Organização de assistência responsável - Accountable care organization
Uma organização de atendimento responsável ( ACO ) é uma organização de saúde que vincula os reembolsos do provedor a métricas de qualidade e reduções no custo do atendimento. ACOs nos Estados Unidos são formados por um grupo de profissionais de saúde coordenados. Eles usam modelos alternativos de pagamento, normalmente, capitação . A instituição é responsável perante os pacientes e terceiros pagadores pela qualidade, adequação e eficiência dos cuidados de saúde prestados. De acordo com os Centros de Serviços Medicare e Medicaid , um ACO é "uma organização de profissionais de saúde que concorda em ser responsável pela qualidade, custo e atendimento geral dos beneficiários do Medicare que estão inscritos no programa tradicional de taxa por serviço que são atribuídos a ele ".
História
O termo organização de assistência responsável foi usado pela primeira vez por Elliott Fisher em 2006 durante uma discussão da Comissão Consultiva de Pagamentos do Medicare . Em 2009, o termo foi incluído na Lei federal de Proteção ao Paciente e Assistência Acessível . Assemelha-se à definição de Organizações de Manutenção da Saúde (HMO) que surgiu na década de 1970. Como um HMO, um ACO é "uma entidade que será 'responsabilizada' por fornecer serviços de saúde abrangentes a uma população". O modelo baseia-se na Demonstração da Prática do Grupo de Médicos do Medicare e na Demonstração da Qualidade dos Cuidados de Saúde do Medicare, estabelecida pela Lei de Medicamentos, Melhoria e Modernização de 2003 do Medicare .
Organização
Mark McClellan , Elliott Fisher e outros definiram três princípios básicos da organização de assistência responsável:
- Organizações lideradas por prestadores de serviços com uma base sólida de atenção primária que são coletivamente responsáveis pela qualidade e pelos custos per capita em toda a continuidade da atenção
- Pagamentos vinculados a melhorias de qualidade e redução de custos
- Medição de desempenho confiável e cada vez mais sofisticada, para apoiar a melhoria e fornecer a confiança de que a economia é alcançada por meio de melhorias no atendimento.
O Medicare aprovou 32 organizações pioneiras de assistência responsável em dezembro de 2011; dos quais 19 permaneceram ativos até 2015. Quando o programa foi concluído no final de 2016, apenas nove dos 32 Pioneiros originais permaneceram. Em abril de 2015, o Medicare aprovou 404 MSSP ACOs, cobrindo mais de 7,3 milhões de beneficiários em 49 estados. Para o período de relatório de 2014, MSSP ACOs economizou US $ 338 milhões, ou US $ 63 por beneficiário.
Em 7 de julho de 2013, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid anunciaram os resultados da demonstração pioneira do ACO. De acordo com eles, os custos de mais de 669.000 beneficiários atendidos pela Pioneer ACOs aumentaram 0,3% em 2012. Os custos para beneficiários semelhantes aumentaram 0,8% no mesmo período. A CMS afirmou que 19 de 32 ACOs pioneiros produziram economias compartilhadas com a CMS. O Pioneer ACOs ganhou cerca de US $ 76 milhões. Dois Pioneer ACOs geraram perdas totalizando cerca de US $ 4 milhões. De acordo com o CMS, a economia se deveu, em parte, à redução nas admissões e reinternações hospitalares.
Após o lançamento do programa Pioneer, o Programa de Poupança Compartilhada do Medicare (MSSP) foi estabelecido pela seção 3022 da Lei de Cuidados Acessíveis . É o programa pelo qual ACOs dos EUA interagem com o governo federal e pelo qual ACOs podem ser criados. É um modelo de taxa por serviço . O MSSP tinha um escopo muito maior do que o programa Pioneer. Ele oferecia quatro faixas para ACOs: 1, 1+, 2 e 3. A faixa 1 era a mais popular, com mais de 80% dos ACOs selecionando-a; isso permitiu que os ACOs evitassem a possibilidade de perda compartilhada.
