Azoospermia - Azoospermia

Azoospermia
Análise de sêmen revelando ausência de espermatozoides e múltiplos leucócitos
Especialidade	Urologia

Azoospermia é a condição médica de um homem cujo sêmen não contém espermatozoides . Está associada à infertilidade masculina , mas muitas formas são passíveis de tratamento médico. Em humanos, a azoospermia afeta cerca de 1% da população masculina e pode ser observada em até 20% das situações de infertilidade masculina no Canadá.

Em um contexto não patológico, a azoospermia também é o resultado pretendido de uma vasectomia bem-sucedida .

Classificação

A azoospermia pode ser classificada em três tipos principais, conforme listado. Muitas condições listadas também podem causar vários graus de oligospermia em vez de azoospermia. A azoospermia testicular e pré-testicular são conhecidas como azoospermia não obstrutiva, enquanto a azoospermia pós-testicular é considerada obstrutiva.

Pré-testicular

A azoospermia pré-testicular é caracterizada por estimulação inadequada de testículos e trato genital normais. Normalmente, os níveis do hormônio folículo estimulante (FSH) são baixos (hipogonadotrópico), proporcional à estimulação inadequada dos testículos para a produção de esperma. Os exemplos incluem hipopituitarismo (por várias causas), hiperprolactinemia e supressão exógena de FSH pela testosterona . A quimioterapia pode suprimir a espermatogênese. A azoospermia pré-testicular é observada em cerca de 2% das azoospermia. Azoospermia pretesticular é um tipo de azoospermia não obstrutiva.

Testicular

Nessa situação, os testículos são anormais, atróficos ou ausentes, e a produção de espermatozoides severamente alterada a ausente. Os níveis de FSH tendem a ser elevados (hipergonadotrópicos) à medida que o ciclo de feedback é interrompido (falta de inibição de feedback no FSH). A condição é observada em 49–93% dos homens com azoospermia. A falha testicular inclui a ausência de produção de falha, bem como a baixa produção e parada da maturação durante o processo de espermatogênese .

As causas da insuficiência testicular incluem problemas congênitos, como em certas condições genéticas (por exemplo, síndrome de Klinefelter ), alguns casos de criptorquidia ou síndrome apenas de células de Sertoli , bem como doenças adquiridas por infecção ( orquite ), cirurgia (trauma, câncer), radiação ou outras causas. Mastócitos que liberam mediadores inflamatórios parecem suprimir diretamente a motilidade dos espermatozoides de uma maneira potencialmente reversível e podem ser um mecanismo fisiopatológico comum para muitas causas que levam à inflamação. A azoospermia testicular é um tipo de azoospermia não obstrutiva.

Geralmente, os homens com azoospermia hipergonadotrópica inexplicada precisam ser submetidos a uma avaliação cromossômica.

Pós-testicular

Na azoospermia pós-testicular, os espermatozoides são produzidos, mas não ejaculados, uma condição que afeta 7–51% dos homens azoospérmicos. A principal causa é uma obstrução física (azoospermia obstrutiva) do trato genital pós-testicular. O motivo mais comum é uma vasectomia feita para induzir a esterilidade anticoncepcional. Outras obstruções podem ser congênitas (por exemplo, agenesia dos canais deferentes como visto em certos casos de fibrose cística ) ou adquiridas, como obstrução do ducto ejaculatório, por exemplo, por infecção.

Os distúrbios ejaculatórios incluem ejaculação retrógrada e anejaculação ; nessas condições, os espermatozoides são produzidos, mas não expelidos.

Desconhecido

Azoospermia idiopática ocorre quando não há causa conhecida da doença. Pode ser resultado de vários fatores de risco , como idade e peso. Por exemplo, uma revisão em 2013 concluiu que a oligospermia e a azoospermia estão significativamente associadas a sobrepeso ( odds ratio 1,1), obesidade (odds ratio 1,3) e obesidade mórbida (odds ratio 2,0), mas a causa disso é desconhecida. A revisão não encontrou relação significativa entre oligospermia e baixo peso .

