Dissecção da artéria vertebral - Vertebral artery dissection

Dissecção da artéria vertebral
Outros nomes Dissecção vertebral
Artéria vertebral.png
Artérias do pescoço, com setas indicando a artéria vertebral direita
Especialidade Neurologia
Sintomas Dor de cabeça , dificuldade para falar , dificuldade para engolir , má coordenação
Complicações AVC , hemorragia subaracnóide
Causas Trauma, Danlos de Ehler , síndrome de Marfan
Método de diagnóstico Angiografia por tomografia computadorizada , angiografia por ressonância magnética , angiografia invasiva
Tratamento Anticoagulação , angioplastia , cirurgia
Medicamento Aspirina , heparina , varfarina
Frequência 1,1 por 100.000

A dissecção da artéria vertebral ( DAV ) é uma ruptura em forma de aba do revestimento interno da artéria vertebral , localizada no pescoço e que fornece sangue ao cérebro . Após o rompimento, o sangue entra na parede arterial e forma um coágulo , engrossando a parede arterial e muitas vezes impedindo o fluxo sanguíneo. Os sintomas da dissecção da artéria vertebral incluem dor de cabeça e pescoço e sintomas de derrame intermitente ou permanente , como dificuldade de falar , coordenação deficiente e perda visual . Geralmente é diagnosticado com uma tomografia computadorizada com contraste ou ressonância magnética.

A dissecção vertebral pode ocorrer após um trauma físico no pescoço, como uma lesão contusa (por exemplo , colisão de trânsito ) ou estrangulamento , ou após movimentos repentinos do pescoço, como tosse, mas também pode acontecer espontaneamente. 1–4% dos casos espontâneos têm um distúrbio claro do tecido conjuntivo subjacente que afeta os vasos sanguíneos. O tratamento geralmente é feito com medicamentos antiplaquetários , como aspirina, ou com anticoagulantes , como heparina ou varfarina .

A dissecção da artéria vertebral é menos comum do que a dissecção da artéria carótida (dissecção das grandes artérias na parte frontal do pescoço). As duas condições juntas são responsáveis ​​por 10–25% dos acidentes vasculares cerebrais não hemorrágicos em pessoas jovens e de meia-idade. Mais de 75% se recuperam completamente ou com impacto mínimo na funcionalidade, com o restante tendo deficiências mais graves e uma proporção muito pequena (cerca de 2%) morrendo de complicações. Foi descrito pela primeira vez na década de 1970 pelo neurologista canadense C. Miller Fisher .

Classificação

A dissecção da artéria vertebral é um dos dois tipos de dissecção das artérias do pescoço. O outro tipo, a dissecção da artéria carótida, envolve as artérias carótidas . A dissecção da artéria vertebral é ainda classificada como traumática (causada por trauma mecânico no pescoço) ou espontânea, e também pode ser classificada pela parte da artéria envolvida: extracraniana (a parte externa do crânio) e intracraniana (a parte interna a caveira).

sinais e sintomas

A dor de cabeça ocorre em 50–75% de todos os casos de dissecção da artéria vertebral. Tende a se localizar na parte posterior da cabeça, no lado afetado ou no meio, e se desenvolve gradualmente. É maçante ou tipo pressão ou latejante. Cerca de metade das pessoas com VAD consideram a dor de cabeça distinta, enquanto o restante já teve uma dor de cabeça semelhante antes. Suspeita-se que a DVA com cefaleia como único sintoma seja bastante comum; 8% de todos os casos de dissecção vertebral e carótida são diagnosticados apenas com base na dor.

A obstrução do fluxo sanguíneo através do vaso afetado pode levar à disfunção de parte do cérebro fornecida pela artéria. Isso acontece em 77–96% dos casos. Isso pode ser temporário (" ataque isquêmico transitório ") em 10–16% dos casos, mas muitos (67–85% dos casos) acabam com um déficit permanente ou um acidente vascular cerebral. A artéria vertebral supre a parte do cérebro que fica na fossa posterior do crânio, e esse tipo de acidente vascular cerebral é, portanto, chamado de infarto da circulação posterior . Os problemas podem incluir dificuldade para falar ou engolir ( síndrome medular lateral ); isso ocorre em menos de um quinto dos casos e ocorre devido à disfunção do tronco cerebral . Outros podem apresentar instabilidade ou falta de coordenação devido ao envolvimento do cerebelo , e ainda outros podem desenvolver perda visual ( em um lado do campo visual ) devido ao envolvimento do córtex visual no lobo occipital . No caso de envolvimento dos tratos simpáticos no tronco cerebral, uma síndrome de Horner parcial pode se desenvolver; esta é a combinação de uma pálpebra caída , pupila contraída e um olho aparentemente afundado em um lado do rosto.

