Condição pré-existente - Pre-existing condition

No contexto da saúde nos Estados Unidos , uma condição pré-existente é uma condição médica que começou antes de o seguro de saúde de uma pessoa entrar em vigor. Antes de 2014, algumas apólices de seguro não cobriam despesas devido a condições pré-existentes. Essas exclusões pelo setor de seguros tinham como objetivo lidar com a seleção adversa de clientes em potencial. Essas exclusões foram proibidas desde 1º de janeiro de 2014, pela Lei de Proteção ao Paciente e Cuidados Acessíveis .

De acordo com a Fundação da Família Kaiser , mais de um quarto dos adultos com menos de 65 anos (aproximadamente 52 milhões de pessoas) tinha doenças pré-existentes em 2016.

Definições

O University of Pittsburgh Medical Center define uma condição pré-existente como uma "condição médica que ocorreu antes de um programa de benefícios para a saúde entrar em vigor". J. James Rohack, presidente da American Medical Association , declarou em uma entrevista no domingo do Fox News que as exclusões, com base nessas condições, funcionam como uma forma de " racionamento " dos cuidados de saúde.

As condições podem ser divididas em duas outras categorias, de acordo com Lisa Smith da Investopedia :

A maioria das seguradoras usa uma de duas definições para identificar essas condições. De acordo com a definição de "padrão objetivo", uma condição pré-existente é qualquer condição para a qual o paciente já recebeu aconselhamento médico ou tratamento antes de se inscrever em um novo plano de seguro médico. De acordo com a definição mais ampla de "pessoa prudente", uma condição pré-existente é qualquer coisa para a qual houvesse sintomas e uma pessoa prudente teria procurado tratamento.

A definição que pode ser usada às vezes é regulamentada por leis estaduais. Alguns estados exigiam que as seguradoras usassem o padrão objetivo, enquanto outros exigiam o padrão da pessoa prudente. 10 estados não especificaram nenhuma das definições, 21 exigiram o padrão da "pessoa prudente" e 18 exigiram o padrão "objetivo".

De acordo com a Kaiser Family Foundation, mais de um quarto dos adultos com menos de 65 anos (aproximadamente 52 milhões de pessoas) apresentava doenças pré-existentes em 2016.

Regulamentação federal atual dos EUA

Lei de Proteção ao Paciente e Cuidados Acessíveis (Pub.L. 111-148) promulgada em 23 de março de 2010
  • Reforma imediata: efetiva em 21 de junho de 2010 (90 dias após a promulgação)
    • Conjunto nacional de alto risco para indivíduos com uma condição pré-existente que não tiveram seguro nos últimos 6 meses
      • O prêmio deve ser definido em uma taxa padrão para uma população padrão
      • O prêmio para indivíduos mais velhos pode ser até 4 vezes o prêmio para indivíduos mais jovens
      • O prêmio para usuários de tabaco pode ser até 1,5 vezes o prêmio para não usuários de tabaco
  • Reforma imediata: efetiva em 23 de setembro de 2010 (6 meses após a promulgação)
    • Planos de seguro saúde em grupo e novos planos de seguro saúde individual (sem direitos adquiridos )
      • Exclusões de condições pré-existentes proibidas para crianças menores de 19 anos
  • Reforma atrasada por 4 anos: efetiva em 1º de janeiro de 2014
    • Planos de seguro saúde individual e em grupo
      • Exclusões de condições pré-existentes proibidas em todos os planos de seguro saúde
      • Proibir o tratamento de atos de violência doméstica como uma condição pré-existente
      • Tempo de espera para inscrição em novos planos de saúde limitado a 90 dias
    • Os planos de seguro saúde existentes com direitos adquiridos devem proibir exclusões de doenças pré-existentes até 1º de janeiro de 2014

Regulamento anterior

A regulamentação de exclusões de condições pré-existentes em planos de seguro saúde individual (não-grupo) e pequeno grupo (2 a 50 funcionários) nos Estados Unidos foi deixada para estados individuais dos EUA como resultado da Lei McCarran-Ferguson de 1945 que delegou seguro regulamentação para os estados e a Lei de Segurança de Renda de Aposentadoria do Empregado de 1974 (ERISA) que isentava planos de seguro saúde de grandes grupos auto-segurados da regulamentação estadual. Depois que a maioria dos estados, no início da década de 1990, implementou alguns limites sobre exclusões de condições pré-existentes por pequenos grupos (2 a 50 funcionários) planos de seguro saúde, a Lei de Portabilidade e Responsabilidade de Seguro Saúde ( Lei Kassebaum - Kennedy ) de 1996 (HIPAA) estendeu alguns limites mínimos sobre exclusões de condições pré-existentes para todos os planos de seguro saúde em grupo - incluindo os planos de seguro saúde em grande grupo com auto-seguro que cobrem metade daqueles com seguro saúde fornecido pelo empregador, mas estão isentos da regulamentação de seguro estadual.

