artrite reumatoide -Rheumatoid arthritis

Artrite reumatoide
Artrite Reumatóide.JPG
Uma mão gravemente afetada pela artrite reumatóide. Este grau de inchaço e deformação normalmente não ocorre com o tratamento atual.
Especialidade Reumatologia , Imunologia
Sintomas Articulações quentes, inchadas e doloridas
Complicações Glóbulos vermelhos baixos , inflamação ao redor dos pulmões , inflamação ao redor do coração
início habitual Meia idade
Duração Vitalício
Causas Desconhecido
Método de diagnóstico Com base nos sintomas, imagens médicas , exames de sangue
Diagnóstico diferencial Lúpus eritematoso sistêmico , artrite psoriática , fibromialgia
Medicamento Medicamentos para a dor , esteroides , anti-inflamatórios não esteroides , medicamentos antirreumáticos modificadores da doença
Frequência 0,5–1% (adultos no mundo desenvolvido )
Mortes 30.000 (2015)

A artrite reumatoide ( AR ) é uma doença autoimune de longo prazo que afeta principalmente as articulações . Geralmente resulta em articulações quentes, inchadas e doloridas. Dor e rigidez muitas vezes pioram após o repouso. Mais comumente, o punho e as mãos estão envolvidos, com as mesmas articulações normalmente envolvidas em ambos os lados do corpo. A doença também pode afetar outras partes do corpo, incluindo pele, olhos, pulmões, coração, nervos e sangue. Isso pode resultar em baixa contagem de glóbulos vermelhos , inflamação ao redor dos pulmões e inflamação ao redor do coração . Febre e baixa energia também podem estar presentes. Muitas vezes, os sintomas surgem gradualmente ao longo de semanas a meses.

Embora a causa da artrite reumatoide não seja clara, acredita-se que ela envolva uma combinação de fatores genéticos e ambientais. O mecanismo subjacente envolve o sistema imunológico do corpo atacando as articulações. Isso resulta em inflamação e espessamento da cápsula articular . Também afeta o osso e a cartilagem subjacentes . O diagnóstico é feito principalmente com base nos sinais e sintomas de uma pessoa. Raios-X e testes laboratoriais podem apoiar um diagnóstico ou excluir outras doenças com sintomas semelhantes. Outras doenças que podem se apresentar de forma semelhante incluem lúpus eritematoso sistêmico , artrite psoriática e fibromialgia , entre outras.

Os objetivos do tratamento são reduzir a dor, diminuir a inflamação e melhorar o funcionamento geral de uma pessoa. Isso pode ser ajudado equilibrando o descanso e o exercício, o uso de talas e órteses ou o uso de dispositivos auxiliares. Medicamentos para dor , esteróides e AINEs são frequentemente usados ​​para ajudar com os sintomas. Medicamentos antirreumáticos modificadores da doença (DMARDs), como hidroxicloroquina e metotrexato , podem ser usados ​​para tentar retardar a progressão da doença. DMARDs biológicos podem ser usados ​​quando a doença não responde a outros tratamentos. No entanto, eles podem ter uma taxa maior de efeitos adversos. A cirurgia para reparar, substituir ou fundir articulações pode ajudar em certas situações.

A AR afeta cerca de 24,5 milhões de pessoas em 2015. Isso representa entre 0,5 e 1% dos adultos no mundo desenvolvido , com 5 e 50 por 100.000 pessoas desenvolvendo a doença a cada ano. O início é mais frequente na meia-idade e as mulheres são afetadas 2,5 vezes mais que os homens. Isso resultou em 38.000 mortes em 2013, acima das 28.000 mortes em 1990. A primeira descrição reconhecida da AR foi feita em 1800 pelo Dr. Augustin Jacob Landré-Beauvais (1772–1840), de Paris. O termo artrite reumatóide é baseado no grego para articulações aquosas e inflamadas.

sinais e sintomas

A AR afeta principalmente as articulações , mas também afeta outros órgãos em mais de 15 a 25% dos casos. Problemas associados incluem doenças cardiovasculares, osteoporose, doença pulmonar intersticial, infecção, câncer, sensação de cansaço, depressão, dificuldades mentais e dificuldade para trabalhar.

Articulações

Um diagrama mostrando como a artrite reumatóide afeta uma articulação

Artrite das articulações envolve inflamação da membrana sinovial . As articulações ficam inchadas, sensíveis e quentes, e a rigidez limita seus movimentos. Com o tempo, várias articulações são afetadas ( poliartrite ). Mais comumente envolvidas são as pequenas articulações das mãos , pés e coluna cervical , mas articulações maiores como o ombro e o joelho também podem ser envolvidas. A sinovite pode levar a amarração do tecido com perda de movimento e erosão da superfície articular, causando deformidade e perda de função. Os sinoviócitos semelhantes a fibroblastos (FLS), células mesenquimais altamente especializadas encontradas na membrana sinovial , têm papel ativo e proeminente nesses processos patogênicos das articulações reumáticas.

A AR geralmente se manifesta com sinais de inflamação, com as articulações afetadas inchadas, quentes, doloridas e rígidas, principalmente no início da manhã ao acordar ou após inatividade prolongada. O aumento da rigidez no início da manhã costuma ser uma característica proeminente da doença e geralmente dura mais de uma hora. Movimentos suaves podem aliviar os sintomas nos estágios iniciais da doença. Esses sinais ajudam a distinguir problemas reumatóides de não inflamatórios nas articulações, como a osteoartrite . Na artrite de causas não inflamatórias, os sinais de inflamação e rigidez matinal são menos proeminentes. A dor associada à AR é induzida no local da inflamação e classificada como nociceptiva em oposição a neuropática . As articulações são frequentemente afetadas de forma bastante simétrica, embora isso não seja específico, e a apresentação inicial pode ser assimétrica.

À medida que a patologia progride, a atividade inflamatória leva a amarração do tendão e erosão e destruição da superfície articular, o que prejudica a amplitude de movimento e leva à deformidade . Os dedos podem desenvolver quase qualquer deformidade , dependendo de quais articulações estão mais envolvidas. As deformidades específicas , que também ocorrem na osteoartrite , incluem desvio ulnar , deformidade em lapela (também "deformidade em casa de botão", flexão da articulação interfalângica proximal e extensão da articulação interfalângica distal da mão), deformidade em pescoço de cisne (hiperextensão na articulação interfalângica proximal e flexão na articulação interfalângica distal) e "Z-polegar". O "polegar em Z" ou "deformidade em Z" consiste na hiperextensão da articulação interfalângica, flexão fixa e subluxação da articulação metacarpofalângica e dá uma aparência de "Z" ao polegar. A deformidade do dedo do pé em martelo pode ser vista. No pior dos casos, as articulações são conhecidas como artrite mutilante devido à natureza mutilante das deformidades.

Pele

O nódulo reumatóide , que às vezes está na pele, é a característica não articular mais comum e ocorre em 30% das pessoas com AR. É um tipo de reação inflamatória conhecida pelos patologistas como “ granuloma necrosante ”. O processo patológico inicial na formação do nódulo é desconhecido, mas pode ser essencialmente o mesmo da sinovite, uma vez que características estruturais semelhantes ocorrem em ambas. O nódulo apresenta uma área central de necrose fibrinóide que pode ser fissurada e que corresponde ao material necrótico rico em fibrina encontrado dentro e ao redor de um espaço sinovial afetado. Ao redor da necrose há uma camada de macrófagos e fibroblastos em paliçada , correspondendo à camada íntima na sinóvia e um manguito de tecido conjuntivo contendo aglomerados de linfócitos e células plasmáticas , correspondendo à zona subintimal na sinovite. O nódulo reumatóide típico pode ter alguns milímetros a alguns centímetros de diâmetro e geralmente é encontrado sobre proeminências ósseas, como cotovelo , calcanhar , juntas ou outras áreas que sofrem estresse mecânico repetido. Os nódulos estão associados a um título positivo de FR ( fator reumatóide ) , ACPA e artrite erosiva grave. Raramente, podem ocorrer em órgãos internos ou em diversos locais do corpo.

Várias formas de vasculite ocorrem na AR, mas são observadas principalmente em doenças de longa duração e não tratadas. A apresentação mais comum deve-se ao envolvimento de vasos de pequeno e médio calibre. A vasculite reumatóide pode, portanto, apresentar-se comumente com ulceração da pele e infarto do nervo vasculítico conhecido como mononeurite múltipla .

Outros sintomas associados à pele, bastante raros, incluem pioderma gangrenoso , síndrome de Sweet , reações a medicamentos, eritema nodoso , paniculite lobar , atrofia da pele dos dedos, eritema palmar e fragilidade da pele (muitas vezes piorada pelo uso de corticosteroides).

