Parto em casa - Home birth

Um parto domiciliar é aquele que ocorre em uma residência e não em um hospital ou centro de parto . Eles podem ser atendidos por uma parteira ou por uma assistente leiga com experiência no tratamento de partos em casa. O parto em casa era, até o advento da medicina moderna, o método de parto de fato. O termo foi cunhado em meados do século 19, quando os partos começaram a ocorrer em hospitais.

Mulheres com acesso a cuidados médicos de alta qualidade podem escolher o parto em casa porque preferem a intimidade de uma experiência familiar e domiciliar, para evitar riscos relacionados a partos hospitalares, ou desejo de evitar uma experiência centrada na medicina típica de um hospital, entre outras razões. Os profissionais que atendem partos em casa podem ser obstetras , parteiras certificadas ou não e doulas . Nos países em desenvolvimento , onde as mulheres podem não ter condições de pagar pelos cuidados médicos ou estes podem não ser acessíveis a elas, o parto domiciliar pode ser a única opção disponível, e a mulher pode ou não ser assistida por um assistente profissional de qualquer tipo.

Vários estudos foram realizados sobre a segurança de partos em casa para a criança e para a mãe. As práticas padrão, os requisitos de licenciamento e o acesso a cuidados hospitalares de emergência diferem entre as regiões, tornando difícil comparar estudos além das fronteiras nacionais. Uma pesquisa de estudos médicos dos EUA de 2014 descobriu que as taxas de mortalidade perinatal eram o triplo dos nascimentos em hospitais, e um estudo nacional dos EUA com mais de 13 milhões de nascimentos em um período de 3 anos (2007-2010) descobriu que os nascimentos em casa eram cerca de 10 vezes mais prováveis natimorto (14 vezes em bebês primogênitos) e quase quatro vezes mais probabilidade de ter convulsões neonatais ou disfunção neurológica grave em comparação com bebês nascidos em hospitais, enquanto uma pesquisa de 2007 no Reino Unido descobriu que as taxas de mortalidade perinatal eram apenas ligeiramente mais altas naquele país do que partos hospitalares planejados para gestações de baixo risco. As taxas mais altas de mortalidade materna e infantil estão associadas à incapacidade de oferecer assistência oportuna às mães com procedimentos de emergência em caso de complicações durante o trabalho de parto, bem como aos padrões de licenciamento e treinamento amplamente variáveis ​​para parteiras entre diferentes estados e países.

Etimologia

A combinação de palavras "parto domiciliar" surgiu em meados do século XIX e coincidiu com o surgimento dos partos ocorridos em hospitais de internação. Como as mulheres em todo o mundo deixaram suas casas para dar à luz em clínicas e hospitais com o avanço do século 20, o termo "parto domiciliar" passou a se referir ao parto, intencionalmente ou não, em uma residência em vez de um hospital.

História e filosofia

Embora o fato de os humanos darem à luz seja universal, a natureza social do nascimento não é. Onde, com quem, como e quando alguém dá à luz é determinado social e culturalmente. Historicamente, o nascimento foi um evento social. Para a maior parte da história do nascimento da humanidade é equivalente à história do nascimento em casa. Existe a hipótese de que o nascimento foi transformado de um evento solitário em social no início da evolução humana. Tradicional e historicamente, outras mulheres ajudaram as mulheres no parto. Um termo especial evoluiu na língua inglesa por volta de 1300 para designar mulheres que faziam da assistência ao parto sua vocação - parteira, que significa literalmente "com mulher". Ainda assim, parteira era uma descrição do papel social de uma mulher que estava "com a mulher" no parto para mediar os arranjos sociais para a experiência corporal da mulher no nascimento.

Nascimento no Country

O parto no campo é uma prática tradicional de parto que consiste em dar à luz tanto na terra onde a mãe nasceu quanto em seus ancestrais. É uma prática culturalmente apropriada que coincide com a tradição espiritual. Oferece apoio às mulheres e suas famílias, dando continuidade ao processo de parto na comunidade entre mulheres e crianças. É amplamente praticado por mulheres aborígenes, em países como Austrália, Canadá, Nova Zelândia e Estados Unidos. A crença é que se uma criança não nasce no país, ela perde sua conexão com a terra e sua comunidade.

O parto no campo pode acontecer nas áreas rurais, assim como o parto nas cidades. Significa mães que dão à luz no campo que também carregam um apego.

