Neuralgia pós-herpética - Postherpetic neuralgia

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Neuralgia pós-herpética
Especialidade Neurologia Edite isso no Wikidata
Sintomas dor em queimação ou pontada, a dor não termina depois que as telhas diminuem.
Duração vitalício

A neuralgia pós-herpética ( NPH ) é uma dor neuropática que ocorre devido ao dano a um nervo periférico causado pela reativação do vírus varicela zoster ( herpes zoster , também conhecido como herpes zoster ). Normalmente, a dor nervosa (neuralgia) está confinada a uma área da pele inervada por um único nervo sensorial , que é conhecido como dermátomo . A NPH é definida como dor no nervo dermatomal que persiste por mais de 90 dias após um surto de herpes zóster afetando o mesmo dermátomo. Vários tipos de dor podem ocorrer com NPH, incluindo dor contínua em queimação, episódios de forte pontada ou dor elétrica e uma sensibilidade elevada ao toque suave que de outra forma não causaria dor ( alodinia mecânica ) ou a estímulos dolorosos ( hiperalgesia ). Sensações anormais e coceira também podem ocorrer.

Acredita-se que a dor nervosa da NPH resulte de danos em um nervo periférico afetado pela reativação do vírus varicela zoster ou de problemas após a quimioterapia. A NPH geralmente começa quando as vesículas do herpes zóster formam uma crosta e começam a cicatrizar, mas pode começar na ausência de herpes zóster - uma condição chamada zóster seno herpete .

Não há tratamento que modifique o curso da doença de NPH; portanto, controlar os sintomas da pessoa afetada é o principal objetivo do tratamento. Medicamentos aplicados na pele, como capsaicina ou anestésicos tópicos (por exemplo, lidocaína ), são usados ​​para dor leve e podem ser usados ​​em combinação com medicamentos orais para dor moderada a intensa. Medicamentos anticonvulsivantes orais , como gabapentina e pregabalina, também são aprovados para o tratamento de NPH. Os antidepressivos tricíclicos reduzem a dor NPH, mas seu uso é limitado pelos efeitos colaterais. Os medicamentos opióides geralmente não são recomendados para o tratamento, exceto em circunstâncias específicas. Esses casos devem envolver um especialista em dor no atendimento ao paciente devido à evidência mista de eficácia e preocupações sobre o potencial de abuso e dependência .

A NPH é a complicação de longo prazo mais comum do herpes zoster. A incidência e prevalência de NPH são incertas devido a várias definições. Aproximadamente 20% das pessoas afetadas pelo herpes zóster relatam dor na área afetada três meses após o episódio inicial do herpes zóster e 15% das pessoas relatam essa dor dois anos após a erupção do herpes zóster. Como o herpes zóster ocorre devido à reativação do vírus varicela zóster, que é mais provável de ocorrer com um sistema imunológico enfraquecido , tanto o herpes zóster quanto o NPH ocorrem com mais frequência em idosos e em pessoas com diabetes mellitus . Os fatores de risco para NPH incluem idade avançada, erupção cutânea por herpes-zóster grave e dor durante o episódio de herpes-zóster. A NPH costuma ser muito dolorosa e pode ser bastante debilitante. Os indivíduos afetados freqüentemente experimentam uma diminuição em sua qualidade de vida .

sinais e sintomas

Sintomas:

  • Com a resolução da erupção do herpes-zóster, a dor que continua por três meses ou mais é definida como neuralgia pós-herpética.
  • A dor é variável, desde desconforto até muito intensa, e pode ser descrita como queimação, pontada ou corrosão.

Sinais:

  • A área de herpes-zóster anterior pode mostrar evidências de cicatrizes cutâneas .
  • A sensação pode ser alterada nas áreas envolvidas, na forma de hipersensibilidade ou diminuição da sensação.
  • Em casos raros, o paciente também pode sentir fraqueza muscular, tremor ou paralisia se os nervos envolvidos também controlarem o movimento muscular.

Fisiopatologia

Acredita-se que a neuralgia pós-herpética se deva a danos nos nervos causados ​​pelo herpes zóster. O dano faz com que os nervos na área dermatômica afetada da pele enviem sinais elétricos anormais ao cérebro. Esses sinais podem transmitir uma dor terrível e podem persistir ou se repetir por meses, anos ou por toda a vida.

