Tratamento como prevenção - Treatment as prevention
Tratamento como prevenção (TasP) é um conceito em saúde pública que promove o tratamento como forma de prevenir e reduzir a probabilidade de doença, morte e transmissão do HIV de um indivíduo infectado para outro. A expansão do acesso ao diagnóstico e tratamento precoce do HIV como meio de abordar a epidemia global ao prevenir doenças, morte e transmissão foi proposta pela primeira vez em 2000 por Garnett et al. O termo é freqüentemente usado para se referir ao tratamento de pessoas que vivem atualmente com o vírus da imunodeficiência humana (HIV) e a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) para prevenir doenças, morte e transmissão. Embora alguns especialistas limitem isso a incluir apenas a prevenção de infecções, o tratamento previne doenças como a tuberculose e tem demonstrado prevenir a morte. O duplo impacto no bem-estar e sua eficácia de 100% na redução da transmissão torna o TasP o elemento mais importante no kit de ferramentas de prevenção do HIV. Em relação ao HIV, a terapia antirretroviral (TARV) é uma terapia combinada de três ou mais drogas que é usada para diminuir a carga viral, ou a quantidade medida de vírus, em um indivíduo infectado. Esses medicamentos são usados como um preventivo para indivíduos infectados, não só para espalhar o vírus HIV para seus parceiros negativos, mas também melhorar sua saúde atual para aumentar sua expectativa de vida. Outros nomes para ART incluem terapia antirretroviral altamente ativa (HAART), terapia antirretroviral combinada (cART), terapia tripla e coquetel de drogas triplas. Quando administrado corretamente, o ART é capaz de diminuir a presença do vírus HIV nos fluidos corporais de uma pessoa infectada a um nível de indetectabilidade. A indetectabilidade garante que a infecção não afeta necessariamente a saúde geral de uma pessoa e que não há mais o risco de transmissão do HIV a outras pessoas. A adesão consistente a um regime de ARV, monitoramento e testes são essenciais para a supressão viral confirmada contínua. O tratamento como prevenção ganhou grande destaque em 2011, como parte do estudo HPTN 052 , que lançou luz sobre os benefícios do tratamento precoce para indivíduos HIV positivos.
Evidências por meio de ensaios observacionais, ecológicos e clínicos como o HTPN 052 revelam resultados positivos em relação à implementação de medicamentos anti-retrovirais como medidas preventivas contra a transmissão do HIV e a resposta global ao HIV não está focada em fornecer tratamento para alcançar pelo menos UN 2030 95-95- 95 alvos (95% das pessoas que vivem com HIV diagnosticadas, 95% das pessoas em tratamento e 95% das pessoas em tratamento com supressão viral). O progresso na ampliação do acesso ao tratamento é rápido e, a partir de 2018, mais de 23 milhões de pessoas já o fazem. Os desafios para aumentar o acesso ao tratamento incluem custo e resistência aos medicamentos. No entanto, estudos de modelagem sugerem que os custos de não fornecer acesso seriam muito maiores e as preocupações com relação à resistência não foram confirmadas, apesar de dezenas de milhões de pessoas acessando o tratamento. Os desafios atuais incluem como mudar o pensamento do agora obsoleto "teste e esperar até ficar gravemente doente" para um em que as pessoas que estão em risco tenham acesso ao teste rápido de HIV e tratamento imediato.