Poupança de custos
O modelo atribui um grau de responsabilidade financeira aos provedores na esperança de melhorar a gestão do cuidado e limitar gastos desnecessários, ao mesmo tempo que dá aos pacientes liberdade para selecionar seus provedores de serviços médicos. O modelo do ACO de promover a excelência clínica e, ao mesmo tempo, controlar os custos depende de sua capacidade de "incentivar hospitais, médicos, instalações de cuidados pós-agudos e outros provedores envolvidos para formar vínculos e facilitar a coordenação da prestação de cuidados". Ao aumentar a coordenação de cuidados, ACOs foram propostos para reduzir cuidados médicos desnecessários e melhorar os resultados de saúde, reduzindo a utilização de serviços de cuidados agudos. De acordo com as estimativas do CMS, a implementação do ACO conforme descrito no Affordable Care Act foi estimada para levar a uma economia média estimada de $ 470 milhões de 2012–2015.
Lei de Proteção ao Paciente e Cuidados Acessíveis
O Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos (DHHS) propôs o conjunto inicial de diretrizes para o estabelecimento de ACOs no âmbito do Programa de Poupança Compartilhada do Medicare (PPACA Seção 3201) em 31 de março de 2011. Essas diretrizes estipulam as etapas necessárias para que médicos, hospitais e outros grupos de profissionais de saúde devem se tornar um ACO. A seção 3022 da Lei de Proteção ao Paciente e Cuidados Acessíveis (ACA) autorizou o Centro de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) a criar o programa de Poupança Compartilhada do Medicare (MSSP), que permitiu o estabelecimento de contratos ACO com o Medicare até janeiro de 2012. ACA destina-se ao MSSP para promover "a responsabilidade para uma população de pacientes e coordenar os itens e serviços sob as partes A e B, e encorajar o investimento em infraestrutura e processos de atendimento redesenhados para a prestação de serviços de alta qualidade e eficiência". A existência do MSSP garante que os ACOs sejam uma opção permanente sob o Medicare. No entanto, as especificações dos contratos ACO são deixadas ao critério do Secretário do DHHS, o que permite que o projeto ACO evolua com o tempo.
O Programa de Poupança Compartilhada do Medicare é um programa de três anos durante o qual os ACOs aceitam a responsabilidade pela qualidade geral, custo e cuidado de um grupo definido de beneficiários de Honorários por Serviços do Medicare (FFS). De acordo com o programa, os ACOs são responsáveis por um mínimo de 5.000 beneficiários. A rede de prestadores deve incluir médicos de atenção primária em número suficiente para atender seus inscritos. O ACO deve definir processos para promover a medicina baseada em evidências e o envolvimento do paciente, monitorar e avaliar a qualidade e as medidas de custo, atender aos critérios centrados no paciente e coordenar o atendimento em todo o processo de atendimento. Antes de se inscrever no MSSP, um ACO deve estabelecer estruturas legais e de governança adequadas, sistemas clínicos e administrativos cooperativos e um método de distribuição de economia compartilhada. O ACO não pode participar de outros programas de poupança compartilhada durante o período em que participa do MSSP. Um ACO pode incluir profissionais (por exemplo, Doutores de Medicina (MD) ou Doutores de Medicina Osteopática (DO), assistentes médicos, profissionais de enfermagem , especialistas em enfermagem clínica) em arranjos de prática de grupo, redes de práticas individuais, parcerias ou acordos de joint venture entre hospitais e profissionais ACO, hospitais que empregam profissionais ACO ou outros provedores e fornecedores de Medicare, conforme determinado pelo Secretário de Saúde e Serviços Humanos.