Nascimento no interior da Austrália

No Território do Norte da Austrália, as medidas preconizadas pelo governo são que, nas áreas rurais, uma mulher com 37 semanas de gestação deve deixar o “país” e voar para a cidade mais próxima. Se for adulta, ela voa sozinha sem familiares. Ela vai esperar nas acomodações até entrar em trabalho de parto. Após o nascimento, ela e o bebê são levados de volta ao “país”. Utopia no Território do Norte é a única cidade onde mulheres e parteiras locais e parteiras “registradas” trabalharam juntas para criar um centro de apoio que permita o parto de mulheres no campo. Gorman, Kate (8 de março de 2012). Os rostos do nascimento (Documentário).

Tipos

Os partos domiciliares são assistidos ou não, planejados ou não. As mulheres são atendidas durante o trabalho de parto e parto por um profissional, geralmente uma parteira e raramente um clínico geral . As mulheres que não são assistidas ou atendidas apenas por um leigo, talvez uma doula , seu cônjuge, família, amigo ou uma parteira não profissional , são às vezes chamadas de partos livres . Um parto domiciliar "planejado" é aquele que ocorre em casa intencionalmente. Um parto domiciliar "não planejado" é aquele que ocorre em casa por necessidade, mas não com a intenção. As razões para partos domiciliares não planejados incluem incapacidade de viajar para o hospital ou centro de parto devido a condições fora do controle da mãe, como tempo ou bloqueios de estradas ou velocidade de progressão do nascimento.

Fatores

Muitas mulheres optam pelo parto em casa porque dar à luz em um ambiente familiar é importante para elas. Outros escolhem o parto em casa porque não gostam de um hospital ou ambiente de centro de parto, não gostam de uma experiência de parto centrada na medicina, estão preocupados em expor o bebê a patógenos hospitalares ou não gostam da presença de estranhos no parto. Outros preferem o parto em casa porque acham que é mais natural e menos estressante. Em um estudo publicado no Journal of Midwifery and Women's Health , as mulheres foram questionadas: Por que você escolheu o parto em casa? Os cinco principais motivos apresentados foram segurança, evitar intervenções médicas desnecessárias comuns em partos em hospitais, experiências anteriores negativas em hospitais, mais controle e um ambiente confortável e familiar. Um estudo descobriu que as mulheres sentem dor inerente ao parto de maneira diferente, e menos negativamente, em um ambiente doméstico. Nos países em desenvolvimento , onde as mulheres podem não ter condições de pagar pelos cuidados médicos ou estes podem não ser acessíveis a elas, o parto domiciliar pode ser a única opção disponível, e a mulher pode ou não ser assistida por um assistente profissional de qualquer tipo. Algumas mulheres podem não conseguir ter um parto seguro em casa, mesmo com parteiras altamente treinadas. Existem algumas condições médicas que podem impedir uma mulher de se qualificar para o parto em casa. Isso geralmente inclui doença cardíaca, doença renal, diabetes, pré-eclâmpsia, placenta prévia, descolamento da placenta, hemorragia anteparto após 20 semanas de gestação e herpes genital ativo. Os partos cesáreos anteriores às vezes podem impedir uma mulher de se qualificar para o parto em casa, embora nem sempre. É importante que a mulher e seu médico discutam os riscos individuais à saúde antes de planejar o parto em casa.

Tendências

O parto em casa era, até o advento da medicina moderna, o método de parto de fato . Em muitos países desenvolvidos, o parto domiciliar diminuiu rapidamente ao longo do século XX. Nos Estados Unidos, houve uma grande mudança em relação aos partos hospitalares a partir de 1900, quando quase 100% dos partos ocorreram em casa. As taxas de partos em casa caíram para 50% em 1938 e para menos de 1% em 1955. No entanto, entre 2004 e 2009, o número de partos em casa nos Estados Unidos aumentou 41%. No Reino Unido, uma tendência semelhante, mas mais lenta, aconteceu com aproximadamente 80% dos nascimentos ocorrendo em casa na década de 1920 e apenas 1% em 1991. No Japão, a mudança no local do nascimento aconteceu muito mais tarde, mas muito mais rápido: o parto em casa foi de 95% em 1950, mas apenas 1,2% em 1975. Em países como a Holanda, onde os partos domiciliares têm sido uma parte regular do sistema de maternidade, a taxa de partos domiciliares é de 20% em 2014. Em um período semelhante, a mortalidade materna durante o parto caiu durante 1900 a 1997 de 6–9 mortes por mil para 0,077 mortes por mil, enquanto a taxa de mortalidade infantil caiu entre 1915 e 1997 de cerca de 100 mortes por mil nascimentos para 7,2 mortes por mil.

