Surto de leptospirose em Porto Rico em 2017 - 2017 Puerto Rico Leptospirosis outbreak
| Encontro | Setembro a novembro de 2017 |
|---|---|
| Localização | Porto Rico |
| Baixas | |
| Número desconhecido de infectados | |
| Número desconhecido de mortos | |
O 2017 Puerto Rico leptospirose surto foi um surto de leptospirose que afetou Puerto Rico , no outono de 2017, após o furacão Maria terra firme 's.
Os casos de doenças infecciosas geralmente aumentam após tempestades intensas, com inundações e danos à infraestrutura levando a uma ampla variedade de problemas que aumentam a chance de transmissão e exposição de doenças infecciosas, incluindo a leptospirose. As doenças transmitidas de animais para humanos são conhecidas coletivamente como doenças zoonóticas. Com as mudanças climáticas aumentando a frequência e a intensidade de eventos climáticos severos, as implicações relacionadas à saúde pública estão crescendo em escopo e complexidade. Essas implicações incluem a necessidade de maior vigilância de possíveis surtos de doenças, treinamento mais robusto da força de trabalho e procedimentos de resposta rápida, água, saneamento, melhorias na infraestrutura de controle de pragas e maior resiliência do sistema de saúde.
Histórico do surto de leptospirose
A doença: leptospirose
A leptospirose , causada por uma infecção da bactéria Leptospira , é provavelmente a doença mais onipresente transmitida entre animais e humanos em todo o mundo, com mais de 870.000 casos e 49.000 mortes relatadas anualmente. As ilhas do Caribe, como Porto Rico, apresentam as maiores taxas de incidência da doença, com fatores climáticos, geográficos e socioeconômicos interagindo para aumentar o risco para a população.
A infecção devido à exposição direta ou indireta a animais hospedeiros que eliminam a bactéria na urina, mais comumente o rato marrom e às vezes o gado, são as principais fontes de infecção. Haake e Levett afirmam que o nível global da doença deve aumentar com as mudanças demográficas que aumentam o número de pobres urbanos nas regiões tropicais que estão sujeitas a tempestades e inundações devido às mudanças climáticas.
O início tardio dos sintomas da leptospirose pode dificultar a detecção e a distinção. Após um período de incubação de normalmente 5 a 10 dias, mas potencialmente tão cedo quanto 2 dias e até 30 dias após a infecção, as pessoas infectadas com a bactéria leptospira podem desenvolver sintomas semelhantes aos da gripe, incluindo febre, calafrios, dor de cabeça, mialgia (dor muscular), tosse, vômito e diarreia. Os primeiros sinais são vagos e geralmente muito gerais para fazer um diagnóstico presuntivo de leptospirose. Em alguns casos, os pacientes podem apresentar apenas doença febril com outros diferenciais considerados, incluindo meningite, gripe, sepse e muitos outros. Outros pacientes apresentarão a infecção fulminante exibindo sinais de insuficiência hepática em estágio terminal, insuficiência renal aguda ou síndrome de hemorragia pulmonar grave (SPHS). O teste considerado o padrão ouro para o diagnóstico da leptospirose pela OMS é aquele que não é muito sensível nos estágios iniciais da doença, antes que o corpo tenha chance de montar uma resposta. Esse teste, o teste de microaglutinação (MAT), é um teste sorológico que testa o nível de anticorpos criados pelo sistema imunológico em resposta à bactéria leptospira. Embora este teste tenha alta especificidade, tem baixa sensibilidade, novamente indicando que pode não detectar muitos indivíduos realmente infectados. É típico que os médicos apresentem amostras emparelhadas de soro no início do curso da doença e posteriormente para tentar demonstrar um aumento de 4 vezes no título, uma indicação de resultados positivos. Além disso, os indivíduos que vivem em uma região endêmica de leptospira podem ter um teste MAT inicial relativamente alto que indica apenas infecção anterior, mas não necessariamente doença. Normalmente, os médicos enviarão sangue e urina para teste de PCR, no entanto, isso geralmente é sensível ao tempo, pois as amostras devem ser coletadas antes do tratamento com antibióticos e normalmente há um atraso de 1 a 5 dias, dependendo do laboratório usado.,
Resposta
Um surto de leptospirose pode ter afetado os sobreviventes nas semanas seguintes ao furacão. A infecção bacteriana é contraída por meio de água contaminada com urina de animal, com período de incubação de 2 a 30 dias. Como grandes áreas de Porto Rico não tinham água encanada, os moradores foram forçados a usar outras fontes de água que podem estar contaminadas, como riachos locais. Em 23 de outubro, quatro pessoas eram suspeitas de terem morrido da doença, enquanto outras 74 eram suspeitas de estarem infectadas. Houve 18 casos confirmados, 4 mortes confirmadas e 99 casos suspeitos até 7 de novembro. Porto Rico tem em média 5 casos de leptospirose por mês em condições normais. Apesar da possibilidade de um surto, as autoridades não consideram a situação tão terrível.
