Coleta endoscópica de vasos - Endoscopic vessel harvesting

A coleta endoscópica de vasos (EVH) é uma técnica cirúrgica que pode ser usada em conjunto com a cirurgia de revascularização do miocárdio (comumente chamada de "ponte de safena"). Para pacientes com doença arterial coronariana , um médico pode recomendar um desvio para redirecionar o sangue ao redor das artérias bloqueadas para restaurar e melhorar o fluxo sanguíneo e o oxigênio para o coração. Para criar o enxerto de bypass , um cirurgião irá remover ou "colher" vasos sanguíneos saudáveis ​​de outra parte do corpo, geralmente da perna ou braço do paciente. Este vaso torna-se um enxerto , com uma extremidade ligada a uma fonte de sangue acima e a outra extremidade abaixo da área bloqueada, criando um canal de "conduíte" ou nova conexão de fluxo sanguíneo através do coração.

O sucesso da cirurgia de revascularização do miocárdio (CABG) pode ser influenciado pela qualidade do conduto e como ele é manuseado ou tratado durante a colheita do vaso e as etapas de preparação antes do enxerto.

O sucesso pode ser medido em termos de:

Método

A cirurgia de revascularização do miocárdio está em prática desde 1960. Historicamente, os vasos - como a veia safena magna na perna ou a artéria radial no braço - eram obtidos usando um procedimento "aberto" tradicional que exigia uma única incisão longa da virilha ao tornozelo, ou uma técnica de "ponte" que usava três ou quatro incisões menores.

A técnica menos invasiva é conhecida como colheita endoscópica de vasos (EVH), um procedimento que requer uma única incisão de 2 cm mais uma ou duas incisões menores de 2–3 mm de comprimento.

Cada método envolve cortar e selar cuidadosamente os vasos sanguíneos menores que se ramificam do conduíte principal do vaso antes de serem removidos do corpo. Essa prática não prejudica a rede de vasos sanguíneos remanescentes, que cura e mantém fluxo sanguíneo suficiente para as extremidades , permitindo que o paciente volte à função normal sem efeitos perceptíveis.

Não há evidências sobre o risco de infecção do sítio cirúrgico e deiscência da ferida ao usar grampos ou suturas para fechar a ferida após a colheita do enxerto de veia.

Uso

EVH usa pequenas incisões e instrumentos minimamente invasivos especializados para visualizar internamente, cortar e selar ramos laterais e remover o vaso sanguíneo saudável com trauma mínimo para o vaso ou tecidos circundantes. Em estudos clínicos , EVH mostrou benefícios importantes, incluindo um risco reduzido de infecção e complicações da ferida; menos dor pós-operatória e inchaço; e recuperação mais rápida com cicatrizes mínimas. A redução da dor permite que os pacientes fiquem de pé e voltem à mobilidade normal muito mais cedo, e tenham um tempo de internação menor. Assim, eles podem começar seu programa de reabilitação cardíaca mais cedo.

Desenvolvido em 1995, a adoção do EVH foi acelerada em 2005 depois que a Sociedade Internacional de Cirurgia Cardiotorácica Minimamente Invasiva (ISMICS) concluiu que o EVH deve ser o padrão de cuidado para a retirada de vasos. EVH é agora o padrão de fato de atendimento e é realizado na maioria dos hospitais nos Estados Unidos. No entanto, um estudo de 2009 publicado pelo Dr. Renato Lopes et al. no New England Journal of Medicine concluiu que os resultados clínicos da EVH foram inferiores aos da colheita em vasos abertos (OVH), gerando uma enxurrada de artigos na mídia convencional. Este estudo foi realizado entre 2002–2007. Alguns médicos contestaram a conclusão do estudo, enquanto outros questionaram a metodologia do estudo. Outros médicos experientes questionaram se a adoção do EVH e a experiência dos médicos afetaram os dados, visto que as experiências, técnicas e tecnologias dos profissionais evoluíram desde o início do estudo em 2002. Muitos médicos pediram a realização de mais estudos de longo prazo.

Em ensaios clínicos randomizados, bem como em outros estudos que examinam especificamente EVH, a técnica de colheita endoscópica foi encontrada para oferecer perviedade do enxerto comparável em seis meses, o que significa que, nesses estudos, EVH não comprometeu a capacidade do vaso enxertado de permanecer aberto e desbloqueado .

Em 2011, um grande estudo do Dr. Lawrence Dacey et al. foi publicado na revista Circulation que apoia o uso de coleta endoscópica de vasos em cirurgia cardíaca . O estudo comparou mais de 8.500 pacientes com propensão ajustada e revelou que o EVH reduziu significativamente as complicações da ferida sem comprometer a sobrevivência a longo prazo ou a isenção de nova revascularização. Esses achados contradizem a conclusão de Lopes et al. que EVH é inferior a OVH no que diz respeito à sobrevivência a longo prazo. A EVH não foi associada a aumento da mortalidade ou necessidade de nova revascularização em quatro anos de acompanhamento. Um editorial anexo na Circulation concluiu ainda que "EVH veio para ficar" e previu que "OVH ficará obsoleto em alguns anos". O estudo de Dacey apoiou as conclusões de dois outros grandes estudos observacionais e reafirmou os benefícios significativos da EVH na redução de complicações da ferida. Totalizando mais de 16.000 pacientes acompanhados, esses três estudos fornecem fortes evidências de que o EVH é uma técnica segura e viável para se obter um conduto de veia safena para cirurgia de revascularização do miocárdio. Suporte adicional de que EVH não afeta adversamente a integridade do conduto e tem resultados clínicos equivalentes foi publicado recentemente por Krishnamoorthy et al. em circulação .