A alopecia areata difusa (AA difusa) ocorre mais comumente em pessoas com artrite reumatoide. A AR também é vista com mais frequência naqueles com parentes que têm AA.

Pulmões

A fibrose pulmonar é uma complicação reconhecida da artrite reumatóide. Também é uma consequência rara, mas bem reconhecida, da terapia (por exemplo, com metotrexato e leflunomida ). A síndrome de Caplan descreve nódulos pulmonares em indivíduos com AR e exposição adicional ao pó de carvão . Os derrames pleurais exsudativos também estão associados à AR.

Coração e vasos sanguíneos

As pessoas com AR são mais propensas à aterosclerose , e o risco de infarto do miocárdio (ataque cardíaco) e acidente vascular cerebral é acentuadamente aumentado. Outras possíveis complicações que podem surgir incluem: pericardite , endocardite , insuficiência ventricular esquerda, valvulite e fibrose . Muitas pessoas com AR não sentem a mesma dor no peito que outras sentem quando têm angina ou infarto do miocárdio. Para reduzir o risco cardiovascular, é crucial manter o controle ideal da inflamação causada pela AR (que pode estar envolvida na causa do risco cardiovascular) e usar exercícios e medicamentos adequadamente para reduzir outros fatores de risco cardiovascular, como lipídios no sangue e pressão arterial . Os médicos que tratam pessoas com AR devem ser sensíveis ao risco cardiovascular ao prescrever medicamentos anti-inflamatórios e podem querer considerar a prescrição do uso rotineiro de baixas doses de aspirina se os efeitos gastrointestinais forem toleráveis.

Sangue

A anemia é de longe a anormalidade mais comum das células sanguíneas, podendo ser causada por uma variedade de mecanismos. A inflamação crônica causada pela AR leva a níveis elevados de hepcidina , levando à anemia da doença crônica , onde o ferro é mal absorvido e também sequestrado em macrófagos . As hemácias são de tamanho e cor normais (normocíticas e normocrômicas). Uma baixa contagem de glóbulos brancos geralmente ocorre apenas em pessoas com síndrome de Felty com fígado e baço aumentados. O mecanismo da neutropenia é complexo. Uma contagem aumentada de plaquetas ocorre quando a inflamação é descontrolada.

Outro

O papel do relógio circadiano na artrite reumatóide sugere uma correlação entre um aumento matinal nos níveis circulantes de citocinas pró-inflamatórias, como a interleucina-6 , e rigidez articular dolorosa matinal.

Rins

A amiloidose renal pode ocorrer como consequência de inflamação crônica não tratada. O tratamento com penicilamina ou sais de ouro, como o aurotiomalato de sódio, são causas reconhecidas de nefropatia membranosa .

Olhos

O olho pode ser afetado diretamente na forma de episclerite ou esclerite , que quando grave pode muito raramente progredir para escleromalácia perfurante. Um pouco mais comum é o efeito indireto da ceratoconjuntivite seca , que é um ressecamento dos olhos e da boca causado pela infiltração de linfócitos nas glândulas lacrimais e salivares . Quando grave, o ressecamento da córnea pode levar à ceratite e à perda da visão, além de ser doloroso. O tratamento preventivo da secura severa com medidas como o bloqueio do ducto nasolacrimal é importante.

Fígado

Os problemas hepáticos em pessoas com artrite reumatoide podem ser decorrentes do processo subjacente da doença ou como resultado dos medicamentos usados ​​para tratar a doença. Uma doença hepática autoimune coexistente, como cirrose biliar primária ou hepatite autoimune, também pode causar problemas.

Neurológico

Podem ocorrer neuropatia periférica e mononeurite múltipla . O problema mais comum é a síndrome do túnel do carpo causada pela compressão do nervo mediano pelo inchaço ao redor do pulso. A doença reumatóide da coluna pode levar à mielopatia . A subluxação atlantoaxial pode ocorrer devido à erosão do processo odontoide e/ou ligamentos transversos na conexão da coluna cervical com o crânio. Essa erosão (> 3 mm) pode fazer com que as vértebras escorreguem umas sobre as outras e comprimam a medula espinhal. A falta de jeito é inicialmente experimentada, mas sem os devidos cuidados pode evoluir para tetraplegia ou até mesmo a morte.

Sintomas constitucionais

Sintomas constitucionais incluindo fadiga , febre baixa , mal-estar , rigidez matinal , perda de apetite e perda de peso são manifestações sistêmicas comuns observadas em pessoas com AR ativa.

Ossos

A osteoporose local ocorre na AR ao redor das articulações inflamadas. Postula-se que seja parcialmente causada por citocinas inflamatórias . A osteoporose mais geral é provavelmente contribuída pela imobilidade, efeitos sistêmicos de citocinas, liberação local de citocinas na medula óssea e terapia com corticosteroides.

Câncer

A incidência de linfoma é aumentada, embora seja incomum e associado à inflamação crônica, e não ao tratamento da AR. O risco de câncer de pele não melanoma é maior em pessoas com AR em comparação com a população geral, associação possivelmente decorrente do uso de agentes imunossupressores para o tratamento da AR.

Dentes

Periodontite e perda de dentes são comuns em pessoas com artrite reumatoide.

Fatores de risco

A AR é uma doença autoimune sistêmica (corpo inteiro). Alguns fatores genéticos e ambientais afetam o risco de AR.

Genético

Em todo o mundo, a AR afeta aproximadamente 1% da população adulta e ocorre em uma em cada 1.000 crianças. Estudos mostram que a AR afeta principalmente indivíduos entre 40 e 60 anos e é mais comum em mulheres. Uma história familiar de AR aumenta o risco cerca de três a cinco vezes; a partir de 2016, estimou-se que a genética pode ser responsável por entre 40 e 65% dos casos de AR soropositivos, mas apenas cerca de 20% para AR soronegativos. A AR está fortemente associada a genes do antígeno do complexo principal de histocompatibilidade (MHC) do tipo tecidual herdado. HLA-DR4 é o principal fator genético implicado – a importância relativa varia entre os grupos étnicos.

Estudos de associação genômica ampla examinando polimorfismos de nucleotídeo único encontraram cerca de cem alelos associados ao risco de AR. Os alelos de risco dentro dos genes HLA (particularmente HLA-DRB1 ) abrigam mais riscos do que outros loci. O HLA codifica proteínas que controlam o reconhecimento de moléculas próprias versus não próprias. Outros loci de risco incluem genes que afetam as vias imunes coestimulatórias, por exemplo CD28 e CD40 , sinalização de citocinas, limiar de ativação do receptor de linfócitos (por exemplo, PTPN22 ) e ativação imune inata parecem ter menos influência do que mutações HLA.

Ambiental

Existem fatores de risco epigenéticos e ambientais estabelecidos para AR. O tabagismo é um fator de risco estabelecido para AR em populações caucasianas, aumentando o risco três vezes em comparação com não fumantes, principalmente em homens, fumantes pesados ​​e naqueles com fator reumatoide positivo. O consumo modesto de álcool pode ser protetor.

A exposição à sílica tem sido associada à AR.

Deficiência de vitamina D

Há alegações de que pacientes com níveis mais baixos de vitamina D em 8-10 ng/mL correm risco de artrite reumatoide.

Descobertas negativas

Nenhum agente infeccioso foi consistentemente associado à AR e não há evidências de agrupamento de doenças para indicar sua causa infecciosa, mas a doença periodontal tem sido consistentemente associada à AR.

As muitas descobertas negativas sugerem que o gatilho varia ou que pode, de fato, ser um evento casual inerente à resposta imune.

Fisiopatologia

A AR começa principalmente como um estado de ativação celular persistente levando a autoimunidade e complexos imunes nas articulações e outros órgãos onde se manifesta. As manifestações clínicas da doença são principalmente inflamação da membrana sinovial e dano articular, e os sinoviócitos semelhantes a fibroblastos desempenham um papel fundamental nesses processos patogênicos. As três fases de progressão da AR são uma fase de iniciação (devido à inflamação inespecífica), uma fase de amplificação (devido à ativação de células T ) e uma fase inflamatória crônica, com lesão tecidual decorrente das citocinas , IL–1 , TNF-alfa , e IL–6 .

Inflamação inespecífica

Fatores que permitem uma resposta imune anormal, uma vez iniciada, tornam-se permanentes e crônicos. Esses fatores são distúrbios genéticos que alteram a regulação da resposta imune adaptativa . Fatores genéticos interagem com fatores de risco ambientais para AR, sendo o tabagismo o fator de risco mais claramente definido.

