Rizotomia - Rhizotomy

Este artigo trata da Rhizotomia Dorsal Seletiva (SDR) ao invés dos procedimentos de rizotomia para alívio da dor ; para esses procedimentos, que começaram a receber o nome de "rizotomia" em certos casos, consulte rizotomia facetária e semelhantes. A rizotomia facetária é apenas uma das muitas formas diferentes de ablação por radiofrequência , e seu uso do nome de "rizotomia" não deve ser confundido com o procedimento SDR.
Rizotomia
Pronúncia / R z ɒ t ə m i / ry- ZOT -ə-mee
ICD-9-CM 03.1
Malha D019051

A rizotomia dorsal seletiva (SDR), também conhecida como rizotomia , rizotomia dorsal ou rizotomia posterior seletiva, é um procedimento neurocirúrgico que destrói seletivamente raízes nervosas problemáticas na medula espinhal . Este procedimento está bem estabelecido na literatura como uma intervenção cirúrgica e é usado para aliviar os sintomas negativos de condições neuromusculares , como diplegia espástica e outras formas de paralisia cerebral espástica . Os nervos sensoriais específicos que induzem a espasticidade são identificados utilizando eletromiográficas (EMG) a estimulação e classificadas numa escala de 1 (ligeiro) a 4 (grave espasticidade). Respostas nervosas anormais (geralmente graduadas em 3 ou 4) são isoladas e cortadas, reduzindo assim os sintomas de espasticidade.

A espasticidade é definida como um aumento dependente da velocidade no tônus ​​muscular em resposta a um alongamento. Essa condição do neurônio motor superior resulta de uma falta de entrada descendente do cérebro que normalmente liberaria o neurotransmissor inibitório ácido gama aminobutírico (GABA), que serve para diminuir a excitabilidade neuronal no sistema nervoso. Acredita-se que a espasticidade seja causada por um aumento excessivo dos sinais excitatórios dos nervos sensoriais sem a inibição adequada por GABA. Duas condições comuns associadas a essa falta de estímulo descendente são paralisia cerebral e lesão cerebral adquirida .

Fundo

Rizotomia dorsal / rizotomia dorsal seletiva (SDR), menos frequentemente referida como rizotomia posterior seletiva (SPR), é a forma mais amplamente usada de rizotomia e hoje é um tratamento primário para diplegia espástica , considerada melhor nos anos mais jovens antes que as deformidades ósseas e articulares causadas pela atração da espasticidade ocorram, mas também pode ser realizada com segurança e eficácia em adultos. Uma incisão é feita na parte inferior das costas, logo acima das nádegas e os nervos acessados ​​e tratados.

SDR é um procedimento permanente que aborda a espasticidade em sua raiz neuromuscular : ou seja, no sistema nervoso central que contém os nervos com falha de ignição que causam a espasticidade daqueles certos músculos em primeiro lugar. Após uma rizotomia, presumindo-se que não haja complicações, a espasticidade da pessoa geralmente é completamente eliminada, revelando a "real" força (ou falta dela) dos músculos por baixo. O resultado do SDR é fundamentalmente diferente de procedimentos cirúrgicos ortopédicos, em que qualquer liberação de espasticidade é essencialmente temporária.

Como os músculos podem ter dependido da espasticidade para funcionar, quase sempre há extrema fraqueza após uma rizotomia, e o paciente terá que trabalhar muito para fortalecer os músculos fracos com fisioterapia intensiva e aprender hábitos de movimento e diariamente tarefas em um corpo sem a espasticidade.

