Criptorquidismo - Cryptorchidism

Criptorquidia
Ultrassonografia de criptorquidia - annotated.jpg
Criptorquidia na ultrassonografia escrotal
Especialidade Genética Médica Edite isso no Wikidata

Criptorquidia é a ausência de um ou de ambos os testículos no escroto . A palavra vem do grego κρυπτός ( kryptos ), que significa "escondido", e ὄρχις ( orchis ), que significa "testículo". É o defeito de nascença mais comum do trato genital masculino. Cerca de 3% dos meninos a termo e 30% dos prematuros nascem com pelo menos um testículo que não desceu. No entanto, cerca de 80% dos testículos de criptorquidia descem até o primeiro ano de vida (a maioria em três meses), fazendo com que a verdadeira incidência de criptorquidia seja em torno de 1% no geral. A criptorquidia pode se desenvolver após a infância, às vezes até a idade adulta jovem, mas isso é excepcional.

O criptorquidismo é distinto do monorquismo , a condição de ter apenas um testículo. Embora a condição possa ocorrer em um ou ambos os lados, ela afeta mais comumente o testículo direito.

Um testículo ausente da posição escrotal normal pode ser:

  1. Em qualquer lugar ao longo do "caminho de descida" da parte superior do abdômen posterior (retroperitoneal), logo abaixo do rim , até o anel inguinal
  2. No canal inguinal
  3. Ectópico, tendo "vagado" no caminho de descida, geralmente fora do canal inguinal e às vezes até sob a pele da coxa, do períneo , do escroto oposto ou do canal femoral
  4. Subdesenvolvido (hipoplásico) ou gravemente anormal (disgenético)
  5. Ausente (veja também anorchia ).

Cerca de dois terços dos casos sem outras anormalidades são unilaterais; a maior parte do outro terço envolve ambos os testículos. Em 90% dos casos, um testículo não descido pode ser sentido no canal inguinal. Em uma pequena minoria de casos, os testículos perdidos podem ser encontrados no abdômen ou parecer inexistentes (verdadeiramente "ocultos").

Os testículos que não desceram estão associados à redução da fertilidade , aumento do risco de tumores de células germinativas testiculares e problemas psicológicos quando o menino está crescido. Os testículos que não desceram também são mais suscetíveis à torção testicular (e infarto subsequente) e hérnias inguinais . Sem intervenção, um testículo não descido geralmente descerá durante o primeiro ano de vida, mas para reduzir esses riscos, os testículos que não desceram podem ser trazidos para o escroto na infância por meio de um procedimento cirúrgico denominado orquiopexia .

Embora a criptorquidia quase sempre se refira à ausência congênita ou má-descida, um testículo observado no escroto na primeira infância pode ocasionalmente "reascender" (mover para cima) para o canal inguinal. Um testículo que pode mover-se facilmente ou ser movido entre o escroto e o canal é denominado retrátil.

Criptorquidia, hipospádia , câncer testicular e baixa qualidade do sêmen constituem a síndrome conhecida como síndrome da disgenesia testicular .

sinais e sintomas

Infertilidade

Muitos homens que nasceram com testículos que não desceram têm fertilidade reduzida, mesmo após orquipexia na infância. A redução com criptorquidia unilateral é sutil, com uma taxa de infertilidade relatada de cerca de 10%, em comparação com cerca de 6% relatada pelo mesmo estudo para a população geral de homens adultos.

A redução da fertilidade após orquipexia para criptorquidia bilateral é mais acentuada, cerca de 38%, ou seis vezes maior que a da população em geral. A base para a recomendação universal para cirurgia precoce é a pesquisa que mostra degeneração do tecido espermatogênico e contagens reduzidas de espermatogônias após o segundo ano de vida em testículos que não desceram. O grau em que isso é evitado ou melhorado pela orquipexia precoce ainda é incerto.