Um médico descreveu o nascimento em uma casa da classe trabalhadora na década de 1920:

Você encontra uma cama onde o marido, a esposa e um ou dois filhos dormiram; frequentemente ficou encharcado de urina, os lençóis estão sujos e as roupas da paciente estão sujas, ela não tomou banho. Em vez de curativos esterilizados, você tem alguns trapos velhos ou as secreções podem ficar de molho em uma camisola que não é trocada por dias.

Essa experiência é contrastada com o nascimento de Adolf Weber em um hospital na década de 1920:

A mãe está deitada em uma sala desinfetada e bem arejada, a luz e a luz do sol fluem sem obstáculos através de uma janela alta e você pode iluminá-la como o dia eletricamente também. Ela está bem banhada e recém-vestida com lençóis de linho de uma brancura ofuscante ... Você tem uma equipe de assistentes que respondem a todos os sinais ... Só aqueles que têm que consertar um períneo em uma casa de cottar em uma cama de cottar com luz fraca e a ajuda disponível pode realizar a alegria.

A obstetrícia , a prática que apoia uma abordagem natural do parto, teve um renascimento nos Estados Unidos durante a década de 1970. Ina May Gaskin , por exemplo, às vezes chamada de "a mãe da autêntica obstetrícia" ajudou a abrir o The Farm Midwifery Center em Summertown, Tennessee, em 1971, que ainda está em operação. No entanto, embora tenha havido um aumento acentuado nos partos assistidos por parteiras entre 1975 e 2002 (de menos de 1,0% para 8,1%), a maioria desses partos ocorreu no hospital. A taxa de partos fora do hospital nos EUA permaneceu estável em 1% de todos os nascimentos desde 1989, com dados de 2007 mostrando que 27,3% dos partos domiciliares desde 1989 ocorreram em um centro de parto independente e 65,4% em um residência. Portanto, a taxa real de parto domiciliar nos Estados Unidos permaneceu baixa (0,65%) nos vinte anos anteriores a 2007.

O parto domiciliar no Reino Unido também recebeu alguma mídia desde 2000. Houve um movimento, principalmente no País de Gales, para aumentar as taxas de natalidade domiciliar para 10% até 2007. Entre 2005 e 2006, houve um aumento de 16% nos partos domiciliares no País de Gales, mas em 2007 a taxa total de natalidade em casa ainda era de 3%, mesmo no País de Gales (o dobro da taxa nacional). Um relatório de 2001 observou que havia uma ampla gama de taxas de natalidade em casa no Reino Unido, com algumas regiões em torno de 1% e outras acima de 20%. Na Austrália, o nascimento em casa tem caído constantemente ao longo dos anos e era de 0,3% em 2008, variando de quase 1% no Território do Norte a 0,1% em Queensland . Em 2004, a taxa de nascimentos domiciliares da Nova Zelândia era quase três vezes maior que a da Austrália, com uma taxa de 2,5% e aumentando.

Na Holanda, a tendência tem sido um pouco diferente de outros países industrializados: enquanto em 1965, dois terços dos nascimentos holandeses ocorreram em casa, esse número caiu para cerca de 20% em 2013, o que é ainda mais do que em outros países industrializados . Menos de 1% dos bebês sul-coreanos nascem em casa.