Em julho de 2018, a CNN, em colaboração com o Center for Investigative Journalism (CPI), publicou um artigo online em que sete especialistas em doenças revisaram um banco de dados oficial de mortalidade do governo de Porto Rico. Todos os sete especialistas concordaram que, como os registros listavam um número tão grande de casos confirmados da doença bacteriana leptospirose, as autoridades de Porto Rico deveriam ter declarado uma "epidemia" ou um "surto" após o furacão Maria, em vez de optar por não declarar que um surto de leptospirose. Os dados revisados incluíram 57 casos confirmados por laboratório de doenças da leptospirose em 2017. Destes, 54 deles foram notificados depois que o furacão Maria atingiu a costa em 20 de setembro de 2017. O número de casos confirmados por laboratório atingiu pelo menos um aumento de três vezes em casos em comparação com 2016 e 2015.
Resposta do governo e reação pública
Muitos dos serviços essenciais de saúde pública de Porto Rico e outros serviços governamentais foram inoperantes imediatamente após o furacão Maria. Duas semanas após a tempestade, apenas 5% da energia elétrica foi restaurada para a ilha, 11% das torres de telefonia celular foram consertadas, aproximadamente 50% dos supermercados foram abertos, 9 de 69 hospitais foram conectados à rede elétrica , e menos de 50% dos serviços de água foram restabelecidos. O lento ritmo de recuperação da própria tempestade alimentou a raiva pública em relação ao governo de Porto Rico e dos Estados Unidos por não priorizarem as necessidades urgentes da ilha.
À medida que se espalhavam os relatos de um aumento nas doenças e mortes por leptospirose em Porto Rico, o governo foi fortemente criticado por sua resposta, ou pela falta dela, às notícias de um surto potencial. Autoridades territoriais foram responsabilizadas pela falha percebida em equipar adequadamente os trabalhadores de resposta a desastres que tiveram que operar em águas de enchentes, atrasos nos testes de laboratório para confirmar casos de leptospirose (tanto entre pacientes em tratamento e indivíduos falecidos) e uma relutância em relatar dados de morbidade e mortalidade relacionados à leptospirose, uma vez que houve um maior escrutínio público em resposta ao aumento das mortes.
Apesar das críticas do público, o Departamento de Saúde Pública de Porto Rico (PRDOH) nega uma resposta fraca. PRDOH, com o laboratório principal em San Juan, normalmente fornece testes de laboratório e vigilância de doenças nas áreas afetadas pelo furacão Maria. Existem instalações auxiliares localizadas em Arecibo, Ponce e Mayaguez. De acordo com Concepcion-Acevedo, et al. PRDOH solicitou assistência do CDC, da Fundação CDC e da Associação de Laboratórios de Saúde Pública (APHL) durante o período posterior. É relatado que houve danos graves nas instalações do laboratório, especificamente em três setores essenciais do laboratório, incluindo o fornecimento de energia elétrica para as instalações, a estrutura física do laboratório e danos ao equipamento e reagentes químicos por falta de energia e vazamentos de água. O laboratório foi capaz de criar uma solução temporária para transportar amostras de Porto Rico, logo após o furacão Maria, para os EUA para vigilância e testes diagnósticos / confirmatórios, permitindo assim a vigilância e diagnóstico contínuos de doenças de alta prioridade durante a reconstrução do PRDOH instalação e restauração de serviços laboratoriais essenciais.
