Hematoma subdural - Subdural hematoma

Hematoma subdural
Outros nomes Hematoma subdural, hemorragia subdural
Subduralandherniation.PNG
Hematoma subdural conforme marcado pela seta com deslocamento significativo da linha média
Especialidade Neurocirurgia

Um hematoma subdural ( SDH ) é um tipo de sangramento no qual uma coleção de sangue - geralmente associada a uma lesão cerebral traumática - se reúne entre a camada interna da dura-máter e a aracnóide das meninges que cercam o cérebro . Geralmente resulta de lacerações nas veias em ponte que cruzam o espaço subdural .

Os hematomas subdurais podem causar um aumento na pressão dentro do crânio , o que por sua vez pode causar compressão e danos ao delicado tecido cerebral. Os hematomas subdurais agudos costumam ser fatais. Os hematomas subdurais crônicos têm um prognóstico melhor se gerenciados adequadamente.

Em contraste, os hematomas epidurais são geralmente causados ​​por rupturas nas artérias , resultando em um acúmulo de sangue entre a dura-máter e o crânio . O terceiro tipo de hemorragia cerebral, conhecido como hemorragia subaracnoide , causa sangramento no espaço subaracnoide entre a aracnoide e a pia-máter .

sinais e sintomas

Os sintomas de um hematoma subdural têm início mais lento do que os dos hematomas epidurais porque as veias de baixa pressão envolvidas sangram mais lentamente do que as artérias. Os sinais e sintomas de hematomas agudos podem aparecer em minutos, se não imediatamente, mas também podem demorar até duas semanas. Os sintomas de hematomas subdurais crônicos geralmente demoram quatro a sete semanas.

Se os sangramentos forem grandes o suficiente para colocar pressão no cérebro, sinais de aumento da pressão intracraniana ou dano cerebral estarão presentes. Outros sintomas de hematoma subdural podem incluir qualquer combinação dos seguintes:

Causas

Os hematomas subdurais são mais frequentemente causados ​​por traumatismo cranioencefálico , no qual as velocidades que mudam rapidamente dentro do crânio podem esticar e romper pequenas veias em ponte . Muito mais comum do que as hemorragias epidurais , as hemorragias subdurais geralmente resultam de lesões por cisalhamento devido a várias forças rotacionais ou lineares. Há alegações de que eles podem ocorrer em casos de síndrome do bebê sacudido , embora não haja evidências científicas para isso ( Lynoe et al. 2017 ).

Eles também são comumente vistos em idosos e em pessoas com transtorno de uso de álcool que apresentam evidências de atrofia cerebral . A atrofia cerebral aumenta o comprimento que as veias em ponte têm que atravessar entre as duas camadas meníngeas, aumentando assim a probabilidade de forças de cisalhamento causando uma ruptura. Também é mais comum em pacientes em uso de anticoagulantes ou medicamentos antiplaquetários , como varfarina e aspirina , respectivamente. Pessoas que tomam esses medicamentos podem ter um hematoma subdural após um evento traumático relativamente pequeno. Outra causa pode ser a redução da pressão do líquido cefalorraquidiano , que pode reduzir a pressão no espaço subaracnóide, puxando a aracnóide para longe da dura-máter e levando à ruptura dos vasos sanguíneos.

Fatores de risco

Os fatores que aumentam o risco de um hematoma subdural incluem idade muito jovem ou muito avançada . À medida que o cérebro encolhe com a idade, o espaço subdural aumenta e as veias que o atravessam devem cobrir uma distância maior, tornando-as mais vulneráveis ​​às lágrimas. Os idosos também têm veias mais frágeis, tornando os sangramentos subdurais crônicos mais comuns. Os bebês também têm espaços subdurais maiores e são mais predispostos a sangramentos subdurais do que os adultos jovens. Freqüentemente, afirma-se que o hematoma subdural é um achado comum na síndrome do bebê sacudido, embora não haja ciência para apoiar isso. Em juvenis, um cisto aracnóide é um fator de risco para hematoma subdural.

Outros fatores de risco incluem o uso de anticoagulantes, consumo excessivo de álcool a longo prazo , demência e vazamento do líquido cefalorraquidiano .

