Vôo Widerøe 710 -Widerøe Flight 710

Voo Widerøe 710
Wideroe Dash 7 LN-WFE.jpg
Uma aeronave irmã Dash 7 no Aeroporto Hammerfest em 1987
Acidente
Encontro 6 de maio de 1988
Resumo Voo controlado no terreno
Local Torghatten , Brønnøy , Noruega
65°23'36″N 12°05′12″E / 65,39333°N 12,08667°E / 65,39333; 12.08667 Coordenadas : 65°23′36″N 12°05′12″E / 65,39333°N 12,08667°E / 65,39333; 12.08667
Aeronave
Tipo de avião de Havilland Canada Dash 7 Series 102
Operador Widerøe
Cadastro LN-WFN
Origem do voo Aeroporto de Trondheim, Værnes
Última escala Aeroporto de Namsos, Høknesøra
Destino Aeroporto de Bodø via Aeroporto de Brønnøysund, Aeroporto de Brønnøy e Sandnessjøen, Stokka
Ocupantes 36
Passageiros 33
Equipe 3
Fatalidades 36
Sobreviventes 0

Widerøe Flight 710 , comumente conhecido como o Acidente de Torghatten ( norueguês : Torghatten-ulykken ), foi um voo controlado em terreno na montanha de Torghatten em Brønnøy , Noruega . O Widerøe de Havilland Canada Dash 7 , operado por Widerøe, caiu em 6 de maio de 1988 às 20:29:30 durante a aproximação ao Aeroporto de Brønnøysund, Brønnøy . Todas as trinta e seis pessoas a bordo do LN-WFN foram mortas; o acidente continua sendo o acidente mais mortal do Dash 7 e o mais mortal no norte da Noruega. A causa direta do acidente foi que a aeronave desceu de 500 metros para 170 metros (1.500-550 pés) a 8 NM (15 km; 9,2 mi) em vez de 4 NM (7,4 km; 4,6 mi) do aeroporto.

Uma investigação encontrou várias deficiências nos procedimentos operacionais da companhia aérea, em particular a falta de comunicação adequada na cabine e controle mútuo dos planos de descida e aproximação. Isso foi em parte causado pela companhia aérea que optou por não seguir a Regra do Cockpit Esterilizado e que um passageiro estava sentado em um assento de salto do cockpit durante o voo. A comissão de investigação também encontrou falta de treinamento de piloto adequado na companhia aérea. O voo 710 foi o segundo de quatro acidentes da Widerøe entre 1982 e 1993, todos revelando deficiências nas operações e no controle interno da companhia aérea.

Aeronave

A aeronave do acidente era um quadrimotor de Havilland Canada DHC-7 Dash 7 Series 102, com número de série 28, construído em 1980. Foi comprado usado pela Widerøe em 1985 e registrado como LN-WFN em 8 de novembro de 1985. Seu certificado de a aeronavegabilidade foi renovada pela última vez em 4 de novembro de 1987 e foi válida até 30 de novembro de 1988. A aeronave havia operado 16.934 horas e 32.347 ciclos antes de seu último voo. A última verificação A ocorreu em 15 de abril de 1988, após o qual a aeronave voou 147 horas e 30 ciclos.

Tripulação do convés de voo

O capitão era Bjørn Hanssen, 58 anos de idade de Bodø . Ele possuía um certificado D emitido em 8 de abril de 1981 e foi renovado pela última vez em 11 de dezembro de 1987. Obteve sua licença inicial em 1949 e trabalhou como piloto em Widerøe desde 1 de abril de 1960. Na época de sua última renovação, ele havia voado 19.886 horas, das quais 2.849 horas com o Dash 7. Ele havia completado o treinamento de voo periódico com o Dash 7 em 8 de março de 1988. Ele havia acabado de voltar de férias de seis semanas na Espanha.

O primeiro oficial foi Johannes Andal, 31 anos de Florø . Ele possuía um certificado C que o limitava a ser primeiro oficial no Dash 7. O certificado foi emitido em 5 de janeiro de 1987 e era válido para o Dash 7 desde 23 de fevereiro de 1988. Ele havia iniciado seu treinamento de voo em 1977 e concluído nos Estados Unidos em 1979. Ele foi contratado como piloto para Widerøe em 6 de fevereiro de 1986, onde ele havia servido originalmente no de Havilland Canada DHC-6 Twin Otter . Ele foi registrado como primeiro oficial no Dash 7 em fevereiro de 1988. Ele teve um tempo total de voo de 6.458 horas, das quais 85 foram no Dash 7. O comissário de bordo tinha 28 anos e trabalhava para Widerøe desde 1983.

