Doença óssea de Paget - Paget's disease of bone

Doença óssea de Paget
Outros nomes	osteíte deformante, doença de Paget
"Este paciente do sexo masculino de 92 anos apresentou-se para avaliação de incapacidade súbita de mover metade do corpo . Um achado incidental foi marcado espessamento da calvária . O espaço diplóico está alargado e há áreas escleróticas e lúcidas mal definidas . O córtex está engrossado e irregular. Os achados provavelmente correspondem às 'manchas algodonosas' vistas em filmes simples nos estágios finais da doença de Paget. "
Pronúncia
Especialidade	Reumatologia

A doença óssea de Paget (comumente conhecida como doença de Paget ou, historicamente, osteíte deformante ) é uma condição que envolve a remodelação celular e a deformidade de um ou mais ossos. Os ossos afetados mostram sinais de remodelação óssea desregulada ao nível microscópico, especificamente ruptura óssea excessiva e subsequente formação óssea desorganizada. Essas mudanças estruturais fazem com que o osso enfraqueça, o que pode resultar em deformidade, dor, fratura ou artrite das articulações associadas.

A causa exata é desconhecida, embora as principais teorias indiquem fatores genéticos e adquiridos (consulte Causas ). A doença de Paget pode afetar qualquer um ou vários ossos do corpo (mais comumente pélvis , tíbia , fêmur , vértebras lombares e crânio ), mas nunca todo o esqueleto e não se espalha de osso para osso. Raramente, um osso afetado pela doença de Paget pode se transformar em um câncer ósseo maligno .

Como a doença costuma afetar as pessoas de maneira diferente, os tratamentos da doença de Paget podem variar. Embora não haja cura para a doença de Paget, os medicamentos ( bifosfonatos e calcitonina ) podem ajudar a controlar a doença e diminuir a dor e outros sintomas. Os medicamentos geralmente têm sucesso no controle do distúrbio, especialmente quando iniciados antes do início das complicações.

A doença de Paget afeta de 1,5 a 8,0 por cento da população e é mais comum em descendentes de britânicos. É diagnosticado principalmente em pessoas mais velhas e é raro em pessoas com menos de 55 anos de idade. Os homens são mais comumente afetados do que as mulheres (3: 2). A doença leva o nome do cirurgião inglês Sir James Paget , que a descreveu em 1877.

sinais e sintomas

A Duquesa Feia - retrato de Quentin Matsys . Michael Baum, professor emérito de cirurgia da University College London, sugeriu que o assistente tinha doença óssea de Paget.

Os casos leves ou iniciais de Paget são assintomáticos e, portanto, a maioria das pessoas é diagnosticada com a doença de Paget incidentalmente durante a avaliação médica para outro problema. Aproximadamente 35% dos pacientes com Paget apresentam sintomas relacionados à doença quando são diagnosticados pela primeira vez. No geral, o sintoma mais comum é a dor nos ossos . Quando ocorrem, os sintomas podem ser confundidos com os da artrite ou outros distúrbios e, portanto, o diagnóstico pode ser retardado. A síndrome de Paget pode ser percebida inicialmente como uma deformidade crescente dos ossos de uma pessoa.

A doença de Paget que afeta o crânio pode causar protuberância frontal, aumento do tamanho do chapéu e dores de cabeça. Freqüentemente, os pacientes podem desenvolver perda de audição em uma ou ambas as orelhas devido ao estreitamento do forame auditivo e compressão resultante dos nervos no ouvido interno. Raramente, o envolvimento do crânio pode levar à compressão dos nervos que irrigam o olho , levando à perda de visão .