Fisiopatologia

Micrografia de um hematoma subdural crônico, conforme demonstrado por filamentos finos de colágeno e neovascularização. Coloração HPS

Agudo

O hematoma subdural agudo geralmente é causado por trauma externo que cria tensão na parede de uma veia em ponte à medida que ela passa entre as camadas aracnóide e dural do revestimento do cérebro - ou seja, o espaço subdural. O arranjo circunferencial do colágeno ao redor da veia torna-a suscetível a esse rompimento.

A hemorragia intracerebral e os vasos corticais rompidos (vasos sanguíneos na superfície do cérebro) também podem causar hematoma subdural. Nesses casos, o sangue geralmente se acumula entre as duas camadas da dura-máter. Isso pode causar danos cerebrais isquêmicos por dois mecanismos: um, pressão sobre os vasos sanguíneos corticais e dois, vasoconstrição devido às substâncias liberadas do hematoma, que causa isquemia adicional ao restringir o fluxo sanguíneo para o cérebro. Quando o fluxo sanguíneo adequado é negado ao cérebro, uma cascata bioquímica conhecida como cascata isquêmica é desencadeada e pode levar à morte das células cerebrais .

Os hematomas subdurais aumentam continuamente como resultado da pressão que colocam no cérebro: conforme a pressão intracraniana aumenta, o sangue é comprimido nos seios venosos durais , aumentando a pressão venosa dural e resultando em mais sangramento das veias em ponte rompidas. Eles param de crescer apenas quando a pressão do hematoma se iguala à pressão intracraniana, pois o espaço para expansão diminui.

Crônica

Nos hematomas subdurais crônicos, o sangue se acumula no espaço dural como resultado do dano às células da borda dural. A inflamação resultante leva à formação de uma nova membrana por meio da fibrose e produz vasos sangüíneos frágeis e com vazamento por meio da angiogênese , permitindo o vazamento de glóbulos vermelhos , leucócitos e plasma para a cavidade do hematoma. A ruptura traumática da aracnoide também causa vazamento de líquido cefalorraquidiano para a cavidade do hematoma, aumentando o tamanho do hematoma com o tempo. A fibrinólise excessiva também causa sangramento contínuo.

Mediadores pró-inflamatórios ativos no processo de expansão do hematoma incluem Interleucina 1α ( IL1A ), Interleucina 6 e Interleucina 8 , enquanto o mediador antiinflamatório é a Interleucina 10 . Os mediadores que promovem a angiogênese são a angiopoietina e o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF). A prostaglandina E2 promove a expressão de VEGF. As metaloproteinases da matriz removem o colágeno circundante, proporcionando espaço para o crescimento de novos vasos sanguíneos.

A craniotomia para aneurisma intracraniano não roto é outro fator de risco para o desenvolvimento de hematoma subdural crônico. A incisão na membrana aracnóide durante a operação faz com que o líquido cefalorraquidiano vaze para o espaço subdural, causando inflamação. Essa complicação geralmente se resolve sozinha.

Diagnóstico

Um hematoma subdural demonstrado por TC
Subdural crônica após tratamento com orifícios de rebarba

É importante que a pessoa receba avaliação médica, incluindo um exame neurológico completo , após qualquer traumatismo cranioencefálico. Uma tomografia computadorizada ou ressonância magnética geralmente detectará hematomas subdurais significativos.

Os hematomas subdurais ocorrem com mais frequência em torno da parte superior e lateral dos lobos frontal e parietal . Eles também ocorrem na fossa craniana posterior e perto da foice do cérebro e tentório do cerebelo . Ao contrário dos hematomas epidurais, que não podem se expandir além das suturas do crânio , os hematomas subdurais podem se expandir ao longo do interior do crânio, criando uma forma côncava que segue a curva do cérebro, parando apenas em reflexos durais como o tentório do cerebelo e a foice do cérebro.

Em uma tomografia computadorizada, os hematomas subdurais são classicamente em forma de crescente, com uma superfície côncava afastada do crânio. No entanto, eles podem ter uma aparência convexa, especialmente nos estágios iniciais de sangramento. Isso pode causar dificuldade em distinguir entre hemorragias subdurais e epidurais. Um indicador mais confiável de hemorragia subdural é o envolvimento de uma porção maior do hemisfério cerebral. O sangue subdural também pode ser visto como uma densidade de camadas ao longo do tentório do cerebelo. Este pode ser um processo crônico e estável, uma vez que o sistema de alimentação é de baixa pressão. Nesses casos, sinais sutis de sangramento - como apagamento dos sulcos ou deslocamento medial da junção entre a substância cinzenta e a substância branca - podem ser aparentes.