A rizotomia é geralmente realizada na população pediátrica com paralisia cerebral espástica entre 2 e 6 anos, uma vez que esta é a faixa etária em que as deformidades ortopédicas de espasticidade ainda não ocorreram ou são mínimas. Os médicos também afirmam que outra vantagem de fazer a cirurgia tão jovem é que é inerentemente mais fácil para essas crianças extremamente pequenas fortalecerem seus músculos e reaprender a andar, muitas vezes tendo o efeito de que, mais tarde na vida, elas nem mesmo me lembro do período de tempo em que conviveram com a espasticidade. No entanto, casos recentes de procedimentos de SDR bem-sucedidos entre aqueles com diplegia espástica em todas as faixas etárias principais (anos 3-40 e até acima) finalmente provaram sua eficácia e segurança universais, independentemente da idade do paciente diplégico espástico. Um contra-argumento contra a visão prevalecente sobre os anos mais jovens é que pode realmente ser mais rápido e fácil fortalecer a musculatura de um paciente mais velho e a retomada da marcha pode acontecer mais rápido com um paciente mais velho, devido ao fato de que o paciente está totalmente amadurecido e muito ciente do que está acontecendo e, portanto, pode trabalhar mais duro e com mais foco do que uma criança pequena. Essas duas escolas de pensamento têm bases igualmente válidas de forma objetiva para sua formação e, portanto, cada uma delas é defendida com bastante intensidade por seus respectivos proponentes.

História

Em 1888, Robert Abbe em Nova York, bem como WH Bennett em Londres, realizaram independentemente a primeira rizotomia dorsal em pacientes com neurite ascendente e ciática , respectivamente. Em 1898, CS Sherrington descreveu o alívio da espasticidade muscular pela secção posterior da raiz em gatos descerebrados. Entre 1908 e 1912 Harvey Cushing realizou três rizotomias dorsais para melhorar a qualidade de vida de seus pacientes.

O uso de 1913 na Alemanha do procedimento de rizotomia por Otfrid Foerster , muitas vezes erroneamente creditado como o pai da rizotomia, não foi, portanto, o primeiro uso, uma vez que os estudos de Sherrington foram usados ​​como base para a realização de rizotomia da raiz posterior para o alívio da espasticidade em os músculos dos membros inferiores. A rizotomia para fins de espasticidade realmente prosseguiu, levando um hiato de cinquenta anos por razões ainda não completamente destiladas dos registros clínicos e relatórios sobre o fenômeno. Uma explicação para isso pode ter sido o fato de que, com a técnica de Sherrington / Foerster, a perda sensorial pós-operatória era muito frequente, ou pelo fato de que, com a técnica, a espasticidade frequentemente retornava. Em qualquer caso, parece que a rizotomia para fins de espasticidade continuou fora de qualquer uso clínico significativo para o tratamento da espasticidade até sua recuperação comparativamente bem conhecida para uma fama moderada no último quarto do século XX.

Em 1964, o Dr. Wilkins escreveu que esta operação tinha "perdido a maior parte de sua importância original, mas ainda tem significado histórico como um passo importante no desenvolvimento de técnicas modernas para o alívio da dor." Em 1967, Claude Gros e seus colegas no hospital neurocirúrgico (CHU Gui de Chauliac) em Montpellier ressuscitou rizotomia posterior para espasticidade. Fasano da Itália em 1978 introduziu a rizotomia radicular posterior "seletiva" para pacientes com paralisia cerebral e Warwick Peacock desenvolveu a técnica de Gros no Hospital Infantil do Memorial de Guerra da Cruz Vermelha em Cidade do Cabo, África do Sul, ao expor a cauda eqüina , em vez do nível da medula espinhal. Peacock mudou-se para Los Angeles em 1986 e começou a fazer uma campanha bastante ampla pela viabilidade da SDR no alívio da espasticidade da paralisia cerebral. Peacock e os cirurgiões que ele posteriormente treinou continuaram para desenvolver o procedimento ainda mais usando seus próprios refinamentos clínico-intelectuais e refinamentos em equipamentos médicos e tecnologia que o ocorreu da década de 1980 até a década de 2000 (década).