Condições associadas

A doença de Paget é um componente frequente da proteinopatia multissistêmica . A doença de Paget avançada pode levar a outras condições médicas, incluindo:

• A osteoartrite pode resultar de alterações na forma óssea que alteram a mecânica esquelética normal. Por exemplo, o arqueamento de um fêmur afetado por Paget pode distorcer o alinhamento geral da perna, sujeitando o joelho a forças mecânicas anormais e acelerando o desgaste degenerativo.
• A insuficiência cardíaca é uma consequência rara relatada de doença de Paget grave (ou seja, mais de 40% de envolvimento do esqueleto). A formação óssea anormal está associada ao recrutamento de vasos sanguíneos anormais, forçando o sistema cardiovascular a trabalhar mais (bombear mais sangue) para garantir uma circulação adequada.
• Os cálculos renais são um pouco mais comuns em pacientes com doença de Paget.
• Podem ocorrer problemas do sistema nervoso na doença de Paget, resultantes do aumento da pressão no cérebro, medula espinhal ou nervos e redução do fluxo sanguíneo para o cérebro e medula espinhal.
• Quando a doença de Paget afeta os ossos faciais, os dentes podem ficar frouxos. Podem ocorrer distúrbios na mastigação. Problemas dentários crônicos podem levar à infecção do osso da mandíbula .
• Podem desenvolver-se estrias angióides , possivelmente como resultado da calcificação do colágeno ou outro depósito patológico.

A doença de Paget não está associada à osteoporose . Embora a doença de Paget e a osteoporose possam ocorrer no mesmo paciente, são doenças diferentes. Apesar de suas diferenças marcantes, vários tratamentos para a doença de Paget também são usados ​​para tratar a osteoporose.

Causas

Viral

A doença de Paget pode ser causada por uma infecção por vírus lento (isto é, paramyxoviridae ) presente por muitos anos antes que os sintomas apareçam. As infecções virais associadas incluem o vírus sincicial respiratório , o vírus da cinomose canina e o vírus do sarampo . No entanto, evidências recentes lançaram algumas dúvidas sobre a associação do sarampo. A contaminação laboratorial pode ter desempenhado um papel em estudos anteriores ligando paramixovírus (por exemplo, sarampo) à doença de Paget.

Genético

Existe um fator hereditário no desenvolvimento da doença óssea de Paget. Dois genes, SQSTM1 e RANK , e regiões específicas dos cromossomos 5 e 6 estão associados à doença óssea de Paget. As causas genéticas podem ou não envolver uma história familiar de doença de Paget.

Cerca de 40–50% das pessoas com a versão hereditária da doença de Paget têm uma mutação no gene SQSTM1 , que codifica uma proteína, chamada p62, que está envolvida na regulação da função dos osteoclastos (células ósseas). No entanto, cerca de 10-15 por cento das pessoas que desenvolvem a doença sem qualquer histórico familiar também têm uma mutação no gene SQSTM1.

A doença óssea de Paget está associada a mutações em RANK. Receptor Ativador do Fator Nuclear κ B (RANK), que é uma proteína de membrana do tipo I que se expressa na superfície dos osteoclastos e está envolvida em sua ativação após a ligação do ligante. Outras associações genéticas incluem:

Patogênese

Micrografia mostrando a doença óssea de Paget com o padrão de mosaico / quebra-cabeça característico, coloração H&E

A patogênese da doença de Paget é descrita em quatro estágios:

1. Atividade osteoclástica
2. Osteoclástico misto - atividade osteoblástica
3. Atividade osteoblástica
4. Degeneração maligna

Inicialmente, há um aumento acentuado na taxa de reabsorção óssea em áreas localizadas, causada por grandes e numerosos osteoclastos. Essas áreas localizadas de destruição patológica do tecido ósseo (osteólise) são vistas radiologicamente como uma cunha lítica em avanço nos ossos longos ou no crânio. Quando isso ocorre no crânio, é denominado osteoporose circunscrita . A osteólise é seguida por um aumento compensatório da formação óssea induzida pelas células formadoras de osso, chamadas osteoblastos, que são recrutadas para a área. Isso está associado à deposição acelerada de osso lamelar de forma desorganizada. Essa intensa atividade celular produz uma imagem caótica do osso trabecular (padrão em "mosaico"), em vez do padrão lamelar linear normal. O osso reabsorvido é substituído e os espaços da medula são preenchidos por um excesso de tecido conjuntivo fibroso com um aumento acentuado dos vasos sanguíneos, fazendo com que o osso se torne hipervascular . A hipercelularidade óssea pode então diminuir, deixando um "osso pagético" denso, também conhecido como doença de Paget extinta. Uma fase posterior da doença é caracterizada pela substituição da medula óssea normal por tecido fibroso altamente vascular.

