Status epiléptico - Status epilepticus

Status epilepticus
Um eletroencefalograma de uma pessoa com epilepsia de ausência na infância mostrando uma convulsão. As ondas são pretas sobre fundo branco.
Descargas generalizadas de pico e onda de 3 Hz em um eletroencefalograma
Especialidade Medicina de emergência , neurologia
Sintomas Padrão regular de contração e extensão dos braços e pernas, movimento de uma parte do corpo, sem resposta
Duração > 5 minutos
Fatores de risco Epilepsia , problema subjacente do cérebro
Método de diagnóstico Açúcar no sangue , imagens da cabeça, exames de sangue, eletroencefalograma
Diagnóstico diferencial Convulsões não-epilépticas psicogênicas , distúrbios do movimento, meningite , delírio
Tratamento Benzodiazepínicos , fenitoína
Prognóstico ~ 20% risco de morte em trinta dias
Frequência 40 por 100.000 pessoas por ano

Status epiléptico ( SE ) é uma crise única que dura mais de 5 minutos ou duas ou mais crises em um período de cinco minutos sem que a pessoa volte ao normal entre elas. As definições anteriores usavam um limite de tempo de 30 minutos. As crises podem ser do tipo tônico-clônicas , com um padrão regular de contração e extensão de braços e pernas, ou de tipos que não envolvem contrações, como crises de ausência ou crises parciais complexas . O estado de mal epiléptico é uma emergência médica com risco de vida, principalmente se o tratamento for adiado.

O estado de mal epiléptico pode ocorrer em pessoas com história de epilepsia , bem como em pessoas com um problema cerebral subjacente . Esses problemas cerebrais subjacentes podem incluir trauma, infecções ou derrames , entre outros. O diagnóstico geralmente envolve a verificação do açúcar no sangue , imagens da cabeça, vários exames de sangue e um eletroencefalograma . As crises psicogênicas não epilépticas podem se apresentar de forma semelhante ao estado de mal epiléptico. Outras condições que também podem parecer estado de mal epiléptico incluem baixo açúcar no sangue , distúrbios do movimento, meningite e delírio , entre outros. O estado de mal epiléptico também pode aparecer quando a meningite tuberculosa se torna muito grave.

Os benzodiazepínicos são o tratamento inicial preferido, após o qual normalmente é administrada a fenitoína . Os possíveis benzodiazepínicos incluem lorazepam intravenoso , bem como injeções intramusculares de midazolam . Vários outros medicamentos podem ser usados ​​se não forem eficazes, como fenobarbital , propofol ou cetamina . Após o tratamento inicial com benzodiazepínicos, devem ser administrados anticonvulsivantes típicos, incluindo ácido valpróico (valproato), fosfenitoína, levetiracetam ou substância (s) semelhante (s). Embora existam tratamentos com base empírica, existem poucos ensaios clínicos comparativos, de modo que a melhor abordagem permanece indeterminada. Dito isso, as melhores práticas "baseadas em consenso" são oferecidas pela Neurocritical Care Society. A intubação pode ser necessária para ajudar a manter as vias respiratórias da pessoa . Entre 10% e 30% das pessoas com estado de mal epiléptico morrem em 30 dias. A causa subjacente, a idade da pessoa e a duração da convulsão são fatores importantes no resultado. O status epilepticus ocorre em até 40 por 100.000 pessoas por ano. Aqueles com estado de mal epiléptico constituem cerca de 1% das pessoas que procuram o pronto-socorro.

sinais e sintomas

O status epilepticus pode ser dividido em duas categorias: convulsivo e não convulsivo (NCSE).

Convulsivo

O estado de mal epiléptico convulsivo se apresenta com um padrão regular de contração e extensão dos braços e pernas.

Epilepsia parcialis continua é uma variante que envolve espasmos de uma hora, um dia ou mesmo uma semana. É uma consequência de doenças vasculares , tumores ou encefalite e é resistente a medicamentos.

A mioclonia generalizada é comumente observada em pessoas em coma após a RCP e é vista por alguns como uma indicação de dano catastrófico ao neocórtex .

O estado de mal epiléptico refratário é definido como o estado de mal epiléptico que continua apesar do tratamento com benzodiazepínicos e um medicamento antiepiléptico.

O estado de mal epiléptico super-refratário é definido como o estado de mal epiléptico que continua ou recorre 24 horas ou mais após o início da terapia anestésica, incluindo aqueles casos em que o estado de mal epiléptico é recorrente na redução ou retirada da anestesia.

Não convulsivo

O estado de mal epiléptico não convulsivo é uma alteração de duração relativamente longa no nível de consciência de uma pessoa sem flexão e extensão em grande escala dos membros devido à atividade convulsiva. É de dois tipos principais com crises parciais complexas prolongadas ou crises de ausência . Até um quarto dos casos de SE são não convulsivos.