Planos de seguro saúde individual (não grupal)
Planos de seguro saúde para grupos pequenos (2 a 50 funcionários)
Planos de seguro saúde para grandes grupos (auto-segurados)
  • Período máximo de exclusão de condição pré-existente
    • 12 meses: 50 estados + DC
  • Período de lookback máximo para condições pré-existentes
    • 6 meses: 50 estados + DC

Exclusões de condições pré-existentes foram proibidas para indivíduos elegíveis para HIPAA (aqueles com 18 meses de cobertura contínua ininterrupta por não mais de 63 dias e provenientes de um plano de seguro de saúde em grupo).

Os planos de saúde individuais (não grupais) podem excluir a cobertura de maternidade para uma condição pré-existente de gravidez.

Os planos de saúde em grupo patrocinados por empregadores com 15 ou mais empregados foram proibidos pela Lei de Discriminação da Gravidez de 1978 de excluir a cobertura de maternidade para uma condição pré-existente de gravidez; essa proibição foi estendida a todos os planos de seguro saúde em grupo pela Lei de Portabilidade e Responsabilidade de Seguro Saúde de 1996 (HIPAA).

Prática e efeito

Os defensores das regras de doenças pré-existentes argumentam que negam cruelmente as pessoas que precisam de tratamento. A porta - voz da State Farm , KC Eynatten, disse: "Percebemos que nossa posição se baseava em sentimentos viscerais, não em números rígidos ... percebemos que éramos parte do motivo pelo qual uma mulher e seus filhos não podiam deixar um agressor. Eles temiam que eles perderia o seguro. E não queríamos fazer parte disso. " Jerry Flanagan, diretor de políticas de saúde da Consumer Watchdog , afirmou que "as seguradoras querem prêmios sem qualquer risco" e vão a extremos "comprimentos ... para obter lucro". InsureMe, um site de provedor de cotação de seguro, argumentou que, embora o seguro saúde seja basicamente para proteger as pessoas de custos muito altos de saúde, o sistema comercial de seguro saúde não está jogando limpo e está sempre tentando evitar riscos a fim de aumentar seus lucros .

Algumas práticas de algumas seguradoras de saúde , como determinar que a violência doméstica é uma condição pré-existente excluível, foram chamadas de abusos por Maria Tchijov, coordenadora de nova mídia do Service Employees International Union , e por um relatório do Office of Rural Health Policy .

A lógica por trás das cláusulas de condição pré-existentes, de acordo com aqueles que defendem as apólices, é que elas reduzem o custo da cobertura do seguro saúde para aqueles que ainda a recebem, dando assim a mais pessoas a oportunidade de pagar pelo seguro em primeiro lugar. O San Francisco Chronicle relatou que "os custos para aqueles com cobertura podem aumentar porque as pessoas com saúde debilitada que foram excluídas do pool de seguros seriam agora incluídas ... elas receberiam cuidados médicos aos quais não podiam acessar antes." O senador Mike Enzi , um republicano de Wyoming , votou para permitir que as seguradoras considerassem a violência doméstica como uma condição pré-existente e apoiou seu voto dizendo que cobrir essas pessoas poderia aumentar os prêmios de seguro a ponto de impedir que outros comprem. . Ele observou que "Se você não tem seguro, não importa quais serviços são exigidos pelo estado".

De acordo com o grupo de defesa do consumidor com sede na Califórnia , outras situações possíveis que se enquadram nas cláusulas de condição pré-existente são condições crônicas como acne , hemorróidas , fungo nas unhas dos pés , alergias , amigdalite e joanetes , ocupações perigosas, como policial , dublê , teste piloto , operário de circo e bombeiro , e gravidez e / ou intenção de adoção .

Comentário de legisladores

De acordo com um blog de opinião libertária Reason.com por Peter Suderman, o ' Pledge to America ' emitido pelo Partido Republicano em setembro de 2010 afirmava: "Os cuidados de saúde devem ser acessíveis a todos, independentemente de condições pré-existentes ou doenças anteriores ... . Tornaremos ilegal para uma seguradora negar cobertura a alguém com cobertura anterior com base em uma condição pré-existente. " Em um discurso de 3 de março de 2010, o presidente Barack Obama disse que a cobertura negada àqueles com condições pré-existentes é um problema sério que só pioraria sem grandes reformas. Em uma visita aos residentes de Falls Church, Virgínia , em setembro de 2010 , Obama se referiu a uma mulher com uma doença ocular e uma mulher com linfoma não-Hodgkin como exemplos pessoais na audiência daqueles que se beneficiam das mudanças nas regras de doenças pré-existentes.

Opinião pública

Uma pesquisa da Time Magazine -Abt SRBI no final de julho de 2009 descobriu que a grande maioria dos americanos (80%) era favorável à exigência de que as seguradoras segurassem as pessoas mesmo se elas sofressem de doenças pré-existentes.

Em setembro de 2009, o relatório mensal da Kaiser Health Tracking Poll disse:

O apoio mais unânime e bipartidário do público fica reservado para a proposta de que o governo federal exija que as seguradoras de saúde cubram quem se inscreve, mesmo que tenha uma doença pré-existente. No geral, oito em cada dez apoiam a proposta, incluindo 67% dos republicanos, 80% dos independentes políticos e 88% dos democratas.

Veja também

Referências

Leitura adicional

https://www.cnbc.com/2020/09/24/trump-to-sign-executive-orders-on-preexisting-conditions-surprise-medical-billing.html