Voo 759 da Air Canada - Air Canada Flight 759

Voo 759 da Air Canada
C-FKCK A320-211 Air Canada YYC 20JUN07 (5828378320) .jpg
C-FKCK, a aeronave envolvida no incidente, em junho de 2007
Incidente
Encontro 7 de julho de 2017 ( 07-07-2017 )
Resumo Quase colisão na abordagem final
Local Aeroporto Internacional de São Francisco
37 ° 36′58 ″ N 122 ° 21′34 ″ W / 37,61611 ° N 122,35944 ° W / 37.61611; -122.35944 Coordenadas : 37 ° 36′58 ″ N 122 ° 21′34 ″ W / 37,61611 ° N 122,35944 ° W / 37.61611; -122.35944
Aeronave
Tipo de avião Airbus A320-211
Operador Air Canada
Número do voo IATA AC759
Número do voo ICAO ACA759
Indicativo de chamada Air Canada 759
Cadastro C-FKCK
Origem do vôo Aeroporto Internacional Pearson de Toronto , Mississauga, Ontário , Canadá
Destino O Aeroporto Internacional de San Francisco , San Francisco, Califórnia , EUA
Ocupantes 140
Passageiros 135
Equipe técnica 5
Fatalidades 0
Lesões 0
Sobreviventes 140

Em 7 de julho de 2017, um Airbus A320-211 operacional como Air Canada Vôo 759 foi quase envolvido em um acidente no Aeroporto Internacional de San Francisco em San Mateo County , Califórnia , Estados Unidos . O voo, que se originou no Aeroporto Internacional Pearson de Toronto , foi liberado pelo controle de tráfego aéreo para pousar na pista 28R de São Francisco e estava em aproximação final para pousar nessa pista; entretanto, em vez de se alinhar com a pista, a aeronave se alinhou com uma pista de taxiamento paralela, na qual quatro aviões de passageiros totalmente carregados e abastecidos estavam parados, aguardando liberação para decolagem. A tripulação de vôo deu uma volta antes do pouso, após o qual pousou sem mais incidentes. A aeronave na pista de taxiamento partiu para seus destinos pretendidos sem mais incidentes. A investigação subsequente do National Transportation Safety Board (NTSB) determinou que o avião da Air Canada desceu a 59 pés (18 m) acima do solo antes de iniciar sua subida e que deixou de colidir com uma das aeronaves na pista de taxiamento por volta de 14 pés (4,3 m).

O NTSB determinou que a causa provável foi a confusão da tripulação da Air Canada da pista com a taxiway paralela, com causas contribuintes incluindo a falha da tripulação em usar o sistema de pouso por instrumentos (ILS), bem como fadiga do piloto . Um piloto aposentado afirmou que a confusão na pista que quase aconteceu "provavelmente chegou perto do maior desastre de aviação da história", já que cinco aviões e potencialmente mais de 1.000 passageiros estavam em risco iminente.

Incidente

Diagrama da Pista 28R e da Taxiway C no SFO . AC759 se alinhou por engano para pousar na Taxiway C, mostrada com a linha azul pontilhada, em vez da Pista 28R, mostrada com a linha branca tracejada, antes de receber a ordem de abortar o pouso .

Às 23h46, horário local, o vôo 759 da Air Canada , transportando 135 passageiros e 5 tripulantes, foi autorizado a pousar no SFO na pista 28R. A pista 28L adjacente havia sido fechada às 22h, horário local, e suas luzes estavam apagadas, exceto por um "X" piscando com luz de 20,5 pés de largura (6,2 m) no limite leste da pista. O capitão estava voando AC759 e o primeiro oficial estava monitorando. Os dois pilotos do AC759 reconheceram que confundiram a pista 28R com 28L e, portanto, se alinharam para pousar na pista paralela C, embora pistas e pistas de taxiamento sejam iluminadas com cores e intensidades diferentes. Os resultados da investigação preliminar pós-evento observaram que a Pista 28R e a Taxiway C estavam iluminadas nas configurações padrão (em cores diferentes), e as informações de transmissão do serviço de informações do terminal automático estavam atualizadas e avisaram que a 28L estava fechada e apagada. De acordo com os resultados preliminares da investigação do Transportation Board, como o tempo estava claro, o piloto do AC759 não foi obrigado a utilizar o sistema de pouso por instrumentos e, em vez disso, contou com uma abordagem visual, típica para as condições prevalecentes.

