Retirada neonatal - Neonatal withdrawal

Retirada neonatal
Outros nomes Síndrome de abstinência neonatal
Especialidade Pediatria Edite isso no Wikidata

A abstinência neonatal ou síndrome de abstinência neonatal ( NAS ) ou síndrome de abstinência neonatal de opioides (NOWS ) é uma síndrome de abstinência de bebês após o nascimento, causada pela exposição in utero a drogas de dependência , mais comumente opioides. Os sinais e sintomas comuns incluem tremores, irritabilidade, vômitos, diarreia e febre. O NAS é diagnosticado principalmente com um histórico detalhado de medicação e sistemas de pontuação. O tratamento de primeira linha deve começar com intervenções não medicamentosas para apoiar o crescimento do neonato, embora intervenções medicamentosas possam ser usadas em certas situações.

Em 2017, aproximadamente 7,3 por 1.000 bebês hospitalizados nos Estados Unidos foram diagnosticados com NOWS. Agora, todos os bebês expostos a opióides apresentam sinais clínicos de abstinência após o nascimento. Os sinais clínicos variam de leves a graves, dependendo da quantidade e do tipo de exposição à substância.

A forma mais comum de abstinência neonatal ocorre após a exposição in utero; entretanto, a abstinência iatrogênica também pode ocorrer após o uso de medicamentos para tratar bebês em estado crítico após o nascimento.

sinais e sintomas

O uso de drogas e álcool durante a gravidez pode causar muitos problemas de saúde para o feto e bebês, incluindo NAS. O início da apresentação clínica geralmente aparece dentro de 48 a 72 horas após o nascimento, mas pode levar até 8 dias. Os sinais e sintomas da NAS podem ser diferentes dependendo da substância que a pessoa grávida usou.

Os sinais e sintomas comuns em bebês com NAS podem incluir:

  • Sinais devido à hiperatividade do sistema nervoso central :
    • Tremores (tremores)
    • Irritabilidade (choro excessivo)
    • Problemas de sono
    • Choro estridente
    • Tensão muscular
    • Reflexos hiperativos
    • Convulsões (2% a 11%), notadamente este sinal clínico, é controverso, uma vez que não ocorre em outras populações em abstinência de opióides.
  • Sinais devido à hiperatividade do estômago e intestinos:
    • Má alimentação e reflexo de sucção
    • Vômito
    • Diarréia
  • Sinais devido à hiperatividade do sistema nervoso autônomo:
    • Febre
    • Suando
    • Bocejando, nariz entupido e espirros
    • Respiração rápida

Causas

Os medicamentos envolvidos podem incluir opióides , inibidores seletivos da recaptação da serotonina (SSRIs), inibidores da recaptação da serotonina e norepinefrina (SNRIs), antidepressivos tricíclicos (TCAs), etanol e benzodiazepínicos . Os opióides podem ser mais prováveis ​​de causar NAS do que outras substâncias devido ao aumento do seu uso. A exposição à heroína e metadona alegou estar correlacionada com uma ocorrência de 60 a 80% de abstinência neonatal, enquanto a buprenorfina foi associada a um risco menor. A síndrome de abstinência neonatal não ocorre na exposição pré-natal à cocaína . Prematuridade e exposição a outras drogas podem ser a causa dos sintomas.

A principal via mecanística do NAS prescrito e induzido por substância ilícita é a hiperatividade do sistema nervoso central e autônomo e do trato gastrointestinal. Vários mecanismos e vias potenciais foram propostos, incluindo a interação entre os neurotransmissores e a falta de expressão adequada de receptores opióides. No entanto, a principal fisiopatologia desta síndrome permanece desconhecida. A maioria dos NAS induzidos por opioides são devidos à exposição a opioides durante a gravidez para alívio da dor, uso indevido ou abuso de opioides prescritos ou outro tratamento assistido por medicação do transtorno do uso de opioides.

Diagnóstico

A presença de abstinência no recém-nascido pode ser confirmada obtendo-se um histórico médico detalhado da mãe. O histórico médico deve incluir problemas de saúde física e mental, uso de medicamentos prescritos e não prescritos, uso de suplementos nutricionais, histórico de uso de álcool e substâncias, adversidades da infância, crenças culturais e sociais, experiências traumáticas anteriores e doenças infecciosas como o HIV. Como o histórico médico do doador pode não estar disponível imediatamente após o parto, alguns testes precisam ser feitos no bebê para confirmar a possível exposição. Urina, mecônio , tecido do cordão umbilical ou cabelo do bebê podem ser usados ​​para o teste. O momento da coleta da amostra de urina é crítico porque alguns medicamentos podem se tornar indetectáveis ​​após serem metabolizados e eliminados do corpo. Além disso, os resultados do teste de urina só podem confirmar se o feto foi exposto a drogas alguns dias antes do nascimento. O teste de mecônio pode ser usado para confirmar a exposição ao medicamento no estágio inicial da gravidez, mas o processo de coleta é mais difícil. O teste do tecido do cordão umbilical é um método de teste relativamente novo, mas sua precisão ainda é controversa. As amostras de sangue e urina da mãe também devem ser coletadas para a triagem de drogas. As radiografias de tórax podem confirmar ou debilitar a presença de defeitos cardíacos.