Hoje, o St. Louis Children's Hospital em St. Louis, Missouri, tem um "Centro de Espasticidade de Paralisia Cerebral" que é a única clínica internacionalmente conhecida no mundo que conduziu pesquisas clínicas concentradas de primeira mão sobre SDR por um longo período. Seu neurocirurgião chefe na área, Doutor TS Park (que foi inicialmente treinado pelo Dr. Peacock), realizou milhares de cirurgias SDR, algumas delas em adultos, e é o criador da modificação de L1- laminectomia para a cirurgia SDR em 1991 , que corta a primeira raiz dorsal e permite a remoção de significativamente menos espinha do que em cirurgias realizadas antes de 1991, bem como a liberação inerente dos músculos flexores do quadril especificamente como resultado dessa secção particular - antes disso, flexor total do quadril a liberação não era necessariamente possível. Essa modificação da laminectomia L1 desde então se tornou o método padrão, e SLCH tornou-se internacionalmente conhecido como o principal fornecedor de cirurgia SDR para aqueles que precisam dela. É a opinião desta clínica que os pacientes com diplegia espástica ou tetraplegia deveriam ter a espasticidade reduzida primeiro por meio de SDR antes de serem submetidos a procedimentos de liberação de músculo ou tendão, e outros cirurgiões hoje compartilham dessa opinião. Um grande qualificador nos casos assumidos no SLCH, no entanto, é que todos os seus adultos tiveram apenas casos leves de diplegia espástica.

Em setembro de 2008, um SDR foi realizado que 'fechou a lacuna' sobre as preocupações relacionadas à idade do paciente no SDR: Richard CE Anderson, do Columbia-Presbyterian Children's Hospital , realizou uma cirurgia SDR em um homem de 28 anos com diplegia espástica moderada , que pelo próprio relato do paciente reduziu seu tônus ​​muscular quase ao nível de uma pessoa "normal" e permitiu que ele andasse e se exercitasse com muito mais eficiência; além disso, o Dr. Anderson no passado realizou um SDR em uma mulher de 16 anos de idade, cadeirante, com diplegia espástica severa . Alegadamente, aquele SDR específico permitiu à jovem deambular, ao passo que, antes da cirurgia, ela estava muito apertada para fazê-lo. Em 2011, o Dr. Anderson relatou que outro paciente de 16 anos estava pensando em se submeter à rizotomia, mas posteriormente decidiu colocar sua decisão em espera. E em julho de 2011, depois de oferecer-lhe vários meses de consulta, a equipe médica do departamento de Cuidados Continuados da Gillette Children's Specialty Healthcare realizou um procedimento SDR em um jovem adulto residente local de Minnesota.

Enquanto isso, os drs. AV Dekopov, AA Tomskiĭ, VA Shabalov e EM Salova da grande clínica neurocirúrgica Burdenko em Moscou, Rússia estão entre aqueles que defendem fortemente o procedimento SDR, inclusive em adultos, e a clínica afirma não ser apenas a maior e mais experiente Clínica que realiza SDR na Rússia (provavelmente análoga, nesse sentido, ao status atual do St. Louis Children's Hospital nos Estados Unidos), mas também realiza cerca de quinze procedimentos de SDR em adultos por ano; todos esses são fatos que até recentemente podem ter sido quase inteiramente desconhecidos fora da região do Cáucaso.

As áreas de Chengdu e Xangai , na China, têm cirurgiões treinados em SDR que realizam o procedimento com sucesso em adultos. Também hoje, os descendentes clínicos de Warwick Peacock realizando SDR na Cidade do Cabo continuam a restringir seus procedimentos SDR exclusivamente para crianças.

Usos médicos

Nem todas as pessoas com paralisia cerebral espástica se beneficiam da SDR. Para menores de 18 anos, a rizotomia exige que eles sejam:

  • Pelo menos 2 anos de idade
  • Diagnóstico de níveis moderadamente envolvidos ou mais altos de diplegia espástica, tetraplegia espástica ou hemiplegia espástica
  • Alguma forma de mobilidade independente; por exemplo, engatinhar ou caminhar com ou sem um dispositivo auxiliar
  • História de nascimento prematuro; se nasceu a termo, a criança deve ter sinais típicos de diplegia espástica
  • Nenhum dano grave aos gânglios da base no exame de ressonância magnética
  • Potencial de melhoria nas habilidades funcionais

Para adultos entre 19 e 40 anos de idade, a rizotomia requer:

  • Diagnóstico de diplegia espástica
  • História de nascimento prematuro
  • Atualmente deambula de forma independente, sem dispositivo auxiliar
  • Sem deformidades ortopédicas fixas que impeçam a marcha atual ou que impeçam a marcha após a SDR; nesses casos, as liberações ortopédicas devem ser feitas primeiro, após o que o SDR pode ser discutido.
  • Potencial para ganhos funcionais após SDR
  • Motivação intensa para frequentar fisioterapia intensiva e realizar programa de exercícios em casa

No número limitado de adultos diplégicos espásticos tratados com rizotomia, os ganhos funcionais satisfatórios em pacientes adultos são semelhantes aos das crianças.

