D-dímero - D-dimer

D-dímero (ou D dímero ) é um produto de degradação da fibrina (ou FDP), um pequeno fragmento de proteína presente no sangue após a degradação de um coágulo sanguíneo pela fibrinólise . É assim denominado porque contém dois fragmentos D da proteína fibrina unidos por uma ligação cruzada .

A concentração de dímero D pode ser determinada por um exame de sangue para ajudar a diagnosticar a trombose . Desde sua introdução na década de 1990, tornou-se um importante teste realizado em pessoas com suspeita de distúrbios trombóticos, como o tromboembolismo venoso . Enquanto um resultado negativo praticamente exclui a trombose, um resultado positivo pode indicar trombose, mas não exclui outras causas potenciais. Seu principal uso, portanto, é excluir doenças tromboembólicas onde a probabilidade é baixa.

Os níveis de dímero-D são usados ​​como um biomarcador preditivo para o distúrbio do sangue, coagulação intravascular disseminada e nos distúrbios da coagulação associados à infecção por COVID-19 . Um aumento de quatro vezes na proteína é um indicador de mau prognóstico em pessoas hospitalizadas com COVID-19 .

Princípios

Formação de dímero-D. São mostrados fibrinogênio , com seu um domínio E e dois domínios D , atuados em cascata, pelas seguintes enzimas : Trombina , para criar uma malha de protofibrilas de fibrina ; Fator XIII para reticular a malha de fibrina (ligando os domínios da protofibrila D), o arcabouço para a formação do coágulo ; A plasmina , cuja ação na fibrinólise produz produtos de degradação da fibrina ( FDPs ), os menores dos quais são dímeros-D , fragmentos de proteínas com um domínio E e dois domínios D reticulados de um fibrinogênio original.

Coagulação , a formação de um coágulo sanguíneo ou trombo , ocorre quando as proteínas da cascata de coagulação são ativadas, seja pelo contato com a parede de um vaso sanguíneo danificado e exposição ao colágeno no espaço do tecido (via intrínseca) ou pela ativação do fator VII por fatores de ativação de tecido (via extrínseca). Ambas as vias levam à geração de trombina , uma enzima que transforma a proteína solúvel do sangue fibrinogênio em fibrina, que se agrega em proteofibrilas. Outra enzima gerada pela trombina, o fator XIII , reticula então as proteofibrilas de fibrina no local do fragmento D, levando à formação de um gel insolúvel que serve como suporte para a formação do coágulo sanguíneo.

A enzima circulante plasmina , a principal enzima da fibrinólise , cliva o gel de fibrina em vários lugares. Os fragmentos resultantes, "polímeros de alto peso molecular", são digeridos várias vezes mais pela plasmina para conduzir a polímeros intermediários e depois a pequenos polímeros ( produtos de degradação da fibrina ou FDPs). A ligação cruzada entre dois fragmentos D permanece intacta, no entanto, e estes são expostos na superfície quando os fragmentos de fibrina são suficientemente digeridos. A estrutura do dímero D é uma molécula de 180 kDa ou 195 kDa de dois domínios D, ou uma molécula de 340 kDa de dois domínios D e um domínio E da molécula de fibrinogênio original.

Dímeros D não estão normalmente presentes no plasma sanguíneo humano, exceto quando o sistema de coagulação foi ativado, por exemplo, devido à presença de trombose ou coagulação intravascular disseminada . O ensaio de dímero D depende da ligação de um anticorpo monoclonal a um epítopo particular no fragmento de dímero D. Vários kits de detecção estão disponíveis comercialmente; todos eles dependem de um anticorpo monoclonal diferente contra o D-dímero. Para alguns deles, a área do dímero D ao qual o anticorpo se liga é conhecida. A ligação do anticorpo é então medida quantitativamente por um de vários métodos laboratoriais.

Indicações

O teste de dímero D é de uso clínico quando há suspeita de trombose venosa profunda (TVP), embolia pulmonar (EP) ou coagulação intravascular disseminada (DIC).

Para TVP e EP, existem vários sistemas de pontuação possíveis que são usados ​​para determinar a probabilidade clínica a priori dessas doenças; a mais conhecida é a pontuação de Wells .