A legitimidade da TasP influenciou a mudança da Organização Mundial da Saúde (OMS) 2015 de "testar e esperar" para "testar e tratar" recomendação, que pressiona para alertar o maior número possível de pessoas sobre seu status de HIV por meio de testes e iniciar as pessoas infectadas com HIV em ARVs, não importa sua carga viral ou contagem de CD4. A diminuição da taxa de novas infecções por HIV provocada por essas estratégias é um progresso marcante em direção à meta 90-90-90 e 95-95-95 do UNAIDS de eliminar o HIV / AIDS como uma crise de saúde pública até 2030. No entanto, populações-chave em países África, Ásia e Oriente Médio ainda podem ter menor acesso ao tratamento e aos benefícios que ele traz, como resultado do estigma que cerca o HIV. Entender se os grupos marginalizados têm acesso a testes e tratamento é freqüentemente dificultado por leis severas que não permitem a coleta precisa de dados sobre essas comunidades. Em alguns países, responder afirmativamente a uma pergunta sobre ser gay pode resultar em longas sentenças de prisão ou até mesmo a pena de morte. As estimativas do número de pessoas que são homens que fazem sexo com homens, mulheres profissionais do sexo e / ou usuárias de drogas são muito difíceis de determinar, tornando também difícil determinar o diagnóstico e o acesso aos níveis de tratamento.
TasP e testar e tratar para maximizar o acesso ao tratamento precoce é agora a política comprovada cientificamente e foi implementada na maioria dos países que fornecem tratamento para pessoas que vivem com HIV.
Ensaio clínico da Rede de Ensaios de Prevenção do HIV 052
Os primeiros trabalhos de Quinn em Uganda demonstraram que a transmissão foi reduzida em mais de 90% quando as pessoas que vivem com HIV estavam em tratamento e com supressão viral. As evidências observacionais se acumularam e a meta-análise Attia apoiou a Declaração da Suíça de 2008, que dizia que aqueles suprimidos durante o tratamento tinham pouca ou nenhuma chance de transmissão. Muitos especialistas, citando os critérios de Bradford Hill, aceitaram esses dados observacionais. No entanto, outros solicitaram ensaios de controle randomizados.
A HIV Prevention Trials Network conduziu um ensaio clínico, HPTN 052 , que analisou a eficácia dos medicamentos anti-retrovirais no vírus HIV-1. 1.783 casais sorodiscordantes de HIV, ou casais que consistem em um indivíduo HIV-positivo e um parceiro HIV-negativo, de nove países diferentes fizeram parte do estudo, 97% dos casais sendo heterossexuais. Em agosto de 2011, a HIV Prevention Trials Network concluiu que a probabilidade de transmissão entre os casais que receberam terapia antirretroviral precoce reduziu em 96%. Quando o ensaio foi concluído, a porcentagem geral de redução da transmissão do HIV-1 entre casais que foram tratados precocemente com TARV ou receberam o tratamento tardio com TARV foi de 93%. O objetivo do estudo era revelar que a transmissão viral do HIV-1 pode ser prevenida por meio de tratamento, levando muitas regiões a incorporar um tratamento como plano de prevenção em sua política de saúde pública para responder ao HIV.
Implementação
O tratamento como prevenção tem sido utilizado como forma de controle da disseminação do HIV desde meados da década de 1990, inicialmente no contexto de prevenção da transmissão do vírus da mãe para o filho. Uma pesquisa em 1994 revelou como a droga zidovudina pode reduzir a transmissão vertical. O teste e o tratamento de mães soropositivas durante a gravidez, parto e amamentação levaram, desde então, à redução do risco de transmissão em até 95%. Um programa para oferecer ARVs para toda a vida a qualquer grávida seropositiva, denominado "Opção B +", serviu de precursor para a estratégia de "testar e tratar" que está agora a ser implementada em vários países. As avaliações do programa da Opção B + podem ajudar na melhoria e no estabelecimento do "teste e tratamento".
De 2013 a 2018, o número global de pessoas recebendo tratamento ARV aumentou em um terço, e agora está em 23 milhões de pessoas. Este é um resultado do aumento do uso de "testar e tratar". Em 2015, cerca de um quarto dos 148 países informados sobre os planos de tratamento nacionais iniciaram as abordagens de "teste e tratamento" da OMS, e mais 44 países se comprometeram a implementá-las até o final de 2016. O estudo HPTN 071 "PopART" de cinco anos está atualmente examinando a eficácia da TasP em 21 comunidades em toda a África do Sul e Zâmbia. PopART está focado nas vantagens e desvantagens de fornecer teste de HIV voluntário gratuito em combinação com tratamento instantâneo para aqueles que testam positivo. Este estudo tem um escopo de cerca de 1 milhão de residentes, tornando-o o maior teste executado de "testar e tratar".