Em 2014, os critérios de seleção usados ​​em todo o mundo para escolher os candidatos a SDR eram inconsistentes e apenas alguns mediam as habilidades de seus candidatos de antemão.

Efeitos a longo prazo

Os efeitos de longo prazo da SDR são amplamente desconhecidos. A cirurgia de rizotomia dorsal seletiva tem sido realizada rotineiramente nas últimas décadas em crianças com paralisia cerebral espástica, mas há evidências mínimas para apoiar resultados positivos em longo prazo.

Circunstâncias exigidas

Todos os candidatos à rizotomia devem ter boa força muscular nas pernas e no tronco. Também deve haver evidências de controle motor adequado, ou a capacidade de fazer movimentos recíprocos para engatinhar ou andar, e mover-se razoavelmente rápido de uma postura para outra. Principalmente, os candidatos à rizotomia pediátrica são pessoas com PC que mostraram progressão apropriada para a idade no desenvolvimento motor, mas a espasticidade dificulta o desenvolvimento de habilidades e / ou causa padrões de marcha como a marcha em tesoura . Em adultos, os principais requisitos são que a pessoa seja capaz de deambular independentemente, mas a espasticidade limita a energia, a flexibilidade, a velocidade de caminhada e o equilíbrio e, por vezes, causa dor / espasmos musculares.

Critério

Os critérios de elegibilidade do paciente do St. Louis Children's Hospital são:

Caminhe independentemente

Após a cirurgia, todos os pacientes que dançavam independentemente antes da cirurgia recuperaram a deambulação independente algumas semanas após a cirurgia. Os pacientes mantêm uma caminhada independente por um longo prazo; quando outras pessoas têm mais dificuldade para caminhar independentemente, podem eventualmente precisar de um dispositivo auxiliar. Em quase todos os casos, a espasticidade pode ser eliminada e a qualidade da caminhada independente melhora; no entanto, a fisioterapia e os aparelhos ortodônticos tornam-se desnecessários após a SDR. A cirurgia ortopédica raramente é necessária após a SDR.

Ande com andadores ou muletas

Em crianças de 2 a 7 anos de idade que andam com andador ou muletas antes da SDR, é possível caminhar independentemente após o procedimento. Uma vez que tenham alcançado o andar independente, eles podem mantê-lo.

Em crianças com mais de 7 anos e que andam com muletas, é possível andar de forma independente (dentro ou fora de casa). Se andarem com andador na idade, provavelmente caminharão com andador ou muletas após o procedimento, embora isso melhore a qualidade da caminhada assistida e dos movimentos de transição, além de aliviar as deformidades das pernas. Muitos desses pacientes precisarão de cirurgias ortopédicas após a SDR.

Contra-indicações

Existem algumas situações clínicas em que é provável que alguém não seja candidato à cirurgia. Essas situações incluem aqueles que sofreram meningite , uma infecção cerebral congênita (originada no nascimento) , hidrocefalia congênita não relacionada ao nascimento prematuro da pessoa, uma pessoa que sofreu traumatismo craniano ou uma pessoa com algum tipo de doença familiar (por exemplo, aqueles com paraplegia espástica hereditária não são candidatos a SDR). Também estão excluídos os indivíduos com PC "mista" com rigidez ou distonia predominante , atetose significativa ou ataxia ; e aqueles que têm escoliose muito grave . No entanto, como em qualquer procedimento, uma avaliação individual é necessária em todas as instâncias para determinar a elegibilidade.

