Substituição da válvula mitral - Mitral valve replacement

Substituição da válvula mitral
ICD-9-CM 35,23 - 35,24

A substituição da válvula mitral é um procedimento pelo qual a válvula mitral doente do coração de um paciente é substituída por uma válvula mecânica ou de tecido (bioprotética).

A válvula mitral pode precisar ser substituída porque:

As causas da doença da válvula mitral incluem infecção , calcificação e doença hereditária do colágeno . As abordagens atuais de substituição da válvula mitral incluem cirurgia cardíaca aberta e cirurgia cardíaca minimamente invasiva (MICS).

Anatomia e fisiologia da válvula mitral normal

Da esquerda para a direita: jato de fluido do átrio esquerdo através da válvula mitral para o ventrículo esquerdo, fluido criando um vórtice próximo ao ápice no ventrículo esquerdo e fluido sendo redirecionado para fora do ventrículo esquerdo através da válvula aórtica.

A válvula mitral é uma válvula de duplo folheto situada entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo , responsável por impedir que o sangue flua do ventrículo para o átrio quando o coração se contrai. É elíptico e sua área varia de 5,0 a 11,4 cm 2 . Os folhetos da válvula são separados por duas comissuras , e cada folheto da válvula (folheto anterior, o grande, e folheto posterior, o pequeno) tem três seções (p1, p2, p3). Histologicamente, cada folheto é composto pela fibrosa sólida, a esponjosa na superfície atrial e outra camada fibroelástica cobrindo os folhetos. Dois músculos papilares originários da base do ventrículo esquerdo mantêm os folhetos mitrais no lugar por meio de cordas tendíneas , que inserem a borda dos folhetos, evitando que vazem durante a sístole do ventrículo esquerdo .

Formação de vórtice

Durante a função normal da válvula mitral, jatos de fluido do átrio esquerdo através da válvula mitral para o ventrículo esquerdo . O vórtice criado a partir desse jato viaja em direção ao ápice do ventrículo esquerdo por causa da forma assimétrica dos folhetos da válvula mitral. Esse vórtice gira no sentido horário até que a contração isovolumétrica do ventrículo esquerdo abra a válvula aórtica e redirecione o fluxo de fluido do ápice do ventrículo esquerdo para a circulação sistêmica e o resto do corpo.

É importante enfatizar que a assimetria da válvula mitral é muito importante nos padrões de fluxo diastólico do fluxo transmitral. Além disso, todos os sistemas; o anel mitral, os músculos papilares e as cordas tendíneas desempenham um papel vital na formação de um vórtice sofisticado que otimiza o fluxo de fluido no coração esquerdo. Simulações foram realizadas mostrando como todos esses aspectos da válvula mitral contribuem para a formação normal de vórtice no coração esquerdo.

Estenose mitral e regurgitação

A causa mais comum de estenose mitral é a febre reumática, observada principalmente no mundo em desenvolvimento. Outras causas são doença degenerativa mitral, calcificação grave (idoso), deformidades congênitas, síndrome carcinoide maligna, neoplasia , trombo de apêndice atrial esquerdo , vegetações endocárdicas, certas doenças metabólicas hereditárias ou complicações de procedimentos anteriores na válvula aórtica. A estenose mitral faz com que a pressão atrial esquerda aumente, que, se não tratada, pode levar à dilatação ventricular, hipertrofia , fibrilação atrial e criação de trombo . Os sintomas incluem falta de ar ( dispneia ) aos esforços, quando deitado ( ortopneia ) ou durante a noite ( dispneia paroxística noturna ) e fadiga.

Se os folhetos mitrais não coaptam (fecham) de forma eficaz, o sangue flui para trás (regurgitação) do ventrículo esquerdo em direção ao átrio esquerdo durante a sístole. As causas mais comuns são degeneração mixomatosa (doença de Barlow), cardiopatia isquêmica, cardiomiopatia dilatada, doença valvar reumática, calcificação anular mitral, endocardite infecciosa, anomalias congênitas, fibrose endocárdica, miocardite e distúrbios vasculares do colágeno. O sistema mais utilizado para classificar a regurgitação mitral é a classificação de Carpentier, que separa a regurgitação mitral em três tipos, dependendo do movimento do folheto em relação ao plano anular mitral:

  • Tipo I: os folhetos estão se movendo normalmente
  • Tipo II: o movimento do folheto é excessivo
  • Tipo III: o movimento do folheto é restrito.