Se a dissecção da artéria se estender até a parte da artéria que fica dentro do crânio, pode ocorrer hemorragia subaracnóidea (1% dos casos). Isso ocorre devido à ruptura da artéria e acúmulo de sangue no espaço subaracnóideo . Pode ser caracterizada por uma cefaléia diferente, geralmente intensa; também pode causar uma série de sintomas neurológicos adicionais.

13–16% de todas as pessoas com dissecção vertebral ou carótida têm dissecção em outra artéria cervical. Portanto, é possível que os sintomas ocorram em ambos os lados ou que os sintomas de dissecção da artéria carótida ocorram ao mesmo tempo que os da dissecção da artéria vertebral. Alguns fornecem um número de dissecção de múltiplos vasos de até 30%.

Causas

As causas da dissecção da artéria vertebral podem ser agrupadas em duas categorias principais, espontânea e traumática.

Espontâneo

Os casos espontâneos são considerados causados ​​por fatores intrínsecos que enfraquecem a parede arterial. Apenas uma proporção muito pequena (1–4%) tem um distúrbio claro do tecido conjuntivo subjacente, como a síndrome de Ehlers-Danlos tipo 4 e, mais raramente, a síndrome de Marfan . A síndrome de Ehlers-Danlos tipo 4, causada por mutações no gene COL3A , leva à produção defeituosa do colágeno, tipo III, proteína alfa 1 e causa fragilidade da pele, bem como fraqueza das paredes das artérias e órgãos internos. A síndrome de Marfan resulta de mutações no gene FBN1 , produção defeituosa da proteína fibrilina-1 e uma série de anormalidades físicas, incluindo aneurisma da raiz da aorta .

Também houve relatos em outras condições genéticas, como osteogênese imperfeita tipo 1 , doença renal policística autossômica dominante e pseudoxantoma elástico , deficiência de α 1 antitripsina e hemocromatose hereditária , mas as evidências para essas associações são mais fracas. Os estudos genéticos em outros genes relacionados ao tecido conjuntivo produziram, em sua maioria, resultados negativos. Outras anormalidades nos vasos sanguíneos, como displasia fibromuscular , foram relatadas em alguns casos. A aterosclerose não parece aumentar o risco.

Houve vários relatos de fatores de risco associados à dissecção da artéria vertebral; muitos desses relatórios sofrem de fragilidades metodológicas , como viés de seleção . Níveis elevados de homocisteína , muitas vezes devido a mutações no gene MTHFR , parecem aumentar o risco de dissecção da artéria vertebral. Pessoas com aneurisma da raiz da aorta e pessoas com histórico de enxaqueca podem estar predispostas à dissecção da artéria vertebral.

Traumático

A dissecção vertebral traumática pode ocorrer após trauma contuso no pescoço, como em uma colisão de trânsito , golpe direto no pescoço, estrangulamento ou lesão cervical . 1–2% das pessoas com traumas graves podem ter uma lesão nas artérias carótidas ou vertebrais. Em muitos casos de dissecção vertebral, as pessoas relatam traumas muito leves recentes no pescoço ou movimentos repentinos do pescoço, por exemplo, no contexto da prática de esportes. Outros relatam uma infecção recente, particularmente infecções do trato respiratório associadas à tosse . O trauma foi relatado como tendo ocorrido dentro de um mês após a dissecção em 40%, com quase 90% desse tempo o trauma sendo menor. Tem sido difícil provar estatisticamente a associação da dissecção da artéria vertebral com trauma leve e infecções. É provável que muitos casos "espontâneos" possam de fato ter sido causados ​​por tais insultos relativamente menores em alguém predisposto por outros problemas estruturais aos vasos.

Dissecção da artéria vertebral também foi relatada em associação com algumas formas de manipulação do pescoço . Existe uma controvérsia significativa sobre o nível de risco de acidente vascular cerebral por manipulação do pescoço. Pode ser que a manipulação possa causar dissecção, ou pode ser que a dissecção já esteja presente em algumas pessoas que procuram tratamento manipulativo. Neste momento, não existem evidências conclusivas para apoiar uma forte associação entre a manipulação do pescoço e acidente vascular cerebral, ou nenhuma associação.