O CDC relatou vários desafios associados a este sistema temporário, incluindo a disponibilidade de envio inconsistente para os EUA, dependência de um único gerador para alimentar o laboratório PRDOH restante e comunicações (fax) e disponibilidade de recipientes de espécimes apropriados. Apesar dos desafios, o CDC relata transporte e remessa bem-sucedidos de mais de 1700 amostras em 4 meses e a identificação de cerca de 350 casos do que é conhecido como 'doença infecciosa de alta prioridade', incluindo leptospirose.
Implicações para a saúde pública
Monitoramento e vigilância de surtos
Como a maioria das ilhas tropicais densamente habitadas, Porto Rico tem altas concentrações de fatores de risco para doenças zoonóticas como a leptospirose. Em todo o Caribe, a pobreza generalizada, um clima quente e de aquecimento constante, espécies invasivas, turismo e falta de infraestrutura adequada contribuem para a persistência de doenças tropicais endêmicas.
Surtos de leptospirose ocorreram em Porto Rico nos anos anteriores. Em 1996, o furacão Hortense causou sérios danos e inundações na ilha que levaram a um aumento de quatro vezes nos casos de leptospirose e muitas mortes. Durante o período que antecedeu o furacão Maria, no entanto, muitos profissionais de saúde relataram posteriormente que não foram notificados sobre a necessidade de monitorar e testar a doença. Essa falha em detectar um aumento nos casos logo no início na esteira de Maria provavelmente contribuiu para as doenças e mortes que geraram protestos públicos.
Dadas essas lacunas na detecção, é provável que o monitoramento e os testes aprimorados da doença possam ter ajudado a prevenir o aumento das mortes por leptospirose associado a tempestades. Escolher os melhores métodos de vigilância neste caso pode ser incômodo. A leptospirose, além de ser altamente variável na expressão da doença, pode representar o desafio adicional de mostrar poucos sinais clínicos em indivíduos infectados por semanas a fio. Como os sintomas iniciais são indistinguíveis de muitas outras doenças comuns e geralmente não progridem além da febre e dos sinais gastrointestinais em termos de gravidade, a maioria das infecções não é reconhecida.
Experiências de médicos e profissionais de saúde pública ao furacão Maria apontam o caminho para melhorias potenciais nas estratégias de monitoramento e vigilância da leptospirose. O Departamento de Assuntos de Veteranos dos EUA (VA) e os Centros para Controle e Prevenção de Doenças (CDC), que operam em vários campi de saúde em Porto Rico, estabeleceram vigilância laboratorial aprimorada após a passagem do furacão, a fim de monitorar várias infecções nas instalações de VA durante a possibilidade de um surto. A vigilância reforçada pelo VA detectou dois casos de leptospirose confirmados por DNA após a tempestade. Além dos testes laboratoriais de casos de doenças, o VA rastreou agrupamentos de síndromes de doenças infecciosas, como pneumonia e doenças gastrointestinais, como parte do total de visitas aos departamentos de emergência na ilha para tentar identificar tendências para um melhor planejamento e alocação de recursos.
Um estudo de vigilância de doenças em Porto Rico após um período de enchentes causadas pelo furacão Hortense em 1996 encontrou um aumento nas infecções por leptospirose que foram detectadas por testes laboratoriais para dengue. Os testes de dengue encontraram leptospirose que, de outra forma, provavelmente não teria sido detectada e possivelmente seria fatal em alguns casos. Esta descoberta apóia a necessidade de testes laboratoriais de campo prontamente disponíveis para leptospirose durante enchentes e outros eventos hidrológicos disruptivos.
Bandara, et al. discutir a contribuição das viagens para o número crescente de casos de leptospirose, especificamente em alguns países. Eles descrevem um aumento na notificação de leptospirose suspeita de ser devido ao que é denominado 'exposição recreativa'. Eles afirmam que as viagens internacionais constituem um importante fator de risco independente para contrair leptospirose e que a leptospirose raramente é incluída no diagnóstico diferencial geral fora das regiões endêmicas. Dependendo do teste usado, também pode haver dificuldade em identificar o servidor infectante devido à variabilidade geográfica e pode haver um viés de distribuição, pois os países com o maior número de casos com testes de leptospirose positivos são aqueles em viajantes cuja origem é endêmica região como EUA, Holanda, Japão, França, Alemanha, Austrália com instalações de teste adequadas.