Desafios e riscos associados ao Tratamento como Prevenção
Embora a TasP tenha um enorme potencial para prevenir a propagação do HIV em todo o mundo, a principal barreira para a implementação da TasP é a falta de vontade política. Especificamente, as estimativas sugerem que apenas cerca de 60% de todos os recursos para o HIV vão para garantir o diagnóstico e o tratamento, enquanto o restante é gasto em outras prioridades. Em alguns países africanos, vários bilhões de dólares foram alocados, com alguns alcançando apenas 60-70% de cobertura de TARV. As prioridades globais de controle do HIV geralmente incluem 90-90-90 e 95-95-95 (substitutos para a cobertura TasP), no entanto, TasP muitas vezes não é incluída quando se pede mais esforços na prevenção e no fim da epidemia. Muitas das populações mais vulneráveis podem não estar vendo esses benefícios como resultado de um clima social e político que impede a procura de testes e tratamento, além de dificultar a adesão ao regime de ARV. Com isso, a terapia antirretroviral deve ser implementada dentro da política de saúde pública de cada país, mas enfrentam desafios e riscos quando tal implementação é posta em prática. Embora as populações vulneráveis frequentemente tenham dificuldade de acesso aos serviços, não se sabe qual proporção de HSH, FSW e DUs estão em TARV devido às incertezas na determinação do número de pessoas e à compreensível relutância de muitas pessoas em divulgar se estão nesses grupos ao acessar Serviços.
Custo geral do tratamento
Para muitos países, especialmente os de baixa e média renda, o custo geral do tratamento na década de 1990 e no início dos anos 2000 era muito caro para os pacientes infectados. Além disso, os indivíduos de baixa renda nos Estados Unidos lutam para pagar os altos preços estabelecidos pelas empresas farmacêuticas para os medicamentos anti-retrovirais. Como resultado, era implausível que um sistema ou política de tratamento global fosse implementado, uma vez que não existia nenhum teste universal de HIV / AIDS e regime de medicação e devido às disparidades de tecnologia e riqueza em todo o mundo. No entanto, com o advento do teste rápido de HIV (incluindo autoteste), teste de carga viral e regimes eficazes de TARV por menos de US $ 100 por ano, a ampliação do tratamento (leia-se implementação generalizada de TasP) é agora uma realidade em muitos ambientes.
Efeitos colaterais causados por ART
Os regimes de TARV mais recentes são amplamente livres de efeitos colaterais e os efeitos colaterais não são mais uma barreira importante para o início do tratamento. Além disso, os regimes mais novos são quase 100% livres de resistência e podem se traduzir em uma terapia eficaz para toda a vida. No passado, os medicamentos antirretrovirais também podem fazer com que os pacientes apresentem vários efeitos colaterais, incluindo náuseas ou dores e problemas gastrointestinais, como resultado dos medicamentos às vezes serem muito tóxicos para um indivíduo específico. Além disso, em países de baixa e média renda (LMICs), um aumento no número de efeitos colaterais expressos em um país faz com que os sistemas de saúde subdesenvolvidos desse país tenham que usar seus fundos limitados para contabilizar os custos de prestação de serviços de medicamentos para combater os problemas recém-infligidos entre os indivíduos infectados.
Resistência a drogas para HIV-1
A resistência aos medicamentos para o HIV também está na vanguarda das preocupações em relação à eficácia do TasP contra a propagação do vírus. Teme-se que o uso global generalizado de ARVs leve a um aumento da resistência aos medicamentos como resultado da interrupção do tratamento e da falta de adesão. Apesar desses temores, a resistência generalizada que ameaça a eficácia da TARV não surgiu, apesar de dezenas de milhões de pessoas estarem em tratamento nas condições mais adversas. Da mesma forma, o medo de não adesão também se mostrou exagerado.
