a alça inspiratória pode mostrar truncamento ou achatamento no VCD. Claro, o teste pode ser negativo quando os sintomas estão ausentes.

Diagnóstico diferencial

Os sintomas do DCV são frequentemente atribuídos de forma imprecisa à asma, o que por sua vez resulta na ingestão desnecessária e inútil de corticosteroides , broncodilatadores e modificadores de leucotrieno , embora haja casos de comorbidade de asma e DCV.

O diagnóstico diferencial para disfunção das cordas vocais inclui edema das pregas vocais por alergia, asma ou alguma obstrução das pregas vocais ou da garganta. Qualquer pessoa com suspeita dessa condição deve ser avaliada e as pregas vocais (caixa de voz) visualizadas.
Em indivíduos que experimentam uma dificuldade persistente para inalar, deve-se considerar uma causa neurológica, como compressão do tronco cerebral, paralisia cerebral, etc.

A principal diferença entre o VCD e a asma é o estridor audível ou chiado que ocorre em diferentes estágios do ciclo respiratório: o VCD geralmente causa estridor na inspiração, enquanto a asma resulta em chiado durante a expiração. Pacientes com asma geralmente respondem à medicação usual e observam a remissão dos sintomas. As medidas clínicas que podem ser feitas para diferenciar o VCD da asma incluem:

  • rinoceronte laringoscopia : Um paciente com asma terá movimento das cordas vocais normais, enquanto uma com VCD irá exibir abdução das cordas vocais, durante a inalação
  • espirometria : uma mudança na medida após a administração de um broncodilatador é sugestiva de asma, em vez de VCD
  • radiografia de tórax : A presença de hiperinsuflação e espessamento peribrônquico são indicativos de asma, pois os pacientes com DCV apresentam resultados normais.

Tratamentos

Uma vez que o diagnóstico de DCV tenha sido confirmado por um profissional médico, um plano de tratamento específico pode ser implementado. Se a disfunção das cordas vocais for secundária a uma doença subjacente, como asma, doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) ou gotejamento pós - nasal , é importante tratar a doença primária, pois isso ajudará a controlar os sintomas do DCV. Os tratamentos convencionais para o DCV são frequentemente multidisciplinares e incluem patologia da fala e linguagem, psicoterapia , terapia comportamental , uso de medicamentos ansiolíticos e antidepressivos, intervenções médicas e hipnoterapia. Não existe uma abordagem uniforme. As informações de estudos cegos randomizados são limitadas.

Abordagens comportamentais

Os fonoaudiólogos fornecem tratamento comportamental do VCD. A fonoaudiologia geralmente envolve educar o cliente sobre a natureza do problema, o que acontece quando os sintomas estão presentes e, então, comparar isso com o que acontece durante a respiração e a fonação normais . Os objetivos da intervenção visam ensinar ao cliente exercícios de respiração e relaxamento para que ele possa controlar os músculos da garganta e manter as vias aéreas abertas, permitindo que o ar entre e saia.

As técnicas de respiração podem ser ensinadas para reduzir a tensão na garganta, pescoço e parte superior do corpo e chamar a atenção para o fluxo de ar durante a respiração. O suporte do diafragma durante a respiração diminui a tensão muscular na laringe. Essas técnicas têm como objetivo afastar a consciência do ato de inspirar e focar no feedback auditivo fornecido pelo ar entrando e saindo.

Outras técnicas podem envolver respirar com um canudo e arfar, o que aumenta a abertura da garganta ao ativar o músculo cricoaritenóideo posterior (PCA). O feedback endoscópico também pode ser usado para mostrar a um paciente o que está acontecendo quando ele está realizando tarefas simples, como respirar fundo ou falar por inspiração. Isso fornece ao cliente informações visuais para que ele possa realmente ver quais comportamentos ajudam a abrir a garganta e quais comportamentos contraem a garganta. O treinamento de força muscular respiratória, uma forma de aumento do treinamento de resistência usando um dispositivo de respiração manual, também foi relatado para aliviar os sintomas.

Foi descoberto que a terapia da fala elimina até 90% das visitas ao pronto-socorro em pacientes que sofrem de DCV.

Abordagens médicas

A medicina geralmente trabalha em conjunto com abordagens comportamentais. Um especialista em pulmão ou otorrinolaringologista ( otorrinolaringologista ) fará a triagem e tratará de qualquer patologia subjacente em potencial que possa estar associada ao DCV. O tratamento da DRGE também alivia o laringoespasmo, um espasmo das cordas vocais que dificulta a respiração e a fala.

A ventilação não invasiva com pressão positiva pode ser usada se as cordas vocais de um paciente aduzirem (fecharem) durante a expiração. Sedativos leves também têm sido empregados para reduzir a ansiedade e os sintomas agudos de DCV. Os benzodiazepínicos são um exemplo de um desses tratamentos, embora tenham sido associados ao risco de supressão do impulso respiratório. Embora a cetamina, um anestésico dissociativo, não suprima o impulso respiratório, acredita-se que esteja associada a laringoespasmos.

Para casos mais graves de DCV, os médicos podem injetar toxina botulínica nos músculos vocais ( tireoaritenóide ) para enfraquecer ou diminuir a tensão muscular. A lidocaína nebulizada também pode ser usada em casos agudos e a inalação de hélio-oxigênio por máscara facial tem sido usada em casos de dificuldade respiratória.