Pesquisa sobre segurança

Em 2014, uma revisão abrangente no Journal of Medical Ethics de 12 estudos publicados anteriormente, abrangendo 500.000 partos domiciliares planejados em mulheres de baixo risco, descobriu que as taxas de mortalidade neonatal para partos domiciliares eram o triplo dos partos hospitalares. Essa descoberta ecoa a do American College of Obstetricians and Gynecologists . Devido ao maior risco de morte perinatal, o Colégio aconselha mulheres pós-termo (mais de 42 semanas de gestação), grávidas de gêmeos ou com apresentação pélvica, a não tentarem o parto em casa. A revisão do Journal of Medical Ethics também constatou que vários estudos concluíram que partos em casa apresentavam maior risco de falha nos escores de Apgar em recém-nascidos, bem como atraso no diagnóstico de hipóxia , acidose e asfixia . Isso contradiz um estudo de revisão do Reino Unido de 2007 pelo Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica (NICE), uma organização governamental britânica dedicada a criar diretrizes para cobertura em todo o Reino Unido, que expressou preocupação com a falta de evidências de qualidade em estudos comparando os riscos potenciais e benefícios dos ambientes de parto domiciliar e hospitalar no Reino Unido. O relatório observou que a mortalidade perinatal relacionada ao parto foi baixa em todos os ambientes no Reino Unido, mas que, em casos de complicações obstétricas imprevistas, a taxa de mortalidade foi maior para partos domiciliares devido ao tempo necessário para transferir a mãe para uma unidade obstétrica.

A evidência incerta sugere que a mortalidade perinatal intraparto (IPPM) para partos domiciliares agendados, independentemente de seu eventual local de nascimento, é igual ou maior do que para partos registrados em unidades obstétricas. Se o IPPM for maior, é provável que seja no grupo de mulheres nas quais se desenvolvem complicações intraparto e que precisam ser transferidas para a unidade obstétrica. Quando surgem complicações obstétricas imprevistas, seja na mãe ou no bebê, durante o trabalho de parto em casa, o resultado de complicações graves é provavelmente menos favorável do que quando as mesmas complicações surgem em uma unidade obstétrica.

Um estudo de 2002 sobre partos domiciliares planejados no estado de Washington descobriu que partos domiciliares tiveram partos mais curtos do que partos hospitalares. Na América do Norte, um estudo de 2005 descobriu que cerca de 12% das mulheres que pretendiam dar à luz em casa precisaram ser transferidas para o hospital por motivos como trabalho de parto difícil ou alívio da dor. Uma pesquisa de 2014 sobre partos domiciliares americanos entre 2004 e 2010 descobriu que a porcentagem de mulheres transferidas para um hospital a partir de um parto domiciliar planejado após o início do trabalho de parto era de 10,9%.

Tanto o Journal of Medical Ethics quanto o relatório do NICE observaram que o uso de cesarianas foi menor para mulheres que deram à luz em casa, e ambos observaram um estudo anterior que determinou que as mulheres que tiveram um parto domiciliar planejado tiveram maior satisfação com a experiência em comparação com mulheres que tiveram um parto planejado em um hospital.

Em 2009, um estudo de 500.000 partos domiciliares e hospitalares planejados de baixo risco no Reino Unido, onde as parteiras têm uma forte exigência de licenciamento, foi publicado no British Journal of Obstetrics and Gynecology . O estudo concluiu que para as mulheres de baixo risco não houve aumento da mortalidade perinatal, desde que as parteiras fossem bem treinadas e houvesse acesso fácil e rápido aos hospitais. Além disso, o estudo observou que havia evidências de que "mulheres de baixo risco com parto domiciliar planejado têm menos probabilidade de serem encaminhadas para cuidados secundários e intervenções obstétricas subsequentes do que aquelas com parto hospitalar planejado." O estudo foi criticado por vários motivos, incluindo que alguns dados podem estar ausentes e que os resultados podem não ser representativos de outras populações.

Em 2012, o Oregon realizou um estudo de todos os nascimentos no estado durante o ano como parte da discussão de um projeto de lei sobre os requisitos de licenciamento para parteiras no estado. Eles descobriram que a taxa de mortalidade infantil intraparto era de 0,6 mortes por mil nascimentos para partos hospitalares planejados e 4,8 mortes por mil para partos domiciliares planejados. Eles descobriram ainda que a taxa de mortalidade para partos domiciliares planejados assistidos por parteiras de entrada direta era de 5,6 por mil. O estudo observou que as estatísticas para o Oregon eram diferentes para outras áreas, como a Colúmbia Britânica, que tinha requisitos de licenciamento diferentes. Oregon foi observado pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças como tendo a segunda maior taxa de partos em casa do país em 2009, 1,96% em comparação com a média nacional de 0,72%. Uma pesquisa de 2014 com quase 17.000 partos em casa relatados voluntariamente nos Estados Unidos entre 2004 e 2010 encontrou uma taxa de mortalidade infantil intraparto de 1,30 por mil; as taxas de mortalidade neonatal precoce e neonatal tardia foram de 0,41 e 0,35 por mil. A pesquisa excluiu mortes relacionadas a anomalias congênitas, bem como nascimentos em que a mãe foi transferida para um hospital antes do início do trabalho de parto.