Os pagamentos de incentivos da ACO são determinados pela comparação dos custos anuais da organização em relação aos benchmarks estabelecidos pelo CMS. Esses benchmarks são baseados em uma estimativa das despesas totais de honorários por serviço associadas à gestão de um beneficiário com base no pagamento de honorários por serviço na ausência de um ACO. O CMS atualiza as referências pelo valor absoluto projetado de crescimento nas despesas per capita nacionais, bem como pelas características dos beneficiários. O CMS também estabelece uma taxa mínima de economia (MSR) que é calculada como uma porcentagem da referência (2%) que a economia do ACO deve exceder para se qualificar para a economia compartilhada. O MSR é responsável pela variação normal nos gastos com saúde.
Embora o Medicare continue a oferecer um programa de taxa por serviço, os ACOs podem escolher um dos dois modelos de pagamento (modelo unilateral ou bilateral) com base no grau de risco e economia potencial de sua preferência. Inicialmente, um modelo unilateral ACO compartilhava as economias dos primeiros dois anos e as economias ou perdas durante o terceiro ano. A porcentagem máxima de compartilhamento para este modelo foi de 50%. Em um modelo bilateral, os ACOs compartilharam as economias e perdas nos três anos. Em ambos os casos, a economia do ACO deve exceder 2% para se qualificar para a economia compartilhada. A porcentagem máxima de compartilhamento para este modelo foi de 60%. Em ambos os modelos, o limite de perda compartilhada foi de 5% no primeiro ano, 7,5% no segundo ano e 10% no terceiro ano. Aspectos relativos ao risco financeiro e à poupança compartilhada foram alterados na regulamentação final.
Após os regulamentos iniciais de março de 2011, o CMS recebeu feedback sobre a simplificação da governança e os encargos de relatórios e a melhoria do retorno financeiro potencial para ACOs dispostos a fazer os investimentos necessários, e muitas vezes substanciais, para melhorar o atendimento. Em 20 de outubro de 2011, o DHHS lançou os regulamentos finais do MSSP. Os regulamentos finais permitiram estruturas de governança ACO mais amplas, reduziram o número de medidas de qualidade necessárias e criaram mais oportunidades de economia, ao mesmo tempo que atrasavam a assunção de riscos.
Sob os novos regulamentos, os incentivos financeiros dos fornecedores foram aumentados. Sob o modelo unilateral, os provedores têm a oportunidade de se envolver em ACOs e qualquer economia acima de 2% sem nenhum risco financeiro ao longo dos três anos. No modelo bilateral, os provedores assumirão algum risco financeiro, mas serão capazes de compartilhar qualquer economia que ocorrer (sem referência de 2% antes que as economias do provedor sejam acumuladas). Além disso, as medidas de qualidade exigidas foram reduzidas de 65 para 33, diminuindo o monitoramento que os provedores alegaram ser esmagador. Centros de saúde comunitários e clínicas de saúde rurais também foram autorizados a liderar ACOs.
Os regulamentos finais exigiam que os ACOs:
- Torne-se responsável pela qualidade, custo e atendimento geral de seus beneficiários de taxa por serviço do Medicare
- Entrar em um acordo com o Secretário para participar do programa por três ou mais anos
- Estabelecer uma estrutura legal formal permitindo que a organização receba e distribua pagamentos por economias compartilhadas para provedores de serviços e fornecedores participantes
- Incluir profissionais ACO de atenção primária suficientes para seus beneficiários de taxa por serviço do Medicare
- Aceite pelo menos 5.000 beneficiários
- Fornecer ao Secretário as informações que o Secretário determinar necessárias para apoiar a atribuição de beneficiários de taxas por serviço do Medicare, a implementação de qualidade e outros requisitos de relatórios e a determinação de pagamentos para economias compartilhadas
- Estabelecer uma estrutura de liderança e gestão que inclua sistemas clínicos e administrativos
- Definir processos para promover medicina baseada em evidências e envolvimento do paciente; relatório sobre medidas de qualidade e custo; coordenar os cuidados, como por meio do uso de telessaúde e monitoramento remoto de pacientes