Outros fatores ambientais e hormonais podem explicar maiores riscos para as mulheres, incluindo início após o parto e medicamentos hormonais. Uma possibilidade para o aumento da suscetibilidade é que os mecanismos de feedback negativo – que normalmente mantêm a tolerância – são superados por mecanismos de feedback positivo para certos antígenos, como IgG Fc ligado ao fator reumatóide e fibrinogênio citrulinado ligado por anticorpos aos peptídeos citrulinados (ACPA – Anti–citrullinated protein anticorpo). Um debate sobre os papéis relativos dos complexos imunes produzidos por células B e produtos de células T na inflamação na AR continuou por 30 anos, mas nenhuma das células é necessária no local da inflamação, apenas autoanticorpos para IgGFc, conhecidos como fatores reumatóides e ACPA, com ACPA tendo uma especificidade de 80% para o diagnóstico de AR. Tal como acontece com outras doenças autoimunes, as pessoas com AR têm anticorpos anormalmente glicosilados, que se acredita promoverem a inflamação das articulações.

Amplificação na sinóvia

Uma vez estabelecida a resposta imune anormal generalizada – o que pode levar vários anos antes que qualquer sintoma ocorra – células plasmáticas derivadas de linfócitos B produzem fatores reumatóides e ACPA das classes IgG e IgM em grandes quantidades. Estes ativam os macrófagos por meio do receptor Fc e da ligação do complemento, que faz parte da inflamação intensa na AR. A ligação de um anticorpo autorreativo aos receptores Fc é mediada pelos N-glicanos do anticorpo, que são alterados para promover a inflamação em pessoas com AR.

Isso contribui para a inflamação local em uma articulação, especificamente a sinóvia com edema , vasodilatação e entrada de células T ativadas, principalmente CD4 em agregados microscopicamente nodulares e CD8 em infiltrados microscopicamente difusos. Os macrófagos sinoviais e as células dendríticas funcionam como células apresentadoras de antígenos , expressando moléculas do MHC de classe II, que estabelecem a reação imune no tecido.

Inflamação crônica

Radiografia do punho de uma mulher com artrite reumatóide, mostrando os ossos do carpo não afetados na imagem à esquerda e fusão anquilosante dos ossos do carpo 8 anos depois na imagem à direita.

A doença progride pela formação de tecido de granulação nas bordas do revestimento sinovial, pannus com extensa angiogênese e enzimas causando dano tecidual. Os sinoviócitos semelhantes a fibroblastos têm um papel proeminente nesses processos patogênicos. A sinóvia engrossa, a cartilagem e o osso subjacente se desintegram e a articulação se deteriora, com níveis elevados de calprotectina servindo como um biomarcador desses eventos. Eventos inflamatórios importantes não estão limitados à sinóvia, mas parecem ser sistêmicos, as evidências sugerem que alterações no perfil T helper que favorecem a inflamação, como células T helper produtoras de IL-17A inflamatórias e células Th17 patogênicas, são provenientes da memória e do compartimento efetor em pacientes com AR sangue periférico.

Citocinas e quimiocinas atraem e acumulam células imunes, ou seja, células T e B ativadas, monócitos e macrófagos de sinoviócitos semelhantes a fibroblastos ativados, no espaço articular. Ao sinalizar através de RANKL e RANK , eles eventualmente desencadeiam a produção de osteoclastos , que degradam o tecido ósseo. Os sinoviócitos semelhantes a fibroblastos que estão presentes na sinóvia durante a artrite reumatóide exibem fenótipo alterado em comparação com as células presentes em tecidos normais. O fenótipo agressivo dos sinoviócitos semelhantes a fibroblastos na artrite reumatóide e o efeito que essas células têm no microambiente da articulação podem ser resumidos em características que os distinguem dos sinoviócitos semelhantes a fibroblastos saudáveis. Essas características marcantes de sinoviócitos semelhantes a fibroblastos na artrite reumatóide são divididas em 7 marcas intrínsecas de células e 4 marcas extrínsecas de células. As características intrínsecas da célula são: apoptose reduzida, inibição de contato prejudicada, potencial migratório invasivo aumentado, paisagem epigenética alterada, heterogeneidade temporal e espacial, instabilidade genômica e mutações e metabolismo celular reprogramado. As características celulares extrínsecas da FLS na AR são: promove a osteoclastogênese e a erosão óssea, contribui para a degradação da cartilagem, induz a angiogênese sinovial e recruta e estimula células imunes.

Diagnóstico

Imagem

Radiografia da mão na artrite reumatoide.
Aparecimento de líquido sinovial de uma articulação com artrite inflamatória.
Closeup de erosões ósseas na artrite reumatóide.

Raios-X das mãos e pés geralmente são realizados quando muitas articulações são afetadas. Na AR, pode não haver alterações nos estágios iniciais da doença ou o raio-x pode mostrar osteopenia perto da articulação, inchaço dos tecidos moles e um espaço articular menor que o normal. À medida que a doença avança, pode haver erosões ósseas e subluxação. Outras técnicas de imagem médica, como ressonância magnética (MRI) e ultra-som, também são usadas na AR.

Avanços técnicos na ultrassonografia, como transdutores de alta frequência (10 MHz ou superior), melhoraram a resolução espacial das imagens de ultrassom, representando 20% mais erosões do que a radiografia convencional. O ultrassom Doppler colorido e o power Doppler são úteis para avaliar o grau de inflamação sinovial, pois podem mostrar sinais vasculares de sinovite ativa. Isso é importante, pois nos estágios iniciais da AR, a sinóvia é afetada principalmente, e a sinovite parece ser o melhor marcador preditivo de danos articulares futuros.

Exames de sangue

Quando há suspeita clínica de AR, o médico pode testar o fator reumatóide (FR) e os anticorpos anti-proteína citrulinada (ACPAs medidos como anticorpos anti-CCP). O teste é positivo em aproximadamente dois terços das vezes, mas um anticorpo RF ou PCC negativo não descarta a AR; em vez disso, a artrite é chamada de soronegativa , que ocorre em aproximadamente um terço das pessoas com AR. Durante o primeiro ano da doença, é mais provável que o fator reumatóide seja negativo, com alguns indivíduos tornando-se soropositivos ao longo do tempo. O FR é um anticorpo não específico e é observado em cerca de 10% das pessoas saudáveis, em muitas outras infecções crônicas, como hepatite C , e doenças autoimunes crônicas, como síndrome de Sjögren e lúpus eritematoso sistêmico . Portanto, o teste não é específico para AR.

Assim, novos testes sorológicos verificam a presença de anticorpos anti-proteína citrulinada ACPAs. Esses testes são novamente positivos em 61-75% de todos os casos de AR, mas com uma especificidade de cerca de 95%. Tal como acontece com a FR, os ACPAs muitas vezes estão presentes antes do início dos sintomas.

De longe, o teste clínico mais comum para ACPAs é o ELISA antipeptídeo citrulinado cíclico (anti CCP). Em 2008, um teste sorológico local para detecção precoce de AR combinou a detecção de FR e anti-MCV com sensibilidade de 72% e especificidade de 99,7%.

Para melhorar a taxa de captação diagnóstica na detecção precoce de pacientes com AR e estratificar o risco desses indivíduos, a reumatologia continua buscando marcadores complementares tanto para FR quanto para anti-CCP. O 14-3-3η ( YWHAH ) é um desses marcadores que complementa o RF e o anti-CCP, juntamente com outras medidas sorológicas como a proteína c-reativa . Em uma revisão sistemática, o 14-3-3η foi descrito como uma adição bem-vinda ao campo da reumatologia. Os autores indicam que o marcador 14-3-η baseado no soro é aditivo ao arsenal de ferramentas existentes disponíveis para os médicos e que há evidências clínicas adequadas para apoiar seus benefícios clínicos.

Outros exames de sangue geralmente são feitos para diferenciar de outras causas de artrite, como a taxa de sedimentação de eritrócitos (VHS), proteína C-reativa , hemograma completo , função renal , enzimas hepáticas e outros testes imunológicos (por exemplo, anticorpo antinuclear /ANA) são todos executados nesta fase. Níveis elevados de ferritina podem revelar hemocromatose , uma imitação da AR, ou ser um sinal da doença de Still , uma variante soronegativa, geralmente juvenil, da artrite reumatoide.

Critérios de classificação

Em 2010, foram introduzidos os Critérios de Classificação de Artrite Reumatóide ACR/EULAR 2010 .

Os novos critérios não são critérios diagnósticos, mas critérios de classificação para identificar doenças com alta probabilidade de desenvolver uma forma crônica. No entanto, uma pontuação de 6 ou mais classifica inequivocamente uma pessoa com diagnóstico de artrite reumatóide.

