Reversão de vasectomia - Vasectomy reversal

Reversão de vasectomia
Especialidade urologia
Frequência uma vez

Reversão da vasectomia é um termo usado para procedimentos cirúrgicos que reconectam o trato reprodutor masculino após a interrupção por uma vasectomia . Dois procedimentos são possíveis no momento da reversão da vasectomia: vasovasostomia (conexão de canal deferente a canal deferente) e vasoepididimostomia ( conexão de epidídimo a canal deferente). Embora a vasectomia seja considerada uma forma permanente de contracepção, os avanços na microcirurgia aumentaram o sucesso dos procedimentos de reversão da vasectomia. Os procedimentos permanecem tecnicamente exigentes e caros, e podem não restaurar a condição pré-vasectomia.

Procedimento

Preparação

Um anestésico geral ou regional é o mais comumente usado, pois oferece a menor interrupção do movimento do paciente para a microcirurgia. A anestesia local , com ou sem sedação , também pode ser usada. O procedimento geralmente é feito em uma base “ir e vir”. O tempo de operação real pode variar de 1 a 4 horas, dependendo da complexidade anatômica, habilidade do cirurgião e o tipo de procedimento realizado.

Avaliando biologia

Após anestesia e lavagem do escroto com água e sabão, o canal deferente é exposto por meio de uma pequena incisão de 1–2 cm no escroto superior de cada lado. O canal deferente é cortado ao meio, acima e abaixo do local da vasectomia . Um microcautério bipolar especial é usado para controlar criteriosamente qualquer sangramento. Uma das extremidades dos canais deferentes, denominada extremidade abdominal, é inspecionada e lavada com solução salina para garantir que não seja bloqueada durante o curso do escroto para a próstata (um “vasograma salino”). A fim de avaliar a presença de possível obstrução acima do local da vasectomia, a extremidade testicular do canal deferente pode ser comprimida e inspecionada quanto a fluido. Este fluido é examinado com um microscópio para verificar a cor, consistência e esperma. Esta informação é usada por alguns cirurgiões para decidir se uma obstrução epididimal secundária está ou não presente (ver Tabela abaixo).

Nota Achados do fluido vasal Procedimento Sugerido
1 Esperma de aparência normal com motilidade Vasovasostomia
2 Quase sempre com aparência normal, não móvel Vasovasostomia
3 Principalmente cabeças de espermatozóides sem cauda, ​​não móveis Vasovasostomia
4 Somente cabeças de esperma Vasovasostomia
5 Sem esperma, fluido cremoso Vasoepididimostomia
6 Sem fluido Vasoepididimostomia
7 Líquido claro, sem esperma Depende

Se os espermatozoides forem encontrados na extremidade testicular dos canais deferentes, então presume-se que não ocorreu uma obstrução epididimal secundária e uma reconexão dos canais deferentes a canais deferentes ( vasovasostomia ) está planejada. Se os espermatozoides não forem encontrados, alguns cirurgiões consideram isso uma evidência primária de que uma obstrução epididimal está presente e que uma conexão do epidídimo aos vasos deferentes (vasoepididimostomia) deve ser considerada para restaurar o fluxo espermático. Outros achados mais sutis que podem ser observados no fluido - incluindo a presença de fragmentos de esperma e fluido claro e de boa qualidade sem qualquer esperma - requerem uma tomada de decisão cirúrgica para tratar com sucesso. No entanto, não há grandes ensaios clínicos prospectivos randomizados comparando as taxas de patência ou gravidez após a decisão de realizar vasovasostomia microcirúrgica ou vasoepididimosia microcirúrgica, conforme determinado por este paradigma.

Vasovasostomia

Para uma vasovasostomia , duas abordagens microcirúrgicas são mais comumente usadas. Nenhum deles se mostrou superior ao outro. O que se tem mostrado importante, porém, é que o cirurgião utilize a magnificação óptica para realizar a reversão da vasectomia. Uma abordagem é a vasovasostomia modificada de 1 camada e a outra é uma vasovasostomia formal de 2 camadas.

Vasoepididimostomia

Uma vasoepididimostomia envolve uma conexão dos canais deferentes ao epidídimo . Isso é necessário quando não há espermatozoides nos canais deferentes.