- Demonstrar que atende aos critérios de centralização no paciente especificados pelo Secretário, como o uso de avaliações do paciente e do cuidador ou o uso de planos de cuidados individualizados
- Não participar de outros programas de economia compartilhada do Medicare
- Assumir a responsabilidade de distribuir economias para as entidades participantes
- Estabelecer um processo de avaliação das necessidades de saúde da população que atende
Modelos de pagamento
A CMS introduziu o modelo de pagamento unilateral e bilateral. De acordo com a proposta de março de 2011, os ACOs que escolheram o modelo unilateral participariam da economia compartilhada nos primeiros dois anos e assumiriam as perdas compartilhadas além da economia compartilhada no terceiro ano. No modelo bilateral, os ACOs compartilharam economias e perdas durante os três anos. Embora o ACO assumisse menos risco financeiro no modelo unilateral, os ACOs tinham uma taxa máxima de compartilhamento de 50% no modelo unilateral e uma maior taxa máxima de compartilhamento de 60% no modelo bilateral, desde que o mínimo compartilhado limite de taxa de poupança de 2% foi atingido. Para ambos os modelos, o limite de perda compartilhada aumentou a cada ano. No entanto, o feedback inicial levantou preocupações sobre o risco financeiro do ACO e possíveis economias de custo. Em 20 de outubro de 2011, o DHHS divulgou os regulamentos finais que alteravam os incentivos financeiros dos fornecedores. No modelo unilateral, os provedores deixaram de assumir qualquer risco financeiro ao longo dos três anos e continuaram a compartilhar as economias de custo acima de 2%. No modelo bilateral, os provedores assumem algum risco financeiro, mas compartilham as economias que ocorrem (sem referência de 2% antes que as economias dos provedores sejam acumuladas).
Níveis VBP
A compra baseada em valor (VBP) vincula os pagamentos dos provedores a um melhor desempenho dos provedores de cuidados de saúde. Essa forma de pagamento responsabiliza os prestadores de cuidados de saúde pelo custo e pela qualidade dos cuidados que prestam. Tenta reduzir o cuidado inadequado e identificar e recompensar os provedores de melhor desempenho.
Os Níveis 1, 2 e 3 do VBP descrevem o nível de risco que os provedores optam por compartilhar com a Organização de Assistência Gerenciada .
Os níveis de risco VBP permitem que os provedores aumentem gradualmente o nível de risco em seus contratos. Os níveis de risco oferecem uma abordagem flexível para os provedores migrarem para o VBP.
Nível 1 VBP: FFS com economias compartilhadas apenas para cima disponíveis quando as pontuações dos resultados são suficientes. Tem apenas uma vantagem. Recebe pagamentos FFS.
Nível 2 VBP: FFS com compartilhamento de risco (upside disponível quando as pontuações dos resultados são suficientes). Tem riscos positivos e negativos. Recebe pagamentos FFS.
Nível 3 VBP (viável após experiência com o Nível 2; requer contratantes maduros): PMPM ou Bundle de captação prospectiva (com componente baseado em resultados). Tem riscos positivos e negativos. Pagamentos prospectivos do orçamento total.
Medidas de qualidade
O CMS estabeleceu cinco domínios para avaliar o desempenho de um ACO. Os cinco domínios são "experiência do paciente / cuidador, coordenação do cuidado, segurança do paciente, saúde preventiva e população em risco / saúde do idoso frágil".
Partes interessadas
Provedores
Os ACOs são compostos principalmente por hospitais, médicos e outros profissionais de saúde. Dependendo do nível de integração e do tamanho do ACO, os provedores também podem incluir departamentos de saúde, departamentos de seguridade social, clínicas de rede de segurança e serviços de atendimento domiciliar. Os vários provedores de um ACO trabalham para fornecer cuidados coordenados, alinhar incentivos e reduzir custos. Os ACOs são diferentes das organizações de manutenção da saúde (HMOs) porque permitem aos provedores muita liberdade no desenvolvimento da infraestrutura ACO. Qualquer provedor ou organização de provedor pode assumir a função de dirigir um ACO.