Mecanismo

Uma reconstrução das artérias vertebrais a partir de uma tomografia computadorizada, vista de frente. Na parte inferior, V1 é da artéria subclávia para o forame, V2 é do forame para a segunda vértebra, V3 está entre os forames até a entrada no crânio e V4 está dentro do crânio embutido na dura-máter . Eles se fundem na artéria basilar, que então se divide na artéria cerebral posterior .

As artérias vertebrais originam-se da artéria subclávia e passam pelo forame transverso das seis vértebras superiores do pescoço . Depois de sair no nível da primeira vértebra cervical, seu curso muda de vertical para horizontal, e então entra no crânio pelo forame magno . Dentro do crânio, as artérias se fundem para formar a artéria basilar , que se junta ao círculo de Willis . No total, três quartos da artéria estão fora do crânio; tem alta mobilidade nessa área devido ao movimento rotacional no pescoço e, portanto, é vulnerável a traumas. A maioria das dissecções ocorre no nível da primeira e da segunda vértebras. A artéria vertebral supre uma série de estruturas vitais na fossa craniana posterior , como o tronco cerebral , o cerebelo e os lobos occipitais . O tronco cerebral abriga várias funções vitais (como a respiração ) e controla os nervos do rosto e do pescoço. O cerebelo faz parte do sistema difuso que coordena o movimento. Finalmente, os lobos occipitais participam do sentido da visão.

A dissecção ocorre quando o sangue se acumula na parede do vaso sanguíneo. Isso é provavelmente devido a um rasgo na túnica íntima (a camada interna), permitindo que o sangue entre na túnica média , embora outras linhas de evidência tenham sugerido que o sangue pode, em vez disso, surgir dos vasa vasorum , os pequenos vasos sanguíneos que fornecem a camada externa de vasos sanguíneos maiores. Existem várias teorias sobre se as pessoas que sofrem dissecção da artéria carótida e vertebral, mesmo que não sofram de um distúrbio do tecido conjuntivo, têm uma vulnerabilidade subjacente. Amostras de biópsia de pele e outras artérias indicaram que isso pode ser uma possibilidade, mas nenhum defeito genético nos genes do colágeno ou elastina foi comprovado de forma convincente. Outros estudos indicaram inflamação dos vasos sanguíneos, medida pela proteína C reativa altamente sensível (hsCRP, um marcador de inflamação) no sangue.

Uma vez ocorrida a dissecção, dois mecanismos contribuem para o desenvolvimento dos sintomas do AVC. Em primeiro lugar, o fluxo através do vaso sanguíneo pode ser interrompido devido ao acúmulo de sangue sob a parede do vaso, levando à isquemia (irrigação sanguínea insuficiente). Em segundo lugar, irregularidades na parede do vaso e turbulência aumentam o risco de trombose (formação de coágulos sanguíneos) e embolia (migração) desses coágulos do cérebro. A partir de várias linhas de evidência, parece que a trombose e a embolia são o problema predominante.

A hemorragia subaracnoide devido à ruptura arterial geralmente ocorre se a dissecção se estende até a seção V4 da artéria. Isso pode ser explicado pelo fato de que a parede arterial é mais fina e carece de vários suportes estruturais nesta seção.

Diagnóstico

Angiografia por ressonância magnética dos vasos do pescoço em uma pessoa com síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV; mostra uma dissecção da artéria carótida interna esquerda, dissecção de ambas as artérias vertebrais em seus segmentos V1 e V2 e uma dissecção do terço médio e distal da artéria subclávia direita. Esses episódios marcantes de dissecção são típicos desse subtipo "vascular" da síndrome de Ehlers-Danlos.

Existem várias modalidades de diagnóstico para demonstrar o fluxo sanguíneo ou a ausência dele nas artérias vertebrais. O padrão ouro é a angiografia cerebral (com ou sem angiografia de subtração digital ). Isso envolve a punção de uma grande artéria (geralmente a artéria femoral ) e o avanço de um cateter intravascular através da aorta em direção às artérias vertebrais. Nesse ponto, o radiocontraste é injetado e seu fluxo a jusante é capturado na fluoroscopia (imagem contínua de raios-X). O vaso pode parecer estenótico (estreito, 41–75%), ocluído (bloqueado, 18–49%) ou como um aneurisma (área de dilatação, 5–13%). O estreitamento pode ser descrito como "cauda de rato" ou "sinal de corda". A angiografia cerebral é um procedimento invasivo e requer grandes volumes de radiocontraste que pode causar complicações, como danos aos rins . A angiografia também não demonstra diretamente o sangue na parede do vaso, ao contrário das modalidades mais modernas. O único uso restante da angiografia é quando o tratamento endovascular é contemplado (veja abaixo).

