Placebo - Placebo

Os placebos são geralmente comprimidos inertes, como pílulas de açúcar

Um placebo ( / p l ə s i b / plə- VER -boh ) é uma substância ou tratamento, que está concebido para ter qualquer valor terapêutico. Placebos comuns incluem comprimidos inertes (como pílulas de açúcar), injeções inertes (como solução salina ), cirurgia simulada e outros procedimentos.

Em geral, os placebos podem afetar a forma como os pacientes percebem sua condição e estimular os processos químicos do corpo para aliviar a dor e alguns outros sintomas, mas não têm impacto na doença em si. As melhorias que os pacientes experimentam após serem tratados com um placebo também podem ser devidas a fatores não relacionados, como regressão à média (um efeito estatístico em que uma medição anormalmente alta ou baixa tem maior probabilidade de ser seguida por uma menos extrema). O uso de placebos na medicina clínica levanta questões éticas, especialmente se eles estiverem disfarçados como um tratamento ativo, pois isso introduz desonestidade na relação médico-paciente e ignora o consentimento informado . Embora se tenha suposto que esse engano era necessário para que os placebos tivessem algum efeito, agora há evidências de que os placebos podem ter efeitos mesmo quando o paciente está ciente de que o tratamento é um placebo.

Em testes de drogas e pesquisas médicas, um placebo pode ser feito para se assemelhar a um medicamento ou terapia ativa, de modo que funcione como um controle ; isso evita que o receptor ou outras pessoas saibam (com seu consentimento ) se um tratamento é ativo ou inativo, pois as expectativas sobre a eficácia podem influenciar os resultados. Em um ensaio clínico controlado por placebo, qualquer mudança no grupo de controle é conhecida como resposta ao placebo , e a diferença entre isso e o resultado da ausência de tratamento é o efeito placebo . Alguns pesquisadores agora recomendam comparar o tratamento experimental com um tratamento existente, quando possível, em vez de um placebo.

A ideia de um efeito placebo - um resultado terapêutico derivado de um tratamento inerte - foi discutida na psicologia do século 18, mas tornou-se mais proeminente no século 20. Um influente estudo de 1955 intitulado The Powerful Placebo estabeleceu firmemente a ideia de que os efeitos do placebo eram clinicamente importantes e resultavam do papel do cérebro na saúde física . Uma reavaliação de 1997 não encontrou evidências de qualquer efeito placebo nos dados de origem, uma vez que o estudo não contabilizou a regressão à média.

Etimologia

Placebo é o latim, pois serei agradável. Foi usado como um nome para as Vésperas do Ofício de Defuntos , tomadas a partir de uma frase usada na mesma, uma citação da Vulgata 's Salmo 116 : 9, placebo Domino em vīvōrum Regione, "I será mais agradável ao Senhor no terra dos vivos. " A partir daí, um cantor de placebo tornou-se associado a alguém que falsamente alegou ter uma conexão com o falecido para obter uma parte da refeição do funeral e, portanto, um adulador e, portanto, um ato enganoso para agradar.

Definições

A American Society of Pain Management Nursing define um placebo como "qualquer medicamento ou procedimento simulado concebido para não ter qualquer valor terapêutico conhecido".

Em um ensaio clínico, uma resposta ao placebo é a resposta medida dos indivíduos a um placebo; o efeito placebo é a diferença entre essa resposta e nenhum tratamento. Por exemplo, a resposta do placebo inclui melhorias devido à cura natural, declínios devido à progressão natural da doença, a tendência de pessoas que estavam temporariamente se sentindo melhor ou pior do que o normal de retornar às suas situações normais ( regressão em direção à média ) e até mesmo erros nos registros de ensaios clínicos, o que pode fazer parecer que uma mudança aconteceu quando nada mudou. Também faz parte da resposta registrada a qualquer intervenção médica ativa.

Qualquer efeito placebo mensurável é denominado objetivo (por exemplo, redução da pressão arterial ) ou subjetivo (por exemplo, uma percepção reduzida da dor).