No caso de estado de mal epiléptico parcial complexo , a crise está confinada a uma pequena área do cérebro, normalmente o lobo temporal . O estado de ausência epiléptico é marcado por uma convulsão generalizada que afeta todo o cérebro. Um EEG é necessário para diferenciar as duas condições. Isso resulta em episódios caracterizados por um estupor de longa duração , olhar fixo e indiferença.

Causas

Apenas 25% das pessoas que apresentam convulsões ou estado de mal epiléptico têm epilepsia . A seguir está uma lista de possíveis causas:

  • Golpe
  • Hemorragia
  • Tóxicos ou reações adversas a medicamentos
  • Dosagem insuficiente ou retirada repentina de um medicamento (especialmente anticonvulsivantes )
  • Dosagem insuficiente ou retirada súbita do medicamento benzodiazepínico (s) (semelhante à retirada do álcool); em si uma classe de medicamentos anticonvulsivantes / anticonvulsivantes
  • Consumo de bebidas alcoólicas durante o uso de anticonvulsivante ou abstinência de álcool
  • Fazer dieta ou jejuar durante o uso de anticonvulsivante
  • Começar com um novo medicamento que reduza a eficácia do anticonvulsivante ou altere o metabolismo do medicamento, diminuindo sua meia-vida , levando à diminuição das concentrações sanguíneas
  • Desenvolvendo resistência a um anticonvulsivante já em uso
  • Gastroenterite durante o uso de anticonvulsivante, em que níveis mais baixos de anticonvulsivante podem existir na corrente sanguínea devido ao vômito do conteúdo gástrico ou absorção reduzida devido ao edema da mucosa
  • Desenvolver uma condição nova e não relacionada em que as convulsões são coincidentemente um sintoma, mas não são controladas por um anticonvulsivante já usado
  • Perturbações metabólicas - como rim e fígado afetados
  • A privação de sono por mais do que uma curta duração é muitas vezes a causa de uma perda (geralmente, mas nem sempre, temporária) do controle das crises
  • Desidratação - moderada a grave, especialmente quando combinada com qualquer fator único acima

Diagnóstico

Os critérios diagnósticos variam, embora a maioria dos médicos diagnostique como estado de mal epiléptico: uma convulsão contínua e ininterrupta durando mais de cinco minutos ou convulsões recorrentes sem recuperar a consciência entre as crises por mais de cinco minutos. As definições anteriores usavam um limite de tempo de 30 minutos.

Acredita-se que o estado de mal epiléptico não convulsivo seja subdiagnosticado.

Tratamentos

O diazepam, que pode ser inserido por via retal, costuma ser prescrito para cuidadores de pessoas com epilepsia. Isso permite o tratamento de várias convulsões antes de procurar atendimento médico.

Os benzodiazepínicos são o tratamento inicial preferido, após o qual, tipicamente, são administradas fenitoína ou fosfenitoína . As diretrizes de primeiros socorros para convulsões afirmam que, como regra, uma ambulância deve ser chamada para convulsões com duração superior a cinco minutos (ou antes, se este for o primeiro episódio de convulsão da pessoa e nenhum fator precipitante for conhecido, ou se SE acontecer em uma pessoa epiléptica cuja as convulsões estiveram ausentes ou foram bem controladas por um tempo considerável).

Benzodiazepínicos

Quando administrado por via intravenosa, o lorazepam parece ser superior ao diazepam para interromper a atividade convulsiva. O midazolam intramuscular parece ser uma alternativa razoável, especialmente para aqueles que não estão no hospital.

O benzodiazepínico de escolha na América do Norte para o tratamento inicial é o lorazepam, devido à sua duração de ação relativamente longa (2–8 horas) quando injetado, e particularmente devido ao seu rápido início de ação, que se acredita ser devido à sua alta afinidade para receptores GABA e baixa solubilidade lipídica . Isso faz com que a droga permaneça no compartimento vascular . Se o lorazepam não estiver disponível ou o acesso intravenoso não for possível, o diazepam deve ser administrado. Alternativamente, medicamentos, como glucagon, devem ser administrados através do osso (intraósseo).

Em vários países fora da América do Norte, como a Holanda , o clonazepam intravenoso é considerado a droga de primeira escolha. As vantagens citadas do clonazepam incluem uma duração de ação mais longa do que o diazepam e uma menor propensão para o desenvolvimento de tolerância aguda do que o lorazepam. O uso de clonazepam para essa indicação não é reconhecido na América do Norte, talvez porque não esteja disponível como formulação intravenosa lá.

