Filtro de veia cava inferior - Inferior vena cava filter

Filtro de veia cava inferior
Filtro de veia cava inferior.jpg
Filtro de veia cava inferior - Gunther Tulip.
Outros nomes Filtro IVC
Especialidade Cardiovascular
Animação médica em 3D foto tirada mostrando o filtro de veia cava inferior
Imagem mostrando um filtro de veia cava inferior em sua posição

Um filtro de veia cava inferior é um tipo de filtro vascular, um dispositivo médico que é implantado por cirurgiões vasculares ou radiologistas intervencionistas na veia cava inferior para prevenir embolia pulmonar (EPs) com risco de vida . Seu perfil de eficácia e segurança está bem estabelecido. Nos casos em que os pacientes apresentam alto risco de desenvolver uma EP clinicamente significativa e não podem ser suficientemente anticoagulados, a colocação de um filtro de VCI pode ser recomendada.

Até o momento, houve apenas um ensaio clínico randomizado concluído em filtros IVC. Este estudo descobriu que os filtros de VCI reduziram a incidência de EP, mas aumentaram a incidência de trombose venosa profunda (TVP). Todos os pacientes estavam em uso de anticoagulantes durante o estudo. Os resultados do estudo PREPIC e de outros estudos que mostraram muitas complicações a longo prazo dos filtros de VCI levaram à introdução de filtros de VCI recuperáveis. Os primeiros filtros IVC recuperáveis ​​foram aprovados pelo FDA em 2003 e 2004.

Em 2012, o American College of Chest Physicians recomendou filtros de VCI para aqueles com contra - indicações à anticoagulação que tinham EP aguda ou trombose venosa profunda (TVP) proximal aguda (acima do joelho ).

História

O primeiro filtro IVC foi criado por Kazi Mobin-Uddin, MD que publicou suas descobertas em 1969 no New England Journal of Medicine . O filtro Mobin-Uddin foi mais tarde substituído pelo filtro Greenfield desenvolvido por Lazar Greenfield que tinha uma taxa menor de complicações relacionadas ao filtro.

Usos médicos

Filtro de veia cava inferior, visto em radiografia simples do abdômen

Embora a capacidade de recuperar um filtro exista para muitos modelos, não pode ser garantido que todos os casos de colocação de filtro permitirão ou serão indicados para recuperação. Assim, os requisitos e indicações para a colocação permanente de filtros são usados ​​para decidir quando usar filtros IVC permanentes e temporários.

Fatores de risco de longo prazo também devem ser considerados, incluindo expectativa de vida de mais de seis meses após a inserção e a capacidade do paciente de cumprir a terapia anticoagulante. A decisão de usar um filtro temporário versus permanente está basicamente ligada à duração esperada de tempo durante o qual a proteção é necessária para evitar que os êmbolos pulmonares cheguem ao coração e aos pulmões. Uma dessas diretrizes é descrita abaixo:

  • Contra-indicações à anticoagulação; por exemplo, um paciente com TVP ou EP que tem outra condição que os coloca em risco de sangramento, como um sangramento recente no cérebro, ou um paciente prestes a se submeter a uma grande cirurgia
  • Risco de curto prazo de EP / contra-indicação de anticoagulação em curto prazo: Normalmente merece um filtro recuperável
  • Risco incerto de EP e / ou falta de controle para anticoagulação: geralmente resulta em filtros permanentes para gerenciamento de longo prazo
  • Risco de longo prazo de PE / PE recorrente / TVP recorrente: filtro permanente

Categorias de indicação

Embora muitos estudos tenham sido feitos sobre a eficácia dos filtros de veia cava, ainda não houve nenhum estudo importante feito sobre a real colocação e remoção dos filtros em relação às diretrizes padrão. É por isso que a Sociedade de Radiologia Intervencionista criou um painel multidisciplinar que desenvolveu as seguintes diretrizes para ver se alguém se qualifica para a implantação:

Indicações absolutas

Esses são pacientes que devem considerar fortemente a colocação de filtro de VCI, pois apresentam maior risco de embolia pulmonar.