Efeitos

Como as terapias alternativas podem ter um efeito percebido:
a) Curso natural mal interpretado - o indivíduo melhora sem tratamento.
b) Efeito placebo ou falso tratamento - um indivíduo recebe uma terapia alternativa e está convencido de que ela ajudará. A convicção os torna mais propensos a melhorar.
c) Efeito nocebo - um indivíduo está convencido de que o tratamento padrão não funcionará e que as terapias alternativas funcionarão. Isso diminui a probabilidade de o tratamento padrão funcionar, enquanto o efeito placebo da alternativa permanece.
d) Sem efeitos adversos - O tratamento padrão é substituído por uma terapia alternativa, eliminando os efeitos colaterais adversos, mas também melhorando.
e) Interferência - o tratamento padrão é administrado juntamente com uma terapia alternativa que interfere em seu efeito. Isso pode reduzir o efeito principal do tratamento padrão, mas também diminuir (ou mesmo aumentar) os efeitos colaterais, que podem ser interpretados como uma ajuda. Pesquisadores, como epidemiologistas , estatísticos clínicos e farmacologistas , usam ensaios clínicos para revelar tais efeitos, permitindo aos médicos oferecer uma solução terapêutica que funciona melhor. Os "tratamentos alternativos" freqüentemente se recusam a usar os ensaios ou tornam deliberadamente difícil fazê-lo.

Os placebos podem melhorar os resultados relatados pelo paciente, como dor e náusea . Esse efeito é imprevisível e difícil de medir, mesmo nas experiências mais bem conduzidas. Por exemplo, se usados ​​para tratar a insônia , os placebos podem fazer com que os pacientes percebam que estão dormindo melhor, mas não melhoram as medições objetivas da latência do início do sono . Uma meta-análise da Colaboração Cochrane de 2001 do efeito placebo analisou ensaios em 40 condições médicas diferentes e concluiu que o único em que havia demonstrado um efeito significativo era na dor.

Em contraste, os placebos não parecem afetar as doenças reais ou os resultados que não dependem da percepção do paciente. Uma exceção a este último é a doença de Parkinson , onde pesquisas recentes relacionaram intervenções com placebo a funções motoras melhoradas.

Medir a extensão do efeito placebo é difícil devido a fatores de confusão. Por exemplo, um paciente pode se sentir melhor após tomar um placebo devido à regressão à média (ou seja, uma recuperação natural ou mudança nos sintomas). É ainda mais difícil dizer a diferença entre o efeito placebo e os efeitos do viés de resposta , viés do observador e outras falhas na metodologia do ensaio, já que um ensaio comparando o tratamento com placebo e nenhum tratamento não será um experimento cego . Em sua meta-análise de 2010 do efeito do placebo, Asbjørn Hróbjartsson e Peter C. Gøtzsche argumentam que "mesmo se não houvesse um efeito verdadeiro do placebo, seria de se esperar registrar diferenças entre os grupos de placebo e sem tratamento devido ao viés associado à falta de cegar. " Hróbjartsson e Gøtzsche concluíram que seu estudo "não descobriu que as intervenções com placebo tenham efeitos clínicos importantes em geral".

Jeremy Howick argumentou que combinar tantos estudos variados para produzir uma única média pode obscurecer que "alguns placebos para algumas coisas podem ser bastante eficazes". Para demonstrar isso, ele participou de uma revisão sistemática comparando tratamentos ativos e placebos usando um método semelhante, o que gerou uma conclusão claramente enganosa de que "não há diferença entre o tratamento e os efeitos do placebo".

Fatores que influenciam o poder do efeito placebo

Uma revisão publicada na JAMA Psychiatry descobriu que, em ensaios de medicamentos antipsicóticos, a mudança na resposta ao recebimento de um placebo aumentou significativamente entre 1960 e 2013. Os autores da revisão identificaram vários fatores que poderiam ser responsáveis ​​por essa mudança, incluindo a inflação das pontuações da linha de base e recrutamento de menos pacientes gravemente enfermos. Outra análise publicada em Pain em 2015 descobriu que as respostas ao placebo aumentaram consideravelmente em ensaios clínicos de dor neuropática realizados nos Estados Unidos de 1990 a 2013. Os pesquisadores sugeriram que isso pode ser porque tais ensaios "aumentaram no tamanho e na duração do estudo" durante este período de tempo.

As crianças parecem ter maior resposta do que os adultos aos placebos.