Em outubro de 2013, o maior estudo desse tipo foi publicado no American Journal of Obstetrics and Gynecology e incluiu dados sobre mais de 13 milhões de nascimentos nos Estados Unidos, avaliando partos de médicos e parteiras dentro e fora do hospital de 2007 a 2010. O estudo indicou que bebês nascidos em casa têm aproximadamente 10 vezes mais chances de ter um índice de Apgar de 0 após 5 minutos e quase quatro vezes mais chances de ter convulsões neonatais ou disfunções neurológicas graves em comparação com bebês nascidos em hospitais. Os resultados do estudo mostraram que o risco de índices de Apgar de 0 é ainda maior em bebês primogênitos - 14 vezes o risco de partos em hospitais. Os resultados do estudo foram confirmados pela análise dos arquivos de certidões de nascimento dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos Estados Unidos e do Centro Nacional de Estatísticas de Saúde . Dadas as descobertas do estudo, o Dr. Amos Grunebaum, professor de obstetrícia clínica e ginecologia do Weill Cornell Medical College e principal autor do estudo, afirmou que a magnitude do risco associado ao parto em casa é tão alarmante que exige que os pais -ser conhecer os fatores de risco. Outro autor, o Dr. Frank Chervenak, acrescentou que o estudo subestimou os riscos de partos domiciliares, já que os dados usados ​​contaram partos domiciliares em que a mãe foi transferida para um hospital durante o trabalho de parto como um parto hospitalar.

Quando se trata de partos em casa vs. partos em hospitais, os partos em casa estão fortemente associados a piores resultados. O aumento da taxa de resultados adversos de partos em casa existe apesar do perfil de menor risco relatado de parto em casa. [...] Ressaltamos que o aumento dos riscos de maus resultados no cenário do parto domiciliar, independente da acompanhante, são virtualmente impossíveis de resolver pelo transporte. Isso ocorre porque o tempo total para o transporte de casa para o hospital não pode ser realisticamente reduzido a tempos clinicamente satisfatórios para otimizar o resultado quando o tempo é essencial quando ocorre a deterioração inesperada da condição do paciente fetal ou gestante.

Design de estudo

Os ensaios clínicos randomizados são o "padrão ouro" da metodologia de pesquisa no que diz respeito à aplicação dos resultados às populações; no entanto, tal desenho de estudo não é viável ou ético para o local de nascimento. Os estudos que existem, portanto, são estudos de coorte conduzidos retrospectivamente por meio da seleção de registros hospitalares e registros de parteiras. por pares combinados (combinando participantes do estudo com base em suas características de fundo), Em fevereiro de 2011, o Congresso Americano de Obstetras e Ginecologistas identificou vários fatores que dificultam a pesquisa de qualidade sobre parto domiciliar. Isso inclui "falta de randomização; dependência de dados de certidão de nascimento com problemas de averiguação inerentes; averiguação de dependência de envio voluntário de dados ou autorrelato; capacidade limitada de distinguir entre parto planejado e não planejado; variação na habilidade, treinamento e certificação da parteira; e uma incapacidade de contabilizar e atribuir com precisão os resultados adversos associados às transferências ". Os estudos de qualidade, portanto, precisam tomar medidas em seu desenho para mitigar esses problemas a fim de produzir resultados significativos.

Os dados disponíveis sobre a segurança do parto domiciliar em países desenvolvidos costumam ser difíceis de interpretar devido a questões como padrões diferentes de parto domiciliar entre diferentes países, e difíceis de comparar com outros estudos devido às diferentes definições de mortalidade perinatal. Além disso, é difícil comparar partos domiciliares e hospitalares porque apenas os perfis de risco são diferentes entre os dois grupos, de acordo com o CDC: as pessoas que optam por dar à luz em casa têm maior probabilidade de ser saudáveis ​​e apresentam baixo risco de complicações. Existem também diferenças não quantificáveis ​​em pacientes com parto domiciliar, como as atitudes maternas em relação ao envolvimento médico no parto.