Pagadores
O Medicare é o principal pagador do ACO. Outros pagadores incluem seguros privados e seguros adquiridos pelo empregador. Os pagadores podem desempenhar várias funções para ajudar os ACOs a obter cuidados de maior qualidade e menores despesas. Os pagadores podem colaborar uns com os outros para alinhar incentivos para ACOs e criar incentivos financeiros para os provedores melhorarem a qualidade da saúde.
Pacientes
A população de pacientes de um ACO consiste principalmente de beneficiários do Medicare. Em ACOs maiores e mais integrados, a população de pacientes também pode incluir pessoas sem-teto e sem seguro. Os pacientes podem desempenhar um papel nos cuidados de saúde que recebem, participando dos processos de tomada de decisão do ACO.
Pilotos e redes de aprendizagem
Uma série de pilotos ACO ocorreu unindo seguradoras comerciais e programas estaduais de Medicaid (New Jersey, Vermont, Colorado, etc.) antes do Programa de Poupança Compartilhada do Medicare. A Brookings Institution e o Dartmouth Institute for Health Policy & Clinical Practice administram a ACO Learning Network, uma rede dirigida por membros com mais de 80 membros que fornece ferramentas para operar ACOs. Liderados por McClellan e Fisher, Brookings e Dartmouth têm trabalhado desde 2007 para promover a adoção do ACO. Premier executa um ACO Implementation and Readiness Collaborative. A American Medical Group Association (AMGA) administra um ACO Development Collaborative e Implementation Collaborative. Em 2010, Blue Shield of California , Dignity Health e Hill Physicians Medical Group formaram um ACO que cobre 41.000 indivíduos no Sistema de Aposentadoria de Funcionários Públicos da Califórnia ( CalPERS ). Em 2012, o Centro Médico do Condado de Hennepin fez parceria com o Centro de Saúde e Bem-Estar NorthPoint, o Plano de Saúde Metropolitano e o Departamento de Serviços Humanos e Saúde Pública do Condado de Hennepin para formar um ACO chamado Hennepin Health. Em fevereiro de 2013, a Hennepin Health havia inscrito 6.000 clientes. Iniciativas independentes do tipo ACO surgiram em Massachusetts, Illinois e Califórnia. A Brookings-Dartmouth ACO Learning Network publicou o ACO Toolkit, um guia de implementação do ACO disponível ao público. Os resultados desses programas-piloto foram mistos: a implementação de algumas organizações gerou benefícios financeiros, enquanto outras tiveram problemas para equilibrar custos com economia.
Problemas
Os ACOs têm o potencial de melhorar a qualidade do atendimento e, ao mesmo tempo, reduzir os gastos com saúde em um país com altos gastos com saúde. No entanto, vários desafios podem afetar a implementação e o desenvolvimento de ACOs. Em primeiro lugar, há uma falta de especificidade sobre como os ACOs devem ser implementados. Além disso, a American Hospital Association estimou que a formação do ACO incorreria em altos custos iniciais e grandes despesas anuais. Os ACOs correm o risco de violar as leis antitruste se forem percebidos como elevadores de custos por meio da redução da concorrência e, ao mesmo tempo, do fornecimento de atendimento de qualidade inferior. Para abordar a questão da violação antitruste, o Departamento de Justiça dos EUA ofereceu um processo de revisão antitruste voluntário para ACOs.
Desafios significativos enfrentam os médicos de atenção primária que ingressam em um ACO por meio de uma prática de grupo, alinhamento de prática médica hospitalar ou outro empreendimento conjunto - como uma associação de prática independente (IPA). Os grupos de médicos precisam de um sistema robusto de Electronic Health Record (EHR) que seja capaz de gerar relatórios avançados, registros de doenças e gerenciamento de atendimento à população de pacientes. As organizações que alcançaram o credenciamento de Casa Médica Centrada no Paciente (PCMH) já dominaram essas funções e, portanto, estão mais adiantadas no caminho para atender às métricas ACO.