  • TEV comprovado: tromboembolismo venoso e contra-indicação ou complicação devido à terapia de anticoagulação
  • TEV recorrente: apesar da terapia de anticoagulação adequada

Indicações relativas

Esta é uma categoria talvez; normalmente representa pacientes que poderiam se beneficiar de um filtro de VCI, mas podem ficar bem sem ele também.

  • TEV comprovado: alto risco de contraindicação ou complicação que pode surgir durante a terapia de anticoagulação
  • TVP proximal grande e flutuante
  • Má conformidade: os níveis de INR não são estáveis, não toma o medicamento conforme as instruções
  • Trombólise: TVP's iliocaval, que são êmbolos na região Illiac

Indicações profiláticas

Esses são geralmente motivos muito controversos para fazer um filtro de VCI, e a maioria dos radiologistas e médicos geralmente não recomendam um filtro de VCI se outras opções estiverem disponíveis.

  • Sem TEV: a terapia de anticoagulação não é possível (alto risco de sangramento)
  • Risco transitório de TEV: trauma, procedimentos cirúrgicos ou condições médicas

Outras indicações

  • Pacientes bariátricos: submetidos a cirurgia para controle de peso, somente se IMC maior que 55, história prévia de TVP / EP, estado de hipercoagulabilidade, insuficiência venosa crônica, obesidade troncular ou contra-indicação à terapia anticoagulante.

Indicações para remoção do filtro IVC

Não há dados publicados atuais que confirmem o benefício da remoção de um IVC. Por causa disso, a Society of Interventional Radiology criou um painel multidisciplinar que desenvolveu as seguintes diretrizes para ver se alguém se qualifica para a remoção:

  • Não há necessidade de filtro permanente: Remover temporário
  • Baixo risco de EP significativo: a anticoagulação contínua está funcionando, remova temporariamente
  • Nenhum EP de alto risco esperado em curto prazo: continuação da terapia de anticoagulação, remover temporariamente
  • Expectativa de vida de mais de seis meses: Remover temporário
  • Capacidade de recuperar o filtro: Sem complicações, sem probabilidade de rasgo, sem probabilidade de trauma; em caso afirmativo, remova temporário

Anticoagulação

Naqueles com TVP proximal aguda inicial ou EP aguda que tiveram filtros de VCI colocados em vez de anticoagulação e que têm o risco de resolução do sangramento, o American College of Chest Physicians sugeriu, em 2012, que eles recebessem um curso padrão de anticoagulação . Embora os filtros de VCI estejam associados a um risco de longo prazo de TVP, eles não são, por si só, razão suficiente para manter a anticoagulação prolongada.

Efeitos colaterais

A principal função de um filtro de veia cava é prevenir a morte por êmbolos pulmonares maciços. Estudos de acompanhamento clínico de longo prazo mostraram que isso é realizado em 96% dos casos com um filtro Greenfield padrão de aço inoxidável.

A radiografia abdominal mostra que uma das pernas (setas) do filtro de VCI está apontada para longe do lúmen esperado de VCI.
A imagem axial da TC confirma que uma das pernas (seta) do filtro de VCI migrou para fora da parede da VCI para um tecido adjacente.

Comunicação FDA

Em agosto de 2010, o FDA lançou uma comunicação inicial sobre o risco e eventos adversos associados ao uso a longo prazo de um filtro de veia cava inferior. Ao longo de um período de cerca de 5 anos, eles identificam 921 eventos. Embora não seja a maioria dos casos, esse número ainda representa uma significância estatística do uso de IVCs de longo prazo.

Desses efeitos colaterais do filtro de VCI, 328 envolveram a migração do dispositivo, 146 envolveram embolizações após o descolamento dos componentes do dispositivo, 70 envolveram perfuração da VCI e 56 envolveram fratura do filtro. Grande parte da comunidade médica acredita que esse grande número de eventos adversos está relacionado à permanência do filtro cardíaco no local por mais tempo do que o necessário.

Problemas comuns relacionados ao fracasso, incluindo morte (os outros 4% dos casos) incluem:

  • Morbidade associada ao dispositivo
  • Migração de dispositivo
  • Embolização de filtro
  • Fratura de filtro
  • Trombose no local de inserção
  • Perfuração da veia cava
  • TVP recorrente
  • PE recorrente
  • Complicações trombóticas
  • Trombose de veia cava

Reações adversas menos comuns

Embora esses efeitos colaterais não sejam comuns (menos de 10-20% dos pacientes), muitos relatam problemas decorrentes da colocação e complicações da VCI enquanto dentro do corpo.