Os países desenvolvidos, quando discutiram pela primeira vez a implementação da TARV no mundo em desenvolvimento, acreditaram que permitir que os países do terceiro mundo tivessem acesso antecipado aos medicamentos antirretrovirais poderia potencialmente levar ao desenvolvimento de resistência aos medicamentos. Recentemente, essa resistência se desenvolveu em países do terceiro mundo como resultado de combinações de medicamentos que não conseguiram diminuir a carga viral do HIV-1 em indivíduos infectados, a inexistência de testes virológicos para descobrir tais falhas em pacientes nessas regiões do mundo e a falta de diferentes variantes de esquemas medicamentosos para suprimir a evolução da infecção.
No caso de resistência à combinação de medicamentos de primeira linha para o vírus HIV-1, ocorreram mutações nos genes do RNA viral do HIV-1 que entra nas células T no corpo humano. As mutações são o resultado da transcriptase reversa , a enzima responsável pela transcrição reversa do RNA viral em DNA viral, tendo uma alta taxa de erro ao copiar o RNA viral. As mutações ocorrem nas bases de nucleotídeos do novo DNA viral.
Depois que o DNA viral mutado é implementado no DNA da célula hospedeira, o DNA é traduzido para produzir proteínas virais que ajudarão na infecção de outras células vizinhas. Quando traduzidas, as mutações levam a diferentes aminoácidos que formulam as proteínas virais. As proteínas primárias focadas em relação ao HIV-1 são a protease viral e a transcriptase reversa, porque essas enzimas são inibidas pelos medicamentos anti-retrovirais.
No geral, a resistência a medicamentos transmitida (TDR) entre adultos em ambientes com recursos limitados (RLS) em regiões como África, Ásia e Brasil aumentou, a taxa calculada de TDR era de 6,6% em 2015. Além disso, estudos que foram realizados em essas regiões revelaram uma correlação entre o tempo de implantação da TARV como método de tratamento e a probabilidade de estabelecimento do TDR. Os estudos concluíram que a probabilidade de TDR em LMICs é 1,7 vezes maior se o ART for implementado por um período igual ou superior a cinco anos.
Necessidade de adesão
A terapia anti-retroviral requer que os indivíduos HIV-positivos cumpram a adesão estrita e prospera quando os países têm os serviços de HIV necessários disponíveis para os indivíduos infectados terem acesso. A gestão de HIV / AIDS inclui serviços como teste e diagnóstico de HIV, cuidados e tratamento consistentes de HIV, aulas de educação sobre como usar o TARV de maneira eficaz e métodos de distribuição para garantir que os indivíduos recebam seus medicamentos. Nos LMICs, o teste de HIV se expandiu, o que, por sua vez, cria a oportunidade para o início do tratamento como um método preventivo, à medida que um número crescente de indivíduos infectados estão cientes de seu status sorológico.
Soluções de curto e longo prazo
Fundo Global
Em 2002, o Fundo Global de Luta contra a AIDS, Tuberculose e Malária (Fundo Global) foi uma iniciativa financeira desenvolvida para arrecadar e fornecer fundos para o mundo em desenvolvimento na tentativa de melhorar seus programas de atendimento e tratamento para pessoas que vivem com HIV / AIDS , Tuberculose e malária. Para que a organização internacional seja bem-sucedida, os países desenvolvidos devem trabalhar em conjunto com países do terceiro mundo, organizações privadas, sociedade civil e comunidades afetadas para diminuir o impacto da epidemia. Em uma tentativa de evitar o uso indevido de financiamento fornecido pelo Fundo Global, um sistema foi estabelecido para os países solicitarem financiamento por meio da apresentação de propostas e planos de implementação. Como resultado do impacto do Fundo Global, 17 milhões e meio de pessoas estão sendo tratadas com terapia antirretroviral em 2017.