Esboço de procedimentos

O SDR começa com uma incisão de 1 a 2 polegadas ao longo do centro da parte inferior das costas, logo acima da cintura. Uma laminectomia L1 é então realizada: uma seção do osso da coluna, os processos espinhosos juntamente com uma porção da lâmina, são removidos, como uma tampa de drenagem, para expor a medula espinhal e os nervos espinhais por baixo. O ultrassom e um raio-X localizam a ponta da medula espinhal, onde há uma separação natural entre os nervos sensoriais e motores. Uma almofada de borracha é então colocada para separar o motor dos nervos sensoriais. As raízes nervosas sensoriais, cada uma das quais será testada e seletivamente eliminada, são colocadas no topo da almofada, enquanto os nervos motores estão abaixo da almofada, longe do campo operatório.

Depois que os nervos sensoriais são expostos, cada raiz nervosa sensorial é dividida em 3-5 radículas. Cada raiz é testada com eletromiografia, que registra padrões elétricos nos músculos. Os radículas são classificados de 1 (leve) a 4 (severo) para espasticidade. As radículas severamente anormais são cortadas. Esta técnica é repetida para radículas entre os nervos espinhais L2 e S2. Metade das fibras da raiz dorsal L1 são cortadas sem teste EMG.

A equipe de neurocirurgia do Hospital Infantil de Seattle modificou a abordagem cirúrgica descrita acima adaptando a seleção da secção da raiz nervosa ao paciente individual. Essa técnica analisa seletivamente cada raiz nervosa individual com eletromiografia para separar as raízes nervosas dorsais e ventrais por meio da comparação das respostas ao estímulo. Os pesquisadores utilizaram feedback objetivo da raiz nervosa em comparação com a abordagem mencionada acima, que depende da visualização subjetiva para identificar raízes nervosas motoras versus sensoriais, melhorando assim a probabilidade de seccionar apenas os nervos de interesse. Outra diferença importante entre as duas abordagens é a localização da laminectomia para expor as raízes nervosas. No Seattle Children's, a laminectomia é realizada abaixo da terminação da medula espinhal ( cone ), reduzindo potencialmente o risco de lesões.

Quando o teste e a eliminação correspondente estão completos, a dura-máter é fechada e o fentanil é administrado para banhar os nervos sensoriais diretamente. As outras camadas de tecido, músculo, fáscia e tecido subcutâneo são costuradas. A pele agora está normalmente fechada com cola, mas às vezes há pontos para serem removidos da parte de trás após 3 semanas. A cirurgia leva aproximadamente 4 horas e normalmente envolve um neurocirurgião, um anestesiologista e, possivelmente, vários médicos assistentes (como no caso da cidade de Nova York em setembro de 2008). O paciente então vai para a sala de recuperação por 1–2 horas antes de ser transferido para a unidade de terapia intensiva durante a noite. A transferência da UTI para uma sala de recuperação no hospital é então feita para permitir a observação pós-cirúrgica direta pelo neurocirurgião e equipe cirúrgica, mas isso geralmente dura apenas cerca de 3 dias, durante os quais a equipe realiza testes de amplitude de movimento que eles registrar e comparar com os níveis pré-operatórios. Após esse curto período, o paciente, dependendo das circunstâncias e adequação, é transferido para recuperação hospitalar ou é vinculado a um intenso programa de exercícios ambulatoriais e recebe alta hospitalar.

De acordo com os médicos, geralmente leva cerca de um ano a partir da data da cirurgia para atingir os resultados máximos da SDR. No entanto, os vídeos do site do St. Louis Children's Hospital mostraram uma melhora acentuada contínua em até cinco anos após a cirurgia e, presumivelmente, se a pessoa continuar se exercitando intensamente, haverá potencial para melhoria e fortalecimento contínuos, assim como em uma pessoa nascida com normalidade tônus ​​muscular e amplitude de movimento, ilimitados.

A rizotomia dorsal seletiva não alivia as contraturas causadas pela espasticidade antes da cirurgia; simplesmente evita que mais contraturas ou espasticidade ocorram no futuro. Com ou sem rizotomia, a única maneira de aliviar as contraturas é por meio de cirurgia ortopédica . As deformidades ortopédicas corrigidas das pernas causadas pelos anos anteriores de espasticidade intensa também não são aliviadas pela cirurgia do nervo e também devem ser corrigidas cirurgicamente. A realização ou não de tal cirurgia ortopédica pós-rizotomia depende das circunstâncias do destinatário da rizotomia em questão.

