Recaída - Relapse

Na medicina interna , recaída ou reincidência é a recorrência de uma condição passada (geralmente médica). Por exemplo, a esclerose múltipla e a malária costumam apresentar picos de atividade e, às vezes, períodos muito longos de dormência, seguidos de recidiva ou recrudescência .

Em psiquiatria , a recaída ou reintegração do comportamento de busca de drogas é uma forma de recuperação espontânea que envolve a recorrência do uso de drogas patológicas após um período de abstinência . A recaída é freqüentemente observada em indivíduos que desenvolveram dependência de drogas ou qualquer outra forma de dependência de drogas .

Fatores de risco

Disponibilidade do receptor de dopamina D2

A disponibilidade do receptor de dopamina D2 desempenha um papel na autoadministração e nos efeitos de reforço da cocaína e outros estimulantes . A disponibilidade do receptor D2 tem relação inversa com a vulnerabilidade dos efeitos reforçadores da droga . Com os receptores D2 se tornando limitados, o usuário se torna mais suscetível aos efeitos reforçadores da cocaína. Atualmente não se sabe se uma predisposição para baixa disponibilidade do receptor D2 é possível; no entanto, a maioria dos estudos apóia a ideia de que as mudanças na disponibilidade do receptor D2 são um resultado , e não um precursor , do uso de cocaína. Também foi observado que os receptores D2 podem retornar ao nível anterior à exposição ao medicamento durante longos períodos de abstinência , fato que pode ter implicações no tratamento de recaída .

Hierarquia social

As interações sociais , como a formação de hierarquias de dominância linear , também desempenham um papel na vulnerabilidade ao uso de substâncias. Estudos em animais sugerem que existe uma diferença na disponibilidade do receptor D2 entre animais dominantes e subordinados dentro de uma hierarquia social , bem como uma diferença na função da cocaína para reforçar a auto-administração nesses grupos de animais. Animais socialmente dominantes exibem maior disponibilidade de receptores D2 e ​​não conseguem manter a auto-administração.

Gatilhos

O consumo e a recaída do medicamento são fortemente influenciados por uma série de fatores, incluindo a farmacocinética , a dose e a neuroquímica do próprio medicamento, bem como o ambiente do tomador e o histórico relacionado ao medicamento. O restabelecimento do uso de drogas após um período de não uso ou abstinência é normalmente iniciado por um ou uma combinação dos três principais gatilhos: estresse , reexposição à droga ou injeção de drogas e sinais ambientais . Esses fatores podem induzir uma resposta neuroquímica no tomador da droga que imita a droga e, portanto, desencadeia a reintegração. Essas pistas podem levar a um forte desejo ou intenção de usar a droga, um sentimento denominado fissura por Abraham Wikler em 1948. A propensão para a fissura é fortemente influenciada por todos os três gatilhos para recaída e agora é uma marca aceita da dependência de substância . O estresse é um dos estímulos mais poderosos para o restabelecimento do uso de drogas porque os sinais de estresse estimulam o desejo e o comportamento de busca por drogas durante a abstinência . O desejo induzido pelo estresse também é preditivo do tempo para uma recaída. Da mesma forma, os indivíduos viciados mostram uma suscetibilidade maior a estressores do que os controles não viciados. Exemplos de fatores de estresse que podem induzir a reintegração incluem emoções de medo , tristeza ou raiva , um fator de estresse físico, como um choque no pé ou nível sonoro elevado, ou um evento social. A preparação para drogas é expor o usuário abstinente às substâncias viciantes, o que induzirá o restabelecimento do comportamento de busca e autoadministração de drogas. Os estímulos que têm uma associação pré-existente com uma determinada droga ou com o uso dessa droga podem desencadear a fissura e a reintegração. Essas dicas incluem quaisquer itens, lugares ou pessoas associadas à droga.

Tratamento

O tratamento da recaída é um tanto impróprio porque a recaída em si é uma falha do tratamento; no entanto, existem três abordagens principais que são usadas atualmente para reduzir a probabilidade de recaída do medicamento. Isso inclui farmacoterapia , técnicas cognitivo-comportamentais e gerenciamento de contingências . Os principais objetivos do tratamento da dependência de substância e da prevenção da recaída são identificar as necessidades que antes eram atendidas pelo uso da droga e desenvolver as habilidades necessárias para atender a essas necessidades de forma alternativa.