Métodos mais modernos envolvem tomografia computadorizada ( angiografia por TC ) e ressonância magnética ( angiografia por RM ). Eles usam menor quantidade de contraste e não são invasivos. A angiografia por TC e a angiografia por RM são mais ou menos equivalentes quando usadas para diagnosticar ou excluir a dissecção da artéria vertebral. A ATC tem a vantagem de mostrar certas anormalidades mais cedo, tende a estar disponível fora do horário de expediente e pode ser realizada rapidamente. Quando a angiografia por RM é usada, os melhores resultados são obtidos na configuração T 1 , usando um protocolo conhecido como "supressão de gordura". A ultrassonografia Doppler é menos útil, pois fornece poucas informações sobre a parte da artéria próxima à base do crânio e no forame vertebral, e qualquer anormalidade detectada na ultrassonografia ainda exigiria confirmação com TC ou RNM.

Tratamento

O tratamento se concentra na redução dos episódios de AVC e danos causados ​​por distensão arterial. Quatro modalidades de tratamento foram relatadas no tratamento da dissecção da artéria vertebral. Os dois principais tratamentos envolvem medicamentos: anticoagulação (usando heparina e varfarina ) e medicamentos antiplaquetários (geralmente aspirina ). Mais raramente, pode ser administrada trombólise (medicamento que dissolve coágulos sanguíneos) e, ocasionalmente, a obstrução pode ser tratada com angioplastia e colocação de stent . Nenhum ensaio clínico randomizado foi realizado para comparar as diferentes modalidades de tratamento. A cirurgia só é usada em casos excepcionais.

Anticoagulação e aspirina

A aspirina (comprimidos na foto) é comumente usada após o derrame. Na dissecção da artéria vertebral, parece tão eficaz quanto a anticoagulação com varfarina.

A partir da análise dos pequenos ensaios de tratamento existentes de dissecção da artéria cervical (carótida e vertebral), parece que a aspirina e a anticoagulação ( heparina seguida de varfarina ) são igualmente eficazes na redução do risco de novo AVC ou morte. A anticoagulação é considerada mais poderosa do que a terapia antiplaquetária, mas os anticoagulantes podem aumentar o tamanho do hematoma e piorar a obstrução da artéria afetada. A anticoagulação pode ser relativamente insegura se um grande acidente vascular cerebral já ocorreu, pois a transformação hemorrágica é relativamente comum e se a dissecção se estende para V4 (com risco de hemorragia subaracnoide). A anticoagulação pode ser apropriada se houver rápido fluxo sanguíneo (por meio de um vaso severamente estreitado) no doppler transcraniano, apesar do uso de aspirina, se houver um vaso completamente ocluído, se houver episódios recorrentes do tipo acidente vascular cerebral ou se coágulo de sangue flutuante é visível nas varreduras. A varfarina é normalmente continuada por 3–6 meses, pois durante esse tempo o fluxo através da artéria geralmente melhora e a maioria dos acidentes vasculares cerebrais ocorre nos primeiros 6 meses após o desenvolvimento da dissecção. Alguns consideram 3 meses suficientes.

As diretrizes profissionais no Reino Unido recomendam que os pacientes com dissecção de VA sejam inscritos em um ensaio clínico comparando aspirina e anticoagulação, se possível. As diretrizes americanas afirmam que o benefício da anticoagulação não está estabelecido atualmente.

Trombólise, implante de stent e cirurgia

A trombólise, o implante de stent e a cirurgia não são tão amplamente usados ​​quanto a anticoagulação ou as drogas antiplaquetárias. Esses tratamentos são invasivos e normalmente reservados para situações em que os sintomas pioram apesar do tratamento médico, ou onde o tratamento médico pode ser inseguro (por exemplo, uma tendência a sangramento inaceitável).

A trombólise é a destruição enzimática de coágulos sanguíneos. Isso é obtido pela administração de um medicamento (como a uroquinase ou alteplase ) que ativa a plasmina , uma enzima que ocorre naturalmente no corpo e que digere coágulos quando ativada. A trombólise é um tratamento aceito para ataques cardíacos e derrames não relacionados à dissecção. Na dissecção da artéria cervical, apenas pequenas séries de casos estão disponíveis. O trombolítico é administrado por via intravenosa ou durante a angiografia cerebral por meio de um cateter diretamente na artéria afetada. Os dados indicam que a trombólise é segura, mas seu lugar no tratamento da DVA é incerto.