Complicações

Sempre há sensibilidade anormal e formigamento na pele dos pés e pernas após a SDR por causa da natureza dos nervos que foram trabalhados, mas isso geralmente desaparece em seis semanas. Não há como prevenir a sensibilidade anormal nos pés. Pode ocorrer alteração transitória no controle da bexiga, mas também se resolve em algumas semanas.

Se um certo grau de dormência permanente permanece em certos músculos das pernas, como quadríceps, tornozelos e pés, isso geralmente não é suficiente para prevenir a sensação e a sensação, a sensação de mudanças na temperatura ou pressão, etc. As áreas musculares afetadas simplesmente sentem menos do que antes, e diz-se que a compensação pela facilidade de movimento vale imensamente essa mudança, caso ela ocorra.

Em geral, existe um risco combinado de 5-10% de qualquer um dos seguintes riscos mais graves acontecer como resultado de SDR.

  • Paralisia permanente das pernas e bexiga.
  • Impotência permanente
  • Perda sensorial e / ou dormência severa o suficiente para não sentir mais nada nas pernas (não paralisia; movimento é retido)
  • Infecção da ferida e meningite - geralmente controlada com antibióticos
  • Vazamento de fluido espinhal pela ferida, também reparável; a equipe cirúrgica observa atentamente o pós-operatório para este

Alguns pacientes em St. Louis tiveram infecções do trato urinário e pneumonia , mas foram tratados com sucesso.

Reabilitação pós-cirúrgica

Os resultados após um SDR podem variar com base no número de nervos cortados durante a cirurgia, deformidades articulares, contraturas musculares e nível de comprometimento antes do procedimento. Após o procedimento, a criança provavelmente sentirá fraqueza muscular, que pode ser corrigida com fisioterapia (TP). O PT é fundamental para restaurar o status funcional no menor tempo possível. A fisioterapia pós SDR visa promover a caminhada independente, melhoria do padrão de marcha, transferências, equilíbrio e controle motor dos membros superiores. É importante lembrar que a SDR não causa fraqueza muscular permanente, mas é temporária algumas semanas após o procedimento. Um programa de fortalecimento é benéfico para combater essa fraqueza esperada e melhorar a amplitude de movimento das extremidades inferiores e facilitar um padrão de marcha quase normal.

Este site do Leeds Children's Hospital foi usado como um exemplo de protocolo pós-reabilitação. Semana 1 após a cirurgia, a criança normalmente terá sessões de fisioterapia de 30 minutos nos primeiros quatro dias seguidos por um aumento de até 45 minutos durante os dias 5-7. Durante a segunda semana, as sessões variam de 45 a 60 minutos com foco em alongamento, fortalecimento, marcos de desenvolvimento (se apropriado) e um programa em pé. Se necessário, uma avaliação ortótica pode ser realizada durante a segunda semana. As semanas 3 a 6 enfocam os itens mencionados anteriormente, mas adicionando o treinamento de marcha, a avaliação da necessidade de dispositivos auxiliares e a preparação de um programa doméstico para o paciente. Seis semanas a três meses após o procedimento, o paciente comparecerá à fisioterapia ambulatorial 3 a 5 vezes por semana por 45–60 minutos e se concentrará principalmente no alongamento, fortalecimento, deambulação e avaliação da necessidade de equipamento adaptativo, como um triciclo. Três a seis meses concentram-se em todas as terapias anteriores, com ênfase no desenvolvimento da mecânica de marcha adequada. Neste ponto, a frequência das sessões normalmente diminuirá para 2-3 vezes por semana. Seis a doze meses após a cirurgia, concentra-se em todos os itens acima, com maior ênfase nos padrões de movimento com os quais a criança pode estar tendo dificuldade. Um ano após o procedimento, a frequência das sessões é de 1 a 2 vezes por semana para continuar trabalhando no fortalecimento e refinamento do controle motor e as necessidades ortóticas continuadas a serem monitoradas.

Veja também

Referências