Voar

A aeronave foi usada durante a manhã de 6 de maio em um voo de várias etapas do Aeroporto de Bodø para o Aeroporto de Trondheim, Værnes e vice-versa. Em seguida, voou de volta para Trondheim, onde mudou de tripulação. Eles chegaram a Trondheim com um voo às 18h50 do dia 5 de maio e deixaram o hotel em Trondheim às 16h15 do dia 6 de maio. O vôo 710 estava programado para voar de Trondheim via Aeroporto de Namsos, Høknesøra; Aeroporto de Brønnøysund, Brønnøy; e Aeroporto Sandnessjøen, Stokka. Partiu de Værnes às 19h23, uma hora e meia depois do previsto, devido a problemas técnicos com outra aeronave. O voo 710 tinha uma tripulação de três: um capitão, um primeiro oficial e um comissário de bordo. A aeronave estava lotada e, portanto, um assento de salto no cockpit foi usado por um passageiro, elevando o número de pessoas a bordo para 52.

A aeronave fez escala em Namsos, onde desembarcaram dezesseis passageiros. Isso reduziu o número de passageiros a bordo para trinta e três, mas o passageiro que ocupava o assento de salto continuou sentado lá na próxima perna. O capitão era o piloto voador do segmento. A aeronave partiu de Namsos às 20h07 e contatou o Centro de Controle de Tráfego Aéreo de Trondheim (ATCC) às 20h13 para receber permissão para subir ao nível de voo 90 (FL 90), que foi recebida. Durante o voo, o passageiro da cadeirinha conversou com o comandante e fez várias perguntas sobre as operações. O copiloto não participou dessa discussão, e foi ele quem fez contato por rádio com o controle de tráfego aéreo e o centro de operações da companhia aérea.

O primeiro oficial entrou em contato com a companhia aérea às 20h16 e informou que esperavam chegar às 20h32. Às 20:20:29, a aeronave pediu permissão ao ATCC de Trondheim para mudar para o Serviço de Informação de Voo do Aeródromo de Brønnøysund (AFIS), que foi concedida. A aeronave anunciou às 20:20:42 que iniciaria a descida e mudaria para Brønnøysund AFIS. O contato foi feito às 20:22:34, momento em que a aeronave anunciou que estava a 25 NM (46 km; 29 mi) do aeroporto e no FL 80. A AFIS informou que não havia aeronaves conhecidas na área e que a pista 22 estava em uso; vento foi de 5 kn (9 km / h; 6 mph) de sudeste, 5 milhas náuticas (9 km; 6 mi) visibilidade, uma chuva leve e 6 ° C (43 ° F). Às 20:23:22, o primeiro oficial manteve uma conversa de 62 segundos com a companhia aérea pedindo um táxi para um dos passageiros para que ele pudesse chegar à sua balsa de conexão.

Torghatten , local do acidente

O capitão pediu a lista de verificação de descida às 20:24:24. O sinal de cinto de segurança foi acionado e a comissária iniciou o processo de preparação da cabine para o pouso. Às 20:24:46 o capitão, como parte da lista de verificação, informou ao primeiro oficial que eles desceriam para 1.500 pés (460 m) em Torghatten e depois desceriam para 550 pés (170 m). Isso foi seguido primeiro por uma conversa parcialmente ilegível entre o capitão e os primeiros oficiais, que incluía se eles deveriam abastecer o combustível e, em seguida, uma conversa ilegível entre o capitão e o passageiro do assento de salto. A direção da faixa de rádio omnidirecional VHF (VOR) e do equipamento de medição de distância (DME) em Brønnøysund foi verificada às 20:26:37.