PEPFAR
Em 2003, em uma tentativa de promover a importância da pesquisa e do financiamento do HIV, George W. Bush promulgou o Plano de Emergência do Presidente para o Alívio da AIDS (PEPFAR / Plano de Emergência) , comprometendo o governo dos Estados Unidos a autorizar US $ 15 bilhões para apoiar o HIV / AIDS, tuberculose (TB) e malária durante um período de cinco anos em países do terceiro mundo. Com a melhoria do tratamento com TARV como resultado do PEPFAR, o número de novas infecções diminuiu 51-76% em todo o mundo desde a promulgação do Plano de Emergência. Além disso, o financiamento recebido do PEPFAR permitiu aos países em desenvolvimento tratar milhões, prevenir milhões de novas infecções e fornecer outros serviços de atendimento a milhões de indivíduos já infectados.
Medicamentos genéricos
Os medicamentos antirretrovirais genéricos são medicamentos idênticos aos medicamentos de marca. Farmacêuticas no Brasil e na Índia, como Cipla e Farmanguinhos, têm se empenhado em reduzir os preços dos medicamentos anti-retrovirais. Por exemplo, a Cipla reduziu os preços dos medicamentos anti-retrovirais para os países pobres do terceiro mundo a praticamente zero. Por meio de suas iniciativas em combinação com empresas farmacêuticas no Brasil, indivíduos em países do terceiro mundo estão tendo acesso a regimes de tratamento anti-retroviral que antes não podiam pagar. Hoje, as combinações de drogas ART custam US $ 75 dólares na África.
Com o fornecimento de medicamentos genéricos a custos tão baixos no mundo em desenvolvimento, surge uma turbulência em relação aos altos preços atuais dos medicamentos anti-retrovirais nos Estados Unidos. Os regimes de medicamentos anti-retrovirais nos Estados Unidos variam de US $ 10.000 a US $ 40.000 em preço, como resultado das empresas farmacêuticas terem o controle da regulamentação de preços. Com isso, o futuro da redução de preços nos Estados Unidos depende da competição farmacêutica e da negociação para tornar os antirretrovirais disponíveis a todos os indivíduos de baixa e média renda, independentemente de onde morem no mundo.
Cuidado baseado na comunidade
“Cuidados baseados na comunidade” referem-se a comunidades com altas taxas de transmissão do HIV e indivíduos infectados que tomam a iniciativa de acabar com a propagação da AIDS dentro de sua própria comunidade. Os serviços de cuidados baseados na comunidade incluem o acesso a:
- Teste de HIV
- terapia diretamente observada com HAART (DOT-HAART)
- DOT-HAART refere-se à administração e entrega de medicamentos anti-retrovirais por membros da comunidade para garantir que os indivíduos sigam os regimes de medicamentos. Esses membros da comunidade observam a ingestão de medicamentos para orientar e esclarecer quaisquer dúvidas que os indivíduos infectados possam ter.
- serviços educacionais sobre transmissão do HIV e métodos de prevenção
- preservativos e outros métodos de barreira
- pacotes de transmissão materno-infantil
- serviços sociais para famílias e crianças órfãs
- outros serviços para garantir a supressão da transmissão do HIV
A utilização de cuidados baseados na comunidade auxilia nos esforços para diminuir a transmissão do HIV para reduzir o número de novas infecções anualmente.
Existem estudos de populações-chave em comunidades como a Cidade do Cabo, África do Sul, que afirmam os benefícios das abordagens baseadas na comunidade, como os "clubes" de adesão, onde os participantes se reúnem a cada dois meses para aconselhamento em grupo e distribuição de seus tratamentos ARV.
Custo-efetividade
Na África do Sul e na Índia, um ensaio clínico foi concluído para determinar a relação custo-benefício da administração precoce de medicamentos antirretrovirais para tratar o HIV. Casais serodiscordantes foram usados no estudo e cada casal recebeu tratamento antirretroviral precoce ou tardio. Ao longo de um período de cinco anos, os pesquisadores concluíram que a ART inicial foi econômica na África do Sul e econômica na Índia. Ao longo da vida, o TARV precoce foi considerado muito eficaz em termos de custos em ambos os países. Após a divulgação desses resultados, outros países concluíram que é custo-efetivo utilizar os recursos da terapia combinada, especialmente ao implementá-los precocemente na prática.