  • Existe uma correlação significativa entre o nível de dímero D plasmático aumentado com uma proporção aumentada de gravidade dos casos COVID-19. Uma revisão sistemática mostra que um nível de 3,48 μg / mL, que é mais de cinco vezes maior do que em casos não graves / de sobrevivência, pode resultar em resultados ruins em pacientes com COVID-19 hospitalizados.
  • Para uma pontuação alta, ou probabilidade pré-teste, um dímero D fará pouca diferença e a terapia anticoagulante será iniciada independentemente dos resultados do teste, e testes adicionais para TVP ou embolia pulmonar podem ser realizados.
  • Para uma pontuação moderada ou baixa, ou probabilidade pré-teste:
    • Um teste de dímero D negativo praticamente excluirá o tromboembolismo: o grau em que o dímero D reduz a probabilidade de doença trombótica depende das propriedades do teste do teste específico usado no ambiente clínico: a maioria dos testes de dímero D disponíveis com um o resultado negativo reduzirá a probabilidade de doença tromboembólica para menos de 1% se a probabilidade pré-teste for inferior a 15-20%. A tomografia computadorizada de tórax (angiografia por TC) não deve ser usada para avaliar a embolia pulmonar em pessoas com resultados negativos de um ensaio de dímero-D. Uma baixa probabilidade de pré-teste também é valiosa para descartar EP.
    • Se a leitura do dímero D estiver alta, serão necessários mais testes ( ultrassom das veias da perna ou cintilografia pulmonar ou tomografia computadorizada ) para confirmar a presença de trombo . A terapia anticoagulante pode ser iniciada neste ponto ou suspensa até que novos testes confirmem o diagnóstico, dependendo da situação clínica.

Em alguns hospitais, eles são medidos por laboratórios depois que um formulário é preenchido mostrando a pontuação de probabilidade e somente se a pontuação de probabilidade for baixa ou intermediária. Isso reduz a necessidade de testes desnecessários em pessoas de alta probabilidade. Realizar o teste de dímero D primeiro pode evitar uma proporção significativa de testes de imagem e é menos invasivo. Uma vez que o dímero D pode excluir a necessidade de geração de imagens, organizações profissionais especializadas recomendam que os médicos usem o teste do dímero D como diagnóstico inicial.

Interpretação

Intervalos de referência

A seguir estão os intervalos de referência para D-dímero:

Unidades
Adulto não grávida		 Primeiro trimestre Segundo trimestre Terceiro trimestre
mg / L ou µg / mL <0,5 0,05 - 0,95 0,32 - 1,29 0,13 -1,7
µg / L ou ng / mL <500 50 - 950 320 - 1290 130-1700
nmol / L <2,7 0,3 - 5,2 1,8 - 7,1 0,7 - 9,3

O dímero D aumenta com a idade. Portanto, foi sugerido o uso de um ponto de corte igual à idade do paciente em anos × 10 µg / L (ou x 0,056 nmol / L) para pacientes com mais de 50 anos para a suspeita de tromboembolismo venoso (TEV), pois diminui os falsos positivos taxa sem aumentar substancialmente a taxa de falsos negativos .

Uma medida alternativa do dímero D é em unidades equivalentes de fibrinogênio (FEU). O peso molecular da molécula de fibrinogênio é cerca de duas vezes o tamanho da molécula de dímero D e, portanto, 1,0 mcg / mL FEU é equivalente a 0,5 mcg / mL de dímero d.

Doença trombótica

Vários kits têm uma sensibilidade de 93 a 95% (taxa de verdadeiro positivo). Para pacientes hospitalizados, um estudo encontrou uma especificidade de cerca de 50% (relacionada à taxa de falsos positivos) no diagnóstico de doença trombótica.

  • Leituras falsas positivas podem ser devidas a várias causas: doença hepática , fator reumatóide alto , inflamação , malignidade , trauma , gravidez , cirurgia recente , bem como idade avançada.
  • Podem ocorrer leituras falsas negativas se a amostra for coletada muito cedo após a formação do trombo ou se o teste demorar vários dias. Além disso, a presença de anticoagulação pode tornar o teste negativo, pois impede a extensão do trombo. Os medicamentos anticoagulantes dabigatrana e rivaroxabana diminuem os níveis de dímero-D, mas não interferem no ensaio de dímero-D.
  • Valores falsos podem ser obtidos se o tubo de coleta de amostra não estiver suficientemente cheio (valor falso baixo se for preenchido de forma insuficiente e valor falso alto se preenchido em excesso). Isso se deve ao efeito de diluição do anticoagulante (o sangue deve ser coletado em uma proporção de 9: 1 de sangue para anticoagulante).
  • As razões de verossimilhança são derivadas da sensibilidade e especificidade para ajustar a probabilidade pré-teste.

Na interpretação do dímero D, para pacientes com mais de 50 anos, um valor de (idade do paciente) × 10 μg / l pode ser anormal.

História

D-dímero foi originalmente descrito na década de 1970 e encontrou sua aplicação diagnóstica na década de 1990.

Referências

links externos