Taxas de sucesso

Taxas de sucesso: permeabilidade

Com a cirurgia de reversão da vasectomia, existem duas medidas típicas de sucesso: taxa de permeabilidade ou retorno de alguns espermatozoides em movimento para a ejaculação após a reversão da vasectomia e taxas de gravidez . Em um relatório publicado recentemente, 95% dos homens com vasovasostomia tinham espermatozoides móveis na ejaculação dentro de 1 ano após a reversão da vasectomia. Quase 80% desses homens alcançaram a motilidade do esperma dentro de 3 meses da reversão da vasectomia. O caso da vasoepididimostomia é diferente. Menos homens irão eventualmente atingir contagens de espermatozoides móveis e o tempo para atingir a contagem de espermatozoides móveis é mais longo.

Informação adicional:

  • A idade do paciente no momento da reversão da vasectomia não parece importar. Usando diferentes pontos de corte de idade, incluindo <35, 36-45 e> 45 anos, nenhuma diferença nas taxas de permeabilidade foi detectada em uma série recente de reversão de vasectomia.
  • As taxas de permeabilidade após vasovasostomia parecem equivalentes quando realizadas nos segmentos retos ou convolutos dos canais deferentes

Outra questão a ser considerada é a probabilidade de vasoepididimostomia no momento da reversão da vasectomia, pois essa técnica geralmente está associada a taxas de permeabilidade e gravidez mais baixas do que a vasovasostomia. Modelos de computador baseados na web e cálculos foram propostos e publicados descrevendo a chance de necessidade de uma vasoepididimostomia na cirurgia de reversão.

Taxas de sucesso: gravidez

A taxa de gravidez é freqüentemente vista como uma forma mais confiável de medir o sucesso de uma reversão de vasectomia do que as taxas de patência, uma vez que medem o sucesso na vida real de o homem ter sucesso no objetivo de ter um novo filho.

É importante observar que a idade feminina é o fator isolado mais poderoso na determinação da taxa de gravidez após qualquer tratamento de fertilidade e a reversão da vasectomia não é exceção. Nenhum grande estudo estratificou os resultados da reversão da vasectomia por idade feminina e, portanto, avaliar os resultados é confuso com esta questão.

As taxas de gravidez variam amplamente em séries publicadas, com um grande estudo em 1991 observando o melhor resultado de 76% da taxa de sucesso da gravidez com reversões de vasectomia realizadas dentro de 3 anos ou menos da vasectomia original, caindo para 53% para reversões 3-8 anos após a vasectomia, 44% para reversões 9–14 anos após a vasectomia e 30% para reversões 15 ou mais anos após a vasectomia. BPAS cita que a taxa média de sucesso da gravidez de uma reversão de vasectomia é de cerca de 55% se realizada em 10 anos, e cai para 25% se realizada em 10 anos. Taxas de sucesso mais altas são encontradas com a reversão da vasovasostomia do que aquelas com vasoepididimostomia, e fatores como anticorpos anti-esperma e disfunção epididimal também estão implicados nas taxas de sucesso.

Fracasso e complicações

Falha

A medida atual de sucesso na cirurgia de reversão de vasectomia é a obtenção de uma gravidez. Existem várias razões pelas quais uma reversão de vasectomia pode não conseguir isso:

  1. Uma gravidez envolve dois parceiros. Embora a contagem e a qualidade dos espermatozoides possam ser suficientemente altas após a cirurgia de reversão da vasectomia, os fatores de fertilidade feminina podem desempenhar um papel indireto no sucesso da gravidez. Se a idade da parceira for> 35 anos, o casal deve considerar uma avaliação do fator feminino para determinar se eles têm potencial reprodutivo adequado antes de realizar a reversão da vasectomia. Essa avaliação pode ser feita por um ginecologista e deve incluir um ciclo no dia 3 de FSH e níveis de estradiol , uma avaliação da regularidade do ciclo menstrual e um histerossalpingograma para avaliar a presença de miomas .
  2. Aproximadamente 50% -80% dos homens que fizeram vasectomia desenvolvem uma reação contra seus próprios espermatozoides (isto é, anticorpos anti- espermatozoides ). Níveis elevados dessas proteínas dirigidas contra o espermatozóide podem prejudicar a fertilidade, tornando difícil para o espermatozoide nadar até o óvulo ou interrompendo a maneira como o espermatozoide deve interagir com o óvulo. Os anticorpos ligados ao esperma são geralmente avaliados> 6 meses após a reversão da vasectomia, se nenhuma gravidez tiver ocorrido. As opções de tratamento incluem o tratamento com esteróides, técnicas de inseminação intrauterina (IUI) e fertilização in vitro (FIV).
  3. Ocasionalmente, o tecido cicatricial se desenvolve no local onde o canal deferente é reconectado, causando um bloqueio. Dependendo do médico, isso ocorre em 5-10% das vasovasostomias e até 35% das vasoepididimostomias. Dependendo de quando ocorre, pode ser tratada com medicamentos antiinflamatórios ou pode exigir a repetição da cirurgia de reversão da vasectomia.
  4. Se um blowout epididimal ocorreu e não é descoberto no momento da cirurgia de reversão da vasectomia, a reversão da vasectomia provavelmente falhará. Nesse caso, uma vasoepididimostomia precisaria ser realizada.
  5. Quando o canal deferente fica bloqueado por um longo tempo, o epidídimo é afetado adversamente pela pressão elevada. Como os espermatozoides são nutridos até a maturidade dentro do epidídimo normal, as contagens de espermatozóides podem ser suficientemente altas para se conseguir uma gravidez, mas a movimentação dos espermatozoides pode ser insuficiente. Antioxidantes , vitaminas (A, C e E) ou outros suplementos são recomendados por alguns centros após a reversão da vasectomia por esse motivo. Alguns pacientes se recuperam gradualmente dessa disfunção epididimal. As pacientes cujos espermatozoides continuam a ter problemas podem necessitar de fertilização in vitro para engravidar.

Complicações

Em geral, a reversão da vasectomia é um procedimento seguro e as taxas de complicações são baixas. Há pequenas chances de infecção ou sangramento, o último dos quais pode resultar em hematoma ou coágulo sanguíneo no escroto que precisa de drenagem cirúrgica. Se houver tecido cicatricial significativo encontrado durante a reversão da vasectomia, outro líquido além do sangue ( seroma ) também pode se acumular em um pequeno número de casos. Granulomas dolorosos , causados ​​por vazamento de esperma, podem se desenvolver próximo ao local da cirurgia em alguns casos. Complicações muito raras incluem síndrome compartimental ou trombose venosa profunda por posicionamento prolongado, atrofia testicular devido a irrigação sanguínea danificada e reações à anestesia .

Alternativas: reprodução assistida

A reprodução assistida usa tecnologia de “ bebê de proveta ” (também chamada de fertilização in vitro , FIV) para a parceira, juntamente com técnicas de recuperação de esperma para o parceiro masculino, a fim de ajudar a construir uma família. Essa tecnologia, incluindo a injeção intracitoplasmática de espermatozoide (ICSI), está disponível desde 1992 e se tornou disponível como uma alternativa para a reversão da vasectomia logo depois. Essa alternativa deve ser discutida com os casais durante uma consulta para reversão da vasectomia.

O procedimento para extrair espermatozoides para fertilização in vitro inclui aspiração percutânea de espermatozoides epididimários (procedimento PESA). extração de esperma testicular (procedimento TESE) e biópsia testicular aberta. A aspiração por agulha, um procedimento PESA, invariavelmente, causa trauma ao túbulo epididimal e procedimentos TESE podem danificar o sistema coletor intra testicular (rete testis). Ambos comprometem potencialmente a perspectiva de reversão de vasectomia bem-sucedida. Por outro lado, como na maioria das circunstâncias a reversão da vasectomia leva à restauração do esperma no sêmen, ela reduz a necessidade de procedimentos de recuperação de esperma em associação com a fertilização in vitro.

