Reversão tubária - Tubal reversal

Inversão tubária
ICD-9-CM 66,7

"Reversão tubária", também chamada de "Reversão da esterilização tubária" ou "Reversão da ligadura tubária" ou "Reanastomose tubária microcirúrgica", é um procedimento cirúrgico que pode restaurar a fertilidade das mulheres após uma laqueadura . Ao reunir os segmentos separados da trompa de Falópio , a reversão tubária pode dar às mulheres a chance de engravidar novamente. Em alguns casos, no entanto, os segmentos separados não podem realmente ser reconectados uns aos outros. Em alguns casos, o segmento remanescente do tubo precisa ser reimplantado no útero (um 'reimplante tubário'). Em outros casos, quando a extremidade da trompa (a 'fímbria') foi removida, um procedimento chamado neofimbrioplastia deve ser realizado para recriar uma extremidade funcional da trompa que pode, então, agir como a fímbria ausente e recuperar o ovo que tem foi liberado durante a ovulação.

Anatomia tubária

A trompa de Falópio é uma tuba muscular que se estende do útero e termina com uma fímbria anexada próxima ao ovário . O tubo é preso ao ovário por um tecido fino chamado mesossalpinge. O forro tubário interno é forrado com cílios . Estas são projeções microscópicas semelhantes a cabelos que batem em ondas que empurram o fluido para baixo do tubo em direção ao útero, ajudando assim a mover o óvulo ou óvulo para o útero em conjunto com as contrações musculares do tubo. A trompa de Falópio tem normalmente cerca de 10 cm (4 polegadas) de comprimento e consiste em várias regiões que se tornam mais largas à medida que a trompa se afasta do útero. Começando no útero e prosseguindo para fora, são:

  • Região intersticial - estende-se desde a cavidade uterina através do músculo uterino
  • Região ístmica - porção muscular estreita adjacente ao útero
  • Região da ampola - parte intermediária mais larga e mais longa do tubo
  • Região infundibular - segmento em forma de funil próximo à extremidade fimbrial
  • Região fimbrial - ampla abertura no final da trompa que é responsável por 'pegar' o óvulo depois que ele é liberado do ovário durante a ovulação

Cirurgias de reversão tubária

As cirurgias de reversão tubária requerem as técnicas de microcirurgia para abrir e reconectar os segmentos da tuba uterina que permanecem após uma esterilização tubária, reimplantar os segmentos restantes ou criar uma nova fímbria.

Anastomose tubotubal

Após uma laqueadura tubária , geralmente há dois segmentos restantes da tuba uterina - o segmento tubário proximal (próximo) que emerge do útero e o segmento tubário distal (distante) que termina com a fímbria próxima ao ovário . Depois de abrir as extremidades bloqueadas dos segmentos tubários restantes, uma variedade de técnicas microcirúrgicas são utilizadas para recriar um tubo funcional. As aberturas tubárias recém-criadas são desenhadas lado a lado, colocando suturas no tecido conjuntivo que fica abaixo das trompas de falópio ( mesossalpinge ). A sutura de retenção evita que os segmentos tubários se separem enquanto o tubo cicatriza. Suturas microcirúrgicas são usadas para alinhar com precisão os lúmens tubários (dentro do canal do tubo), a porção muscular ( muscular externa ) e a camada externa ( serosa ) do tubo. A maioria dos cirurgiões tenta evitar o uso de stents, que podem danificar os cílios delicados que revestem o tubo e criar o fluxo de fluido necessário para empurrar o óvulo e o embrião para o útero. Outros cirurgiões usam um stent flexível estreito para passar suavemente pelos segmentos tubários ou na cavidade uterina a fim de alinhar os tubos a fim de reconectá-los. Em ambos os casos, uma vez que o reparo microcirúrgico é concluído, o corante é injetado através do colo do útero e para fora através das trompas para garantir que a tuba uterina esteja aberta da cavidade uterina até sua extremidade fimbrial. Os cirurgiões que usam stents então os retiram suavemente da extremidade fimbrial do tubo após a conclusão do reparo.

Reimplante tubário

Em uma pequena porcentagem dos casos, um procedimento de laqueadura tubária deixa apenas a porção distal (mais distante) da trompa de Falópio e nenhum segmento tubário proximal (próximo). Isso pode ocorrer quando qualquer método de laqueadura tubária foi aplicado ao segmento ístmico da trompa de Falópio à medida que ela emerge do útero. Nessa situação, uma nova abertura pode ser criada através do músculo uterino e o segmento tubário remanescente inserido na cavidade uterina. Este procedimento microcirúrgico é denominado reimplante tubário.