Genética

Fatores genéticos podem causar azoospermia pré-testicular, testicular e pós-testicular (ou oligospermia ) e incluem as seguintes situações: A frequência de anormalidades cromossômicas é inversamente proporcional à contagem de sêmen, portanto, homens com azoospermia correm o risco de ter 10-15% (outras fontes citando incidência de 15–20%) anormalidades no cariótipo versus cerca de <1% na população masculina fértil.

A azoospermia pré-testicular pode ser causada por hipopituitarismo congênito , síndrome de Kallmann , síndrome de Prader-Willi e outras condições genéticas que levam à deficiência de GnRH ou gonadotrofina . A azoospermia testicular é observada na síndrome de Klinefelter (XXY) e na síndrome XX masculina . Além disso, 13% dos homens com azoospermia tem uma espermatogénese defeituoso que está ligada a defeitos do cromossoma Y . Esses defeitos tendem a ser micro-deleções de novo e geralmente afetam o braço longo do cromossomo. Uma seção do braço longo do cromossomo Y foi denominado Fator Azoospermia (AZF) em Yq11 e subdividido em AZFa, AZFb, AZFc e possivelmente mais subseções. Defeitos nesta área podem levar a oligospermia ou azoospermia, no entanto, uma correlação genótipo-fenótipo estreita não foi alcançada. A espermatogênese é defeituosa com defeitos genéticos para o receptor de andrógeno .

A azoospermia pós-testicular pode ser observada com certas mutações pontuais no gene regulador da condutância transmembrana da fibrose cística (CFTR) comumente associado a anormalidades congênitas do canal deferente.

O aconselhamento genético é indicado para homens com causas genéticas de azoospermia. Em termos de reprodução, é preciso considerar se o defeito genético pode ser transmitido para a prole.

BRD7

BRD7 , uma proteína reguladora da transcrição , é normalmente altamente expressa nos testículos . Expressão ausente ou reduzida da proteína BRD7 foi observada nos testículos de pacientes com azoospermia exibindo parada da espermatogênese . Camundongos knockout homozigotos [ BRD7 (- / -)] são inférteis e têm níveis mais elevados de apoptose e danos ao DNA em suas células germinativas .

Polimorfismos de genes

O gene 2 de susceptibilidade ao câncer de mama humano ( BRCA2 ) é empregado no reparo do DNA . Um polimorfismo de nucleotídeo único comum em BRCA2 está associado à infertilidade masculina idiopática com azoospermia.

Quatro genes envolvidos no reparo de quebra de fita dupla de DNA e sinapses cromossômicas ( TEX11 , TEX15 , MLH1 e MLH3 ) têm papéis importantes na integridade genômica, recombinação meiótica e gametogênese . Polimorfismos nesses genes foram testados para associações com infertilidade masculina. Polimorfismos de nucleotídeo único em dois desses genes ( TEX11 e MLH3 ) foram associados à infertilidade masculina envolvendo azoospermia ou oligospermia .

Diagnóstico

Algoritmos para a avaliação do homem infértil. Algoritmo a ser considerado na avaliação inicial (topo). Algoritmo para o manejo do paciente que apresenta azoospermia (parte inferior).

A azoospermia geralmente é detectada no decorrer de uma investigação de infertilidade . É estabelecido com base em duas avaliações de análise de sêmen feitas em ocasiões distintas (quando a amostra seminal após a centrifugação não mostra espermatozoides ao microscópio) e requer um tratamento posterior.

A investigação inclui uma história, um exame físico, incluindo uma avaliação completa do escroto e testículos, exames laboratoriais e, possivelmente, imagens. A história inclui saúde geral, saúde sexual, fertilidade anterior, libido e atividade sexual. A exposição anterior a uma série de agentes precisa ser questionada, incluindo agentes médicos como terapia hormonal / esteróide, antibióticos, inibidores 5-ASA ( sulfassalazina ), bloqueadores alfa, inibidores 5 alfa-redutase, agentes quimioterápicos, pesticidas, drogas recreativas (maconha, excesso de álcool) e exposição dos testículos ao calor. Uma história de procedimentos cirúrgicos do sistema genital precisa ser obtida. A história familiar precisa ser avaliada para procurar anormalidades genéticas.