A administração de placebos pode determinar a força do efeito placebo. Estudos descobriram que tomar mais pílulas fortaleceria o efeito. Além disso, as cápsulas parecem ter mais influência do que as pílulas e as injeções são ainda mais fortes do que as cápsulas.

Alguns estudos investigaram o uso de placebos em que o paciente tem plena consciência de que o tratamento é inerte, conhecido como placebo aberto . Uma meta-análise de 2017 baseada em 5 estudos encontrou algumas evidências de que os placebos abertos podem ter efeitos positivos em comparação com nenhum tratamento, o que pode abrir novos caminhos para tratamentos, mas observou que os ensaios foram feitos com um pequeno número de participantes e, portanto, devem ser interpretado com "cautela" até que novos ensaios controlados sejam realizados. Uma revisão sistemática atualizada de 2021 e uma meta-análise com base em 11 estudos também encontraram um efeito geral significativo, embora ligeiramente menor, dos placebos abertos, ao mesmo tempo em que observou que "a pesquisa sobre OLPs ainda está em sua infância".

Se a pessoa que administra o placebo mostra seu cuidado para com o paciente, é amigável e simpática, ou tem uma grande expectativa de sucesso do tratamento, então o placebo seria mais eficaz.

Sintomas e condições

Uma revisão da Colaboração Cochrane de 2010 sugere que os efeitos do placebo são aparentes apenas em medidas subjetivas e contínuas e no tratamento da dor e condições relacionadas.

Dor

Acredita-se que os placebos sejam capazes de alterar a percepção da dor de uma pessoa. "Uma pessoa pode reinterpretar uma dor aguda como um formigamento desconfortável."

Uma maneira pela qual a magnitude da analgesia placebo pode ser medida é conduzindo estudos "abertos / ocultos", nos quais alguns pacientes recebem um analgésico e são informados de que o receberão (aberto), enquanto outros recebem a mesma droga sem seu conhecimento (escondido). Esses estudos descobriram que os analgésicos são consideravelmente mais eficazes quando o paciente sabe que os está recebendo.

Depressão

Em 2008, uma polêmica metanálise liderada pelo psicólogo Irving Kirsch , analisando dados do FDA, concluiu que 82% da resposta aos antidepressivos era responsável por placebos. No entanto, existem sérias dúvidas sobre os métodos utilizados e a interpretação dos resultados, principalmente a utilização de 0,5 como ponto de corte para o tamanho do efeito . Uma reanálise e um recálculo completos com base nos mesmos dados da FDA descobriram que o estudo de Kirsch sofria de "falhas importantes nos cálculos". Os autores concluíram que, embora uma grande porcentagem da resposta ao placebo fosse devido à expectativa, isso não era verdade para o medicamento ativo. Além de confirmar a eficácia do medicamento, eles descobriram que o efeito do medicamento não estava relacionado à gravidade da depressão.

Outra meta-análise descobriu que 79% dos pacientes deprimidos que receberam placebo permaneceram bem (por 12 semanas após as primeiras 6-8 semanas de terapia bem-sucedida) em comparação com 93% dos que receberam antidepressivos. Na fase de continuação, no entanto, os pacientes que receberam placebo tiveram uma recaída significativamente mais frequente do que os pacientes que tomaram antidepressivos.

Efeitos negativos

Um fenômeno oposto ao efeito placebo também foi observado. Quando uma substância ou tratamento inativo é administrado a um receptor que espera ter um impacto negativo , essa intervenção é conhecida como nocebo (do latim nocebo = "Eu irei prejudicar"). O efeito nocebo ocorre quando o receptor de uma substância inerte relata um efeito negativo ou piora dos sintomas, sendo o desfecho decorrente não da própria substância, mas de expectativas negativas sobre o tratamento.

Outra consequência negativa é que os placebos podem causar efeitos colaterais associados ao tratamento real. A falha em minimizar os efeitos colaterais do nocebo em ensaios clínicos e na prática clínica levanta uma série de questões éticas exploradas recentemente.