Particularmente em crianças, outra opção de tratamento popular é o midazolam, administrado pelo lado da boca ou nariz . Às vezes, a falha do lorazepam sozinho é considerada suficiente para classificar um caso de SE como refratário - isto é, resistente ao tratamento.

Fenitoína e fosfenitoína

A fenitoína já foi outra terapia de primeira linha, embora a pró - droga fosfenitoína possa ser administrada três vezes mais rápido e com muito menos reações no local da injeção. Se estes ou quaisquer outros derivados da hidantoína forem usados, o monitoramento cardíaco é necessário se eles forem administrados por via intravenosa. Como as hidantoínas demoram de 15 a 30 minutos para agir, um benzodiazepínico ou barbitúrico costuma ser coadministrado. Devido à curta duração de ação do diazepam, eles eram frequentemente administrados juntos de qualquer maneira. No momento, esses tratamentos continuam sendo recomendados de segunda linha e de acompanhamento no cenário agudo, de acordo com as diretrizes de grupos como a Neurocritical Care Society (Estados Unidos).

Barbitúricos

Antes da invenção dos benzodiazepínicos, os barbitúricos eram usados ​​para fins semelhantes aos benzodiazepínicos em geral. Alguns ainda são usados ​​hoje no SE, por exemplo, se os benzodiazepínicos ou as hidantoínas não forem opção. São usados ​​para induzir o coma barbitúrico . O barbitúrico mais comumente usado para isso é o fenobarbital . O tiopental ou o pentobarbital também podem ser usados ​​para esse fim se as convulsões tiverem que ser interrompidas imediatamente ou se a pessoa já tiver sido comprometida pela doença subjacente ou convulsões induzidas por tóxicos / metabólicos; entretanto, nessas situações, o tiopental é o agente de escolha. Dito isso, mesmo quando os benzodiazepínicos estão disponíveis, certos algoritmos - inclusive nos Estados Unidos - indicam o uso de fenobarbital como tratamento de segunda ou terceira linha no SE. Esse uso é coadjuvante. Pelo menos um estudo americano mostrou que o fenobarbital, quando usado sozinho, controlou cerca de 60% das convulsões, daí sua preferência como terapia adjuvante.

Carbamazepina e valproato

O valproato está disponível para ser administrado por via intravenosa e pode ser usado para o estado de mal epiléptico. A carbamazepina não está disponível em formulação intravenosa e não desempenha um papel no estado de mal epiléptico.

Outros

Se isso se revelar ineficaz ou se os barbitúricos não puderem ser usados ​​por algum motivo, pode-se tentar um anestésico geral como o propofol ; às vezes é usado um segundo após a falha do lorazepam. Isso implicaria colocar a pessoa em ventilação artificial . O propofol demonstrou ser eficaz na supressão dos espasmos observados no status epilepticus da mioclonia .

A cetamina , um antagonista do NMDA , pode ser usada como último recurso para o estado epiléptico resistente ao medicamento.

A lidocaína tem sido usada nos casos que não melhoram com outros medicamentos mais comuns. Uma preocupação é que as convulsões geralmente começam novamente 30 minutos depois de serem interrompidas. Além disso, não é recomendado para pessoas com problemas cardíacos ou hepáticos.

Prognóstico

Embora as fontes variem, cerca de 16 a 20% dos pacientes com SE pela primeira vez morrem; com outras fontes indicando entre 10 e 30% de tais pacientes morrem dentro de 30 dias. Além disso, 10-50% dos pacientes com SE pela primeira vez apresentam incapacidades para o resto da vida. Na cifra de mortalidade de 30%, a grande maioria dessas pessoas tem uma doença cerebral subjacente que causa sua convulsão, como tumor cerebral, infecção cerebral, trauma cerebral ou derrame. No entanto, as pessoas com epilepsia diagnosticada que têm um estado de convulsão também têm um risco aumentado de morte se sua condição não se estabilizar rapidamente, se a medicação e o regime de sono forem adaptados e aderidos e os níveis de estresse e outros estimulantes (gatilho de convulsão) forem controlados. No entanto, com o cuidado neurológico ideal, adesão ao regime de medicação e um bom prognóstico (nenhum outro cérebro não controlado subjacente ou outra doença orgânica), a pessoa - mesmo as pessoas que foram diagnosticadas com epilepsia - em condições de boa saúde podem sobreviver com o mínimo ou sem danos cerebrais e pode diminuir o risco de morte e até mesmo evitar convulsões futuras.

Epidemiologia

Nos Estados Unidos , cerca de 40 casos de SE ocorrem anualmente por 100.000 pessoas. Isso inclui cerca de 10–20% de todas as primeiras convulsões.

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A alopregnanolona está sendo estudada em um ensaio clínico pela Mayo Clinic para tratar o status epiléptico superresistente.

Veja também

Referências

links externos

Classificação
Fontes externas