Farmacoterapia

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Vários medicamentos são usados ​​para estabilizar um usuário dependente, reduzir o uso inicial da droga e prevenir a reintegração da droga. Os medicamentos podem normalizar as alterações de longo prazo que ocorrem no cérebro e no sistema nervoso como resultado do uso prolongado de drogas. Este método de terapia é complexo e multifacetado porque o alvo cerebral para o desejo de usar a droga pode ser diferente do alvo induzido pela própria droga. A disponibilidade de vários receptores de neurotransmissores , como o receptor de dopamina D2 , e as alterações no córtex pré-frontal medial são alvos proeminentes para a farmacoterapia para prevenir a recaída, porque estão fortemente ligados à recaída induzida por drogas, induzida por estresse e por sugestão. A recuperação do receptor pode ser regulada positivamente pela administração de antagonistas do receptor , enquanto os tratamentos farmacoterapêuticos para neruoadaptações no córtex pré-frontal medial ainda são relativamente ineficazes devido à falta de conhecimento dessas adaptações nos níveis molecular e celular .

Técnicas cognitivas comportamentais

As várias abordagens comportamentais para tratar a recaída enfocam os precursores e as consequências do uso e reintegração da droga. As técnicas cognitivo-comportamentais (TCC) incorporam o condicionamento pavloviano e o condicionamento operante , caracterizado por reforço positivo e reforço negativo , a fim de alterar as cognições , pensamentos e emoções associados ao comportamento de consumo de drogas. Uma abordagem principal da TCC é a exposição a estímulos, durante a qual o usuário abstinente é repetidamente exposto aos gatilhos mais evidentes, sem exposição à substância, na esperança de que a substância perca gradualmente a capacidade de induzir o comportamento de busca por drogas. Essa abordagem provavelmente reduzirá a gravidade de uma recaída do que evitará que ela ocorra completamente. Outro método ensina aos dependentes mecanismos básicos de enfrentamento para evitar o uso da droga ilícita . É importante abordar quaisquer déficits nas habilidades de enfrentamento , identificar as necessidades que provavelmente induzem à procura de drogas e desenvolver outra maneira de atendê-las.

Prevenção de recaída

A prevenção da recaída tenta agrupar os fatores que contribuem para a recaída em duas categorias amplas: determinantes imediatos e antecedentes encobertos. Os determinantes imediatos são as situações ambientais e emocionais associadas à recaída, incluindo situações de alto risco que ameaçam o senso de controle do indivíduo, as estratégias de enfrentamento e as expectativas de resultado . Os antecedentes ocultos, que são fatores menos óbvios que influenciam a recaída, incluem fatores de estilo de vida, como nível de estresse e equilíbrio, e impulsos e desejos . O modelo de prevenção de recaída ensina os viciados a antecipar a recaída, reconhecendo e enfrentando vários determinantes imediatos e antecedentes ocultos. O modelo RP mostra o maior sucesso com o tratamento do alcoolismo, mas não se mostrou superior a outras opções de tratamento.

Gerência de contingência

Em contraste com as abordagens comportamentais acima, o gerenciamento de contingências concentra-se nas consequências do uso de drogas em oposição a seus precursores. O comportamento do viciado é reforçado , por recompensa ou punição , com base na capacidade de permanecer abstinente . Um exemplo comum de gerenciamento de contingência é um sistema de token ou voucher , no qual a abstinência é recompensada com tokens ou vouchers que os indivíduos podem resgatar por vários itens de varejo.

Modelos animais

Existem vastas limitações éticas na pesquisa sobre o vício em drogas porque os humanos não podem se autoadministrar com o propósito de serem estudados. No entanto, muito pode ser aprendido sobre drogas e a neurobiologia da ingestão de drogas pelo exame de animais de laboratório. A maioria dos estudos é realizada em roedores ou primatas não humanos, sendo os últimos mais comparáveis ​​aos humanos em farmacocinética , anatomia do córtex pré-frontal , comportamento social e expectativa de vida . Outras vantagens de estudar recaídas em primatas não humanos incluem a capacidade do animal de restabelecer a autoadministração e de aprender comportamentos complexos para obter a droga. Estudos em animais demonstraram que uma redução nos sintomas de abstinência negativos não é necessária para manter a ingestão do medicamento em animais de laboratório; a chave para esses estudos é o condicionamento operante e o reforço.

Protocolos

Autoadministração

Para auto-administrar a droga de interesse, o animal é implantado com um cateter intravenoso e sentado em uma cadeira de primata equipada com uma alavanca de resposta. O animal é sentado em uma câmara ventilada e treinado em um cronograma de autoadministração do medicamento. Em muitos estudos, a tarefa de autoadministração começa com a apresentação de uma luz de estímulo (localizada perto do painel de resposta) que pode mudar de cor ou desligar após a conclusão da tarefa operante. A mudança no estímulo visual é acompanhada por uma injeção do medicamento administrado através do cateter implantado. Essa programação é mantida até que os animais aprendam a tarefa.