Os sintomas de abstinência também podem ocorrer após o tratamento com placebo. Isso foi descoberto, por exemplo, após a interrupção do estudo da Women's Health Initiative sobre terapia de reposição hormonal para a menopausa . As mulheres tomaram placebo por uma média de 5,7 anos. Sintomas de abstinência moderados ou graves foram relatados por 4,8% daqueles que receberam placebo, em comparação com 21,3% daqueles que receberam reposição hormonal.

Ética

Em ensaios de pesquisa

Dar um placebo a uma pessoa com conhecimento de causa, quando existe um tratamento eficaz disponível, é uma questão bioética complexa. Embora os ensaios controlados com placebo possam fornecer informações sobre a eficácia de um tratamento, eles negam a alguns pacientes o que poderia ser o melhor tratamento disponível (se não comprovado). O consentimento informado geralmente é necessário para que um estudo seja considerado ético, incluindo a divulgação de que alguns assuntos de teste receberão tratamentos com placebo.

A ética dos estudos controlados com placebo foi debatida no processo de revisão da Declaração de Helsinque . De particular preocupação tem sido a diferença entre os ensaios que comparam placebos inertes com tratamentos experimentais, versus comparar o melhor tratamento disponível com um tratamento experimental; e diferenças entre estudos nos países desenvolvidos do patrocinador e nos países em desenvolvimento-alvo do estudo.

Alguns sugerem que os tratamentos médicos existentes devem ser usados ​​em vez de placebos, para evitar que alguns pacientes não recebam medicamentos durante o ensaio.

Na prática médica

A prática de médicos prescreverem placebos disfarçados de medicamentos reais é controversa. A principal preocupação é que seja enganoso e possa prejudicar a relação médico-paciente a longo prazo. Enquanto alguns dizem que o consentimento geral, ou o consentimento geral para o tratamento não especificado dado pelos pacientes de antemão, é ético, outros argumentam que os pacientes devem sempre obter informações específicas sobre o nome do medicamento que estão recebendo, seus efeitos colaterais e outras opções de tratamento. Essa visão é compartilhada por alguns com base na autonomia do paciente . Também existem preocupações de que médicos e farmacêuticos legítimos possam se expor a acusações de fraude ou negligência ao usar um placebo. Os críticos também argumentaram que o uso de placebos pode atrasar o diagnóstico e o tratamento adequados de condições médicas graves.

Apesar dos problemas mencionados acima, 60% dos médicos e enfermeiras-chefe pesquisados ​​relataram o uso de placebos em um estudo israelense, com apenas 5% dos entrevistados afirmando que o uso de placebo deveria ser estritamente proibido. Um editorial do British Medical Journal disse: "que um paciente obtém alívio da dor com um placebo não significa que a dor não seja real ou orgânica em origem  ... o uso do placebo para 'diagnóstico' de se a dor é real ou não é equivocado. " Uma pesquisa nos Estados Unidos com mais de 10.000 médicos chegou ao resultado que, enquanto 24% dos médicos prescreveriam um tratamento que é um placebo simplesmente porque o paciente queria o tratamento, 58% não o fariam, e para os 18% restantes, ele o faria dependem das circunstâncias.

Referindo-se especificamente à homeopatia , o Comitê de Ciência e Tecnologia da Câmara dos Comuns do Reino Unido declarou:

Na opinião do Comitê, a homeopatia é um tratamento com placebo e o governo deveria ter uma política de prescrição de placebos. O governo reluta em abordar a adequação e a ética da prescrição de placebos aos pacientes, o que geralmente depende de algum grau de engano do paciente. A prescrição de placebos não é consistente com a escolha informada do paciente - o que o governo afirma ser muito importante - porque significa que os pacientes não têm todas as informações necessárias para fazer uma escolha significativa. Outra questão é que o efeito placebo não é confiável e imprevisível.

Em seu livro de 2008, Bad Science , Ben Goldacre argumenta que, em vez de enganar os pacientes com placebos, os médicos deveriam usar o efeito placebo para aumentar os medicamentos eficazes. Edzard Ernst argumentou da mesma forma que "Como um bom médico, você deve ser capaz de transmitir um efeito placebo por meio da compaixão que demonstra a seus pacientes". Em um artigo de opinião sobre homeopatia, Ernst argumenta que é errado apoiar a medicina alternativa com base no fato de que ela pode fazer os pacientes se sentirem melhor por meio do efeito placebo. Sua preocupação é que isso seja enganoso e que o efeito placebo não seja confiável. Goldacre também conclui que o efeito placebo não justifica a medicina alternativa, argumentando que a medicina não científica pode fazer com que os pacientes não recebam conselhos de prevenção.