Neofimbrioplastia

Fimbriectomia é um tipo muito incomum de laqueadura tubária que é realizada removendo a extremidade (fímbria) da trompa de Falópio, deixando apenas o segmento tubário preso ao útero. Após a fimbriectomia, se o segmento tubário remanescente for longo o suficiente, a extremidade do tubo pode ser aberta e uma "nova" fímbria pode ser criada por um procedimento denominado neofimbrioplastia. Essas "novas" fímbrias não são na verdade fímbrias, mas são os cílios do interior da trompa de Falópio que foram expostos pela eversão do lúmen tubário, assim como as pétalas de uma rosa são expostas quando a rosa floresce. Essas 'novas' fímbrias são muito menos eficazes na coleta (captura) de um óvulo que foi liberado do ovário do que a fímbria real que foi removida durante a fimbriectomia realizada pelo cirurgião que fez a laqueadura tubária original. Durante uma neofimbrioplastia, a extremidade tubária é aberta e dobrada para trás ( marsupializada ) de modo que a extremidade tubária permaneça aberta e expondo o revestimento interno do tubo.

Reversão tubária de minilaparotomia

A minilaparotomia para cirurgia de reversão tubária envolve fazer uma pequena incisão de 2 a 3 polegadas na parede abdominal logo acima do osso púbico após raspar o cabelo com um cortador de cabelo esterilizado. O tamanho e a localização da incisão, bem como as técnicas de cirurgia plástica usadas para fechá-la, tornam a cicatriz fina quase invisível depois de cicatrizada. As técnicas cirúrgicas atraumáticas envolvem o uso de anestesia local no local da incisão e outros tecidos operados. Isso torna a cirurgia confortável e minimiza a dor pós-operatória. Ao contrário dos métodos operatórios padrão, evitar o uso de afastadores cirúrgicos e bolsas, irrigar constantemente os tecidos para mantê-los úmidos e à temperatura corporal e operar sob ampliação durante todo o procedimento resulta em uma recuperação muito rápida do paciente. A operação com instrumentos microcirúrgicos permite precisão na sutura dos segmentos tubários.

Reanastomose tubária microcirúrgica (MTR)

Neste processo, a área dos tubos que foi ocluída é removida, deixando apenas o tubo aberto e saudável. Esses segmentos tubários abertos e saudáveis ​​são então conectados. Uma técnica microcirúrgica multicamadas é usada para suturar esses segmentos. Depois que os tubos são reparados, uma cromopertubação é realizada em que o corante é injetado no útero. Este corante é passado pelos tubos reparados para garantir que os tubos estejam abertos. Toda a cirurgia é realizada através de uma pequena incisão de cerca de 7 a 10 cm na parte superior da linha do cabelo. É muito importante notar que a falha no alinhamento adequado dos segmentos tubulares ou a danificação dessas estruturas delicadas pode fazer a diferença entre uma operação bem-sucedida e uma malsucedida.

Reversão tubária laparoscópica

A reversão tubária laparoscópica é um procedimento cirúrgico minimamente invasivo ( laparoscopia ), que usa instrumentos pequenos e especialmente projetados para reparar e reconectar as trompas de falópio.

Depois que a anestesia geral foi administrada, um tubo ( trocar ) de 5 mm (menos de 3/8 de polegada) é inserido dentro do umbigo e um gás especial é bombeado no abdômen para criar espaço suficiente para realizar a operação com segurança e precisão. O laparoscópio (um telescópio), conectado a uma câmera, é levado ao abdômen através do mesmo tubo, e a pelve e o abdome são minuciosamente inspecionados. As trompas de falópio são avaliadas e a obstrução (ligadura, queimadura, anel ou clipe) é examinada. Três pequenos instrumentos (5 mm cada, menos de ¼ de polegada) são usados ​​para remover a oclusão e preparar os dois segmentos do tubo a serem reconectados.

Uma vez que a conexão ( anastomose ) é concluída, um corante azul é injetado através do colo do útero, viajando através do útero e tubos, até o abdômen. Isso é para garantir que os tubos tenham sido alinhados corretamente e que a conexão esteja funcionando bem.

Os pacientes são enviados para casa no mesmo dia da cirurgia. Os poucos pontos que forem colocados ficarão sob a pele e serão absorvidos pelo corpo, sem necessidade de retirada.

As pacientes devem esperar dois meses antes de tentar uma gravidez para dar aos tubos uma chance de cicatrizar completamente. Tentar engravidar antes pode resultar em um risco aumentado de gravidez ectópica (gravidez dentro da trompa de Falópio em vez de no útero).