Tipos de válvula artificial

Existem dois tipos principais de válvula mitral artificial: válvulas mecânicas e válvulas de tecido (bioprotéticas). Eles vêm em vários tamanhos (geralmente começando com um diâmetro externo de 19 mm e aumentando em 2 mm por modelo).

Válvulas mecânicas

As válvulas mecânicas são feitas de metal e / ou carbono pirolítico e podem durar de 20 a 30 anos. O risco de formação de coágulos sanguíneos é maior com válvulas mecânicas do que com válvulas bioprotéticas. Como resultado, os pacientes com válvulas mecânicas devem tomar medicamentos para afinar o sangue (anticoagulantes) pelo resto de suas vidas, tornando-os mais propensos a sangramento.

Existem três tipos de válvulas mecânicas:

  1. Válvula de esfera com gaiola (não está mais em uso)
  2. Disco inclinado
  3. Disco de bileaflet

As válvulas bileaflet são o tipo mais comum de válvula mecânica, oferecendo uma hemodinâmica desejável. Os dois folhetos de uma válvula de disco de dois folhetos abrem durante a diástole e fecham durante a sístole .

Válvulas bioprotéticas

As válvulas bioprotéticas são feitas de tecidos animais. A maioria das pessoas com válvulas bioprotéticas não precisa tomar anticoagulantes por muito tempo. No entanto, as válvulas bioprotéticas podem durar apenas 10-15 anos. Eles tendem a se deteriorar mais rapidamente em pacientes mais jovens. A prevalência de falha da válvula em 10 anos é de 30%, aumentando para 35-65% em 15 anos. Novas tecnologias de preservação de tecidos estão sendo estudadas para tentar aumentar a durabilidade das válvulas bioprotéticas.

Seleção de válvula

A escolha da válvula depende da idade do paciente, condição médica, preferências e estilo de vida. Normalmente, os pacientes com menos de 65 anos receberão uma válvula mecânica, a menos que sejam incapazes de tomar anticoagulação em longo prazo, e os pacientes com mais de 70 anos receberão uma válvula bioprotética.

Procedimento

A abordagem mais comum para os cirurgiões alcançarem o coração é uma esternotomia mediana (corte vertical do esterno), mas outras incisões podem ser empregadas, como uma toracotomia esquerda ou direita. Depois que o coração é exposto, o paciente é colocado em uma máquina de circulação extracorpórea , também conhecida como máquina de coração-pulmão. Esta máquina respira pelo paciente e bombeia seu sangue pelo corpo - contornando o coração - enquanto o cirurgião substitui a válvula cardíaca. Em seguida, uma pinça aórtica é colocada na aorta e o coração é parado ( cardioplegia ). Dependendo da patologia da válvula mitral e da preferência do cirurgião, várias abordagens podem ser usadas para acessar a válvula mitral. A abordagem do sulco interatrial envolve a incisão do átrio esquerdo posterior ao sulco interatrial. A abordagem oblíqua transatrial é utilizada quando o átrio esquerdo é pequeno. Nessa abordagem, o átrio direito é aberto e outra incisão é feita no septo interatrial.

A válvula é excisada 4–5 mm do anel, deixando intactas as cordas fixadas, a menos que estejam calcificadas ou de outra forma doentes. A válvula é substituída por uma válvula mecânica ou bioprotética. A válvula de substituição é costurada no anel com suturas de colchão interrompidas ou horizontais com os pledgets no lado atrial. As paredes atriais são fechadas, tomando cuidado para não prender o ar nas câmaras do coração. O coração é reiniciado e o paciente é retirado da máquina coração-pulmão.

Recuperação

Após a cirurgia, os pacientes geralmente são levados para uma unidade de terapia intensiva para monitoramento. Eles podem precisar de um respirador para ajudá-los a respirar nas primeiras horas ou dias após a cirurgia. O paciente deve conseguir sentar-se na cama em 24 horas. Após dois dias, o paciente pode ser retirado da unidade de terapia intensiva. Os pacientes geralmente recebem alta após 7–10 dias. Se a substituição da válvula mitral for bem-sucedida, os pacientes podem esperar que seus sintomas melhorem significativamente.

Algumas cicatrizes ocorrem após a cirurgia. Após a esternotomia mediana, o paciente terá uma cicatriz vertical no tórax acima do esterno. Se o coração for acessado por baixo da mama esquerda, haverá uma cicatriz menor neste local.