Mecanismos

A expectativa desempenha um papel claro. Um placebo apresentado como estimulante pode desencadear um efeito no ritmo cardíaco e na pressão arterial , mas quando administrado como um depressor , o efeito é oposto.

Psicologia

O "efeito placebo" pode estar relacionado às expectativas

Em psicologia, as duas hipóteses principais do efeito placebo são a teoria da expectativa e o condicionamento clássico .

Em 1985, Irving Kirsch formulou a hipótese de que os efeitos do placebo são produzidos pelos efeitos autorrealizáveis ​​das expectativas de resposta, em que a crença de que se sentirá diferente leva a pessoa a realmente se sentir diferente. Segundo essa teoria, a crença de que se recebeu um tratamento ativo pode produzir as mudanças subjetivas que se pensa serem produzidas pelo tratamento real. Da mesma forma, o aparecimento do efeito pode resultar do condicionamento clássico, em que um placebo e um estímulo real são usados ​​simultaneamente até que o placebo seja associado ao efeito do estímulo real. Tanto o condicionamento quanto as expectativas desempenham um papel no efeito placebo e trazem diferentes tipos de contribuição. O condicionamento tem um efeito mais duradouro e pode afetar os estágios iniciais do processamento de informações. Aqueles que pensam que um tratamento funcionará apresentam um efeito placebo mais forte do que aqueles que não pensam, como evidenciado por um estudo de acupuntura.

Além disso, a motivação pode contribuir para o efeito placebo. Os objetivos ativos de um indivíduo mudam sua experiência somática, alterando a detecção e a interpretação dos sintomas congruentes com a expectativa e alterando as estratégias comportamentais que uma pessoa segue. A motivação pode estar ligada ao significado pelo qual as pessoas vivenciam a doença e o tratamento. Tal significado é derivado da cultura em que vivem e que os informa sobre a natureza da doença e como ela responde ao tratamento.

Analgesia placebo

A imagem funcional da analgesia com placebo sugere ligações com a ativação e aumento da correlação funcional entre esta ativação, nos córtices cingulado anterior , pré-frontal , orbitofrontal e insular , nucleus accumbens , amígdala , substância cinzenta periaquedutal do tronco cerebral e medula espinhal .

Sabe-se que a analgesia placebo depende da liberação no cérebro de opioides endógenos desde 1978. Essa ativação de placebos analgésicos altera o processamento na parte inferior do cérebro, aumentando a inibição descendente através do cinza periaquedutal nos reflexos nociceptivos espinhais , enquanto as expectativas de anti - os nocebos analgésicos atuam de forma oposta para bloquear isso.

A imagem funcional da analgesia com placebo foi resumida como mostrando que a resposta ao placebo é "mediada por processos" de cima para baixo "dependentes de áreas corticais frontais que geram e mantêm as expectativas cognitivas. As vias de recompensa dopaminérgica podem fundamentar essas expectativas". “Doenças sem grande regulação 'de cima para baixo' ou com base no cortical podem ser menos propensas à melhora relacionada ao placebo”.

Cérebro e corpo

No condicionamento, um estímulo neutro de sacarina é emparelhado em uma bebida com um agente que produz uma resposta não condicionada. Por exemplo, esse agente pode ser a ciclofosfamida , que causa imunossupressão . Depois de aprender este par, o sabor da sacarina por si só é capaz de causar imunossupressão, como uma nova resposta condicionada via controle neural de cima para baixo. Descobriu-se que tal condicionamento afeta uma variedade diversa de processos fisiológicos básicos não apenas no sistema imunológico, mas alguns como os níveis de ferro sérico , níveis de dano oxidativo ao DNA e secreção de insulina . Revisões recentes argumentaram que o efeito placebo se deve ao controle de cima para baixo do cérebro para imunidade e dor. Pacheco-López e colegas levantaram a possibilidade do "eixo neocortical-simpático-imune fornecer substratos neuroanatômicos que podem explicar a ligação entre as respostas placebo / condicionadas e placebo / expectativa". Também existem pesquisas com o objetivo de compreender os mecanismos de ação neurobiológicos subjacentes no alívio da dor, imunossupressão , doença de Parkinson e depressão .