Idade Atenuação ( HU )
Primeiras horas +75 a +100
Depois de 3 dias +65 a +85
Após 10–14 dias +35 a +40

O sangramento subdural recente é hiperdenso , mas se torna mais hipodenso com o tempo devido à dissolução dos elementos celulares. Após 3-14 dias, o sangramento torna-se isodenso com o tecido cerebral e, portanto, pode passar despercebido. Posteriormente, ele se tornará mais hipodenso do que o tecido cerebral.

Classificação

Os hematomas subdurais são classificados como agudos , subagudos ou crônicos , dependendo da velocidade de seu início.

Os sangramentos agudos costumam se desenvolver após lesões por aceleração ou desaceleração em alta velocidade. Eles são mais graves se associados a contusões cerebrais . Embora muito mais rápido do que os sangramentos subdurais crônicos, o sangramento subdural agudo é geralmente venoso e, portanto, mais lento do que o sangramento arterial de uma hemorragia epidural. Os hematomas subdurais agudos devido ao trauma são os mais letais de todas as lesões na cabeça e têm uma alta taxa de mortalidade se não forem tratados rapidamente com descompressão cirúrgica. A taxa de mortalidade é maior do que a de hematomas epidurais e lesões cerebrais difusas porque a força necessária para causar hematomas subdurais tende a causar também outras lesões graves.

Os sangramentos subdurais crônicos se desenvolvem ao longo de um período de dias a semanas, geralmente após traumatismo cranioencefálico leve, embora uma causa não seja identificável em 50% dos pacientes. Eles podem não ser descobertos até que se manifestem clinicamente meses ou anos após um traumatismo cranioencefálico. O sangramento de um hematoma crônico é lento e geralmente para sozinho. Como esses hematomas progridem lentamente, eles podem ser interrompidos com mais frequência antes de causar danos significativos, especialmente se tiverem menos de um centímetro de largura. Em um estudo, apenas 22% dos pacientes com sangramentos subdurais crônicos tiveram resultados piores do que "boa" ou "recuperação completa". Hematomas subdurais crônicos são comuns em idosos.

Diagnóstico diferencial

Tipo de hematoma Peridural Subdural      
Localização Entre o crânio e a camada meníngea interna da dura-máter ou entre o endósteo externo e a camada meníngea interna da dura-máter Entre as camadas meníngeas da dura-máter e a aracnoide
Embarcação envolvida Locus temperoparietal (mais provável) - Artéria meníngea média
Locus frontal - artéria etmoidal anterior
Locus occipital - seios transversos ou sigmóides
Locus do vértice - seio sagital superior
Veias de ligação
Sintomas (dependendo da gravidade) Intervalo lúcido seguido de inconsciência Aumentando gradualmente a dor de cabeça e a confusão
Aparência de tomografia computadorizada Lente biconvexa Em forma de crescente


Tratamento

O tratamento de um hematoma subdural depende de seu tamanho e taxa de crescimento. Alguns pequenos hematomas subdurais podem ser controlados por monitoramento cuidadoso, pois o coágulo sanguíneo é eventualmente reabsorvido naturalmente. Outros podem ser tratados inserindo um pequeno cateter através de um orifício feito no crânio e sugando o hematoma.

Os hematomas grandes ou sintomáticos requerem uma craniotomia . Um cirurgião abre o crânio e depois a dura-máter; remove o coágulo com sucção ou irrigação; e identifica e controla os locais de sangramento. Os vasos feridos devem ser reparados. As complicações pós-operatórias podem incluir aumento da pressão intracraniana , edema cerebral , sangramento novo ou recorrente, infecção e convulsões . Em pacientes com hematoma subdural crônico, mas sem história de convulsões, não está claro se os anticonvulsivantes são prejudiciais ou benéficos.

Prognóstico

Os hematomas subdurais agudos têm uma das taxas de mortalidade mais altas de todos os ferimentos na cabeça, com 50 a 90 por cento dos casos resultando em morte. Cerca de 20 a 30 por cento dos pacientes recuperam a função cerebral.

Veja também

Referências

links externos

Classificação
Fontes externas