Pacientes com válvula mitral bioprotética são prescritos anticoagulantes, como a varfarina , por 6 semanas a 3 meses após a operação, enquanto pacientes com válvulas mecânicas recebem anticoagulantes para o resto de suas vidas. Os anticoagulantes são administrados para prevenir a formação de coágulos sanguíneos, que podem mover-se para outras partes do corpo e causar problemas médicos graves, como um ataque cardíaco . Os anticoagulantes não dissolvem um coágulo sanguíneo, mas impedem a formação de outros coágulos ou o aumento do tamanho dos coágulos.

Uma vez que suas feridas tenham cicatrizado, os pacientes devem ter poucas, se houver, restrições às atividades diárias. As pessoas são aconselhadas a caminhar ou realizar outras atividades físicas gradualmente para recuperar as forças. Pacientes que têm empregos fisicamente exigentes terão que esperar um pouco mais do que aqueles que não têm. Os pacientes também são impedidos de dirigir um carro por seis semanas após a cirurgia.

Complicações

Como com outros procedimentos cardíacos, a substituição da válvula mitral está associada a riscos, como sangramento, infecção, tromboembolismo, paralisação renal, tamponamento cardíaco , acidente vascular cerebral ou reação à anestesia. O risco de morte é de cerca de 1%. Os riscos dependem da idade do paciente, saúde geral, condições médicas específicas e função cardíaca.

Circulação de vórtice invertida

Pedrizetti et al. estudaram a mecânica dos fluidos no coração esquerdo em 40 pacientes randomizados com válvulas cardíacas artificiais mecânicas e de tecido. Usando ecocardiografia, eles analisaram quantitativamente o campo de velocidade no coração esquerdo e descobriram que os pacientes com válvulas mitrais artificiais tinham uma circulação consistente no sentido anti-horário , ao contrário da circulação normal no sentido horário que é característica do fluxo transmitral normal.

Para caracterizar melhor essa circulação no sentido anti-horário, foi realizada uma simulação numérica que fez o backup dos dados retirados do estudo ecocardiográfico.

Esta circulação de vórtice invertida pode levar a complicações adicionais no paciente que teve a cirurgia de substituição da válvula mitral, pois foi observado que causa pontos de estagnação, fluxos cruzados, aumento da necessidade de energia e mudanças de pressão da parede lateral para a parede septal no coração esquerdo.

Substituição minimamente invasiva da válvula mitral

Desde a década de 1990, os cirurgiões têm trabalhado em abordagens menos invasivas para a cirurgia da válvula mitral, conhecida como cirurgia cardíaca minimamente invasiva (MICS). A substituição minimamente invasiva da válvula mitral envolve uma pequena incisão (5–8 cm) logo abaixo da mama direita. Os benefícios do MICS em relação à cirurgia convencional incluem redução do tempo de internação hospitalar e necessidade de transfusão de sangue e uma cicatriz menor.

Substituição da válvula mitral transcateter

Em vez de remover a válvula existente, a substituição da válvula mitral transcateter envolve a colocação de uma nova válvula no local da válvula existente. A válvula substituta é fornecida ao local da válvula existente por meio de um tubo denominado cateter. O cateter pode ser inserido através da artéria femoral na coxa ou através de uma pequena incisão no tórax. Uma vez que a válvula de substituição está no lugar, ela é expandida, empurrando os folhetos da válvula antiga (as seções que abrem e fecham) para fora do caminho.

As válvulas mitrais transcateter ainda estão sendo estudadas em ensaios clínicos; nenhum está disponível comercialmente.

Alternativas para a substituição da válvula mitral

Reparar

Artigo principal: Reparação da válvula mitral

Muitas válvulas mitrais podem ser reparadas em vez de substituídas. Na verdade, o reparo da válvula mitral é recomendado por diretrizes internacionais sempre que possível. As vantagens do reparo da válvula mitral sobre a substituição incluem mortalidade cirúrgica mais baixa (~ 1% para reparo vs ~ 5% para substituição), menores taxas de acidente vascular cerebral e endocardite (uma infecção do revestimento interno do coração), durabilidade equivalente ou melhor a longo prazo e melhora a sobrevida em longo prazo. Pacientes que têm sua válvula reparada têm uma expectativa de vida semelhante à da população em geral. Além disso, os pacientes podem não precisar tomar anticoagulantes em longo prazo após o reparo da válvula mitral.

Opções não cirúrgicas

Para indivíduos com poucos sintomas ou com contra-indicações à cirurgia, existem opções de tratamento médico tanto para a insuficiência mitral quanto para a estenose da válvula mitral , embora não possam curar as condições. Esses tratamentos médicos incluem diuréticos , vasodilatadores e inibidores da ECA .

Veja também

Referências

Origens