Esses novos critérios de classificação anularam os "antigos" critérios do ACR de 1987 e são adaptados para o diagnóstico precoce da AR. Os "novos" critérios de classificação, publicados conjuntamente pelo American College of Rheumatology (ACR) e pela European League Against Rheumatism (EULAR), estabelecem um valor de pontuação entre 0 e 10. Quatro áreas são cobertas no diagnóstico:

  • envolvimento articular, designando as articulações metacarpofalângicas , as articulações interfalângicas proximais , a articulação interfalângica do polegar, a segunda até a quinta articulação metatarsofalângica e o punho como pequenas articulações , e ombros , cotovelos , articulações do quadril , joelhos e tornozelos como grandes articulações :
    • Envolvimento de 1 grande articulação dá 0 pontos
    • Envolvimento de 2 a 10 grandes articulações dá 1 ponto
    • Envolvimento de 1 a 3 pequenas articulações (com ou sem envolvimento de grandes articulações) dá 2 pontos
    • Envolvimento de 4 a 10 pequenas articulações (com ou sem envolvimento de grandes articulações) dá 3 pontos
    • Envolvimento de mais de 10 articulações (com envolvimento de pelo menos 1 pequena articulação) dá 5 pontos
  • parâmetros sorológicos - incluindo o fator reumatóide , bem como ACPA - "ACPA" significa "anticorpo anti-proteína citrulinada":
    • RF negativo e ACPA negativo dá 0 pontos
    • RF de baixo positivo ou ACPA de baixo positivo dá 2 pontos
    • RF de alto positivo ou ACPA de alto positivo dá 3 pontos
  • reagentes de fase aguda: 1 ponto para taxa de sedimentação de eritrócitos elevada, VHS ou valor elevado de PCR (proteína c-reativa)
  • duração da artrite : 1 ponto para sintomas que duram seis semanas ou mais

Os novos critérios acomodam a crescente compreensão da AR e as melhorias no diagnóstico da AR e no tratamento da doença. Nos "novos" critérios, a sorologia e o diagnóstico autoimune têm maior peso, pois a detecção de ACPA é apropriada para diagnosticar a doença em um estado inicial, antes que ocorram destruições articulares. A destruição das articulações visualizadas nas imagens radiológicas foi um ponto significativo dos critérios do ACR de 1987. Esse critério não é mais considerado relevante, pois é justamente esse tipo de dano que o tratamento pretende evitar.

Diagnósticos diferenciais

exame do líquido sinovial
Tipo WBC (por mm 3 ) % neutrófilos Viscosidade Aparência
Normal <200 0 Alto Transparente
osteoartrite <5000 <25 Alto amarelo claro
Trauma <10.000 <50 Variável sangrento
Inflamatório 2.000–50.000 50–80 Baixo amarelo nublado
Artrite séptica >50.000 >75 Baixo amarelo nublado
Gonorréia ~10.000 60 Baixo amarelo nublado
Tuberculose ~20.000 70 Baixo amarelo nublado
Inflamatórias: gota , artrite reumatóide , febre reumática

Várias outras condições médicas podem se assemelhar à AR e precisam ser diferenciadas no momento do diagnóstico:

  • Artrite induzida por cristais ( gota e pseudogota ) – geralmente envolve articulações específicas (joelho, MTP1, calcanhares) e pode ser distinguida com uma aspiração de líquido articular em caso de dúvida. Vermelhidão, distribuição assimétrica das articulações afetadas, dor ocorre à noite e a dor inicial é inferior a uma hora com gota.
  • Osteoartrite – distinguida com radiografias das articulações afetadas e exames de sangue, idade avançada, dor inicial em menos de uma hora, distribuição assimétrica das articulações afetadas e piora da dor ao usar a articulação por períodos mais longos.
  • Lúpus eritematoso sistêmico (LES) – diferenciado por sintomas clínicos específicos e exames de sangue (anticorpos contra DNA de fita dupla)
  • Um dos vários tipos de artrite psoriática se assemelha à AR – alterações nas unhas e sintomas na pele os distinguem
  • A doença de Lyme causa artrite erosiva e pode se assemelhar muito à AR – pode ser distinguida por exame de sangue em áreas endêmicas
  • Artrite reativa – envolve assimetricamente calcanhar, articulações sacroilíacas e grandes articulações da perna. Geralmente está associada a uretrite , conjuntivite , irite , úlceras bucais indolores e ceratoderma blenorrágico .
  • Espondiloartrite axial (incluindo espondilite anquilosante ) – envolve a coluna vertebral, embora uma poliartrite simétrica de pequenas articulações semelhante à AR possa ocorrer no contexto dessa condição.
  • Hepatite C – Poliartrite simétrica de pequenas articulações semelhante à AR pode ocorrer no contexto desta condição. A hepatite C também pode induzir auto-anticorpos do fator reumatóide.

Causas mais raras que geralmente se comportam de maneira diferente, mas podem causar dores nas articulações:

  • Sarcoidose , amiloidose e doença de Whipple também podem se assemelhar à AR.
  • A hemocromatose pode causar artrite nas articulações das mãos.
  • A febre reumática aguda pode ser diferenciada por um padrão migratório de envolvimento articular e evidência de infecção estreptocócica antecedente .
  • A artrite bacteriana (como por Streptococcus ) geralmente é assimétrica, enquanto a AR geralmente envolve ambos os lados do corpo simetricamente.
  • A artrite gonocócica (uma artrite bacteriana) também é inicialmente migratória e pode envolver tendões ao redor dos pulsos e tornozelos.

Às vezes, a artrite está em um estágio indiferenciado (ou seja, nenhum dos critérios acima é positivo), mesmo que a sinovite seja testemunhada e avaliada com ultrassonografia.

difícil de tratar

Artrite reumatóide (D2T RA) é uma classificação específica AR pela Liga Europeia contra o Reumatismo ( EULAR ).

Sinais de doença:

  1. Persistência de sinais e sintomas
  2. Resistência a droga
  3. Não responde a dois ou mais tratamentos biológicos
  4. Não responde a medicamentos anti-reumáticos com mecanismo de ação diferente

Fatores que contribuem para doenças de difícil tratamento:

  1. Fatores de risco genéticos
  2. Fatores ambientais (dieta, tabagismo, atividade física)
  3. Excesso de peso e obesidade

Fatores genéticos

Fatores genéticos como HLA-DR1B1, TRAF1 , PSORS1C1 e microRNA 146a estão associados à artrite reumatóide de difícil tratamento, outros polimorfismos genéticos parecem estar correlacionados com a resposta a drogas anti-reumáticas modificadoras biológicas (bDMARDs). A próxima é a região do gene FOXO3A relatada como associada ao pior distúrbio. O alelo menor em FOXO3A convoca uma resposta diferencial de monócitos em pacientes com AR. FOXO3A pode fornecer um aumento de citocinas pró-inflamatórias, incluindo TNFα. Possível polimorfismo gênico: os genes STAT4, PTPN2, PSORS1C1 e TRAF3IP2 foram correlacionados com a resposta aos inibidores de TNF.

Gene HLA-DR1 e HLA-DRB1

O gene HLA - DRB1 faz parte de uma família de genes chamada complexo do antígeno leucocitário humano (HLA). O complexo HLA é a versão humana do complexo principal de histocompatibilidade (MHC). Atualmente, foram identificadas pelo menos 2.479 versões diferentes do gene HLA - DRB1 . A presença de alelos HLA-DRB1 parece predizer dano radiográfico, que pode ser parcialmente mediado pelo desenvolvimento de ACPA, e também níveis séricos inflamatórios elevados e alta contagem de articulações edemaciadas. HLA-DR1 é codificado pelo alelo de maior risco HLA-DRB1 que compartilha uma sequência conservada de 5 aminoácidos que está correlacionada com o desenvolvimento de anticorpos anti-proteína citrulinada. O gene HLA-DRB1 tem correlação mais forte com o desenvolvimento da doença. A suscetibilidade e o resultado da artrite reumatóide (AR) podem estar associados a alelos HLA-DR específicos, mas esses alelos variam entre grupos étnicos e áreas geográficas.

MicroRNAs

Os microRNAs são um fator no desenvolvimento desse tipo de doença. Os microRNAs geralmente atuam como um regulador negativo da expressão de proteínas-alvo e sua concentração aumentada após tratamento biológico (bDMARDs) ou após drogas anti-reumáticas. O nível de miRNA antes e depois da terapia combinada anti-TNFa/DMRADs são potenciais novos biomarcadores para prever e monitorar o resultado. Por exemplo, alguns deles foram significativamente regulados positivamente pela terapia combinada anti-TNFa/DMRADs. Por exemplo, miRNA-16-5p, miRNA-23-3p, miRNA125b-5p, miRNA-126-3p, miRNA-146a-5p, miRNA-223-3p. O fato curioso é que os pacientes apenas respondedores apresentaram aumento desses miRNAs após a terapia, paralelamente à redução de TNFα, interleucina (IL)-6, IL-17, fator reumatóide (FR) e proteína C-reativa (PCR).