Quando realizada por um cirurgião de reversão tubária laparoscópica treinado, a reversão tubária laparoscópica combina as taxas de sucesso das técnicas microcirúrgicas com as vantagens da cirurgia minimamente invasiva - ou seja, recuperação mais rápida, melhor cura, menos dor, menos complicações e sem grandes cicatrizes desfigurantes. A cirurgia laparoscópica pode ser mais cara do que uma cirurgia aberta com uma incisão de 2 a 3 polegadas porque requer equipamento cirúrgico adicional.

Reversão tubária assistida por robô

A cirurgia de reversão tubária assistida por robô é um procedimento cirúrgico no qual as trompas de Falópio são reparadas por um cirurgião usando um sistema cirúrgico robótico controlado remotamente.

O sistema robótico envolve dois componentes: um carrinho lateral do paciente (também conhecido como robô) e um console do cirurgião. O robô é colocado ao lado do paciente e possui vários braços conectados. Cada braço possui um instrumento cirúrgico exclusivo e executa uma função cirúrgica especializada. O cirurgião senta-se próximo ao paciente no console do cirurgião e visualiza a cirurgia por meio de um monitor. O cirurgião realiza toda a cirurgia de reversão usando controladores localizados dentro do console do cirurgião.

A reversão de laqueadura tubária robótica usa as mesmas pequenas incisões que uma cirurgia de reversão tubária de laparotomia tradicional. Incisões menores geralmente resultam em menos dor e retorno mais rápido ao trabalho quando comparadas à reversão da laqueadura tubária tradicional com incisões abdominais maiores. O sistema robótico oferece uma maior amplitude de movimento e mais destreza cirúrgica do que um cirurgião pode obter durante a reversão da laqueadura laparoscópica, mas não tanta destreza quanto em um procedimento aberto usando uma incisão de 2 a 3 polegadas. As desvantagens da cirurgia robótica são tempos de operação mais longos e custos muito mais elevados do que a cirurgia laparoscópica tradicional.

Um estudo retrospectivo da Cleveland Clinic comparou 26 pacientes submetidos à reversão tubária assistida por robô com 41 pacientes submetidos à reversão tubária por minilaparotomia (incisão abdominal) ambulatorial. Pacientes com reversão tubária robótica, quando comparados aos pacientes com cirurgia de reversão tubária abdominal, tiveram tempos mais longos sob anestesia (283 minutos vs 205 minutos) e tempos mais longos na cirurgia (229 minutos vs 181 minutos). Em média, os pacientes de reversão tubária robótica voltaram ao trabalho uma semana antes do que os pacientes de reversão tubária abdominal e as cirurgias de reversão tubária robótica também eram mais caras do que as cirurgias de reversão tubária abdominal.

Um estudo da Ohio State University avaliando a reversão tubária robótica vs reversão tubária abdominal descobriu resultados semelhantes, mas também avaliou os resultados da gravidez. A cirurgia de reversão tubária robótica, quando comparada à cirurgia de reversão tubária abdominal, teve tempos operatórios mais longos (201 minutos vs 155 minutos), internações mais curtas (4 horas em comparação com 34 horas) e retorno mais rápido às atividades da vida diária. Os resultados da gravidez de pacientes com cirurgia de reversão tubária robótica também foram comparados aos resultados da gravidez de pacientes com reversão tubária com incisão abdominal. Aproximadamente 65% dos pacientes com cirurgia de reversão tubária robótica engravidaram, em comparação com 50% dos pacientes com incisão abdominal. Das gestações, 6 gestações anormais ocorreram nas pacientes com reversão tubária robótica (4 ectópicas e 2 abortos espontâneos) e 2 ocorreram nas pacientes com incisão abdominal (1 ectópica e 1 aborto espontâneo). Ambas as cirurgias foram caras e custaram mais de US $ 92.000. A cirurgia de reversão tubária robótica foi ligeiramente mais cara do que a reversão tubária da incisão abdominal.

Reversão de esterilização Essure

A esterilização Essure foi um procedimento de oclusão tubária aprovado pelo FDA em 2002. O procedimento Essure envolve a inserção de uma pequena câmera ( histeroscópio ) através do colo do útero e na cavidade uterina. Duas pequenas bobinas metálicas são então inseridas em cada óstio tubário e na porção ístmica da trompa de Falópio. As espirais fazem com que a porção ístmica da trompa de Falópio seja bloqueada com tecido cicatricial. Para confirmar o fechamento tubário, uma histerossalpingografia deve ser realizada três meses após o procedimento Essure. Se uma das trompas de Falópio estiver aberta após o procedimento Essure, o procedimento Essure pode ser repetido ou outro tipo de método de oclusão tubária pode ser executado. O Essure foi descontinuado em 2018 devido a um grande número de eventos adversos graves relatados .