A ausência congênita dos canais deferentes pode ser detectada no exame físico e pode ser confirmada por ultrassom transretal (TRUS). Se confirmado, o teste genético para fibrose cística está em ordem. A ultrassonografia transretal também pode avaliar a azoospermia causada por obstrução ou anomalias relacionadas à obstrução do ducto ejaculatório , como anormalidades dentro do próprio ducto, um cisto mediano da próstata (indicando a necessidade de aspiração do cisto) ou um comprometimento das vesículas seminais para aumentar ou esvaziar. A ejaculação retrógrada é diagnosticada examinando-se a urina pós-ejaculatória para a presença de espermatozoides após torná-lo alcalino e centrifugá-lo.

Níveis baixos de LH e FSH com níveis de testosterona baixos ou normais são indicativos de problemas pré-testiculares, enquanto níveis elevados de gonadotrofinas indicam problemas testiculares. No entanto, muitas vezes essa distinção não é clara e a diferenciação entre azoospermia obstrutiva e não obstrutiva pode exigir uma biópsia testicular. Por outro lado, "Em homens azoospérmicos com um volume de ejaculação normal, o nível sérico de FSH maior que duas vezes o limite superior da faixa normal é um diagnóstico confiável de espermatogênese disfuncional e, quando encontrada, uma biópsia testicular diagnóstica é geralmente desnecessária, embora não existe consenso nesta matéria. " Mas também, níveis extremamente altos de FSH (> 45 ID / mL) foram correlacionados com extração de esperma testicular por microdissecção bem-sucedida.

A inibina-B sérica indica fracamente a presença de espermatozoides nos testículos, aumentando as chances de obter sucesso na gravidez por meio da extração de espermatozoides testiculares (TESE), embora a associação não seja muito substancial, tendo uma sensibilidade de 0,65 (intervalo de confiança de 95% [IC]: 0,56–0,74) e uma especificidade de 0,83 (CI: 0,64–0,93) para predizer a presença de espermatozoides nos testículos em azoospermia não obstrutiva.

As proteínas do plasma seminal TEX101 e ECM1 foram recentemente propostas para o diagnóstico diferencial de formas e subtipos de azoospermia e para predição do resultado TESE. O Hospital Mount Sinai, no Canadá, iniciou um ensaio clínico para testar essa hipótese em 2016.

Recomenda-se que o hipopituitarismo primário em homens possa estar ligado a uma causa genética; uma avaliação genética é indicada em homens com azoospermia devido a hipopituitarismo primário. Homens azoospérmicos com insuficiência testicular são aconselhados a se submeter a testes de cariótipo e micro-deleção em Y.

Tratamento

A azoospermia pré e pós-testicular é freqüentemente corrigível, enquanto a azoospermia testicular geralmente é permanente. No primeiro caso, a causa da azoospermia precisa ser considerada e abre possibilidades para gerenciar essa situação diretamente. Assim, homens com azoospermia devido à hiperprolactinemia podem retomar a produção de espermatozoides após o tratamento da hiperprolactinemia ou homens cuja produção de espermatozoides é suprimida por andrógenos exógenos devem produzir espermatozoides após a cessação da ingestão de andrógenos. Em situações em que os testículos estão normais, mas não estimulados, pode-se esperar que a terapia com gonadotrofina induza a produção de esperma.

Um grande avanço nos últimos anos foi a introdução da fertilização in vitro com ICSI, que permite a fertilização bem-sucedida mesmo com espermatozoides imaturos ou obtidos diretamente do tecido testicular. A IVF-ICSI permite a gravidez em casais em que o homem tem azoospermia testicular irreversível, desde que seja possível recuperar o material espermático dos testículos. Assim, os homens com síndrome de Klinefelter não-mosaico tiveram filhos com FIV - ICSI . As gestações foram realizadas em situações em que a azoospermia foi associada a criptorquismo e os espermatozoides foram obtidos por extração de esperma testicular (TESE).

Em homens com azoospermia pós-testicular, várias abordagens estão disponíveis. Para azoospermia obstrutiva, FIV-ICSI ou cirurgia podem ser usados ​​e fatores individuais precisam ser considerados para a escolha do tratamento. A medicação pode ser útil para a ejaculação retrógrada.

Veja também

• Infertilidade
• Ejaculação retrógrada
• Vasectomia

Referências

links externos