Risco de câncer

Um dos argumentos mais fortes para a orquipexia precoce é a redução do risco de câncer testicular . Cerca de um em cada 500 homens nascidos com um ou ambos os testículos não descidos desenvolve câncer testicular, um risco aproximadamente quatro a 40 vezes maior. O pico de incidência ocorre na terceira e quarta décadas de vida. O risco é maior para os testículos intra-abdominais e um pouco menor para os testículos inguinais, mas mesmo o testículo normalmente descido de um homem cujo outro testículo não desceu tem um risco de câncer cerca de 20% maior do que o de outros homens.

O tipo mais comum de câncer testicular que ocorre em testículos que não desceram é o seminoma . Geralmente é tratável se detectado precocemente, então os urologistas geralmente recomendam que os meninos que tiveram orquiopexia quando bebês aprendam o autoexame testicular , a reconhecer as massas testiculares e procurar atendimento médico logo no início. É improvável que o câncer que se desenvolve em um testículo intra-abdominal seja reconhecido antes de um crescimento e disseminação consideráveis, e uma das vantagens da orquipexia é que uma massa que se desenvolve em um testículo escrotal é muito mais fácil de reconhecer do que uma massa intra-abdominal.

A orquidopexia foi originalmente pensada para resultar em uma detecção mais fácil do câncer testicular, mas não reduziu o risco de realmente desenvolver o câncer. No entanto, dados recentes mostraram uma mudança de paradigma. O New England Journal of Medicine publicou em 2007 que a orquidopexia realizada antes da puberdade resultou em uma redução significativa do risco de câncer testicular do que se feita após a puberdade.

O risco de malignidade no testículo não descido é quatro a 10 vezes maior do que na população em geral e é cerca de um em 80 com testículo não descido unilateral e um em 40 a um em 50 para testículo não descido bilateral. A idade máxima para esse tumor é de 15 a 45 anos. O tumor mais comum que se desenvolve em um testículo não descido é um seminoma (65%); em contraste, após a orquipexia, os seminomas representam apenas 30% dos tumores testiculares.

Causas

Na maioria dos meninos nascidos a termo com criptorquidia, mas sem outras anomalias genitais, uma causa não pode ser encontrada, tornando-se um defeito de nascença comum, esporádico e inexplicável ( idiopático ). Uma combinação de genética, saúde materna e outros fatores ambientais pode interromper os hormônios e mudanças físicas que influenciam o desenvolvimento dos testículos.

  • Bebês gravemente prematuros podem nascer antes da descida dos testículos. O baixo peso ao nascer também é um fator conhecido.
  • Foi proposto um papel contribuinte de produtos químicos ambientais chamados desreguladores endócrinos, que interferem no equilíbrio hormonal fetal normal. A Clínica Mayo lista "a exposição dos pais a alguns pesticidas" como um fator de risco conhecido.
  • Os fatores de risco podem incluir exposição ao consumo regular de álcool durante a gravidez (cinco ou mais drinques por semana, associado a um aumento de três vezes na criptorquidia em comparação com mães que não bebem. O tabagismo também é um fator de risco conhecido.
  • História familiar de testículos retidos ou outros problemas de desenvolvimento genital
  • A criptorquidia ocorre em uma taxa muito maior em um grande número de síndromes de malformação congênita . Entre as mais comuns estão a síndrome de Down , a síndrome de Prader-Willi e a síndrome de Noonan .
  • A fertilização in vitro , o uso de cosméticos pela mãe e a pré-eclâmpsia também foram reconhecidos como fatores de risco para o desenvolvimento de criptorquidia.

Em 2008, foi publicado um estudo que investigou a possível relação entre criptorquidia e exposição pré-natal a um produto químico denominado ftalato (DEHP), utilizado na fabricação de plásticos. Os pesquisadores descobriram uma associação significativa entre níveis mais elevados de metabólitos DEHP em mães grávidas e várias mudanças relacionadas ao sexo, incluindo descida incompleta dos testículos em seus filhos. De acordo com o principal autor do estudo, uma pesquisa nacional descobriu que 25% das mulheres americanas tinham níveis de ftalato semelhantes aos níveis que estavam associados a anormalidades sexuais.