Extinção

A extinção em primatas não humanos é análoga, com algumas limitações, à abstinência em humanos. Para extinguir o comportamento de busca de drogas, a droga é substituída por uma solução salina . Quando o animal executa a tarefa para o qual foi treinado, não é mais reforçado com uma injeção da droga. O estímulo visual associado ao medicamento e à conclusão da tarefa também é removido. As sessões de extinção continuam até que o animal cesse o comportamento de busca de drogas pressionando a alavanca.

Reintegração

Depois que o comportamento de busca de drogas do animal é extinto, um estímulo é apresentado para promover o restabelecimento desse mesmo comportamento de busca de drogas (isto é, recaída). Por exemplo, se o animal receber uma injeção da droga em questão, provavelmente começará a trabalhar na tarefa operante para a qual foi previamente reforçado. O estímulo pode ser a própria droga, o estímulo visual inicialmente emparelhado com a ingestão da droga ou um estressor, como um choque acústico ou choque nos pés.

Neuroimagem

Uma varredura de fMRI de segmento transversal mostrando regiões ativadas em laranja.

A neuroimagem contribuiu para a identificação dos componentes neurais envolvidos na reposição do medicamento, bem como determinantes da ingestão do medicamento , como a farmacocinética , a neuroquímica e a dose do medicamento. As técnicas de neuroimagem usadas em primatas não humanos incluem tomografia por emissão de pósitrons (PET), que usa traçadores de ligante radiomarcados para medir a neuroquímica in vivo e tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT). A imagem por ressonância magnética funcional (fMRI) é amplamente usada em seres humanos porque tem uma resolução muito maior e elimina a exposição à radiação .

Limitações

Embora os protocolos de reintegração sejam usados ​​com frequência em ambientes de laboratório , existem algumas limitações à validade dos procedimentos como um modelo de desejo e recaída em humanos. O principal fator limitante é que, em humanos, a recaída raramente se segue à estrita extinção do comportamento de busca por drogas. Além disso, auto-relatos humanos mostram que estímulos associados a drogas desempenham um papel menor no desejo em humanos do que em modelos de laboratório. A validade do modelo pode ser examinada de três maneiras: equivalência formal , modelos correlacionais e equivalência funcional. Há equivalência formal moderada, ou validade de face , o que significa que o modelo se assemelha de alguma forma à recaída quando ocorre fora do ambiente de laboratório; no entanto, há pouca validade de face para os procedimentos como um modelo de desejo. A validade preditiva , avaliada por modelos correlacionais, ainda não foi determinada para os procedimentos. Há uma equivalência funcional sólida para o modelo, o que sugere que a recaída no laboratório é razoavelmente semelhante à da natureza. Pesquisas adicionais sobre outras manipulações ou reforços que poderiam limitar o consumo de drogas em primatas não humanos seriam extremamente benéficas para o campo.

Diferenças entre sexos

Existe uma maior taxa de recaída, períodos mais curtos de abstinência e maior responsividade aos sinais relacionados às drogas nas mulheres em comparação com os homens. Um estudo sugere que os hormônios ovarianos , estradiol e progesterona , que existem nas mulheres em níveis flutuantes ao longo do ciclo menstrual (ou ciclo estral em roedores), desempenham um papel significativo na recaída induzida por drogas. Há um aumento acentuado nos níveis de progesterona e uma diminuição nos níveis de estradiol durante a fase lútea . Ansiedade , irritabilidade e depressão , três sintomas da abstinência e do ciclo menstrual humano, são mais graves na fase lútea. Os sintomas de abstinência não associados ao ciclo, como a fome, também aumentam durante a fase lútea, o que sugere o papel do estradiol e da progesterona no aumento dos sintomas acima do nível natural do ciclo menstrual. Os sintomas de desejo também aumentam durante a fase lútea em humanos (é importante notar que o resultado oposto ocorre em mulheres com dependência de cocaína, sugerindo que as mudanças cíclicas podem ser específicas para diferentes substâncias viciantes). Além disso, a resposta inicial do medicamento é diminuída durante a fase lútea, sugerindo um período do ciclo durante o qual a necessidade de continuar o uso pode ser reduzida. Essas descobertas implicam em um momento cíclico, baseado em hormônios, para abandonar uma substância viciante e se preparar para sintomas aumentados de abstinência ou suscetibilidade à recaída.

Veja também

Referências