O monitoramento de espécies invasoras também pode fornecer informações sobre como a Leptospira está sendo mantida no meio ambiente. Benavidez e col. demonstram que ratos, camundongos e mangustos contribuem para a disseminação da bactéria nas áreas rurais. Gerenciar essas espécies invasoras e reduzir suas populações pode ajudar a controlar a disseminação da leptospirose, reduzindo as chances de exposição.
As autoridades de saúde pública em áreas endêmicas devem ter a responsabilidade de coordenar com as autoridades regionais para monitorar as tendências epidemiológicas com o objetivo de identificar as áreas geográficas que se beneficiariam com o aumento da oferta de serviços e da educação. Da mesma forma, a correspondência com atividades turísticas ou eventos que possam trazer multidões deve envolver medidas para abordar a prevenção primária e secundária. Bandara et al. sugere o uso de antibióticos profiláticos quando os indivíduos estão envolvidos com atividades de alto risco.
Clima
Temperaturas quentes, tempestades, condições adversas de vida, pobreza e políticas prejudiciais de uso da terra contribuem para aumentar o risco de leptospirose. Como a mudança climática global continua a impulsionar a convergência desses fatores, especialmente em ilhas tropicais como Porto Rico, as autoridades locais de saúde pública e seus governos enfrentam uma série de desafios. A bactéria Leptospira pode sobreviver por mais tempo em temperaturas mais altas, com mais casos humanos observados durante os meses de verão. O aumento das chuvas e inundações associadas às mudanças climáticas abre vias de transmissão para a leptospirose e outras doenças zoonóticas, como saneamento e sistemas de tratamento de água danificados, fazendas inundadas e roedores ou outros animais que procuram abrigo e terra seca.
Porto Rico corre um risco particularmente elevado de surtos de doenças infecciosas relacionadas às mudanças climáticas. O pequeno tamanho da ilha dos Estados Unidos, a distância do continente, o baixo status socioeconômico e a alta densidade populacional aumentam a exposição da população e a suscetibilidade a doenças como a leptospirose. Como o ar e a água mais quentes levam ao aumento da precipitação e a furacões com mais energia, a ilha precisará se adaptar e construir sistemas que mitiguem a transmissão de doenças infecciosas relacionadas ao clima. As autoridades de saúde pública precisarão fortalecer os fundamentos do saneamento urbano, já que as enchentes não apenas sobrecarregam os sistemas de esgoto e drenagem, mas também espalham lixo e entulho por todo o ambiente, aumentando as chances de contato temporário entre humanos e animais.
A intensificação dos eventos climáticos e fatores ambientais relacionados continuarão a moldar a transmissão da leptospirose em lugares como Porto Rico. Esforços de vigilância e modelagem preditiva utilizando a Ciência da Informação Geográfica podem ajudar a prever locais de surtos futuros com fatores-chave, como infraestrutura local, efeitos da chuva e densidades populacionais de humanos e animais. Trançar análises preditivas informadas sobre o clima com água reforçada, saneamento e infraestrutura de saúde pública será essencial para evitar que doenças endêmicas em Porto Rico se tornem eventos sazonais de alta mortalidade.
Sistemas de Saúde
Como uma ilha relativamente pequena com altos níveis de desigualdade socioeconômica antes do furacão Maria, Porto Rico carecia de uma infraestrutura de saúde que fosse capaz de suportar e responder totalmente ao furacão Maria. Além do poder destrutivo da tempestade e das enchentes, semanas sem energia e água limpa cobraram um preço imenso em inúmeros pacientes e em uma força de trabalho já sobrecarregada, sobrecarregada e mal paga. Pessoas com doenças graves tiveram seus tratamentos interrompidos por semanas, incluindo muitos que necessitaram de diálise para insuficiência renal. Interrupções no tratamento do diabetes e outras doenças crônicas ressaltam as profundas iniquidades de saúde de Porto Rico, exacerbando as altas taxas de doenças físicas evitáveis e mal tratadas relacionadas à pobreza, saúde mental e problemas de uso de substâncias após o furacão.