A Taxiway C continha quatro aviões, três da United Airlines e um da Philippine Airlines , na fila para decolagem. Às 23h55min46s, horário local, ao avistar as luzes da aeronave a aproximadamente 1,1 km da pista, o piloto do AC759 perguntou à torre se ele estava liberado para pousar no 28R, ao que o controlador de tráfego aéreo respondeu às 11: 55:56 pm, "Não há ninguém no 28R além de você", quando AC759 estava a aproximadamente 0,3 milhas (0,48 km) da cabeceira da pista. Os pilotos do AC759 "não se lembravam de ter visto aeronaves na Taxiway C, mas algo não parecia certo para eles", de acordo com um resumo da entrevista pós-incidente. A tripulação da Philippine Airlines 115 (PR115) acendeu as luzes de pouso para alertar o AC759 de que estavam alinhados na pista de taxiamento. O piloto da United Airlines 1 (UA001), o primeiro na fila para decolagem, interrompeu o tráfego de rádio às 23h56:01 e perguntou "Aonde esse cara está indo? Ele está na pista de taxiamento." O controlador de tráfego aéreo então ordenou que AC759 abortasse o pouso às 23:56:10. Depois que AC759 reconheceu a arremetida, o controlador de tráfego aéreo declarou: "Parece que você estava alinhado para Charlie [Taxiway C] lá." AC759 já havia começado a subir antes da ordem de volta.

Depois, o piloto da UA001 transmitiu o rádio para a torre dizendo: "A Air Canada voou diretamente sobre nós", e o controlador de tráfego aéreo respondeu: "Sim, eu vi isso, pessoal." Durante a primeira abordagem, AC759 voou por 1 ⁄ 4 milha (0,40 km) sobre a Taxiway C, desceu a uma altitude tão baixa quanto 81 pés (25 m) e aproximou-se de 29 pés (8,8 m) lateralmente aos quatro aviões que aguardavam na Taxiway C antes de receber a ordem de abortar o pouso. De acordo com o gravador de dados de vôo , os pilotos avançaram as alavancas de empuxo quando o AC759 estava 85 pés (26 m) acima do solo e a altitude mínima era de 59 pés (18 m), aproximadamente 2,5 segundos após as alavancas de empuxo terem sido avançadas. Após uma reconstrução dos eventos, um piloto não envolvido no incidente observou que se o AC759 tivesse esperado mais cinco segundos antes de subir, ele teria colidido com o terceiro avião (UAL 863) na pista de taxiamento. Também havia menos de 14 pés (4,3 m) de separação entre a parte inferior da aeronave da Air Canada e a cauda do A340 da Philippine Airlines .

SFO foi o primeiro aeroporto nos Estados Unidos a instalar um sistema Airport Surface Surveillance Capability (ASSC), que deveria ter alertado a torre sobre um conflito potencial entre os movimentos da pista e da pista de taxiamento. AC759 desapareceu do display ASSC do controlador local por doze segundos, entre 11:55:52 e 23:56:04, hora local (logo após o piloto AC759 pedir a confirmação de que 28R estava livre, até o momento em que o piloto UA001 notou que AC759 foi alinhado para a Taxiway C), pois AC759 estava muito longe do curso de 28R.

AC759 completou sua volta e pousou sem incidentes após a segunda abordagem. Um único controlador de tráfego aéreo estava monitorando as frequências terrestres e da torre, que normalmente seriam administradas por dois controladores.

Aeronave

A aeronave voando AC759 naquela noite era C-FKCK, um Airbus A320-200. A aeronave tinha 24,5 anos no dia do incidente, voando pela primeira vez em dezembro de 1992.

Aeronaves e voos envolvidos no incidente
CIA aérea Voo # Aeronave Capacidade Cadastro Origem Destino
Air Canada ACA 759 Airbus A320-200 146 C-FKCK Toronto São Francisco
companhias aéreas Unidos UAL 1 Boeing 787-9 252 N29961 São Francisco Cingapura
Philippine Airlines PAL 115 Airbus A340-300 254 RP-C3441 Manila
companhias aéreas Unidos UAL 863 Boeing 787-9 252 N13954 Sydney
companhias aéreas Unidos UAL 1118 Boeing 737-900ER 179 N62895 Cancún
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Investigação

O incidente não foi considerado reportável sob os regulamentos federais atuais, mas o ex-presidente do NTSB, Jim Hall, chamou-o de "o quase acidente mais significativo que tivemos nesta década" e pediu ao NTSB que reavaliasse esses requisitos de relatório. O National Transportation Safety Board (NTSB) dos Estados Unidos foi informado do incidente em 9 de julho e assumiu a liderança na investigação, com o auxílio da Federal Aviation Administration (FAA). O Transportation Safety Board of Canada (TSB) serviu como um facilitador para transmitir informações entre a Air Canada e o NTSB. A TSB divulgou informações preliminares da Ocorrência nº A17F0159 em 11 de julho de 2017. O NTSB atribuiu o número de identificação DCA17IA148 ao incidente.