Um estudo de 2010 examinou a prevalência de criptorquidia congênita entre os filhos cujas mães tomaram analgésicos leves , principalmente analgésicos de venda livre, incluindo ibuprofeno (por exemplo, Advil) e paracetamol (paracetamol). Combinando os resultados de uma pesquisa com mulheres grávidas antes da data de vencimento em correlação com a saúde de seus filhos e um modelo de rato ex vivo , o estudo descobriu que mulheres grávidas que foram expostas a analgésicos leves tinham uma prevalência maior de meninos nascidos com criptorquidia congênita.

Um novo insight sobre o mecanismo de descida testicular foi hipotetizado pelo conceito de uma janela de programação masculina derivada de estudos com animais. De acordo com esse conceito, o status de descendência testicular é "definido" durante o período de oito a 14 semanas de gestação em humanos. O testículo não descido é o resultado da interrupção dos níveis de andrógeno apenas durante esta janela de programação.

Mecanismo

Desenvolvimento normal

Os testículos começam como uma imigração de células germinativas primordiais para os cordões testiculares ao longo da crista gonadal no abdômen do embrião inicial. A interação de vários genes masculinos organiza essa gônada em desenvolvimento em um testículo, em vez de um ovário, no segundo mês de gestação. Durante o terceiro ao quinto mês, as células dos testículos se diferenciam em células de Leydig , produtoras de testosterona , e células de Sertoli, produtoras de hormônio anti-Müller . As células germinativas neste ambiente tornam-se espermatogônias fetais. A genitália externa masculina se desenvolve durante o terceiro e quarto meses de gestação e o feto continua a crescer, se desenvolver e se diferenciar. Os testículos permanecem no alto do abdômen até o sétimo mês de gestação, quando se movem do abdômen através dos canais inguinais para os dois lados do escroto. O movimento foi proposto para ocorrer em duas fases, sob o controle de fatores um tanto diferentes. A primeira fase, movimento através do abdômen até a entrada do canal inguinal, parece controlada (ou pelo menos fortemente influenciada) pelo hormônio anti-Mülleriano (AMH). A segunda fase, na qual os testículos se movem através do canal inguinal para o escroto, é dependente de andrógenos (mais importante, testosterona). Em roedores, os andrógenos induzem o nervo genitofemoral a liberar o peptídeo relacionado ao gene da calcitonina , que produz contrações rítmicas do gubernáculo , um ligamento que conecta o testículo ao escroto, mas um mecanismo semelhante não foi demonstrado em humanos. O mau desenvolvimento do gubernáculo ou a deficiência ou insensibilidade ao AMH ou ao androgênio podem, portanto, impedir que os testículos descam para o escroto. Algumas evidências sugerem que um hormônio parácrino adicional , conhecido como descendina, pode ser secretado pelos testículos.

Em muitos bebês com testículos inguinais, a descida posterior dos testículos para o escroto ocorre nos primeiros seis meses de vida. Isso é atribuído ao aumento pós-natal de gonadotrofinas e testosterona que normalmente ocorre entre o primeiro e o quarto mês de vida.

A espermatogênese continua após o nascimento. Do terceiro ao quinto mês de vida, algumas das espermatogônias fetais que residem ao longo da membrana basal tornam-se espermatogônias do tipo A. Mais gradualmente, outras espermatogônias fetais tornam-se espermatogônias do tipo B e espermatócitos primários no quinto ano após o nascimento. A espermatogênese é interrompida neste estágio até a puberdade .

A maioria dos testículos que não desceram de aparência normal também são normais ao exame microscópico, mas podem ser encontradas espermatogônias reduzidas. O tecido em testículos não descidos torna-se mais marcadamente anormal ("degenera") na aparência microscópica entre dois e quatro anos após o nascimento. Algumas evidências indicam que a orquipexia precoce reduz essa degeneração.