Um fator chave na plasticidade neural subjacente à dor neuropática é a expressão gênica alterada nos neurônios dos gânglios da raiz dorsal sensorial . A lesão dos nervos sensoriais induz modificações neuroquímicas, fisiológicas e anatômicas nos neurônios aferentes e centrais, como o surgimento terminal aferente e a perda inibitória do interneurônio . Após a lesão do nervo, o acúmulo do canal de NaCl causa hiperexcitabilidade e regulação negativa do canal Nav1.8 resistente a TTX (específico para neurônios sensoriais, SNS1) e regulação positiva de Nav1.3 sensível a TTX (cérebro tipo III) e canais TRPV1 . Essas alterações contribuem para o aumento da excitabilidade dependente do receptor de glutamato NMDA dos neurônios do corno dorsal espinhal e são restritas ao lado ipsilateral (lesado). Uma combinação desses fatores pode contribuir para o estado de dor neuropática da neuralgia pós-herpética.

Diagnóstico

Estudos de Laboratório:

  • Normalmente, nenhum trabalho de laboratório é necessário.
  • Os resultados da avaliação do líquido cefalorraquidiano são anormais em 61%.
    • Pleocitose é observada em 46%, proteína elevada em 26% e DNA de VZV em 22%.
  • Esses achados não são preditivos do curso clínico da neuralgia pós-herpética.
  • A cultura viral ou a coloração por imunofluorescência podem ser usadas para diferenciar herpes simples de herpes zóster em casos que são difíceis de distinguir clinicamente.
  • Os anticorpos para o herpes zoster podem ser medidos. Um aumento de 4 vezes foi usado para apoiar o diagnóstico de herpes zóster subclínico (zóster seno herpete). No entanto, um título crescente secundário à exposição viral em vez de reativação não pode ser descartado.

Estudos de imagem:

  • Lesões de ressonância magnética atribuíveis ao herpes zoster foram observadas no tronco encefálico e medula cervical em 56% (9/16) dos pacientes.
  • Três meses após o início do herpes zoster, 56% (5/9) dos pacientes com uma imagem de ressonância magnética anormal desenvolveram neuralgia pós-herpética.
  • Dos sete pacientes que não apresentavam lesões relacionadas ao herpes-zóster na imagem de ressonância magnética, nenhum apresentava dor residual.

Prevenção

Prevenção primária

Em 1995, a Food and Drug Administration (FDA) aprovou a vacina contra a varicela para prevenir a varicela. Seu efeito na neuralgia pós-herpética ainda é desconhecido. A vacina - feita a partir de uma forma enfraquecida do vírus varicela-zóster - pode evitar que a varicela ocorra em crianças e adultos não imunes, ou pelo menos diminuir o risco do vírus varicela-zóster permanecer latente no corpo e reativar posteriormente como herpes zoster. Se as telhas pudessem ser evitadas, a neuralgia pós-herpética poderia ser completamente evitada.

Em maio de 2006, o Comitê Consultivo em Práticas de Imunização aprovou uma nova vacina da Merck ( Zostavax ) contra o herpes zoster. Esta vacina é uma versão mais potente da vacina contra a varicela e as evidências mostram que ela reduz a incidência de neuralgia pós-herpética. O CDC recomenda o uso desta vacina em todas as pessoas com mais de 60 anos de idade.

O meio mais eficaz de prevenir a NPH de uma infecção por herpes-zóster é a vacinação prévia com a vacina contra varicela. A vacinação diminui a incidência geral de reativação do vírus, mas também diminui a gravidade do desenvolvimento da doença e a incidência de NPH se a reativação ocorrer.

Prevenção secundária

Uma meta-análise Cochrane de 2013 de 6 ensaios clínicos randomizados (RCTs) investigando medicamentos antivirais orais administrados dentro de 72 horas após o início da erupção do herpes zoster em pessoas imunocompetentes para prevenir a neuralgia pós-herpética (NPH) não encontrou nenhuma diferença significativa entre placebo e aciclovir . Além disso, não houve diferença significativa na prevenção da incidência de NPH encontrada em um RCT incluído na meta-análise que comparou o placebo ao tratamento com famciclovir oral dentro de 72 horas do início do exantema por HZ. Os estudos que utilizaram o tratamento com valaciclovir não foram incluídos na meta-análise. A NPH foi definida como dor no local do rash dermatômico 120 dias após o início do rash, e a incidência foi avaliada em 1, 4 e 6 meses após o início do rash. Os pacientes que recebem prescrição de agentes antivirais orais após o início da erupção devem ser informados de que suas chances de desenvolver NPH não são diferentes daquelas que não tomam agentes antivirais orais.