Monitorando a progressão

Muitas ferramentas podem ser usadas para monitorar a remissão na artrite reumatoide.

  • DAS28: Pontuação de atividade da doença de 28 articulações ( DAS28 ) é amplamente utilizado como um indicador da atividade da doença AR e resposta ao tratamento. As articulações incluídas são ( bilateralmente ): articulações interfalângicas proximais (10 articulações), articulações metacarpofalângicas (10), punhos (2), cotovelos (2), ombros (2) e joelhos (2). Ao olhar para essas articulações, o número de articulações com sensibilidade ao toque (TEN28) e inchaço (SW28) são contados. A taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR) é medida e a pessoa afetada faz uma avaliação subjetiva (SA) da atividade da doença durante os 7 dias anteriores em uma escala entre 0 e 100, onde 0 é "sem atividade" e 100 é "maior atividade possível ". Com esses parâmetros, o DAS28 é calculado como:

A partir disso, a atividade da doença da pessoa afetada pode ser classificada da seguinte forma:


DAS atual28
DAS28 diminuição do valor inicial
> 1.2 > 0,6 mas 1,2 ≤ 0,6
3,2 Inativo Boa melhoria Melhora moderada Sem melhora
> 3,2 mas ≤ 5,1 Moderado Melhora moderada Melhora moderada Sem melhora
> 5.1 Muito ativo Melhora moderada Sem melhora Sem melhora

Nem sempre é um indicador confiável do efeito do tratamento. Uma limitação importante é que sinovite de baixo grau pode ser perdida.

  • Outros: Outras ferramentas para monitorar a remissão na artrite reumatóide são: Definição Provisória de Remissão da Artrite Reumatóide ACR-EULAR, Índice Simplificado de Atividade da Doença e Índice de Atividade Clínica da Doença. Algumas pontuações não requerem informações de um profissional de saúde e permitem o automonitoramento pela pessoa, como o HAQ-DI.

Prevenção

Não há prevenção conhecida para a condição além da redução dos fatores de risco.

Suplementação

Evidências sugerem que o aumento dos níveis de vitamina D para a faixa de 40 a 60 ng/mL pode reduzir o risco de artrite reumatoide.

Gerenciamento

Não há cura para a AR, mas os tratamentos podem melhorar os sintomas e retardar o progresso da doença. O tratamento modificador da doença tem os melhores resultados quando é iniciado precocemente e de forma agressiva. Os resultados de uma revisão sistemática recente descobriram que a terapia combinada com fator de necrose tumoral (TNF) e produtos biológicos não-TNF mais metotrexato (MTX) resultou em melhor controle da doença, remissão definida pelo Disease Activity Score (DAS) e capacidade funcional em comparação com um tratamento único de metotrexato ou um biológico sozinho.

Os objetivos do tratamento são minimizar sintomas como dor e inchaço, prevenir deformidades ósseas (por exemplo, erosões ósseas visíveis em radiografias) e manter o funcionamento diário. Isso é tratado principalmente com medicamentos antirreumáticos modificadores da doença (DMARDs); atividade física dosada; analgésicos e fisioterapia podem ser usados ​​para ajudar a controlar a dor. A AR geralmente deve ser tratada com pelo menos um medicamento anti-reumático específico. O uso de benzodiazepínicos (como o diazepam ) para tratar a dor não é recomendado, pois não parece ajudar e está associado a riscos.

Estilo de vida

O exercício regular é recomendado como seguro e útil para manter a força muscular e a função física geral. A atividade física é benéfica para pessoas com artrite reumatóide que sofrem de fadiga, embora haja pouca ou nenhuma evidência sugerindo que o exercício possa ter um impacto na função física a longo prazo, um estudo descobriu que o exercício administrado com cuidado mostrou melhorias significativas em pacientes com RA. Efeitos moderados foram encontrados para exercícios aeróbicos e treinamento de resistência na aptidão cardiovascular e força muscular na AR. Além disso, a atividade física não teve efeitos colaterais prejudiciais, como aumento da atividade da doença em qualquer dimensão do exercício. É incerto se comer ou evitar alimentos específicos ou outras medidas dietéticas específicas ajudam a melhorar os sintomas. A terapia ocupacional tem um papel positivo a desempenhar na melhoria da capacidade funcional em pessoas com artrite reumatoide. Evidências fracas apóiam o uso de banhos de cera ( termoterapia ) para tratar a artrite nas mãos.

Abordagens educacionais que informam as pessoas sobre as ferramentas e estratégias disponíveis para ajudá-las a lidar com a artrite reumatóide podem melhorar o estado psicológico de uma pessoa e o nível de depressão a curto prazo. O uso de sapatos com profundidade extra e palmilhas moldadas pode reduzir a dor durante atividades de sustentação de peso, como caminhar. As palmilhas também podem impedir a progressão dos joanetes .

Agentes modificadores da doença

Drogas antirreumáticas modificadoras da doença (DMARDs) são o tratamento primário para a AR. Eles são uma coleção diversificada de drogas, agrupadas por uso e convenção. Verificou-se que eles melhoram os sintomas, diminuem os danos nas articulações e melhoram as habilidades funcionais gerais. Os DMARDs devem ser iniciados no início da doença, pois resultam em remissão da doença em aproximadamente metade das pessoas e melhoram os resultados em geral.

Os seguintes medicamentos são considerados DMARDs: metotrexato , sulfasalazina , leflunomida , hidroxicloroquina , inibidores de TNF ( certolizumabe , adalimumabe , infliximabe e etanercepte ), abatacepte e anakinra . Além disso, rituximabe e tocilizumabe são anticorpos monoclonais e também são DMARDs. O uso de tocilizumabe está associado a um risco de aumento dos níveis de colesterol.

O agente mais comumente usado é o metotrexato com outros agentes frequentemente usados, incluindo sulfassalazina e leflunomida. A leflunomida é eficaz quando usada de 6 a 12 meses, com eficácia semelhante ao metotrexato quando usado por 2 anos. A sulfassalazina também parece ser mais eficaz no tratamento de curto prazo da artrite reumatóide.

A hidroxicloroquina , além de seu baixo perfil de toxicidade, é considerada eficaz no tratamento da AR moderada.

Os agentes podem ser usados ​​em combinação, no entanto, as pessoas podem experimentar efeitos colaterais maiores. O metotrexato é o DMARD mais importante e útil e geralmente é o primeiro tratamento. Uma abordagem combinada com metotrexato e produtos biológicos melhora o ACR50, os escores HAQ e as taxas de remissão da AR. A terapia tripla consistindo de metotrexato, sulfassalazina e hidroxicloroquina também pode controlar efetivamente a atividade da doença. Os efeitos adversos devem ser monitorados regularmente com toxicidade, incluindo gastrointestinal, hematológica, pulmonar e hepática. Efeitos colaterais como náusea, vômito ou dor abdominal podem ser reduzidos tomando ácido fólico.

Uma revisão da Cochrane de 2015 descobriu que o rituximabe com metotrexato é eficaz na melhora dos sintomas em comparação com o metotrexato sozinho. O rituximabe funciona diminuindo os níveis de células B (células imunes que estão envolvidas na inflamação). As pessoas que tomaram rituximabe melhoraram a dor, a função, reduziram a atividade da doença e reduziram os danos nas articulações com base em imagens de raios-x. Após 6 meses, 21% mais pessoas tiveram melhora em seus sintomas usando rituximabe e metotrexato.

Os agentes biológicos geralmente devem ser usados ​​apenas se o metotrexato e outros agentes convencionais não forem eficazes após um teste de três meses. Eles estão associados a uma taxa mais alta de infecções graves em comparação com outros DMARDs. Os agentes biológicos DMARD usados ​​para tratar a artrite reumatoide incluem: inibidores do fator de necrose tumoral alfa (inibidores do TNF), como infliximabe ; bloqueadores de interleucina 1, como anakinra , anticorpos monoclonais contra células B , como rituximabe , bloqueadores de interleucina 6 , como tocilizumabe, e bloqueadores de coestimulação de células T , como abatacept. Eles são frequentemente usados ​​em combinação com metotrexato ou leflunomida. A monoterapia biológica ou tofacitinibe com metotrexato pode melhorar ACR50, taxas de remissão de AR e função. O abatacept não deve ser usado ao mesmo tempo que outros biológicos. Naqueles que estão bem controlados (baixa atividade da doença) com inibidores do TNF, diminuir a dose não parece afetar a função geral. A descontinuação dos inibidores de TNF (em oposição à redução gradual da dose) por pessoas com baixa atividade da doença pode levar ao aumento da atividade da doença e pode afetar a remissão, os danos visíveis em um raio-x e a função de uma pessoa. As pessoas devem ser rastreadas para tuberculose latente antes de iniciar qualquer terapia com inibidores de TNF para evitar a reativação da tuberculose.