Uma interseção fundamental da saúde ambiental e ocupacional e da prevenção da leptospirose é a atividade de assistência médica, resposta a emergências e outros trabalhadores de ajuda humanitária após chuvas fortes e inundações. Enquanto paramédicos, equipes de resgate e residentes percorrem as águas das enchentes, eles correm o risco de exposição direta à bactéria leptospira. Essa exposição pode ser atenuada com o uso de roupas e equipamentos de proteção, incluindo cobertura adequada de feridas, mas os sistemas de atendimento de saúde e resposta a emergências em ambientes urbanos de baixa renda muitas vezes carecem de conscientização, treinamento e recursos materiais necessários para implementar essas precauções . Bandagens adequadas, equipamento à prova d'água, luvas resistentes à abrasão e coberturas faciais ajudam a reduzir as infecções por leptospirose entre as pessoas que precisam se mover em águas cheias. Antibióticos profiláticos para combater doenças como malária e leptospirose também são sugeridos para profissionais de saúde. O governo porto-riquenho foi atacado após o furacão Maria por não fornecer equipamentos de proteção aos trabalhadores humanitários que mais tarde contraíram leptospirose e morreram.
Para muitos porto-riquenhos com doenças crônicas, as farmácias foram a primeira linha de resposta à interrupção dos serviços de saúde causada pelo furacão Maria, e não os prestadores de cuidados primários. Os farmacêuticos relataram que a falta de telecomunicações, registros eletrônicos de saúde e outros dados essenciais representam riscos adicionais à saúde. Melhorar o acesso aos serviços farmacêuticos e remover os obstáculos burocráticos à obtenção de medicamentos essenciais, incluindo prescrições psiquiátricas, é uma consideração chave na proteção da saúde pública em face do clima crescente e outros desastres.
Fatores socioeconômicos
A transmissão da leptospirose é moldada pelas complexas interseções de clima, geografia e fatores socioeconômicos. Em lugares como Porto Rico, esses fatores convergem para afetar desproporcionalmente as pessoas que vivem em áreas urbanas pobres que experimentam temperaturas quentes e chuvas intensas. Não apenas o risco de leptospirose no ambiente é mais alto nessas áreas, mas sua mortalidade potencial como infecção é ampliada pelos determinantes sociais adversos da saúde que afetam as pessoas nessas comunidades. Estudos em regiões de baixa renda em todo o mundo indicam que, mesmo controlando os fatores ambientais, o nível socioeconômico desempenha um papel importante no risco de leptospirose e na gravidade de seus efeitos. Comunidades com altos níveis de pobreza apresentam maior probabilidade de morbidade e mortalidade por leptospirose, atribuível ao status socioeconômico relativo. Para mitigar os riscos associados à pobreza, mudança climática e doenças endêmicas como a leptospirose em Porto Rico, o governo territorial da ilha e o restante dos EUA devem abordar as principais desigualdades socioeconômicas e políticas subjacentes.
No local de trabalho e em ambientes públicos compartilhados, muitas vias de transmissão da leptospirose podem ser tratadas com a remoção de resíduos e precauções de saúde ocupacional. A prevalência da doença em áreas urbanas pobres complica essa abordagem, pois as residências privadas têm maior probabilidade de se tornar locais de contato entre animais, água contaminada, solo, alimentos e humanos. Os residentes dessas comunidades empobrecidas normalmente não têm recursos para lidar com esses riscos ambientais individualmente, e fatores socioeconômicos adversos representam barreiras adicionais para a implementação de estratégias de prevenção generalizadas. Muitas pessoas nessas áreas também realizam a maior parte do trabalho de limpeza após as enchentes, normalmente sem nenhum treinamento ou equipamento de proteção. Esta atividade de limpeza demonstrou aumentar as infecções e disseminar a leptospirose em ambientes urbanos pobres. Em setembro de 2018, milhões de garrafas de água limpa da FEMA destinadas às vítimas do furacão foram encontradas em uma pista de aeroporto em Ceiba , aparentemente nunca distribuídas devido à má gestão do governo.