Síndrome de lise tumoral - Tumor lysis syndrome

Síndrome de lise tumoral
Outros nomes TLS
Especialidade Oncologia , hematologia  Edite isso no Wikidata

A síndrome de lise tumoral é um grupo de anormalidades metabólicas que podem ocorrer como complicação durante o tratamento do câncer , onde grandes quantidades de células tumorais são mortas ( lisadas ) ao mesmo tempo pelo tratamento, liberando seu conteúdo na corrente sanguínea . Isso ocorre mais comumente após o tratamento de linfomas e leucemias . Em oncologia e hematologia , esta é uma complicação potencialmente fatal, e os pacientes com risco aumentado de SLT devem ser monitorados de perto antes, durante e após o curso de quimioterapia .

A síndrome de lise tumoral é caracterizada por potássio alto no sangue ( hipercalemia ), fosfato sanguíneo alto ( hiperfosfatemia ), cálcio baixo no sangue ( hipocalcemia ), ácido úrico alto no sangue ( hiperuricemia ) e níveis de nitrogênio ureico ( BUN ) e outro nitrogênio acima do normal -compostos contendo ( azotemia ). Essas mudanças nos eletrólitos e metabólitos do sangue são o resultado da liberação do conteúdo celular das células moribundas na corrente sanguínea a partir da degradação das células. A este respeito, a TLS é análoga à rabdomiólise , com mecanismo e efeitos químicos do sangue comparáveis, mas com causas diferentes. Na TLS, a quebra ocorre após a terapia citotóxica ou de cânceres com altas taxas de renovação celular e proliferação tumoral. As anormalidades metabólicas vistas na síndrome de lise tumoral podem resultar em náuseas e vômitos, mas mais seriamente nefropatia aguda de ácido úrico , insuficiência renal aguda , convulsões , arritmias cardíacas e morte.

sinais e sintomas

  • Hipercalemia . O potássio é principalmente um íon intracelular . A alta renovação das células tumorais leva ao derramamento de potássio no sangue. Os sintomas geralmente não se manifestam até que os níveis estejam altos (> 7 mmol / L) [normal 3,5-5,0 mmol / L] e incluem
    • anormalidades de condução cardíaca (pode ser fatal)
    • fraqueza muscular grave ou paralisia
  • Hiperfosfatemia . Como o potássio, os fosfatos também são predominantemente intracelulares. A hiperfosfatemia causa insuficiência renal aguda na síndrome de lise tumoral, devido à deposição de cristais de fosfato de cálcio no parênquima renal .
  • Hipocalcemia . Por causa da hiperfosfatemia, o cálcio é precipitado para formar fosfato de cálcio, levando à hipocalcemia. Os sintomas de hipocalcemia incluem (mas não estão limitados a):
  • Hiperuricemia e hiperuricosúria . A morte celular massiva e o colapso nuclear geram grandes quantidades de ácidos nucléicos. Destes, as purinas (adenina e guanina) são convertidas em ácido úrico pela via de degradação das purinas e excretadas na urina. No entanto, nas altas concentrações de ácido úrico geradas pela lise tumoral, o ácido úrico tende a precipitar como cristais de urato monossódico.

A nefropatia aguda por ácido úrico (AUAN) devido à hiperuricosúria tem sido uma causa dominante de insuficiência renal aguda, mas com o advento de tratamentos eficazes para a hiperuricosúria, AUAN tornou-se uma causa menos comum do que a hiperfosfatemia. Duas condições comuns relacionadas ao excesso de ácido úrico , gota e nefrolitíase de ácido úrico , não são características da síndrome de lise tumoral.

  • Acidose láctica .
  • Síndrome de lise tumoral espontânea de pré-tratamento . Essa entidade está associada à insuficiência renal aguda devido à nefropatia por ácido úrico antes da instituição da quimioterapia e está amplamente associada a linfoma e leucemia. A distinção importante entre essa síndrome e a síndrome pós-quimioterapia é que a SLT espontânea não está associada à hiperfosfatemia. Uma sugestão para isso é que a alta taxa de renovação celular leva a altos níveis de ácido úrico por meio da renovação da nucleobase, mas o tumor reutiliza o fosfato liberado para o crescimento de novas células tumorais. Na TLS pós-quimioterapia, as células tumorais são destruídas e nenhuma nova célula tumoral é sintetizada. A TLS é mais comum durante o tratamento citotóxico de neoplasias hematológicas .

Fatores de risco

Os fatores de risco para a síndrome de lise tumoral dependem de várias características diferentes do paciente, do tipo de câncer e do tipo de quimioterapia usada.

Características do tumor: os tumores com alta taxa de renovação celular, taxa de crescimento rápida e grande volume tumoral tendem a estar mais associados ao desenvolvimento da síndrome de lise tumoral. Os tumores mais comuns associados a esta síndrome são linfomas pouco diferenciados (como linfoma de Burkitt ), outros linfomas não-Hodgkin (LNH), leucemia linfoblástica aguda (LLA), leucemia mieloide aguda (LMA), leucemia linfocítica crônica (LLC) e leucemia mielóide crônica (CML). Outros cânceres (como o melanoma ) também foram associados à TLS, mas são menos comuns.

Características do paciente: Certos fatores relacionados ao paciente podem afetar o desenvolvimento da síndrome de lise tumoral clínica. Esses fatores incluem creatinina sérica basal elevada , insuficiência renal , desidratação e outros problemas que afetam o fluxo urinário ou a acidez da urina.