Fisiopatologia

Pelo menos um mecanismo que contribui para a redução da espermatogênese em testículos criptorquídeos é a temperatura. A temperatura dos testículos no escroto é pelo menos alguns graus mais fria do que no abdômen. Experimentos com animais em meados do século 20 sugeriram que o aumento da temperatura poderia prejudicar a fertilidade. Algumas evidências circunstanciais sugerem roupas íntimas apertadas e outras práticas que aumentam a temperatura testicular por períodos prolongados podem estar associadas a contagens de espermatozóides mais baixas . No entanto, pesquisas nas últimas décadas sugerem que a questão da fertilidade é mais complexa do que uma simples questão de temperatura. Deficiências hormonais sutis ou transitórias ou outros fatores que levam à falta de descendência também podem prejudicar o desenvolvimento do tecido espermatogênico.

A inibição da espermatogênese pela temperatura intra-abdominal comum é tão potente que a suspensão contínua de testículos normais firmemente contra o anel inguinal no topo do escroto por meio de "cuecas suspensórias" especiais foi pesquisada como um método de contracepção masculina , e foi referido como "criptorquidia artificial" por um relatório.

Um fator adicional que contribui para a infertilidade é a alta taxa de anomalias do epidídimo em meninos com criptorquidia (mais de 90% em alguns estudos). Mesmo após a orquipexia, eles também podem afetar a maturação e a motilidade dos espermatozoides em uma idade mais avançada.

Diagnóstico

Ultrassonografia escrotal do testículo não descido: (a) Testículo normal no escroto (b) Atrófica e diminuição da ecogenicidade do testículo contralateral do mesmo paciente visto na região inguinal

O dilema diagnóstico mais comum em meninos normais é distinguir um testículo retrátil de um testículo que não desce espontaneamente para o escroto. Os testículos retráteis são mais comuns do que os testículos que realmente não desceram e não precisam ser operados. Em homens normais, conforme o músculo cremaster relaxa ou se contrai, o testículo se move para baixo ou para cima ("retrai") no escroto. Esse reflexo cremastérico é muito mais ativo em bebês do que em homens mais velhos. Um testículo retrátil no alto do escroto pode ser difícil de distinguir de uma posição no canal inguinal inferior. Embora várias manobras sejam usadas para fazer isso, como usar uma posição de pernas cruzadas, ensaboar os dedos do examinador ou examinar em um banho quente, o benefício da cirurgia nesses casos pode ser uma questão de julgamento clínico.

Na minoria dos casos com testículos não palpáveis ​​bilateralmente, testes adicionais para localizar os testículos, avaliar sua função e excluir problemas adicionais costumam ser úteis. A ultrassonografia escrotal ou a ressonância magnética realizada e interpretada por um radiologista podem frequentemente localizar os testículos enquanto confirma a ausência de um útero. Na ultrassonografia, o testículo não descido geralmente parece pequeno, menos ecogênico do que o testículo normal contralateral e geralmente localizado na região inguinal. Com a ultrassonografia Doppler colorida , a vascularização do testículo não descido é pobre.

Um cariótipo pode confirmar ou excluir formas de hipogonadismo primário disgenético, como a síndrome de Klinefelter ou disgenesia gonadal mista . Os níveis hormonais (especialmente gonadotrofinas e AMH) podem ajudar a confirmar que vale a pena tentar resgatar testículos funcionalmente hormonais, assim como a estimulação com algumas injeções de gonadotrofina coriônica humana para provocar um aumento no nível de testosterona. Ocasionalmente, esses testes revelam uma condição intersexual insuspeitada e mais complicada .