  • 9% (12 de 132 pacientes) atrasou a penetração do filtro da VCI maior que 3 mm
  • Partes do filtro quebraram em 2% (5 de 230 pacientes)
  • O filtro caval migrou para o coração ou artéria pulmonar (4 pacientes)

Numerosos pequenos artigos publicados e relatórios de estudos de caso descrevem questões semelhantes às anteriores. Mais notavelmente:

  • Fratura do filtro: hastes quebradas migram para o retroperitônio, exigindo exploração. Além disso, os struts podem migrar para o coração e causar derrame pericárdico e tamponamento.
  • Perfuração no duodeno: Resultando em diarreia severa e perda de peso.
  • Hemorragia arterial: requer cirurgia para evitar a morte.
  • Filtro mal colocado: provoca tamponamento pericárdico, exigindo cirurgia com circulação extracorpórea.
  • Migração do filtro para o átrio direito: resultando em infarto agudo do miocárdio.
  • Filtro alojado no coração: causa arritmia com risco de vida e geralmente requer marca-passos para resolver o problema.
  • Migração do coração: requer cirurgia para remover a VCI do coração.
  • Morte Súbita: Causada pela migração do filtro para uma região ativa do coração.
  • Migração do filtro para o tórax: requer cirurgia.
  • Perfuração da haste do filtro no intestino delgado: Requer cirurgia para reparar a perfuração.

Mesmo que os casos acima sejam a exceção, e não a regra, a maioria dos radiologistas se opõe a fazer inserções de filtro profilático em pacientes que não têm doenças tromboembólicas. Na maioria das vezes, sempre que possível, os radiologistas intervencionistas preferem iniciar o paciente com anticoagulantes a usar uma VCI, mesmo que solicitada ou encaminhada por um médico.

Ressonância magnética

Embora a maioria dos filtros IVC seja feita de materiais não ferromagnéticos, existem alguns tipos que são fracamente ferromagnéticos. Conseqüentemente, os filtros IVC se enquadram nas categorias Seguro para ressonância magnética e Condicional para ressonância magnética, dependendo principalmente do tipo de material usado durante a construção. Raramente se encontrará um filtro MRI Not Safe IVC, já que a maior parte do aço e outros dispositivos de material ferromagnético foram descontinuados pelo FDA.

Os filtros de VCI são presos à veia cava por meio de ganchos em suas extremidades. Algumas são molas de compressão, que se comprimem para fora na parede lateral da veia cava; no entanto, eles ainda têm pequenos ganchos que retêm sua localização. Esses ganchos auxiliam no processo de ancoragem e cura, pois permitem que os tecidos "encravem" ao redor deles, fixando a VCI no lugar. É improvável, então, após 4 a 6 semanas de cicatrização, que uma ressonância magnética de 1,5 tesla, até 3 tesla, faça com que qualquer nível de deslocamento ocorra para o filtro de VCI.

Estudos de exames de RM em animais e humanos, com filtros IVC implantados, não relataram complicações ou deslocamento sintomático do filtro.

Vários estudos em animais até usaram RM "em tempo real" para a colocação de filtros IVC para verificar a rotação, tosquia e outros artefatos.

Como parte da pesquisa de 'roteamento' para estudos de ressonância magnética, os pacientes que têm filtros de VCI frequentemente precisarão de verificação do médico, ou de registros médicos, para afirmar que o VCI é seguro para ressonância magnética. A maioria dos pacientes com implantes ferromagnéticos fracos ou não seguros receberá um cartão, que manterá consigo o tempo todo, que pode ajudar a isolar se for seguro fazer uma ressonância magnética.

Para os pacientes que não tiveram exames de ressonância magnética por motivos de segurança, os médicos geralmente recomendam a tomografia computadorizada com contraste como alternativa.