A lista de verificação de aproximação foi iniciada às 20:27:01, momento em que a altitude da aeronave atingiu 500 m (1.600 pés). O primeiro ponto da lista de verificação não era legível, mas os três últimos sim. Às 20:27:32 o comandante pediu flaps e trem de pouso , que foram imediatamente acionados pelo primeiro oficial e resultaram na aeronave ganhando 70 m (230 pés) de altitude. Os trens de pouso foram confirmados bloqueados às 20:28:00. Quatro segundos depois, o passageiro perguntou ao capitão se havia sistemas de reserva que poderiam ser usados ​​se o trem de pouso não fosse acionado corretamente. Neste ponto, a aeronave iniciou a descida de 500 m (1.600 pés).

AFIS pediu a posição da aeronave às 20:28:10, e o primeiro oficial respondeu às 20:28:13 que estava a 8 NM (15 km; 9 mi) de distância. Ele pediu ao AFIS uma verificação do vento, e o AFIS respondeu que era de 220 graus e 8 kn (15 km/h; 9 mph). O primeiro oficial confirmou a informação às 20:28:24. A aeronave atingiu 170 m (560 pés) de altitude e permaneceu nessa altura pelo resto do voo. Uma breve conversa foi iniciada pelo passageiro às 20:28:55. Três segundos depois, o capitão pediu "flaps de 25 graus e adereços totalmente bem". Isso foi confirmado pelo primeiro oficial dois segundos depois. A lista de verificação de pré-pouso foi concluída entre 20:29:04 e :19.

O piloto automático foi usado desde 25 segundos após a decolagem de Namsos e foi usado pelo restante do voo. A partir das 20:29:21 todos os quatro motores apresentaram torque crescente e imediatamente antes do acidente a aeronave mudou seu ângulo de -2,5 graus para 5 graus. Às 20:29:29 o sistema de alerta de proximidade do solo mostrava 'mínimo'. A aeronave caiu no lado oeste de Torghatten às 20:29:30 a 170 metros (560 pés) de altitude.

A aeronave voou para a montanha em um ângulo de 15 a 20 graus, com o lado estibordo em direção à montanha. A aeronave estava subindo em um ângulo de sete graus, mais/menos um grau. A ponta da asa de estibordo foi a primeira a atingir a montanha, seguida pelo motor número quatro (o mais à direita). O motor foi imediatamente arrancado e a aeronave começou a girar. A aeronave começou a ser rasgada na costela traseira da asa de estibordo. Em seguida, o nariz e a asa de bombordo do motor número dois (o interno) atingiram uma depressão na face da montanha, fazendo com que o motor número um se soltasse de sua nacele e a asa de bombordo se quebrasse entre os motores. Ao mesmo tempo, o corpo da aeronave foi partido em dois. O movimento para a frente da aeronave parou, os pedaços do naufrágio giraram com o estabilizador vertical longe da encosta da montanha, a asa de bombordo pegou fogo e explodiu e o resto da aeronave caiu na encosta. Na descida, a asa de estibordo pegou fogo.

Causa

A comissão descobriu que a causa do acidente foi que a aproximação foi iniciada 4 NM (7 km; 5 mi) muito cedo e que a aeronave, portanto, ficou abaixo da altura do terreno. Nenhuma razão específica para a abordagem precoce foi encontrada, embora tenha havido vários descumprimentos por parte dos tripulantes a regulamentos e procedimentos. Especificamente, a comissão apontou a falta de controle interno que teria identificado falhas de operação e a falta de procedimentos adequados na cabine, especialmente em relação aos callouts. Não houve falhas técnicas na aeronave, e os pilotos tinham total controle da aeronave no momento da colisão, tornando-se um voo controlado para o terreno.

Entrevistas com pilotos aleatórios em Widerøe mostraram que a companhia aérea tinha deficiências em seus procedimentos de treinamento, em parte porque não tinha um simulador Dash 7 . Havia uma cultura na companhia aérea de se desviar dos procedimentos e cooperação da cabine. Os planos de voo muitas vezes tornavam impraticáveis ​​os procedimentos de controle mútuo de procedimentos e eram comumente ignorados. A comissão tinha a impressão de que a transição da Widerøe de uma companhia aérea totalmente Twin Otter para também operar o mais exigente Dash 7 não foi realizada adequadamente, o que resultou em deficiências nos procedimentos de treinamento e operação. Todas as listas de verificação durante o voo foram seguidas corretamente. No entanto, os pilotos não elegeram um método de duplo controle da descida e aproximação, como o uso de briefings e callouts.