Avaliação

Dependendo do ambiente hospitalar em que o bebê se encontra, diferentes sistemas de pontuação são usados ​​para avaliar a gravidade e a necessidade de tratamento medicamentoso na síndrome de abstinência neonatal. Um desafio com as ferramentas de predicação clínica existentes é que elas foram projetadas para avaliar apenas a abstinência de opiáceos. O Sistema de Pontuação de Abstinência Neonatal Finnegan (FNASS), ou sua versão modificada, é a ferramenta de previsão mais usada atualmente nos Estados Unidos. A ferramenta FNASS se concentra em 21 sinais de abstinência de opioides neonatais e uma pontuação de 0 a 5 é atribuída com base na gravidade do sintoma. A medição precisa ser repetida a cada duas a quatro horas. O ponto de corte para início, intensificação ou diminuição do tratamento medicamentoso pode ser variado. Uma revisão de 2019 mostra que "a maioria das instituições que usam o FNASS tem protocolos que exigem o início ou aumento do tratamento farmacológico depois que um bebê recebeu três pontuações FNASS ≥8 ou duas pontuações ≥12." No entanto, existem limitações para a ferramenta FNASS. As medições repetidas podem atrasar o tratamento e resultar no aumento da necessidade de tratamento. Para avaliar alguns dos sinais no processo de medição, os bebês serão estimulados ao invés de minimizar a estimulação recomendada no tratamento não medicamentoso. Um estudo também indica que a ferramenta FNASS "não foi validada para mostrar utilidade na melhoria dos resultados para bebês com NAS".

Prevenção

A abstinência neonatal é evitada pela abstinência de substâncias ilícitas ou prescritas pela gestante. Em alguns casos, um medicamento prescrito pode precisar ser interrompido durante a gravidez para prevenir o vício do bebê. O cuidado pré-natal precoce pode identificar comportamentos aditivos na pessoa grávida e no sistema familiar. Encaminhamentos para centros de tratamento são apropriados. Alguns medicamentos prescritos não devem ser interrompidos sem supervisão médica, ou podem ocorrer danos. A interrupção repentina de um medicamento pode resultar em parto prematuro, complicações fetais e aborto espontâneo. Recomenda-se que as gestantes discutam o uso de medicamentos, álcool e tabaco com seu médico e busquem assistência para se absterem, quando apropriado. Uma pessoa grávida pode precisar de atenção médica se estiver usando drogas não medicinais, usando drogas não prescritas para ela, ou usando álcool ou tabaco.

Existem várias estratégias para prevenir a incidência de NAS, incluindo:

  • Prevenções Primárias
    • Siga as orientações da Diretriz do CDC de 2016 para a prescrição de opioides para dor crônica, que aborda a eficácia da dosagem e do tratamento de opioides, os benefícios e riscos e as estratégias para evitar o uso indevido de opioides
    • Utilize programas de monitoramento de medicamentos prescritos (PDMPs) para evitar o uso excessivo de opioides
  • Provisão de tratamento para transtorno de uso de opióides entre grávidas
  • Estratégias não medicinais por meio da minimização de estímulos ambientais

No entanto, existem algumas barreiras à prevenção, que incluem a falta de consenso sobre as ferramentas de triagem para identificar o uso de substâncias durante a gravidez, estigma, preconceito do provedor e consequências legais.

Tratamento

O tratamento depende do medicamento envolvido, da saúde geral do bebê, escores de abstinência (sistema de pontuação FNASS) e se o bebê nasceu a termo ou prematuro. Recomenda-se observar e fornecer medidas de suporte para bebês que correm o risco de síndrome de abstinência neonatal no hospital. Bebês com sintomas graves podem precisar de medidas de suporte e medicamentos. O tratamento para NAS pode exigir que o bebê permaneça no hospital por semanas ou meses após o nascimento.

O objetivo do tratamento é minimizar os resultados negativos e promover o desenvolvimento normal. Os bebês podem receber uma prescrição de um medicamento semelhante ao que a mãe usou durante a gravidez e diminuir a dose lentamente com o tempo. Isso ajuda a desmamar o bebê da droga e alivia alguns sintomas de abstinência.

Tratamento não medicamentoso

O tratamento de primeira linha deve começar com intervenções não medicamentosas para apoiar a maturação do recém-nascido.

Abordagens comuns não medicamentosas incluem:

Ajustando ambientes físicos

Bebês com sintomas de NAS podem ter hipersensibilidade à luz e sons. Técnicas como escurecer a sala e eliminar os sons circundantes funcionam para diminuir os estímulos visuais e auditivos do neonato.