Rotulagem e recomendações

A maioria dos filtros IVC testados foram rotulados como “seguros para MRi”; o restante dos filtros IVC que foram testados são "MR condicionais". Os pacientes que foram tratados com filtros de VCI nãoferromagnéticos podem ser submetidos ao exame de RM a qualquer momento após o implante do filtro. Em pacientes que foram tratados com um filtro IVC ferromagnético fraco (filtro IVC de ninho de pássaro Gianturco [Cook], filtro de veia cava Greenfield de aço inoxidável [Boston Scientific]), é aconselhável que o paciente espere pelo menos seis semanas antes de se submeter a um exame de RM (porque esses dispositivos mais antigos inicialmente podem não ser ancorados tão firmemente no lugar como outros dispositivos discutidos no presente contexto), a menos que haja uma forte indicação clínica para realizar o exame de RM mais cedo após a implantação, e desde que não haja razão para suspeitar se o dispositivo não está posicionado corretamente ou se não está bem encaixado. A maioria dos estudos de filtros de VCI geralmente foi conduzida a 1,5 tesla ou menos, embora muitos filtros de VCI tenham sido avaliados a 3 tesla e considerados aceitáveis ​​para o exame de RM.

Colocação

Os filtros IVC são colocados endovascularmente, o que significa que são inseridos através dos vasos sanguíneos. Historicamente, os filtros de VCI foram colocados cirurgicamente, mas com filtros modernos que podem ser comprimidos em cateteres muito mais finos , o acesso ao sistema venoso pode ser obtido através da veia femoral (a veia grande na virilha), a veia jugular interna (a veia grande no pescoço) ou nas veias do braço com um desenho. A escolha da via depende principalmente do número e localização de qualquer coágulo sanguíneo no sistema venoso. Para colocar o filtro, um cateter é guiado para a VCI usando orientação fluoroscópica, então o filtro é empurrado através do cateter e implantado no local desejado, geralmente logo abaixo da junção da VCI com a veia renal mais baixa .

A revisão da imagem transversal anterior ou um venograma do IVC é realizada antes de implantar o filtro para avaliar possíveis variações anatômicas, trombos dentro do IVC ou áreas de estenoses, bem como para estimar o diâmetro do IVC. Raramente, a colocação guiada por ultrassom é preferida no contexto de alergia ao contraste, doença renal crônica e quando a imobilidade do paciente é desejada. O tamanho do IVC pode afetar qual filtro é implantado, já que alguns (como o Ninho de Pássaros) são aprovados para acomodar cavas maiores. Existem situações em que o filtro é colocado acima das veias renais (por exemplo, pacientes grávidas ou mulheres em idade fértil, trombose das veias renais ou gonadais, etc.). Além disso, se houver duplicação do IVC, o filtro é colocado acima da confluência dos dois IVC ou um filtro pode ser colocado dentro de cada IVC.

Recuperação

O conceito de um filtro VCI removível foi concebido pela primeira vez em 1967. Em 2003 e 2004, a Food and Drug Administration dos Estados Unidos aprovou pela primeira vez os filtros reutilizáveis. Em 2005, a Society of Interventional Radiology (SIR) convocou uma conferência multidisciplinar para abordar a aplicação clínica de filtros de veia cava não permanente.

Os filtros recuperáveis ​​são equipados com um dispositivo (variando de modelo para modelo) que permite que sejam facilmente enlaçados e puxados para dentro de um cateter e removidos do corpo, geralmente através da veia jugular . Antes de 2004, os filtros que estavam no VCI por menos de três semanas eram considerados adequados para tentar a recuperação, pois os filtros que estavam no lugar por mais tempo podem ter crescido demais por células da parede do VCI e havia um risco aumentado de lesão do VCI se o filtro for desalojado. Projetos mais recentes e desenvolvimentos em técnicas significam que alguns filtros podem ser deixados por períodos prolongados e recuperações após um ano agora estão sendo relatadas. Isso incluiria os filtros ALN, Bard G2 e G2x, Option, Tulip e Celect.

É importante observar que o exame clínico antes da remoção do filtro é vital para a compreensão do risco e dos efeitos fisiopatológicos que a remoção do filtro terá no paciente. Médicos e profissionais da área médica devem levar em consideração vários fatores-chave (consulte Indicações para remoção de filtros IVC ).

Referências

Literatura citada

links externos