Tratamento

A dor da neuralgia pós-herpética pode ser muito forte e requer tratamento imediato. Não há tratamento que modifique o curso da doença e o manejo visa principalmente controlar os sintomas.

Remédios

Medicamentos tópicos

Os medicamentos aplicados na pele podem ser usados ​​sozinhos se a dor de NPH for leve ou em combinação com medicamentos orais se a dor for moderada a intensa. Os medicamentos tópicos para NPH incluem doses baixas (0,075%) e altas (8%) de capsaicina e anestésicos , como adesivos de lidocaína . Os adesivos de lidocaína (concentração de 5%) são aprovados nos Estados Unidos e na Europa para tratar NPH, embora as evidências que apóiam seu uso sejam limitadas. Uma meta-análise de múltiplas pequenas placebo controladas pelo ensaios clínicos randomizados descobriu que, para cada duas pessoas tratadas com lidocaína tópica, uma pessoa experiente, pelo menos, uma redução de 50% na sua dor associada-PHN ( número necessário para tratar (NNT) = 2) .

A capsaicina em baixa dosagem pode ser útil para reduzir a dor associada à NPH, mas é limitada pelos efeitos colaterais ( vermelhidão e sensação de queimação ou ardência com a aplicação) e a necessidade de aplicá-la quatro vezes ao dia. Aproximadamente três pessoas devem ser tratadas com creme de capsaicina em baixa dosagem para que uma pessoa experimente um alívio significativo da dor (número necessário para tratar = 3,3). Uma única aplicação tópica de um adesivo de capsaicina em alta dose sobre a área afetada após anestesiar a área com um anestésico tópico também foi encontrada para aliviar a dor associada a NPH. Para cada onze pessoas tratadas com um adesivo de capsaicina em alta dose por até 12 semanas, uma pessoa experimentou uma melhora significativa em sua dor. (número necessário para tratar = 11). Devido à necessidade de anestesia tópica antes da aplicação do adesivo de capsaicina em alta dose, o encaminhamento a um especialista em dor geralmente é recomendado se essa abordagem estiver sendo considerada.

Medicamentos orais

Vários medicamentos orais demonstraram eficácia no alívio da dor neuralgia pós-herpética. Os antidepressivos tricíclicos (TCAs), como a nortriptilina ou a desipramina , são eficazes na redução da dor neuralgia pós-herpética, mas são limitados por seus numerosos efeitos colaterais. Para cada três pessoas tratadas com um antidepressivo tricíclico, espera-se que uma pessoa tenha uma redução clinicamente significativa de sua dor (NNT = 3). Além disso, de cada dezesseis pessoas tratadas com um TCA, espera-se que uma pessoa pare o medicamento devido a um efeito colateral incômodo, como boca seca , prisão de ventre ou retenção urinária ( número necessário para ferir = 16). Os medicamentos anticonvulsivantes pregabalina e gabapentina também aliviam com eficácia a dor da neuralgia pós-herpética. O tratamento com pregabalina leva a uma redução da intensidade da dor de 50% ou mais em uma pessoa em cada 4-5 pessoas tratadas (NNT = 4-5). Da mesma forma, o tratamento com gabapentina também leva a uma redução de 50% na intensidade da dor em uma pessoa em cada 7-8 pessoas tratadas (NNT = 7,5).

Opioides como tramadol , metadona , oxicodona e morfina não foram bem estudados para o tratamento da neuralgia pós-herpética. O paracetamol e os antiinflamatórios não esteróides são considerados ineficazes e não foram submetidos a estudos rigorosos para NPH.

Prognóstico

A história natural da neuralgia pós-herpética envolve a resolução lenta da síndrome da dor. Um subgrupo de indivíduos afetados pode desenvolver dor intensa e duradoura que não responde à terapia médica.

Epidemiologia

Nos Estados Unidos, a cada ano, aproximadamente 1.000.000 de indivíduos desenvolvem herpes zoster. Desses indivíduos, aproximadamente 10–18% desenvolvem neuralgia pós-herpética.

Menos de 10% das pessoas com menos de 60 anos desenvolvem neuralgia pós-herpética após um surto de herpes-zóster, enquanto cerca de 40% das pessoas com mais de 60 anos desenvolvem.

Referências

Leitura adicional

links externos

Classificação
Fontes externas