Esquemas de comprimido único
Quando os médicos prescrevem medicamentos anti-retrovirais aos pacientes, as prescrições iniciais consistem em regimes de medicamentos que contêm vários comprimidos de diferentes classes que devem ser tomados diariamente. Embora a terapia tripla seja mais comumente usada, existem regimes de comprimido único (STRs) para tratar a AIDS. STRs são criados através da combinação de três medicamentos anti-retrovirais em um comprimido. Os regimes de comprimido único estão disponíveis apenas em clínicas específicas ao redor do mundo - o que significa que há acesso limitado a esses regimes - e são prescritos apenas se o médico achar que o paciente terá dificuldades com o esquema de tratamento da terapia anti-retroviral. A implementação de STRs em todo o mundo poderia servir como um substituto para a terapia antirretroviral tripla e permitir que os pacientes tenham um cronograma de TARV menos rígido.
Tratamento injetável para HIV-1
A maior luta enfrentada por indivíduos soropositivos é manter a conformidade de tomar as pílulas ART todos os dias. A falta de adesão pode levar à falha ou resistência aos medicamentos. Em julho de 2017, o The Lancet divulgou um artigo revelando os resultados de um estudo realizado envolvendo um tratamento injetável para o HIV-1 para servir como um futuro substituto para a terapia combinada oral de três medicamentos. Esse novo tratamento consistiria em dois medicamentos: cabotegravir e rilpivirina , e as injeções ocorreriam a cada quatro a oito semanas para cada paciente. Até agora, o tratamento passou da Fase II do ensaio clínico e provou ser tão eficaz quanto o regime oral.
Em agosto de 2018, a ViiV Healthcare, uma colaboração entre a GlaxoSmithKline e a Pfizer, revelou os resultados de um estudo que descobriu que receber injeções mensais de dois ARVs de longa ação ao longo de 48 semanas é tão eficaz quanto tomar pílulas diárias. No entanto, ainda permanecem questões logísticas sobre o custo, o efeito de tiros perdidos e os efeitos colaterais de tomar injeções mensais. O estudo, denominado Terapia Antiretroviral como Supressão de Ação Longa (ATLAS), está experimentando os medicamentos cabotegravir - fabricados pela ViiV - e rilpivrina, que é um medicamento licenciado da Janssen Sciences Ireland UC. ATLAS tem um escopo de 618 indivíduos HIV-positivos de 13 países, todos os quais atingiram a indetectabilidade. Metade dos participantes continuou com os comprimidos diários, enquanto os outros passaram a receber uma injeção a cada mês. A supressão viral foi a mesma em ambos os grupos. Os resultados do estudo ATLAS também podem afetar aqueles que ainda não estão infectados e estão participando da PrEP, mas relutam em tomar pílulas diárias. Outros estudos estão em andamento para testar a supressão viral em pessoas HIV-positivas que nunca tomaram anti-retrovirais e se os injetáveis ainda são eficazes quando tomados apenas uma vez a cada 8 semanas. Com a introdução de drogas de ação prolongada, surgem questões sobre a dose e o momento ideais e como o vírus pode sofrer mutação para se tornar resistente à nova forma de tratamento.
Seguindo em frente
O tratamento como prevenção tem a capacidade de mudar o paradigma de como o HIV é recebido e tratado. Os efeitos do teste e tratamento universais e da conexão das pessoas com recursos para atendimento permitirão efeitos globais em termos de taxas reduzidas de novas infecções por HIV. O sucesso da TasP depende da inovação em estratégias para aumentar a taxa de testes de HIV, juntamente com a exploração de outras dimensões de melhoria da adesão, como incluir suporte cognitivo e emocional nesses esforços. O custo do teste de carga viral é outro fator na longevidade do TasP, e o aumento do acesso a esse recurso permitirá um maior acesso aos efeitos benéficos do tratamento como prevenção.