As vias dopaminérgicas foram implicadas na resposta ao placebo na dor e na depressão.

Fatores de confusão

Os estudos controlados com placebo, bem como os estudos do próprio efeito placebo, muitas vezes não identificam adequadamente os fatores de confusão. As falsas impressões dos efeitos do placebo são causadas por muitos fatores, incluindo:

  • Regressão à média (recuperação natural ou flutuação dos sintomas)
  • Tratamentos adicionais
  • Viés de resposta dos sujeitos, incluindo viés de escala, respostas de polidez, subordinação experimental, respostas condicionadas;
  • O viés de relatórios dos experimentadores, incluindo erros de julgamento e variáveis ​​de resposta irrelevantes.
  • Ingredientes não inertes do medicamento placebo tendo um efeito físico indesejado

História

Um charlatão que tratava de um paciente com Tratores Patentes Perkins, de James Gillray , 1801. John Haygarth usou esse remédio para ilustrar o poder do efeito placebo.

A palavra placebo foi usada em um contexto medicinal no final do século 18 para descrever um "método ou medicamento comum" e em 1811 foi definida como "qualquer medicamento adaptado mais para agradar do que para beneficiar o paciente". Embora essa definição contivesse uma implicação depreciativa, não significava necessariamente que o remédio não tivesse efeito.

Foi reconhecido nos séculos 18 e 19 que drogas ou remédios geralmente funcionavam melhor enquanto ainda eram novos:

Sabemos que, em Paris, a moda impõe seus ditames à medicina, assim como a todo o resto. Bem, ao mesmo tempo, a casca do olmo piramidal tinha uma grande reputação; era tomado como pó, como extrato, como elixir, até mesmo em banhos. Foi bom para os nervos, o peito, o estômago - o que posso dizer? - foi uma verdadeira panacéia. No auge da moda, um dos pacientes de Bouvard [sic] perguntou-lhe se não seria uma boa ideia tomar alguns: "Tome, Madame", ele respondeu, "e apresse-se enquanto [ainda] cura." [dépêchez-vous pendente qu'elle guérit]

-  Gaston de Lévis citando Michel-Philippe Bouvart na década de 1780

Os placebos apareceram no uso médico até meados do século XX. Em 1955, Henry K. Beecher publicou um influente artigo intitulado The Powerful Placebo, que propôs a ideia de que os efeitos do placebo eram clinicamente importantes. A re-análise subsequente de seus materiais, no entanto, não encontrou neles nenhuma evidência de qualquer "efeito placebo".

Estudos controlados com placebo

O efeito placebo torna mais difícil avaliar novos tratamentos. Os ensaios clínicos controlam esse efeito incluindo um grupo de indivíduos que recebe um tratamento simulado. Os participantes em tais estudos não sabem se recebem o tratamento ou um placebo. Se uma pessoa receber um placebo com um nome, e ela responder, responderá da mesma maneira em uma ocasião posterior ao placebo com aquele nome, mas não se com outro.

Os ensaios clínicos costumam ser duplo-cegos, de modo que os pesquisadores também não sabem quais sujeitos de teste estão recebendo o tratamento ativo ou o tratamento com placebo. O efeito placebo em tais ensaios clínicos é mais fraco do que na terapia normal, uma vez que os indivíduos não têm certeza se o tratamento que estão recebendo é ativo.

Veja também

Leitura adicional

  • Colloca, Luana (20/04/2018). Neurobiologia do efeito placebo. Parte I . Cambridge, MA. ISBN 9780128143261. OCLC  1032303151 .
  • Colloca, Luana (23/08/2018). Neurobiologia do efeito placebo. Parte II (1ª ed.). Cambridge, MA, Estados Unidos. ISBN 9780128154175. OCLC  1049800273 .
  • Erik, Vance (2016). Você pode sugerir: a curiosa ciência da capacidade do seu cérebro de enganar, transformar e curar . Geografia nacional. ISBN 978-1426217890.

Referências