Um piloto aposentado afirmou que o SFO requer "vôo de precisão", pois as duas pistas (28R e 28L) são separadas lateralmente por 750 pés (230 m) e a Taxiway C é separada de 28R por menos de 500 pés (150 m). Outros pilotos apontaram que algumas companhias aéreas exigem que todas as aeronaves usem o sistema de pouso por instrumentos (ILS) independente do clima ou visibilidade, o que teria levado a tripulação a perceber que não estavam alinhadas com a pista 28R. Dave Jones , então comissário de seguros da Califórnia e passageiro do AC759, escreveu uma carta à Air Canada uma semana após o incidente solicitando sua cooperação com a investigação.

Os resultados preliminares da investigação NTSB da telemetria do gravador de dados de voo, divulgados em 2 de agosto de 2017, indicam que o AC759 atingiu uma altitude mínima de 59 pés (18 m) acima do nível do solo, comparável aos 55 pés 10 pol (17,02 m) de altura de cauda de um Boeing 787-9 , dois dos quais estavam na Taxiway C. O gravador de voz da cabine foi substituído antes do início da investigação, já que C-FKCK voou mais três voos em 8 de julho antes que o NTSB fosse informado do quase acidente em 9 de julho .

Etapas finais

Em uma reunião do conselho de 25 de setembro de 2018, o NTSB citou como causa provável os pilotos que confundiram a pista C com a pista 28R devido a negligenciar o fechamento da pista 28L no relatório NOTAM . Os fatores contribuintes incluíram o não aproveitamento do ILS, que não estava em uso pela tripulação de vôo, na abordagem visual do sistema de gerenciamento de vôo (FMS); e fadiga do piloto . O relógio biológico da tripulação estava no horário de Toronto 03:00 Eastern Time : o primeiro oficial não teve descanso significativo por 12 horas, e o capitão por 19 horas - ele não poderia voar sob as regras de fadiga de pilotos dos EUA. A Transport Canada planejou alinhar suas regras de descanso para pilotos com os padrões internacionais no final de 2018. Novos regulamentos foram anunciados em dezembro de 2018, mais próximos dos padrões internacionais, mas criticados como abaixo do padrão pela Air Canada Pilots Association.

A Federal Aviation Administration (FAA) recebeu seis recomendações: identificar abordagens que requerem uma entrada de frequência manual incomum; exibindo-o de forma perceptível nas cartas aeronáuticas ; revisar NOTAMs para priorizar e apresentar informações relevantes; exigir a aterrissagem da aeronave no espaço aéreo B ou C para alertar os pilotos quando não estiverem alinhados com uma pista; modificando aeroportos para alertar sobre riscos de colisão e mostrando claramente pistas fechadas, já que a iluminação de construção na 28L parecia iluminação de rampa .

A Air Canada está simplificando seus gráficos de abordagem SFO e inclui treinamento específico de SFO em simuladores de aeronaves, treina sua equipe para reduzir o viés de expectativa e irá modernizar novas aeronaves como o Airbus A220 e Boeing 737 Max com visores duplos para aumentar a consciência situacional em abordagens de baixa visibilidade e alto risco.

O NTSB publicou seu relatório final em setembro de 2018; cinco recomendações foram feitas. Como os pilotos demoraram a relatar o incidente, o avião fez outro vôo e a gravação de voz da cabine foi gravada. O NTSB declarou que deseja relatórios de incidentes mais rápidos e considera recomendar a captura das últimas 25 horas, um aumento de duas horas.

Um ex-investigador do NTSB observou deficiências na investigação, criticando o conselho por evitar a introspecção e indicando que ele é mais reativo do que pró-ativo. O relatório acusa a Air Canada por relatar tarde demais e apagar a gravação de voz, mas observa que o NTSB só exige notificação quando uma aeronave pousa ou sai em uma pista de taxiamento, ou quando uma colisão é evitada após uma incursão na pista , e nada disso aconteceu. Também rejeita um acidente de taxiamento comparável em Seattle-Tacoma pela Alaska Airlines (voo 27) em dezembro de 2015, ainda na fase de investigação preliminar (NTSB atribuiu o número de identificação DCA16IA036 ao incidente).

Rescaldo

Após o incidente, no início de agosto, a Federal Aviation Administration modificou os procedimentos de pouso noturno no SFO, proibindo abordagens visuais à noite "quando uma pista paralela adjacente é fechada" e substituindo-as por abordagens por instrumentos , seja ILS ou baseadas em satélite , e exigindo duas passagens aéreas controladores de tráfego na torre de controle "até que a corrida de chegada da madrugada acabe".

A Air Canada parou de usar o vôo número 759.

Veja também

Referências

Leitura adicional

links externos