Os pilotos tiveram várias não conformidades com os regulamentos em sua descida. Isso incluiu o uso de "Torghatten" durante o briefing do capitão, apesar de não haver marcação no mapa com esse nome, nem estar localizado perto da montanha. A aeronave deveria ter planado a 750 metros (2.500 pés), mas isso ocorreu a 500 metros (1.500 pés). A próxima descida foi iniciada a 8 NM (15 km; 9 mi) em vez de 4 NM (7 km; 5 mi) do aeroporto e a aeronave, assim, ficou abaixo da altitude permitida.

A aeronave estava usando regras de voo por instrumentos (IFR) e Torghatten estava coberto de neblina. A visibilidade estava dentro da faixa permitida de IFR. A comissão encontrou cinco erros nos mapas de Widerøe que poderiam ter influenciado o acidente. Isso incluía uma formulação que dava a impressão de que o DMR não estava em uso; um sinalizador de marcação "Torget" fechado ainda estava nos mapas; um plano de voo vertical de Lekan não foi incluído; as limitações de altura na área do acidente foram observadas por meio de comentários e não por meio de uma apresentação gráfica; e confusão sobre quando o momento da aproximação final deve começar. A comissão também criticou a companhia aérea por suas listas de verificação instruindo os pilotos a sintonizar um dos canais VHF na frequência da empresa durante a descida, em um momento em que a comunicação não relacionada à segurança é indesejada.

Como a aeronave estava lotada, um passageiro foi autorizado a sentar-se no assento de salto na cabine. O passageiro não tinha ligação com a companhia aérea, mas obteve autorização do comandante por meio de um conhecido da companhia aérea. Vários dos outros passageiros eram funcionários em Widerøe e deveriam – de acordo com as regras da companhia aérea – estar sentados lá. De Namsos a Brønnøysund havia assentos disponíveis na cabine, mas o passageiro do assento de salto continuou sentado na cabine. A comissão sentiu que a conversa do passageiro com o capitão desviou sua atenção e concentração de seus deveres em um ponto crítico do voo. Isso também interrompeu a comunicação entre os dois pilotos, resultando na interrupção do controle mútuo.

Salvamento e investigação

A aeronave caiu em Torghatten, que está localizado a 5 NM (9 km; 6 mi) a sudoeste do Aeroporto de Brønnøysund. A montanha tem 271 metros (888 pés) de altura e é uma altura distinta em uma área que é bastante plana. A aeronave atingiu o lado oeste da montanha em um ponto onde o terreno é de quarenta graus de inclinação. A linha central da trajetória de voo fica a 800 m (2.600 pés) de Torghatten. O naufrágio foi espalhado por uma área de 60 a 100 m (200 a 330 pés) abaixo do ponto de impacto.

AFIS fez várias tentativas de chamar a aeronave. Ele recebeu uma ligação de um morador perto de Torghatten, que disse ter ouvido o barulho da aeronave seguido de um acidente. O Corpo de Bombeiros de Brønnøysund e um helicóptero-ambulância com um médico foram enviados para Torghatten. O trabalho de resgate foi dificultado por nuvens baixas, pequenos incêndios e explosões. O terreno era difícil e a falta de luz do dia dificultava o atendimento da situação. Um helicóptero com pessoal médico e direto do aeroporto chegou às 21h25, enquanto um ponto de encontro para os familiares foi estabelecido no aeroporto. Às 23h30, a polícia afirmou que não havia esperança de encontrar sobreviventes e a cena mudou de uma busca para uma cena de investigação. Devido ao nevoeiro não foi possível verificar que todas as pessoas haviam morrido até o dia seguinte. Setenta e cinco soldados da Guarda Nacional participaram do resgate.

O Conselho de Investigação de Acidentes da Noruega foi informado sobre o acidente às 21h10. Quatro membros da comissão de investigação foram nomeados, consistindo no líder tenente-general Wilhelm Mohr , piloto Hallvard Vikholt, tenente-coronel Asbjørn Stein e chefe de polícia Arnstein Øverkil. Por causa das más condições climáticas, a comissão não foi montada em Brønnøy até as 15:00 de 7 de maio. No mesmo dia, o Serviço Nacional de Investigação Criminal chegou para ajudar a AIBN. Seis pessoas nomeadas pelo Conselho Canadense de Segurança da Aviação , incluindo representantes da de Havilland Canada e Pratt & Whitney Canada , foram enviadas para ajudar na investigação. Quatro representantes da Widerøe estavam disponíveis para consulta com a comissão. A comissão de investigação foi posteriormente complementada pela psicóloga Grethe Myhre e Øverkil substituído por Arne Huuse .