Características da quimioterapia: os tumores quimiossensíveis, como os linfomas, apresentam um risco maior de desenvolvimento da síndrome de lise tumoral. Os tumores que respondem melhor a um agente de quimioterapia apresentam um risco maior de TLS. Normalmente, o regime de medicação precipitante inclui quimioterapia combinada , mas a TLS pode ser desencadeada em pacientes com câncer apenas pelo tratamento com esteróides e, às vezes, sem qualquer tratamento - neste caso, a condição é referida como "síndrome de lise tumoral espontânea".

Diagnóstico

A SLT deve ser suspeitada em pacientes com grande carga tumoral que desenvolvem insuficiência renal aguda junto com hiperuricemia (> 15 mg / dL) ou hiperfosfatemia (> 8 mg / dL). (A maioria das outras insuficiências renais agudas ocorre com ácido úrico <12 mg / dL e fosfato <6 mg / dL). A nefropatia aguda por ácido úrico está associada a pouca ou nenhuma produção de urina. O exame de urina pode mostrar cristais de ácido úrico ou uratos amorfos. A hipersecreção de ácido úrico pode ser detectada com uma proporção elevada de ácido úrico na urina - creatinina> 1,0, em comparação com um valor de 0,6-0,7 para a maioria das outras causas de insuficiência renal aguda.

Definição de Cairo-Bishop

Em 2004, Cairo e Bishop definiram um sistema de classificação para a síndrome de lise tumoral.

  • Síndrome de lise tumoral laboratorial : anormalidade em dois ou mais dos seguintes, ocorrendo três dias antes ou sete dias após a quimioterapia.
    • ácido úrico> 8 mg / dL ou aumento de 25%
    • potássio> 6 meq / L ou aumento de 25%
    • fosfato> 4,5 mg / dL ou aumento de 25%
    • cálcio <7 mg / dL ou redução de 25%
  • Síndrome de lise tumoral clínica : síndrome de lise tumoral laboratorial mais um ou mais dos seguintes:
    • aumento da creatinina sérica (1,5 vezes o limite superior do normal)
    • arritmia cardíaca ou morte súbita
    • convulsão

Uma escala de graduação (0–5) é usada dependendo da presença de SLT de laboratório, creatinina sérica, arritmias ou convulsões.

Definição de Howard

Em 2011, Howard propôs um refinamento da definição padrão Cairo-Bishop de TLS contabilizando 2 limitações:

  • Duas ou mais anormalidades laboratoriais eletrolíticas devem estar presentes simultaneamente para serem consideradas relacionadas à SLT. Na verdade, alguns pacientes podem apresentar uma anormalidade, mas posteriormente pode desenvolver outra que não está relacionada à SLT (por exemplo, hipocalcemia associada à sepse).
  • Uma mudança de 25% da linha de base não deve ser considerada um critério, uma vez que tais aumentos raramente são clinicamente importantes, a menos que o valor já esteja fora da faixa normal.

Além disso, qualquer hipocalcemia sintomática deve constituir SLT clínica.

Prevenção

Pessoas prestes a receber quimioterapia para um câncer com alta taxa de renovação celular, especialmente linfomas e leucemias, devem receber alopurinol oral profilático ou IV (um inibidor da xantina oxidase , que inibe a produção de ácido úrico), bem como hidratação IV adequada para manter alta produção de urina (> 2,5 L / dia). O alopurinol atua prevenindo a formação de ácido úrico após a lise das células tumorais.

Rasburicase é uma alternativa ao alopurinol e é reservada para pessoas com alto risco de desenvolver SLT, ou quando a inibição da xantina oxidase é contra-indicada (tomando 6-MP ou azatioprina ). É uma enzima urato oxidase sintética e atua degradando o ácido úrico. No entanto, não está claro se isso resultou em algum benefício importante a partir de 2014. A alcalinização da urina com acetazolamida ou bicarbonato de sódio é controversa. A alcalinização de rotina da urina acima de pH de 7,0 não é recomendada. A alcalinização também não é necessária se a uricase for usada.

Tratamento

Artigos principais: hipercalemia , hiperfosfatemia , hiperuricemia e hipocalcemia

O tratamento é primeiramente direcionado ao distúrbio metabólico específico.

Insuficiência renal aguda antes da quimioterapia . Uma vez que a principal causa de insuficiência renal aguda nesse contexto é o acúmulo de ácido úrico, a terapia consiste em rasburicase para remover os cristais de ácido úrico em excesso, bem como diurético de alça e fluidos. O bicarbonato de sódio não deve ser administrado neste momento. Caso o paciente não responda, pode-se instituir hemodiálise , muito eficaz na remoção do ácido úrico, com níveis plasmáticos de ácido úrico caindo cerca de 50% a cada seis horas de tratamento.

Insuficiência renal aguda após quimioterapia . A principal causa de insuficiência renal aguda nesse cenário é a hiperfosfatemia, e o principal meio terapêutico é a hemodiálise. As formas de hemodiálise usadas incluem hemodiálise arteriovenosa contínua (CAVHD), hemofiltração venovenosa contínua (CVVH) ou hemodiálise venovenosa contínua (CVVHD).

Referências

links externos

Classificação
Fontes externas