Abordagens psicológicas

Intervenções psicológicas, incluindo psicoterapia, terapia cognitivo-comportamental (TCC), Biofeedback e ensino de auto-hipnose também são sugeridas para tratar o DCV. A intervenção geralmente visa conscientizar o cliente sobre os estressores que podem desencadear os sintomas do DCV, implementar estratégias para reduzir o estresse e a ansiedade e ensinar técnicas para lidar com seus sintomas.

A TCC pode se concentrar em trazer a consciência para padrões de pensamentos negativos e ajudar a reformulá-los, concentrando-se em estratégias de resolução de problemas. Os psicólogos também podem usar o relaxamento para reduzir o sofrimento quando um paciente apresenta sintomas. O biofeedback pode ser uma adição útil à psicoterapia. O objetivo do Biofeedback é educar o cliente sobre o que acontece com as cordas vocais durante a respiração e ajudá-lo a aprender a controlar seus sintomas.

A escolha de uma estratégia de intervenção precisa ser avaliada por uma equipe multidisciplinar e uma terapia individualizada planejada com cuidado, tendo em mente as características de cada paciente.

Prognóstico

O prognóstico natural do DCV em crianças e adultos não está bem descrito na literatura. Além disso, não há atualmente nenhuma pesquisa que tenha estudado se a causa subjacente do DCV faz diferença na resolução dos sintomas ou no prognóstico de longo prazo da deficiência.

As informações sobre o prognóstico do DCV após terapias agudas também são limitadas. A resposta mínima foi documentada com o tratamento contínuo da asma em pessoas com DCV usando broncodilatadores , corticosteróides e outros medicamentos para asma inalados . Embora o uso de Botox em VCD tenha relatórios limitados, aqueles que estão disponíveis relatam resolução bem-sucedida dos sintomas de VCD induzidos por exercício por até 2 meses.

Os resultados do tratamento crônico do DCV são igualmente limitados. Quando os pacientes pediátricos submetidos à terapia de hipnose foram estudados, mais da metade viu uma redução ou resolução do VCD. Embora seja amplamente utilizado, nenhum estudo de longo prazo foi feito para estudar o prognóstico do DCV após psicoterapia.

A fonoterapia é o principal curso de tratamento para o manejo de longo prazo do VCD e inclui uma variedade de técnicas, como respiração com garganta relaxada, terapia de retreinamento respiratório e aconselhamento de higiene vocal. A maioria dos estudos concorda que os sintomas do DCV melhoram nos pacientes e poucos continuam a necessitar de medicamentos para asma seis meses após a intervenção fonoaudiológica. Melhorias significativas foram relatadas para a terapia de retreinamento respiratório, incluindo menos episódios de dispneia por mês e diminuição da gravidade do estresse respiratório.

Para os pacientes adolescentes que se recuperaram do VCD, o tempo médio antes que os sintomas fossem resolvidos foi de 4 a 5 meses. No entanto, alguns adolescentes apresentaram sintomas de DCV mesmo 5 anos após o início do DCV, independentemente da intervenção. Foi notado que alguns pacientes não respondem às terapias VCD padrão e continuam a expressar sintomas recorrentes.

Epidemiologia

Atualmente, há uma quantidade limitada de informações disponíveis sobre a incidência e  prevalência  de DCV, e as várias taxas relatadas na literatura são provavelmente subestimadas. Embora o VCD seja considerado raro em geral, sua prevalência entre a população em geral não é conhecida.

No entanto, vários estudos foram realizados sobre sua incidência e prevalência em pacientes com asma e  dispneia aos esforços . Uma taxa de incidência de DCV de 2% foi relatada entre pacientes cuja queixa principal era asma ou dispneia; a mesma taxa de incidência também foi relatada entre pacientes com exacerbação aguda da asma. Enquanto isso, taxas de incidência de DCV muito mais altas também foram relatadas em populações asmáticas, variando de 14% em crianças com asma refratária a 40% em adultos com a mesma queixa. Também foi relatado que a taxa de incidência de DCV chega a 27% em adolescentes e adultos jovens não asmáticos.

Os dados sobre a prevalência do VCD também são limitados. Uma prevalência geral de 2,5% foi relatada em pacientes com asma. Entre os adultos com asma considerados "difíceis de controlar", 10% tinham DCV, enquanto 30% tinham DCV e asma. Entre as crianças com asma grave, foi relatada uma taxa de prevalência de DCV de 14%. No entanto, taxas mais altas também foram relatadas; entre um grupo de escolares que se pensava sofrer de asma induzida por exercícios, verificou-se que 26,9% realmente tinham DCV e não asma. Entre os atletas intercolegiais com asma induzida por exercícios, a taxa de DCV foi estimada em 3%.

Em pacientes que apresentam sintomas de dispneia, taxas de prevalência variando de 2,8% a 22% foram relatadas em vários estudos. Foi relatado que duas a três vezes mais mulheres do que homens sofrem de DCV. O VCD é especialmente comum em mulheres que sofrem de problemas psicológicos. Existe um risco aumentado associado a ser jovem e do sexo feminino. Entre os pacientes com DCV, 71% têm mais de 18 anos. Além disso, 73% dos portadores de DCV têm diagnóstico psiquiátrico prévio. O DCV também foi relatado em recém-nascidos com distúrbio do refluxo gastroesofágico (DRGE).

Veja também

Referências

links externos

Classificação