Na minoria ainda menor de bebês com criptorquidia que têm outros defeitos congênitos óbvios na genitália, testes adicionais são cruciais e têm alta probabilidade de detectar uma condição intersexual ou outras anomalias anatômicas. A ambigüidade pode indicar síntese de andrógenos prejudicada ou sensibilidade reduzida . A presença de um útero pela ultrassonografia pélvica sugere a síndrome do ducto de Müller persistente (deficiência ou insensibilidade de AMH) ou uma mulher genética gravemente virilizada com hiperplasia adrenal congênita . Um micropênis inequívoco , especialmente acompanhado por hipoglicemia ou icterícia , sugere hipopituitarismo congênito .

Tratamento

O manejo primário do criptorquidismo é a espera vigilante , devido à alta probabilidade de autorresolução. Quando isso falha, a orquipexia é eficaz se os testículos inguinais não desceram após 4-6 meses. A cirurgia geralmente é realizada por um urologista ou cirurgião pediátrico , mas em muitas comunidades ainda por um urologista geral ou cirurgião.

Quando o testículo não descido está no canal inguinal, a terapia hormonal é algumas vezes tentada e muito ocasionalmente bem-sucedida. A terapia hormonal mais comumente usada é a gonadotrofina coriônica humana (hCG). Uma série de injeções de hCG (10 injeções em cinco semanas é comum) é administrada e o estado dos testículos / testículos é reavaliado no final. Embora muitos estudos tenham sido publicados, as taxas de sucesso relatadas variam amplamente, de cerca de 5% a 50%, provavelmente refletindo os diversos critérios para distinguir testículos retráteis de testículos inguinais baixos. O tratamento hormonal tem os benefícios incidentais ocasionais de permitir a confirmação da capacidade de resposta das células de Leydig (comprovada por um aumento da testosterona ao final das injeções) ou induzir o crescimento adicional de um pênis pequeno (através do aumento da testosterona). Alguns cirurgiões relataram a facilitação da cirurgia, talvez aumentando o tamanho, a vascularização ou a cicatrização do tecido. Uma intervenção hormonal mais recente usada na Europa é o uso de análogos do GnRH , como nafarelina ou buserelina ; as taxas de sucesso e o mecanismo de ação putativo são semelhantes ao hCG, mas alguns cirurgiões combinaram os dois tratamentos e relataram taxas de descida mais altas. Evidências limitadas sugerem que a contagem de células germinativas é ligeiramente melhor após o tratamento hormonal; se isso se traduz em melhores contagens de esperma e taxas de fertilidade na maturidade, não foi estabelecido. O custo de qualquer tipo de tratamento hormonal é menor do que o da cirurgia e a chance de complicações em doses adequadas é mínima. No entanto, apesar das vantagens potenciais de uma tentativa de terapia hormonal, muitos cirurgiões não consideram as taxas de sucesso altas o suficiente para valer a pena, uma vez que a cirurgia em si é geralmente simples e descomplicada.

Nos casos em que os testículos são identificados no pré-operatório no canal inguinal, a orquiopexia costuma ser realizada em ambulatório e tem um índice de complicações muito baixo. Uma incisão é feita sobre o canal inguinal. O testículo, com a estrutura do cordão e o suprimento sanguíneo que o acompanha, é exposto, parcialmente separado dos tecidos circundantes ("mobilizado") e trazido para o escroto. É suturado ao tecido escrotal ou encerrado em uma "bolsa subdartos". A passagem associada de volta para o canal inguinal, uma hérnia inguinal , é fechada para evitar o reascent. Em pacientes com testículo descendente intra-abdominal, a laparoscopia é útil para ver por si mesmo as estruturas pélvicas, a posição do testículo e decidir sobre a cirurgia (procedimento único ou estagiado).

A cirurgia se torna mais complicada se o suprimento de sangue não for amplo e elástico o suficiente para ser esticado até o escroto. Nestes casos, o suprimento pode ser dividido, alguns vasos sacrificados na expectativa de circulação colateral adequada . Na pior das hipóteses, o testículo deve ser "autotransplantado" no escroto, com todos os vasos sanguíneos de conexão cortados e reconectados ( anastomosados ).