Os inibidores de TNF e o metotrexato parecem ter eficácia semelhante quando usados ​​isoladamente e melhores resultados são obtidos quando usados ​​em conjunto. O golimumabe é eficaz quando usado com metotraxato. Os inibidores de TNF podem ter eficácia equivalente com o etanercept parecendo ser o mais seguro. A injeção de etanercepte, além de metotrexato duas vezes por semana, pode melhorar o ACR50 e diminuir a progressão radiográfica por até 3 anos. O abatacept parece eficaz para a AR com 20% mais pessoas melhorando com tratamento do que sem, mas estudos de segurança de longo prazo ainda não estão disponíveis. O adalimumabe retarda o tempo de progressão radiográfica quando usado por 52 semanas. No entanto, há falta de evidências para distinguir entre os biológicos disponíveis para a AR. Problemas com os biológicos incluem seu alto custo e associação com infecções, incluindo tuberculose . O uso de agentes biológicos pode reduzir a fadiga. O mecanismo de como os biológicos reduzem a fadiga não é claro.

Ouro (aurotiomalato de sódio) e ciclosporina

Aurotiomalato de sódio (ouro) e ciclosporina são menos comumente usados ​​devido a efeitos adversos mais comuns. No entanto, a ciclosporina mostrou-se eficaz na AR progressiva quando usada até um ano.

Agentes anti-inflamatórios e analgésicos

Os glicocorticóides podem ser usados ​​a curto prazo e na menor dose possível para surtos e enquanto se espera que os medicamentos de início lento façam efeito. A combinação de glicocorticóides e terapia convencional mostrou uma diminuição na taxa de erosão dos ossos. Os esteroides podem ser injetados nas articulações afetadas durante o período inicial da AR, antes do uso de DMARDs ou esteroides orais.

Medicamentos não AINEs para aliviar a dor, como o paracetamol , podem ser usados ​​para ajudar a aliviar os sintomas de dor; eles não alteram a doença subjacente. O uso de paracetamol pode estar associado ao risco de desenvolvimento de úlceras.

Os AINEs reduzem a dor e a rigidez em pessoas com AR, mas não afetam a doença subjacente e parecem não ter efeito no curso da doença a longo prazo e, portanto, não são mais agentes de primeira linha. Os AINEs devem ser usados ​​com cautela em pessoas com problemas gastrointestinais , cardiovasculares ou renais. O rofecoxibe foi retirado do mercado global porque seu uso prolongado foi associado a um risco aumentado de ataques cardíacos e derrames. O uso de metotrexato junto com AINEs é seguro, desde que haja monitoramento adequado. Os inibidores da COX-2 , como o celecoxibe , e os AINEs são igualmente eficazes. Uma revisão da Cochrane de 2004 descobriu que as pessoas preferiam os AINEs ao paracetamol. No entanto, ainda não foi determinado clinicamente se os AINEs são mais eficazes do que o paracetamol.

Os agentes neuromoduladores capsaicina tópica podem ser razoáveis ​​para usar na tentativa de reduzir a dor. Nefopam por via oral e cannabis não são recomendados a partir de 2012, pois os riscos de uso parecem ser maiores do que os benefícios.

Evidências limitadas sugerem o uso de opioides orais fracos, mas os efeitos adversos podem superar os benefícios.

Alternativamente, a fisioterapia foi testada e demonstrada como uma ajuda eficaz na redução da dor em pacientes com AR. Como a maioria das AR é detectada precocemente e tratada agressivamente, a fisioterapia desempenha um papel mais preventivo e compensatório, auxiliando no controle da dor juntamente com a terapia reumática regular.

Cirurgia

Especialmente para os dedos, mãos e pulsos afetados, a sinovectomia pode ser necessária para prevenir a dor ou a ruptura do tendão quando o tratamento medicamentoso falhou. As articulações gravemente afetadas podem exigir cirurgia de substituição da articulação , como a substituição do joelho. No pós-operatório, a fisioterapia é sempre necessária. Não há evidências suficientes para apoiar o tratamento cirúrgico em ombros artríticos.

Fisioterapia

Para pessoas com AR, a fisioterapia pode ser usada em conjunto com o tratamento médico. Isso pode incluir aplicação de frio e calor , estimulação eletrônica e hidroterapia . Embora os medicamentos melhorem os sintomas da AR, a função muscular não é recuperada quando a atividade da doença é controlada.

A fisioterapia promove a atividade física. Na AR, a atividade física como o exercício na dosagem apropriada (frequência, intensidade, tempo, tipo, volume, progressão) e a promoção da atividade física são eficazes para melhorar a aptidão cardiovascular, a força muscular e a manutenção de um estilo de vida ativo a longo prazo. A curto prazo, os exercícios de resistência, com ou sem exercícios de amplitude de movimento, melhoram as funções manuais auto-relatadas. A promoção da atividade física de acordo com as recomendações de saúde pública deve ser parte integrante do tratamento padrão para pessoas com AR e outras doenças artríticas. Além disso, a combinação de atividades físicas e crioterapia mostra sua eficácia na atividade da doença e no alívio da dor. A combinação de atividade aeróbica e crioterapia pode ser uma estratégia terapêutica inovadora para melhorar a capacidade aeróbica em pacientes com artrite e, consequentemente, reduzir seu risco cardiovascular, minimizando a dor e a atividade da doença.

luvas de compressão

As luvas de compressão são peças de mão projetadas para ajudar a prevenir a ocorrência de vários distúrbios médicos relacionados à circulação sanguínea nos pulsos e nas mãos. Eles podem ser usados ​​para tratar os sintomas da artrite , embora os benefícios médicos possam ser limitados.

Medicina alternativa

Em geral, não há evidências suficientes para apoiar qualquer abordagem de saúde complementar para AR, com preocupações de segurança para algumas delas. Algumas práticas mentais e corporais e suplementos dietéticos podem ajudar pessoas com sintomas e, portanto, podem ser acréscimos benéficos aos tratamentos convencionais, mas não há evidências suficientes para tirar conclusões. Uma revisão sistemática das modalidades CAM (excluindo óleo de peixe) descobriu que "As evidências disponíveis não suportam seu uso atual no manejo da AR". Estudos que mostram efeitos benéficos na AR em uma ampla variedade de modalidades CAM são frequentemente afetados por viés de publicação e geralmente não são evidências de alta qualidade, como ensaios clínicos randomizados (RCTs).

Uma revisão Cochrane de 2005 afirma que a terapia a laser de baixa potência pode ser tentada para melhorar a dor e a rigidez matinal devido à artrite reumatóide, pois há poucos efeitos colaterais.

Há evidências limitadas de que o Tai Chi pode melhorar a amplitude de movimento de uma articulação em pessoas com artrite reumatóide. A evidência para a acupuntura é inconclusiva, parecendo ser equivalente à acupuntura simulada.

Uma revisão da Cochrane em 2002 mostrou alguns benefícios da estimulação elétrica como intervenção de reabilitação para melhorar a força de preensão manual e ajudar a resistir à fadiga. A D-penicilamina pode fornecer benefícios semelhantes aos DMARDs, mas também é altamente tóxica. Evidências de baixa qualidade sugerem o uso de ultrassom terapêutico em mãos artríticas. Os benefícios potenciais incluem maior força de preensão, rigidez matinal reduzida e número de articulações inchadas. Há evidências preliminares do benefício da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) na AR. TENS semelhante à acupuntura (AL-TENS) pode diminuir a intensidade da dor e melhorar os escores de força muscular.

Evidências de baixa qualidade sugerem que pessoas com AR ativa podem se beneficiar da tecnologia assistiva. Isso pode incluir menos desconforto e dificuldade, como ao usar um dispositivo de colírio. O treinamento de equilíbrio tem benefícios pouco claros.