O sistema VOR/DME foi testado pela Administração de Aviação Civil em 7 de maio e está funcionando corretamente. A AIBN estabeleceu uma base de operações no hangar do Aeroporto de Brønnøysund e usou um helicóptero para transportar os pedaços dos destroços e os corpos para o Hospital Universitário de Trondheim para identificação. As investigações técnicas começaram em 9 de maio. A aeronave estava equipada com um gravador de dados de voo e um gravador de voz na cabine . Ambos foram encontrados intactos e foram decodificados no Air Accidents Investigation Branch no Reino Unido. O uso inadequado do microfone dificultou a audição da voz do capitão, mas foi possível reconstruir as conversas e a linha dos acontecimentos. Um serviço memorial foi realizado em 10 de maio e contou com a presença da primeira-ministra Gro Harlem Brundtland . O último pessoal da Guarda Interna concluiu seu trabalho em 11 de maio e a polícia concluiu suas investigações em Torghatten em 13 de maio.

Em maio de 2013, o conselho de investigação foi informado de que dois passageiros cada um carregavam seu celular Mobira NMT-450 nos voos. Como isso não havia sido mencionado no relatório original, a AIBN fez uma revisão da questão e principalmente se os telefones poderiam ter influenciado a navegação vertical. Eles concluíram em dezembro que não era esse o caso, pois não havia indícios de interferências e que não há casos em que a interferência eletromagnética tenha sido uma causa contribuinte para um acidente de aviação.

Consequências

O voo 710 foi o segundo acidente fatal e com baixa de um Dash 7, e continua sendo o mais mortal. Foi na época o terceiro acidente de aviação mais mortal da história da Noruega, após o acidente de Holtaheia Vickers Viking em 1961 e o voo Braathens SAFE 239 em 1972. Desde então, tornou-se o quarto mais mortal do voo 2801 da Vnukovo Airlines . Continua a ser o acidente mais mortal no norte da Noruega.

A comissão recomendou que a Widerøe atualize seus mapas para Brønnøysund, revise e melhore seus procedimentos de pouso, melhore seus procedimentos de controle interno para garantir que os pilotos sigam os regulamentos de operação de voo da companhia aérea e introduza a Regra Sterile Cockpit. A comissão recomendou que a Administração de Aviação Civil mudasse as rotas de voo em Brønnøysund para aumentar a altitude ao redor de Torghatten. O voo 710 foi o segundo de quatro acidentes fatais de Widerøe que ocorreram entre 1982 e 1993. No primeiro acidente, o voo 933 , uma cultura pobre de cockpit também foi descoberta, mas pouco foi seguido, em parte por causa de uma teoria da conspiração que surgiu sobre uma colisão com um caça a jato . Também nos seguintes dois grandes acidentes Widerøe, o voo 893 em 1990 e o voo 744 em 1993, a investigação descobriu deficiências operacionais.

A imprensa fez uma cobertura agressiva do acidente. Várias grandes organizações de imprensa compareceram ao serviço memorial, e os jornais publicaram fotos em close de parentes chorando em suas primeiras páginas. A Comissão de Reclamações da Imprensa Norueguesa , um comitê nomeado pelos próprios jornais, absolveu o Dagbladet após uma denúncia por seu uso agressivo de imagem. No entanto, a cobertura de acidentes iniciou um debate interno entre os jornalistas sobre a cobertura de acidentes graves. A conclusão foi que a tristeza privada não deveria ser coberta pela mídia e, desde então, eles têm uma estrita auto-aplicação de tal política.

O aeroporto de Brønnøysund instalou o sistema de pouso baseado em satélite SCAT-I em 29 de outubro de 2007. Steinar Hamar, da Avinor , afirmou na cerimônia de abertura que o sistema teria impedido o voo 710 e o voo 744 no aeroporto de Namsos em 1993. ocorrendo na maioria dos aeroportos regionais da Avinor, tem conclusão prevista para 2013.

Referências

Bibliografia