Qualidade do conduíte: considerações importantes na colheita de vasos bem-sucedida

Como mencionado acima, o sucesso da cirurgia de CABG pode ser influenciado pela qualidade do vaso de "conduíte" e como ele é manuseado ou tratado durante as etapas de colheita e preparação antes do enxerto.

O vaso sanguíneo colhido usado na cirurgia de revascularização do miocárdio deve estar livre de danos para garantir a função adequada a longo prazo e bons resultados para o paciente. Na verdade, a qualidade do conduto é um fator significativo nos resultados do paciente em longo prazo. A qualidade do conduíte nem sempre é visivelmente evidente quando se olha para o exterior do vaso colhido. Foi demonstrado que danos ao endotélio , no interior do vaso, aumentam a probabilidade de oclusão ou bloqueio do enxerto. Especificamente, os danos podem ser causados ​​durante o procedimento por:

  • Extensão da lesão térmica durante a divisão do ramo, corte e selagem
  • Manipulação excessiva do navio - durante e após a colheita
  • Distensão excessiva do vaso - durante a lavagem como parte da preparação do enxerto
  • Condições de armazenamento entre o procedimento de colheita e enxerto

Para preservar e otimizar a qualidade do conduíte, os especialistas clínicos tomam cuidado para evitar lesões térmicas desnecessárias, manuseio excessivo e sobredistensão, e garantem condições de armazenamento adequadas para o recipiente colhido.

Lesão Térmica

Em EVH, experiência clínica, treinamento abrangente e uma abordagem cuidadosa são necessários ao cortar e remover ramos laterais do navio principal que está sendo colhido. Conforme os ramos são cortados, eles devem ser selados ou cauterizados para evitar sangramento após a desconexão do vaso principal. Na prática cirúrgica, é comum usar uma forma de calor ou energia elétrica para cauterizar ou selar os tecidos a fim de estancar o sangramento. Se não for controlada adequadamente, a aplicação de calor ou energia para selar os vasos ramificados pode causar lesão térmica não intencional nas células vizinhas, incluindo o endotélio do vaso principal ou conduíte.

Existem duas formas principais de energia elétrica usadas para cortar e selar vasos ramificados durante procedimentos de EVH: radiofrequência bipolar (RF) e corrente contínua (DC).

RF bipolar

Ferramentas de RF bipolares passam corrente elétrica alternada (CA) através do tecido - neste caso, o vaso ramificado - localizado entre dois eletrodos. Conforme a energia passa pelo tecido do vaso, as moléculas de água dentro das células começam a vibrar rapidamente, criando calor, resultando na vaporização e coagulação do tecido . A quantidade de corte (vaporização) e selagem (coagulações) é definida pela forma de onda da energia de RF passada pelo tecido.

Corrente direta

Com dispositivos de corrente contínua , a corrente flui para os elementos de aquecimento contidos em um conjunto de "mandíbulas" que prendem o vaso secundário. A quantidade de calor gerada pelos elementos de aquecimento define o corte e a vedação. A combinação de calor e pressão resulta em um movimento único e simultâneo de cortar e selar.

A distância entre o local em que o ramo lateral é cortado e o conduíte principal é especialmente crítica para minimizar o dano térmico ao vaso principal durante a dissecção. Em alguns dispositivos, um recurso mecânico é usado para distanciar fisicamente o conduíte principal do dispositivo de cautério.

Overhandling

É importante minimizar o manuseio, que pode danificar ou causar tensão na camada endotelial interna do conduto. O treinamento e a experiência do coletor reduzem a probabilidade de danos. O risco de danos também pode ser reduzido com técnicas como EVH (em vez de ponte) ou usando dispositivos EVH que minimizam a quantidade de torque ou alongamento do conduíte principal durante a colheita.

Sobredistensão

Quando um vaso é preparado para uso como enxerto de bypass, uma seringa padrão é normalmente usada para enxaguar o vaso e verificar se há vazamentos. O uso de pressão descontrolada para limpar ou limpar o vaso pode resultar em danos ao revestimento celular interno do vaso, conhecido como endotélio. Limitar a pressão máxima que pode ser aplicada ao vaso pode prevenir lesões e melhorar a qualidade geral e a permeabilidade a longo prazo do enxerto. As seringas limitadoras de pressão estão disponíveis e foram clinicamente comprovadas para proteger contra a sobredistensão.

Condições de armazenamento

Estudos indicaram que o endotélio e as células musculares lisas são afetadas pelo tipo de solução de armazenamento e podem desempenhar um papel na permeabilidade dos vasos a longo prazo .

Referências