Suplementos dietéticos

Ácidos graxos

Tem havido um interesse crescente no papel dos ácidos graxos poliinsaturados ômega-3 de cadeia longa para reduzir a inflamação e aliviar os sintomas da AR. O metabolismo dos ácidos graxos poliinsaturados ômega-3 produz ácido docosahexaenóico (DHA) e ácido eicosapentaenóico (EPA), que inibe eicosanóides pró-inflamatórios e citocinas (TNF-a, IL-1b e IL-6), diminuindo tanto a proliferação de linfócitos quanto o oxigênio reativo espécies. Esses estudos mostraram evidências de melhorias clínicas significativas na AR no estado inflamatório e no índice articular. O ácido gama-linolênico , um ácido graxo ômega-6, pode reduzir a dor, a contagem de articulações sensíveis e a rigidez, e geralmente é seguro. Para ácidos graxos poliinsaturados ômega-3 (encontrados em óleo de peixe, óleo de linhaça e óleo de cânhamo), uma meta-análise relatou um efeito favorável sobre a dor, embora a confiança no efeito tenha sido considerada moderada. A mesma revisão relatou menos inflamação, mas nenhuma diferença na função articular. Uma revisão examinou o efeito dos ácidos graxos ômega-3 do óleo marinho nas concentrações de eicosanóides pró-inflamatórios; leucotrieno 4 (LTB 4 ) foi reduzido em pessoas com artrite reumatóide, mas não naqueles com doenças crônicas não autoimunes. (LTB 4 ) aumenta a permeabilidade vascular e estimula outras substâncias inflamatórias. Uma terceira meta-análise analisou o consumo de peixe. O resultado foi uma associação inversa fraca e não estatisticamente significativa entre o consumo de peixe e a AR. Uma quarta revisão limitou a inclusão a estudos nos quais as pessoas comem ≥2,7 g/dia por mais de três meses. O uso de medicação para alívio da dor diminuiu, mas as melhorias nas articulações doloridas ou inchadas, rigidez matinal e função física não foram alteradas. Coletivamente, as evidências atuais não são fortes o suficiente para determinar que a suplementação com ácidos graxos ômega-3 ou o consumo regular de peixe são tratamentos eficazes para a artrite reumatóide.

dietas

Os pacientes com AR geralmente afirmam que seus sintomas são aliviados por dietas especiais ou pela simples eliminação de certos alimentos. Em contraste, alguns alimentos podem provocar respostas de hipersensibilidade, o que pode aumentar os sintomas da AR.

A dieta Dong foi sugerida como benéfica na AR. Esta dieta é rica em óleos, frutos do mar, vegetais e arroz que melhoram os sintomas da AR. Elimina frutas cítricas, chocolate, laticínios, produtos de farinha, álcool, aditivos, especiarias, refrigerantes e carne vermelha que estão implicados no agravamento dos sintomas.

A dieta mediterrânica é uma dieta bem equilibrada e nutricionalmente adequada que engloba todos os grupos de alimentos. Esta dieta é rica em frutas e vegetais frescos, grãos integrais, frutos do mar, nozes e legumes e azeite de oliva. Em contraste, limita a carne vermelha, alimentos açucarados e laticínios, em pequenas porções de iogurte e queijo. Os alimentos nesta categoria se aproximam da Dieta Dong e mostram evidências de sobreposição. Há um efeito benéfico no uso da dieta mediterrânea e da dieta Dong para redução do número de articulações sensíveis, rigidez e dor.

Vitaminas

Concentrações adequadas de vitamina podem fornecer uma importante defesa contra o aumento do estresse oxidativo em pacientes com AR. Aqui, examinamos os efeitos das vitaminas E, C e B no tratamento da AR.

Em geral, a deficiência de vitamina E aumenta os componentes da resposta inflamatória e suprime os componentes da resposta imune. Estudos moleculares demonstraram que a formação da pró-inflamatória prostaglandina E2 é inibida em 95% pela aspirina quando combinada com vitamina E em comparação com o controle. Isso sugere que a suplementação de vitamina E reduz a necessidade de alta dosagem de aspirina necessária para pacientes com AR para aliviar os sintomas articulares. Isso pode oferecer benefícios duplos porque a redução da dose de aspirina também pode reduzir o efeito colateral de irritação gástrica para os pacientes. Embora não haja evidências de apenas tomar suplementos de vitamina E, acredito que os pacientes com AR devem ser encorajados a aumentar o consumo de cereais, frutas e vegetais ricos em vitamina E.

A vitamina C é necessária para o crescimento e desenvolvimento de todos os tecidos do corpo e desempenha um papel importante nas defesas antioxidantes. Em estudos com animais, os marcadores bioquímicos dos mecanismos de defesa antioxidante aumentaram com a suplementação de vitamina C e a infiltração de células inflamatórias no líquido sinovial diminuiu. A partir desses estudos, posso concluir que a suplementação de vitamina C pode ser mais eficaz para a dor associada à AR, mas o uso prolongado pode agravar o aparecimento da osteoartrite.

As vitaminas B6 e B9 também desempenham um papel no tratamento da AR. Estudos demonstraram que baixos níveis plasmáticos de piridoxal-5-fosfato, a forma metabolicamente ativa da vitamina B6, foram relatados em pacientes com AR, o que pode estar associado à produção elevada de TNF-a. Os suprimentos de folato também são reduzidos em pacientes com AR que estão tomando metotrexato, um medicamento anti-reumático. Vemos que a suplementação com folato pode reduzir os efeitos colaterais nas mucosas e gastrointestinais do metotrexato em baixa dose em pacientes com AR. Isso funciona de maneira semelhante à aspirina e à suplementação de vitamina E. Portanto, os pacientes com AR devem ser aconselhados a consumir fontes dietéticas de vitamina B6 e B9 até o valor de referência dietético, até que mais pesquisas sejam realizadas sobre a toxicidade e a eficácia da suplementação em grandes doses.

Alimentos contendo alta fonte de vitamina E para ajudar a tratar a artrite reumatóide incluem amêndoas, abacate, espinafre, sementes de girassol e manteiga de amendoim. Alimentos com vitamina C incluem laranjas, suco de laranja, morango, brócolis, couve de bruxelas e batatas. Arroz integral, cevada e peixe contêm fontes de vitamina B6 e B9. Por fim, a vitamina D pode ser incluída na dieta, incorporando atum, salmão, suco de laranja e leite de amêndoa à dieta.

Minerais

Minerais incluindo flúor, ferro, cálcio e zinco foram estudados no papel do tratamento da AR. Os efeitos da suplementação de flúor na prevenção da perda óssea induzida pela AR foram examinados em um estudo de controle randomizado. Os resultados sugerem que a terapia com flúor pode aumentar a massa óssea vertebral em pacientes com AR.

Aproximadamente, um terço dos casos de anemia em pacientes com AR pode ser causado pela depleção dos estoques de ferro. Uma das principais causas de anemia por deficiência de ferro é a má ingestão alimentar. A deferioxamina, um agente quelante de ferro, que possui possíveis propriedades anti-inflamatórias, causa aumento dos níveis de hemoglobina e ferro sérico. Isso mostra que as reservas de ferro são necessárias dentro do corpo e uma ingestão dietética adequada para atender às ingestões recomendadas deve ser incentivada, embora não haja evidência de suplementação adicional de rotina para pacientes com AR.

Estudos examinaram o efeito da suplementação de cálcio na densidade mineral óssea entre indivíduos que tomam corticosteróides. Um estudo de cálcio combinado com vitamina D3 em pacientes com AR em uso de corticosteróides em baixas doses demonstrou uma redução na perda de densidade mineral óssea na coluna vertebral e no trocânter, mas não no colo do fêmur. No entanto, nenhuma mudança foi observada na DMO com suplementação de cálcio e vitamina D3 em pacientes com AR que não receberam corticosteroides. Portanto, há pouca evidência para apoiar a suplementação de cálcio e vitamina D em pacientes com AR recebendo corticosteroides.

Por fim, níveis baixos de zinco sérico foram relatados em pacientes com AR, que podem ser causados ​​por níveis elevados de IL-1b. No entanto, os suplementos de zinco produzem resultados contraditórios e, no momento, não suportam o uso terapêutico do zinco.

Alimentos contendo alta fonte de flúor para ajudar a tratar a artrite reumatóide incluem tomate, laranja, pimentão e toranja, que você deve comer com moderação. O ferro pode ser incorporado à dieta comendo frutos do mar, espinafre e ervilhas. Quantidades moderadas de cálcio devem ser incluídas na dieta com leite, queijo, laticínios, couve crespa, quiabo, pão e produtos de farinha fortificada, como cereais.

ervas

O American College of Rheumatology afirma que nenhum medicamento fitoterápico tem alegações de saúde apoiadas por evidências de alta qualidade e, portanto, não recomenda seu uso. Não há base científica para sugerir que os suplementos de ervas anunciados como "naturais" sejam mais seguros para uso do que os medicamentos convencionais, pois ambos são produtos químicos. Medicamentos fitoterápicos, embora rotulados como "naturais", podem ser tóxicos ou fatais se consumidos. Devido à falsa crença de que suplementos fitoterápicos são sempre seguros, às vezes há hesitação em relatar seu uso, o que pode aumentar o risco de reações adversas.