Enfaixamento

Enrolar (envolver o bebê firmemente em um cobertor) pode ajudar a melhorar o sono, desenvolver nervos e músculos, diminuir o estresse e melhorar as habilidades motoras.

Amamentação

Bebês com NAS podem ter problemas com alimentação ou crescimento lento, o que requer alimentação com alto teor calórico que fornece maior nutrição. É benéfico dar porções menores com mais frequência ao longo do dia. A amamentação promove apego e vínculo do bebê e está associada a uma menor necessidade de medicação, pode diminuir a gravidade da NAS e levar a estadias mais curtas no hospital. Uma revisão Cochrane de 2020 investigando as diferentes terapias não medicamentosas e seus efeitos no NAS foi inconclusiva sobre se uma terapia não medicamentosa era melhor do que outra.

A maioria das mulheres grávidas que está tomando buprenorfina ou metadona pode amamentar seu filho com segurança. Tanto a buprenorfina quanto a metadona permanecem no leite humano em baixas concentrações, o que reduzirá os sinais e sintomas de NAS e provavelmente diminuirá o tempo de tratamento. No entanto, existem exclusões nas quais não é seguro amamentar, como uma mãe soropositiva e uma mãe com histórico de uso de drogas ilícitas ou de uso comum de drogas.

Tratamento medicamentoso

Embora a intervenção não medicamentosa continue sendo o tratamento de primeira linha, a intervenção farmacológica, quando apropriada e indicada, pode melhorar os sinais de abstinência neonatal.

Abordagens de medicação comuns:

Opioides

Os opioides mostraram melhorar os sintomas a um nível clinicamente seguro, mas podem não afetar o tempo de internação hospitalar. É comum diminuir lentamente para desmamar a criança.

Sedativos

Sedativos como fenobarbital ou diazepam são menos eficazes no controle dos sintomas em comparação com opioides, mas podem reduzir o tempo de internação hospitalar.

Clonidina

Quando comparada aos opioides, a clonidina foi igualmente eficaz na melhora dos sintomas clínicos.

Medicação adicional é usada para aliviar a febre, convulsões e perda de peso ou desidratação. Uma revisão sistemática de 2021 encontrou evidências de baixa certeza de que o fenobarbital prolongou as internações hospitalares, mas resultou em um retorno ao peso ao nascer mais rapidamente. Evidências de baixa certeza também mostraram que o fenobarbital reduziu as taxas de falha do tratamento em comparação com o diazepam e a clorpromazina . Também houve evidência de baixa certeza de aumento dos dias de hospitalização com clonidina e opioide em comparação com fenobarbital e opioide.

Resultados

Uma meta-análise de 2018 relatou que recém-nascidos com diagnóstico de NAS têm maior probabilidade de se recuperar com intervenção não medicamentosa quando hospedados com a família durante sua internação em comparação com recém-nascidos com diagnóstico de NAS tratados em unidade de terapia intensiva neonatal.

Os dados são limitados e mais pesquisas precisam ser realizadas para avaliar adequadamente os resultados de longo prazo em crianças com um diagnóstico prévio de NAS. No entanto, o monitoramento de longo prazo até a adolescência pode ser necessário, pois uma meta-análise de 2019 evidenciou alguns efeitos colaterais físicos e cognitivos de longo prazo associados à exposição pré-natal a opióides.

Epidemiologia

Estados Unidos

Um estudo de 2012 analisou informações sobre 7,4 milhões de altas de 4.121 hospitais em 44 estados, para medir tendências e custos associados ao NAS na última década. O estudo indicou que, entre 2000 e 2009, o número de gestantes em uso de opiáceos aumentou de 1,19 para 5,63 por 1.000 nascimentos hospitalares por ano.

Em 2017 os Centros de Controle de Doenças (CDC) relataram um aumento do diagnóstico de NAS para 7 casos a cada 1.000 nascimentos com indiscriminação por estado ou grupo demográfico. Além disso, o CDC relatou em 2019 que 7% das gestantes relataram uso de opioides em algum momento da gravidez.

Uma revisão do NAS de 2018 relata que a epidemiologia do NAS continua a mudar e evoluir. Embora os opioides ainda sejam a droga mais comum relatada no diagnóstico de NAS, há casos em que os opioides não são a única classe de droga à qual o bebê é exposto durante a gravidez. O diagnóstico de NAS continua e é substancialmente maior nas áreas rurais do que nas áreas urbanas. Como a epidemiologia continua a mudar e evoluir, exige a necessidade de mais pesquisas e padronização do tratamento.

De outros

Uma revisão da literatura de 2020 publicada pelo Saskatchewan Prevention Institute relata que o NAS aumentou significativamente na Inglaterra, Austrália Ocidental e Canadá na última década, observando que as estatísticas atuais podem ser subestimadas, pois a relutância em relatar pode ser atribuída ao estigma associado ao diagnóstico ou divergência protocolos entre as instituições. De 2016 a 2017, o Canadá relatou em geral 1.850 diagnósticos de NAS.

Veja também

Referências

links externos

Classificação
Fontes externas