Quando o testículo está no abdômen, o primeiro estágio da cirurgia é a exploração para localizá-lo, avaliar sua viabilidade e determinar a maneira mais segura de manter ou estabelecer o suprimento sanguíneo. As cirurgias em múltiplos estágios, ou autotransplante e anastomose, são mais frequentemente necessárias nessas situações. Com a mesma frequência, a exploração intra-abdominal descobre que o testículo é inexistente ( "desaparecido" ) ou displásico e não recuperável.

A principal complicação de todos os tipos de orquopexia é a perda do suprimento sanguíneo para o testículo, resultando na perda do testículo devido à atrofia isquêmica ou fibrose .

Outros animais

A criptorquidia é observada em todos os animais domésticos, mais comumente em garanhões, javalis e caninos. A prevalência desta condição pode variar dependendo da espécie e da raça. A evidência desta condição é mais provável em animais de companhia e suínos do que em ruminantes. A causa dessa condição pode variar de uma combinação de genética, ambiente e epigenética.

Cães

Criptorquidia inguinal em um chihuahua

A criptorquidia é comum em cães machos , ocorrendo em uma taxa de até 10%. Esta condição é um dos defeitos congênitos mais comuns em cães de raça pura (11%), com 14% relatados em Huskies siberianos. Embora a genética não seja totalmente compreendida, acredita-se que seja uma característica recessiva e provavelmente poligenética. Alguns especularam que é um traço autossômico recessivo limitado pelo sexo ; no entanto, é improvável que seja recessivo simples. Os testículos caninos geralmente descem aos 10 dias de idade e é considerado criptorquidia se não descerem até as oito semanas de idade. A criptorquidia pode ser bilateral (causando esterilidade) ou unilateral, e inguinal ou abdominal (ou ambos). Por ser uma característica hereditária, os cães afetados não devem ser reproduzidos e devem ser castrados . Os pais devem ser considerados portadores do defeito e um criador deve considerar cuidadosamente se cria o genitor portador ou não. Os irmãos da mesma ninhada podem ser normais, portadores ou criptorquídeos. A castração do (s) teste (s) não descido (s) deve ser considerada para cães com criptorquidia devido à alta taxa de câncer testicular, especialmente tumores de células de Sertoli . A incidência de câncer testicular é 13,6 vezes maior em cães com testículos retidos abdominalmente em comparação com cães normais. A torção testicular também é mais provável em testículos retidos. A correção cirúrgica é feita por palpação do testículo retido e subsequente exploração do canal inguinal ou abdômen, mas mostrar cães alterados é contra as regras do AKC, tornando essa correção inútil para reprodutores. A orquipexia é uma opção para cães de estimação que não será utilizada para reprodução.

As raças comumente afetadas incluem:

Um testículo retido com câncer removido durante a necropsia de um cão

Gatos

A criptorquidia é mais rara em gatos do que em cães. Em um estudo, 1,9% dos gatos machos intactos eram criptorquídeos. Persas são predispostos. Normalmente, os testículos estão no escroto com a idade de seis a oito semanas. Gatos machos com um testículo criptorquídeo ainda podem ser férteis; no entanto, os gatos machos com dois testículos criptorquídeos têm maior probabilidade de ser estéreis. A pulverização de urina é uma indicação de que um gato sem testículos observáveis ​​não pode ser castrado; outros sinais são a presença de bochechas aumentadas , pele do rosto e pescoço espessada e espinhas no pênis (que geralmente regridem em seis semanas após a castração ). A maioria dos gatos criptorquídeos apresenta testículo inguinal. Tumores testiculares e torção testicular são raros em gatos criptorquídeos, mas a castração geralmente é realizada devido a um comportamento indesejado, como borrifar urina.

Cavalos

Em cavalos, a criptorquidia é suficientemente comum para que os machos afetados ( ridglings ) sejam castrados rotineiramente .

Raramente, o criptorquidismo se deve à presença de um tumor testicular congênito , como um teratoma , que tende a crescer muito.

Referências

links externos

Classificação
Fontes externas