Os seguintes estão sob investigação para tratamentos para AR, com base em resultados preliminares promissores (ainda não recomendados para uso clínico): ácido boswélico , curcumina , garra do diabo , Euonymus alatus e videira do deus do trovão ( Tripterygium wilfordii ) . O NCCIH observou que, "em particular, a erva do deus do trovão (Tripterygium wilfordii) pode ter sérios efeitos colaterais".

Há evidências conflitantes sobre o papel dos agentes estimuladores da eritropoiese no tratamento da anemia em pessoas com artrite reumatoide.

Gravidez

Mais de 75% das mulheres com artrite reumatóide apresentam melhora dos sintomas durante a gravidez, mas podem piorar após o parto. O metotrexato e a leflunomida são teratogênicos (nocivos para o feto) e não são usados ​​na gravidez. Recomenda-se que as mulheres em idade fértil devem usar contraceptivos para evitar a gravidez e interromper seu uso se a gravidez for planejada. Baixas doses de prednisolona , ​​hidroxicloroquina e sulfasalazina são consideradas seguras em gestantes com artrite reumatoide. A prednisolona deve ser usada com cautela, pois os efeitos colaterais incluem infecções e fraturas.

vacinas

As pessoas com AR têm um risco aumentado de infecções e mortalidade e as vacinas recomendadas podem reduzir esses riscos. A vacina inativada contra influenza deve ser recebida anualmente. A vacina pneumocócica deve ser administrada duas vezes para pessoas com menos de 65 anos e uma para maiores de 65 anos. Por último, a vacina viva atenuada contra o zoster deve ser administrada uma vez após os 60 anos, mas não é recomendada em pessoas em uso de um bloqueador alfa do fator de necrose tumoral .

Prognóstico

Ano de vida ajustado por incapacidade para AR por 100.000 habitantes em 2004.
  sem dados
  <40
  40–50
  50–60
  60–70
  70–80
  80–90
  90–100
  100–110
  110–120
  120–130
  130–140
  >140

O curso da doença varia muito. Algumas pessoas apresentam sintomas leves de curto prazo, mas na maioria a doença é progressiva por toda a vida. Cerca de 25% terão nódulos subcutâneos (conhecidos como nódulos reumatóides ); isso está associado a um mau prognóstico.

Fatores prognósticos

Fatores de mau prognóstico incluem,

  • sinovite persistente
  • Doença erosiva precoce
  • Achados extra-articulares (incluindo nódulos reumatoides subcutâneos)
  • Achados positivos de FR no soro
  • Autoanticorpos anti-CCP séricos positivos
  • Níveis séricos positivos de 14-3-3η ( YWHAH ) acima de 0,5 ng/ml
  • Portador de alelos HLA-DR4 "Shared Epitope"
  • História familiar de AR
  • Mau estado funcional
  • Fatores socioeconômicos
  • Resposta de fase aguda elevada (velocidade de hemossedimentação [ESR], proteína C-reativa [PCR])
  • Aumento da gravidade clínica.

Mortalidade

A RA reduz a expectativa de vida em média de três para doze anos. Idade jovem no início, longa duração da doença, presença de outros problemas de saúde e características de AR grave – como baixa capacidade funcional ou estado geral de saúde, muitos danos articulares em radiografias, necessidade de hospitalização ou envolvimento de órgãos além das articulações – demonstraram estar associados a maior mortalidade. Respostas positivas ao tratamento podem indicar um melhor prognóstico. Um estudo de 2005 da Mayo Clinic observou que indivíduos com AR têm risco dobrado de doença cardíaca, independentemente de outros fatores de risco, como diabetes , uso excessivo de álcool e colesterol elevado , pressão arterial e índice de massa corporal . O mecanismo pelo qual a AR causa esse risco aumentado permanece desconhecido; a presença de inflamação crônica foi proposta como um fator contribuinte. É possível que o uso de novas terapias com medicamentos biológicos prolongue a expectativa de vida de pessoas com AR e reduza o risco e a progressão da aterosclerose. Isso é baseado em estudos de coorte e registro, e ainda permanece hipotético. Ainda é incerto se os biológicos melhoram ou não a função vascular na AR. Houve aumento dos níveis de colesterol total e HDLc e nenhuma melhora do índice aterogênico.

Epidemiologia

Mortes por artrite reumatóide por milhão de pessoas em 2012
  0–0
  1–1
  2–3
  4–5
  6–6
  7–8
  9–9
  10–12
  13–20
  21–55

A AR afeta entre 0,5 e 1% dos adultos no mundo desenvolvido, com entre 5 e 50 por 100.000 pessoas que desenvolvem a doença a cada ano. Em 2010, resultou em cerca de 49.000 mortes em todo o mundo.

O início é incomum antes dos 15 anos e, a partir daí, a incidência aumenta com a idade até os 80 anos. As mulheres são afetadas três a cinco vezes mais que os homens.

A idade em que a doença mais comumente começa é em mulheres entre 40 e 50 anos de idade, e para os homens um pouco mais tarde. A AR é uma doença crônica e, embora raramente, pode ocorrer uma remissão espontânea, o curso natural é quase invariavelmente um dos sintomas persistentes, aumentando e diminuindo de intensidade e uma deterioração progressiva das estruturas articulares levando a deformações e incapacidades.

Existe uma associação entre a periodontite e a artrite reumatoide (AR), que leva à geração aumentada de autoanticorpos relacionados à AR. Bactérias orais que invadem o sangue também podem contribuir para respostas inflamatórias crônicas e geração de autoanticorpos.

História

A primeira descrição reconhecida da AR na medicina moderna foi em 1800 pelo médico francês Dr. Augustin Jacob Landré-Beauvais (1772-1840), que trabalhava no famoso Hospital Salpêtrière em Paris. O próprio nome "artrite reumatóide" foi cunhado em 1859 pelo reumatologista britânico Dr. Alfred Baring Garrod .

A arte de Peter Paul Rubens pode retratar os efeitos da RA. Em suas pinturas posteriores, suas mãos renderizadas mostram, na opinião de alguns médicos, deformidades crescentes consistentes com os sintomas da doença. RA parece ter sido retratado em pinturas do século XVI. No entanto, é geralmente reconhecido nos círculos históricos da arte que a pintura de mãos nos séculos XVI e XVII seguiu certas convenções estilizadas, mais claramente vistas no movimento maneirista . Era convencional, por exemplo, mostrar a mão direita de Cristo erguida no que agora parece uma postura deformada. Essas convenções são facilmente mal interpretadas como retratos de doenças.

Tratamentos históricos (embora não necessariamente eficazes) para AR também incluíram: repouso, gelo, compressão e elevação , dieta de maçã , noz-moscada , algum exercício leve de vez em quando, urtigas , veneno de abelha , pulseiras de cobre , dieta de ruibarbo , extrações de dentes, jejum , mel , vitaminas , insulina , ímãs e terapia eletroconvulsiva (ECT).

Etimologia

A artrite reumatóide é derivada da palavra grega ῥεύμα-rheuma (nom.), ῥεύματος-rheumatos (gen.) ("fluxo, corrente"). O sufixo -oid ( "semelhante") dá a tradução como inflamação articular que se assemelha a febre reumática . Rhuma, que significa secreção aquosa, pode se referir ao fato de que as articulações estão inchadas ou que a doença pode piorar com o tempo úmido.

Pesquisar

Metanálise encontrou associação entre doença periodontal e AR, mas o mecanismo dessa associação ainda não está claro. Duas espécies bacterianas associadas à periodontite são implicadas como mediadoras da citrulinação de proteínas nas gengivas de pessoas com AR.

A deficiência de vitamina D é mais comum em pessoas com artrite reumatóide do que na população em geral. No entanto, ainda não está claro se a deficiência de vitamina D é uma causa ou uma consequência da doença. Uma meta-análise descobriu que os níveis de vitamina D são baixos em pessoas com artrite reumatóide e que o status de vitamina D se correlaciona inversamente com a prevalência de artrite reumatóide, sugerindo que a deficiência de vitamina D está associada à suscetibilidade à artrite reumatóide.

Os sinoviócitos semelhantes a fibroblastos têm um papel proeminente nos processos patogênicos das articulações reumáticas, e as terapias que visam essas células estão surgindo como ferramentas terapêuticas promissoras, aumentando a esperança de futuras aplicações na artrite reumatoide.

Possíveis ligações com a disfunção da barreira intestinal são investigadas.

Referências

links externos