A pesquisa publicada tenta identificar as questões que mais importam à medida que os casais decidem entre a FIV-ICSI e a reversão da vasectomia, duas abordagens muito diferentes para a construção da família. Essa pesquisa geralmente assumiu a forma de análises de custo-efetividade ou custo-benefício e análises de decisão e modelagem de Markov. Visto que é difícil realizar estudos prospectivos cegos e randomizados em casais nessa situação, a modelagem analítica pode ajudar a descobrir quais variáveis ​​afetam mais os resultados. A partir desse corpo de trabalho, foi observado que a reversão da vasectomia pode ser a maneira mais econômica de construir uma família se: (a) a parceira for reprodutivamente saudável e (b) o cirurgião puder obter bons resultados na reversão da vasectomia. Se o cirurgião pode atingir altas taxas de “permeabilidade” (movimento do esperma na ejaculação) após a reversão da vasectomia, então a reversão da vasectomia é competitiva com a FIV-ICSI. No caso especial de casais com idade materna avançada (definida como parceira> 38 anos), séries de casos relataram que as taxas de gravidez com reversão de vasectomia são competitivas com FIV-ICSI. Quando a modelagem de Markov foi aplicada para investigar a questão das taxas de gravidez após a cirurgia de reversão com mais profundidade, os resultados revelaram que a saúde reprodutiva feminina é muito mais importante do que: (a) a idade da vasectomia, (b) a idade do homem, ou (c) a taxa de permeabilidade da reversão da vasectomia. Em última análise, a decisão de buscar uma reversão da vasectomia é pessoal de cada casal.

Alternativas: como escolher

Às vezes, não está claro para os casais que desejam filhos se eles devem fazer uma reversão de vasectomia ou buscar a reprodução assistida . Existem várias perguntas que os casais devem fazer a si mesmos.

  1. Há quanto tempo foi realizada a vasectomia? Uma vasectomia mais antiga, especialmente aquelas com mais de 20-25 anos, pode tornar a reversão da vasectomia menos provável de funcionar.
  2. Quantos filhos queremos? A recuperação do esperma e a FIV-ICSI podem ser mais adequadas para o casal que deseja apenas um filho, pois geralmente resulta em embriões frescos e congelados, o que pode tornar a concepção de um filho muito razoável. No entanto, se a gravidez não resultar de FIV, os procedimentos de recuperação de espermatozóides necessários podem comprometer os resultados da reversão da vasectomia subsequente.
  3. Estamos confortáveis ​​em lidar com questões de controle de natalidade novamente? O controle da natalidade pode ser necessário novamente após a reversão da vasectomia.
  4. Quanto tempo estamos dispostos a esperar por uma criança? O tempo médio de gravidez após a reversão da vasectomia varia de 9 a 14 meses.
  5. Quanto custará cada abordagem? A maioria das seguradoras não cobre o custo da reversão da vasectomia. No entanto, às vezes as seguradoras cobrem o custo (parcial ou totalmente) de IVF-ICSI.
  6. Estamos confortáveis ​​com a tecnologia de reprodução assistida? Como nos sentimos em relação às crianças concebidas com a ajuda da tecnologia?

Expectativas do paciente

Todo paciente que está considerando a reversão da vasectomia deve passar por uma consulta de triagem antes do procedimento para aprender o máximo possível sobre seu potencial de fertilidade atual . Nessa consulta, o paciente pode decidir se é um bom candidato para reversão da vasectomia e avaliar se é certa para ele. As questões a serem discutidas nesta visita incluem:

  • História de gestações anteriores da parceira
  • História médica e cirúrgica masculina
  • Complicações durante ou após a vasectomia
  • Idade da parceira, ciclo menstrual e fertilidade
  • Breve exame físico para avaliar a anatomia do trato reprodutivo masculino
  • Uma revisão do procedimento de reversão da vasectomia, sua natureza, benefícios e riscos e complicações
  • Alternativas para reversão de vasectomia
  • Congelamento de esperma no momento da reversão da vasectomia
  • Perguntas sobre a cirurgia, as taxas de sucesso e recuperação
  • Análise de hormônios como testosterona ou FSH em casos selecionados para determinar melhor se a produção de esperma é normal

Imediatamente antes do procedimento, as seguintes informações são importantes para os pacientes:

  • Eles devem comer normalmente na noite anterior à reversão da vasectomia, mas seguir as instruções que a anestesia recomenda para a manhã da reversão. Se nenhuma orientação específica for fornecida, todos os alimentos e bebidas devem ser suspensos após a meia-noite e na manhã da cirurgia.
  • Pare de tomar aspirina ou qualquer medicamento contendo ibuprofeno (Advil, Motrin, Aleve) pelo menos 10 dias antes da reversão da vasectomia, pois esses medicamentos têm um efeito colateral que pode reduzir a função plaquetária e, portanto, diminuir a capacidade de coagulação do sangue.
  • Esteja preparado para ser levado para casa ou para um hotel após a reversão da vasectomia

Após o procedimento, os pacientes devem realizar as seguintes tarefas:

  • Remova os curativos de dentro do torcedor atlético em 48 horas; continue com o suporte escrotal por 1 semana. Tome banho assim que os curativos forem removidos.
  • Use suporte atlético em todos os momentos durante as primeiras 4 semanas.
  • Aplique compressas de gelo frequentes (ou ervilhas congeladas, de qualquer marca) no escroto na noite após a reversão da vasectomia e no dia seguinte por 24 horas para reduzir o inchaço.
  • Tome o analgésico prescrito conforme as instruções.
  • Retome uma dieta normal e bem balanceada ao voltar para casa ou para o hotel. Bebe muitos líquidos.
  • A atividade normal não vigorosa pode ser reiniciada após 48 horas ou quando se sentir melhor. Atividades que causam desconforto devem ser interrompidas por enquanto. Atividades pesadas, como corrida e levantamento de peso, podem ser retomadas em 2 a 4 semanas, dependendo do procedimento específico.
  • Abster-se de relações sexuais por 4 semanas, dependendo do procedimento e das recomendações do cirurgião.
  • O sêmen é verificado para esperma entre 6 e 12 semanas de pós-operatório e então dependendo dos resultados podem ser solicitadas análises de sêmen mensais são então obtidas por cerca de 6 meses ou até que a qualidade do sêmen se estabilize.
  • Você pode sentir desconforto após a reversão da vasectomia. Os sintomas que podem não exigir a atenção do médico são: (a) hematomas leves e descoloração da pele escrotal e da base do pênis. Isso levará uma semana para desaparecer. b) edema escrotal limitado (uma toranja é muito grande); (c) pequenas quantidades de líquido fino, claro e rosado podem drenar da incisão por alguns dias após a cirurgia de reversão. Mantenha a área limpa e seca e ela irá parar.
  • Se você recebeu anestesia geral, pode ocorrer dor de garganta, náusea, constipação e "dor no corpo" geral. Esses problemas devem ser resolvidos em 48 horas.
  • Considere ligar para um provedor para os seguintes problemas: (a) infecção da ferida, conforme sugerido por febre, área de incisão quente, inchada, vermelha e dolorida, com pus drenando do local. Os antibióticos são necessários para tratar isso. (b) hematoma escrotal sugerido por descoloração extrema (preto e azul) da pele e aumento contínuo do escroto devido ao sangramento por baixo. Isso pode causar dor latejante e inchaço da ferida. Se o escroto continuar a doer mais e continuar a aumentar após 72 horas, pode ser necessário drená-lo.

Considerações biológicas

Os espermatozoides são produzidos na glândula sexual masculina ou testículo . De lá, eles viajam através de tubos (túbulos eferentes), saem dos testículos e entram em um “local de armazenamento” ou epidídimo . O epidídimo é um único tubo pequeno e bem enrolado, com 18 pés de comprimento (5,5 m), dentro do qual os espermatozoides amadurecem a ponto de poderem se mover, nadar e fertilizar os óvulos. Os espermatozoides testiculares não são capazes de fertilizar óvulos naturalmente (mas podem se forem injetados diretamente no óvulo no laboratório), pois a capacidade de fertilizar óvulos se desenvolve lentamente ao longo de vários meses de armazenamento no epidídimo. Do epidídimo, um tubo muscular de 14 polegadas e 3 mm de espessura, denominado ducto deferente, transporta o esperma para a uretra perto da base do pênis. A uretra então carrega o esperma através do pênis durante a ejaculação . A vasectomia interrompe o fluxo de esperma dentro dos canais deferentes. Após uma vasectomia, os testículos ainda produzem espermatozoides, mas como a saída está bloqueada, os espermatozoides morrem e, eventualmente, são reabsorvidos pelo corpo.