O implante de stent envolve o cateterismo da artéria afetada durante a angiografia e a inserção de um tubo em forma de tela; isso é conhecido como " terapia endovascular " (dentro do vaso sanguíneo). Isso pode ser realizado para permitir que o sangue flua através de um vaso severamente estreitado ou para selar um aneurisma. No entanto, não está claro se o sucesso técnico do procedimento se traduz em melhores resultados, pois em ambos os casos o problema muitas vezes se resolve espontaneamente com o tempo. O implante de stent, bem como a inserção de molas por meio de angiografia, pode ser realizado se houver aneurisma e / ou extensão da dissecção para secção V4 da artéria.

A cirurgia acarreta um alto risco de complicações e normalmente só é oferecida em caso de deterioração inexorável ou contra-indicações a qualquer um dos outros tratamentos. Vários procedimentos de reparo arterial foram descritos.

Prognóstico

O prognóstico da dissecção arterial cervical espontânea envolve resultados neurológicos e arteriais. O prognóstico funcional geral de indivíduos com AVC devido à dissecção da artéria cervical não parece variar daquele de jovens com AVC devido a outras causas. A taxa de sobrevivência com bom resultado (uma pontuação de Rankin modificada de 0–2) é geralmente cerca de 75%, ou possivelmente ligeiramente melhor (85,7%) se forem usados ​​medicamentos antiplaquetários. Em estudos de anticoagulantes e aspirina, a mortalidade combinada com qualquer um dos tratamentos é de 1,8–2,1%.

Após o episódio inicial, 2% podem experimentar um novo episódio no primeiro mês. Depois disso, existe um risco anual de recorrência de 1%. Aqueles com hipertensão e dissecções em várias artérias podem ter um risco maior de recorrência. Episódios adicionais de dissecção da artéria cervical são mais comuns em pessoas mais jovens, com história familiar de dissecção da artéria cervical ou com diagnóstico de síndrome de Ehlers-Danlos ou displasia fibromuscular.

Epidemiologia

A incidência anual é de cerca de 1,1 por 100.000 anualmente em estudos populacionais dos Estados Unidos e França . De 1994 a 2003, a incidência triplicou; isso foi atribuído ao uso mais difundido de modalidades de imagem modernas, em vez de um aumento real. Da mesma forma, aqueles que vivem em áreas urbanas são mais propensos a receber investigações adequadas, sendo responsáveis ​​pelo aumento das taxas de diagnóstico nos residentes em cidades. Suspeita-se que uma proporção de casos em pessoas com sintomas leves permanece sem diagnóstico.

Há controvérsias se o DVA é mais comum em homens ou mulheres; um agregado de todos os estudos mostra que é uma incidência ligeiramente maior em homens (56% versus 44%). Os homens têm em média 37–44 anos no momento do diagnóstico e as mulheres 34–44 anos. Embora a dissecção das artérias carótidas e vertebrais seja responsável por apenas 2% dos acidentes vasculares cerebrais (que geralmente são causados ​​por pressão alta e outros fatores de risco, e tendem a ocorrer em idosos), eles causam 10-25% dos acidentes vasculares cerebrais em jovens e adultos pessoas de meia idade.

Os aneurismas dissecantes da artéria vertebral constituem 4% de todos os aneurismas cerebrais e, portanto, são uma causa relativamente rara, mas importante, de hemorragia subaracnoide.

História

A dissecção espontânea da artéria vertebral foi descrita na década de 1970. Antes disso, havia relatos de casos isolados sobre dissecção de carótida. Em 1971, C. Miller Fisher , um neurologista canadense e médico de derrame que trabalhava no Massachusetts General Hospital , notou pela primeira vez a anormalidade do "sinal da corda" nas artérias carótidas em angiogramas cerebrais de pacientes com derrame, e posteriormente descobriu que a mesma anormalidade poderia ocorrer na coluna vertebral artérias. Ele relatou a descoberta em um artigo em 1978.

Casos notáveis

O jogador de críquete australiano Phillip Hughes morreu em 27 de novembro de 2014 após desenvolver uma dissecção da artéria vertebral como resultado de ser atingido na lateral do pescoço por uma bola de críquete durante uma partida de Sheffield Shield em 25 de novembro de 2014. A bola atingiu Hughes na base do crânio logo atrás da orelha esquerda que causou uma dissecção da artéria vertebral complicada por hemorragia subaracnóide .

Referências

links externos

Classificação
Fontes externas

Veja também