Métodos de investigação científica

A investigação científica moderna sobre o parto domiciliar ocorre nos campos da antropologia , epistemologia , etnologia , história, jurisprudência , medicina , obstetrícia , saúde pública , sociologia e estudos femininos . A pesquisa sobre parto em casa é complicada por preconceitos antigos e modernos sobre a natureza da mulher e do nascimento que se manifestam em nossa linguagem e nas ideias que transmitimos sobre as mulheres, os corpos das mulheres e o que as mulheres fazem. Foi demonstrado que relatos de pesquisas sobre fenômenos fisiológicos, como a concepção, transmitem noções culturais profundamente arraigadas e enviesadas sobre as mulheres e seus corpos. A maioria dos pesquisadores do parto domiciliar do século passado e do século 21 vê o fenômeno por meio de duas perspectivas amplas que estão intimamente ligadas às idéias e percepções do próprio nascimento - social e biomédica.

Problemas de seguro e licenciamento

Embora uma mulher em países desenvolvidos possa escolher dar à luz em casa, em uma casa de parto ou em um hospital, a cobertura de saúde e as questões legais influenciam as opções disponíveis.

Austrália

Em abril de 2007, o governo da Austrália Ocidental expandiu a cobertura para partos em casa em todo o estado. Outros governos estaduais na Austrália, incluindo o Território do Norte, Nova Gales do Sul e Austrália do Sul, também fornecem financiamento governamental para partos domiciliares privados e independentes.

O Orçamento Federal de 2009 forneceu fundos adicionais ao Medicare para permitir que mais parteiras trabalhassem como clínicas privadas, permitir que as parteiras prescrevessem medicamentos de acordo com o Programa de Benefícios do Medicare e ajudá-las com seguro de indenização médica . No entanto, este plano cobre apenas partos hospitalares. Não há planos atuais para estender o financiamento do Medicare e PBS aos serviços de parto domiciliar na Austrália.

A partir de julho de 2012, todos os profissionais de saúde devem apresentar comprovante de seguro de responsabilidade civil.

Em março de 2016, o Tribunal de Justiça de Victoria condenou a parteira Gaye Demanuel no caso da morte de Caroline Lovell. “O coroner White também pediu uma revisão da regulamentação das parteiras que cuidam de mulheres durante partos em casa, e que o governo e as autoridades de saúde considerem uma ofensa que proíbe profissionais de saúde não registrados de aceitarem dinheiro para atender partos em casa”.

Canadá

A cobertura de saúde pública dos serviços de parto domiciliar varia de província para província, assim como a disponibilidade de médicos e parteiras que prestam serviços de parto domiciliar. As províncias de Ontário, Colúmbia Britânica, Saskatchewan, Manitoba, Alberta e Quebec cobrem atualmente os serviços de parto domiciliar.

Reino Unido

Existem poucas questões legais com o parto domiciliar no Reino Unido. A mulher não pode ser forçada a ir a um hospital. O apoio das várias autoridades de saúde do Serviço Nacional de Saúde pode variar, mas, em geral, o NHS cobrirá partos domiciliares - o Subsecretário de Estado Parlamentar para a Saúde, Lord Hunt de King's Heath declarou: "Volto para a questão do lar nascimentos. O nobre Lord, Lord Mancroft , fez algumas observações úteis. Pelo que entendi, embora o NHS tenha o dever legal de fornecer serviço de maternidade, não existe um dever legal semelhante de fornecer serviço de parto em casa para todas as mulheres que solicitam Um. No entanto, certamente espero que, quando uma mulher deseja um parto em casa, e é clinicamente apropriado, o NHS faça tudo o que puder para apoiar essa mulher em sua escolha de um parto em casa. "

Estados Unidos

Praticar como parteira de entrada direta era ilegal nos estados mostrados aqui em vermelho em 2006

27 estados licenciam ou regulamentam de alguma forma parteiras de entrada direta ou parteiras profissionais certificadas (CPM). Nos outros 23 estados não há leis de licenciamento, e as parteiras em exercício podem ser presas por praticar medicina sem licença. É legal em todos os 50 estados contratar uma enfermeira parteira certificada, ou CNM, que são enfermeiras treinadas, embora a maioria das CNMs trabalhe em hospitais.

Referências

links externos