Um problema nos delicados tubos do epidídimo pode se desenvolver com o tempo após a vasectomia. Quanto maior for o tempo desde a vasectomia, maior será a “contrapressão” por trás da vasectomia. Essa “contrapressão” pode causar um “estouro” no delicado túbulo epididimal, o ponto mais fraco do sistema. A erupção pode ou não causar sintomas, mas provavelmente causará uma cicatriz no túbulo epididimal, bloqueando assim o fluxo de esperma no segundo ponto. Para resumir, com o tempo, um homem com vasectomia pode desenvolver uma segunda obstrução mais profunda no trato reprodutivo que pode tornar a vasectomia mais difícil de reverter. Ter a habilidade de detectar e corrigir esse problema durante a reversão da vasectomia é a essência de um cirurgião habilidoso. Se o cirurgião simplesmente reconectar as duas extremidades renovadas do canal deferente sem examinar uma segunda obstrução mais profunda, o procedimento pode falhar, pois os fluidos contendo esperma ainda são incapazes de fluir para o local da conexão. Nesse caso, os canais deferentes devem ser conectados ao epidídimo na frente do segundo bloqueio, para contornar ambos os bloqueios e permitir que o esperma entre novamente na uretra na ejaculação . Como o túbulo do epidídimo é muito menor (0,3 mm de diâmetro) do que o canal deferente (3 mm de diâmetro, 10 vezes maior), a cirurgia do epidídimo é muito mais complicada e precisa do que a conexão simples de canal deferente a canal deferente.

Prevalência

A vasectomia é um método contraceptivo comum em todo o mundo, com cerca de 40-60 milhões de indivíduos submetidos ao procedimento e 5-10% dos casais o escolhendo como método de controle de natalidade . Nos Estados Unidos, cerca de 2% dos homens posteriormente passam por uma reversão da vasectomia. No entanto, o número de homens perguntando sobre reversões de vasectomia é significativamente maior - de 3% a 8% - com muitos "adiados" pelos altos custos do procedimento e as taxas de sucesso da gravidez (em oposição às "taxas de permeabilidade") sendo apenas cerca de 55 % 90% dos homens estão satisfeitos com o procedimento.

Embora haja uma série de razões pelas quais os homens procuram a reversão da vasectomia, algumas delas incluem o desejo de uma família com um novo parceiro após um rompimento de relacionamento / divórcio, a morte de sua esposa / parceira original e, subsequentemente, voltando a ser parceira e querendo filhos, a morte inesperada de um filho (ou filhos - como um acidente de carro), ou um casal de longa data mudando de ideia algum tempo depois, muitas vezes por situações como finanças melhoradas ou filhos existentes se aproximando da idade da escola ou saindo de casa. Os pacientes costumam comentar que nunca previram que situações como o rompimento do relacionamento ou a morte (de seu parceiro ou filho) podem afetar sua situação. Um pequeno número de reversões de vasectomia também é realizado na tentativa de aliviar a síndrome da dor pós-vasectomia .

No Reino Unido, 16% de todos os homens com menos de 70 anos já fizeram vasectomia e, com os novos casamentos representando 40% de todos os casamentos, há uma proporção significativa de homens que se encontram em um novo relacionamento e se arrependem de sua decisão de fazer uma vasectomia. Combinado com histórias de vida mais longas, acredita-se que a taxa de divórcio e novo casamento esteja impulsionando o aumento nas reversões de vasectomia e nas pesquisas para reversões de vasectomia nos últimos tempos.

História

Os avanços técnicos na reversão da vasectomia refletem os da microcirurgia nos últimos 100 anos. Como disciplina, a microcirurgia foi realizada pela primeira vez por Carl Nylen na Suécia para cirurgia do ouvido médio em 1910, mas cresceu mais rapidamente como disciplina no século 20, estimulada por seu sucesso na reconstrução microvascular de soldados feridos de guerra. A primeira reversão de vasectomia microcirúrgica foi realizada por Earl Owen em 1971.

Referências

links externos

Classificação