A reversão da esterilização Essure requer que a porção ístmica bloqueada do tubo seja contornada por implantação tubouterina. Durante um procedimento de implantação tubular, a porção bloqueada da trompa de Falópio que contém o dispositivo de esterilização Essure é ressecada cirurgicamente. A porção restante de cada trompa de Falópio saudável é então reintroduzida nas aberturas recém-criadas. Este procedimento pode restaurar a função natural da trompa de Falópio e permitir a concepção natural. O primeiro caso de implantação tubouterina ambulatorial bem-sucedida para reverter a esterilização Essure foi publicado em 2012.

Os cirurgiões que publicaram o primeiro relato de caso de reversão Essure bem-sucedida posteriormente publicaram um estudo de coorte maior de 70 pacientes que se submeteram a implante tubular ambulatorial para reverter a esterilização Essure e 36% das pacientes relataram gravidez por concepção natural.

O Dr. Charles Monteith, diretor médico do A Personal Choice Tubal Reversal Center, coletou dados não publicados sobre os riscos da cirurgia de reversão Essure ambulatorial. Entre 2009 e 2018, o Dr. Monteith realizou 469 procedimentos de implantação tubouterina ambulatorial para reverter a esterilização Essure. Ele documentou os riscos intra-operatórios, pós-operatórios e de gravidez associados aos seus procedimentos.

Os riscos intraoperatórios observados foram falha em concluir o procedimento planejado (remoção Essure e oclusão tubária ou remoção Essure e implantação tubouterina bilateral) <1%, fratura de dispositivos Essure durante a remoção (risco de aproximadamente 10% com tração manual e <1% com em bloco dissecção), transferência para o hospital <1%, encaminhamento para o pronto-socorro ou hospital dentro de 24 horas após a cirurgia <1%, sangramento que requer transfusão de sangue ou hospitalização por complicação operatória 0%, complicação da anestesia 0% e óbito 0%.

Os riscos pós-operatórios observados foram infecção de sítio cirúrgico maior 0%, infecção de sítio cirúrgico menor <1%, necessidade de uma segunda operação / procedimento em 30 dias <1% e sintomas persistentes exigindo cirurgia adicional <10%.

Os riscos relacionados à gravidez foram não engravidar e possível fechamento tubário (estimado em <60%) e gravidez ectópica 5%. Todas as pacientes foram orientadas a ter um parto cesáreo planejado antes do início do trabalho de parto e o risco de ruptura uterina foi de 4%. A maioria das rupturas uterinas ocorreu na 36/37 semanas de gestação.

Os fatores associados a procedimentos cirúrgicos mais difíceis foram obesidade da paciente (IMC ≥ 30), presença de leiomiomas uterinos e doença adesiva uterina principalmente de parto cesáreo anterior.

Reversão de esterilização de Adiana

A esterilização Adiana foi aprovada pelo FDA em 2009. A esterilização Adiana é um procedimento de oclusão tubária histeroscópica, muito semelhante à esterilização Essure . O procedimento de Adiana envolve a inserção de uma pequena câmera (histeroscópio) através do colo do útero e na cavidade uterina. Um cateter menor é inserido nos óstios tubários. O cateter emite ondas de rádio (microondas). As ondas de rádio causam danos ao revestimento tubário e resultam no fechamento gradual do tubo. Antes da remoção do cateter, um pequeno stent de silicone é deixado dentro da porção ístmica do tubo e isso promove o fechamento tubário pela aceleração da cicatriz tubária.

A esterilização Adiana é semelhante à esterilização Essure e o procedimento Adiana causa bloqueio da porção ístmica proximal. A esterilização de Adiana pode ser revertida cirúrgica com implantação tubouterina. O primeiro caso de implantação tubouterina ambulatorial bem-sucedida para reverter a esterilização de Adiana foi publicado em 2011.

A Hologic Corporation interrompeu o procedimento em março de 2012, resolvendo litígios em andamento com a Conceptus relativos a reivindicações de violação de patente.

Taxas de sucesso de reversão tubária

As taxas de sucesso da reversão tubária variam amplamente, dependendo de muitos fatores. Isso inclui a idade das mulheres, os métodos de laqueadura que elas realizaram, a experiência do cirurgião e as técnicas de reparo das trompas, o tempo de acompanhamento após a cirurgia de reversão, entre outros fatores.

Referências