Sir James Paget sugeriu pela primeira vez que a doença se devia a um processo inflamatório . Algumas evidências sugerem que uma infecção por paramixovírus é a causa subjacente da doença de Paget, o que pode apoiar o possível papel da inflamação na patogênese. No entanto, nenhum vírus infeccioso foi isolado como agente causador, e outras evidências sugerem que uma reação hiper-responsiva intrínseca à vitamina D e ao ligante RANK é a causa. Portanto, pesquisas adicionais são necessárias.

Diagnóstico

Uma vértebra de marfim devido à provável doença de Paget

A primeira manifestação clínica da doença de Paget é geralmente uma fosfatase alcalina elevada no sangue.

Doença de Paget do osso inominado direito. Homem de 80 anos.

A doença de Paget pode ser diagnosticada usando um ou mais dos seguintes testes:

• O osso pagético tem uma aparência característica nas radiografias . Uma pesquisa esquelética é, portanto, indicada.
• Um nível elevado de fosfatase alcalina no sangue em combinação com níveis normais de cálcio , fosfato e aminotransferase em um paciente idoso é sugestivo de doença de Paget.
• Marcadores de renovação óssea na urina, por exemplo . Piridinolina
• Níveis elevados de hidroxiprolina sérica e urinária também são encontrados.
• As varreduras ósseas são úteis para determinar a extensão e a atividade da doença. Se uma cintilografia óssea sugerir doença de Paget, os ossos afetados devem ser radiografados para confirmar o diagnóstico.

Diagnóstico diferencial

Tratamento

Embora inicialmente diagnosticado por um médico de atenção primária , endocrinologistas ( médicos de medicina interna especializados em distúrbios hormonais e metabólicos), reumatologistas (médicos de medicina interna especializados em distúrbios musculares e articulares), cirurgiões ortopédicos , neurocirurgiões , neurologistas , cirurgiões orais e maxilo-faciais e Os otorrinolaringologistas geralmente têm conhecimento sobre o tratamento da doença de Paget e podem ser chamados para avaliar sintomas especializados. Às vezes, pode ser difícil prever se uma pessoa com doença de Paget, que de outra forma não apresenta sinais ou sintomas da doença, desenvolverá sintomas ou complicações (como fratura óssea) no futuro.

Medicamento

O objetivo do tratamento é aliviar a dor óssea e prevenir a progressão da doença. Esses medicamentos são geralmente recomendados para pessoas com doença de Paget que:

• ter dor nos ossos, dor de cabeça, dor nas costas ou um sintoma relacionado aos nervos (como dores em "pontadas" na perna) diretamente associado à doença;
• têm níveis elevados de fosfatase alcalina sérica (ALP) no sangue;
• exibir evidências de que ocorrerá uma fratura óssea;
• requerem terapia de pré-tratamento para ossos afetados que requerem cirurgia;
• têm sintomas ativos no crânio, ossos longos ou vértebras (coluna);
• ter a doença em ossos localizados próximos a grandes articulações, colocando-os em risco de desenvolver osteoartrite;
• desenvolver hipercalcemia que ocorre quando uma pessoa, com vários ossos afetados pela doença de Paget e um alto nível de fosfatase alcalina sérica, é imobilizada.

Bisfosfonatos

Cinco bisfosfonatos estão disponíveis atualmente. Em geral, os mais comumente prescritos são o ácido risedrônico , o ácido alendrônico e o ácido pamidrônico . O ácido etidrônico e outros bifosfonatos podem ser terapias apropriadas para pacientes selecionados, mas são menos comumente usados. Em um estudo, foi relatado que as pessoas experimentaram efeitos colaterais ao tomar bifosfonatos por seis meses, no entanto, a qualidade da evidência foi baixa. Nenhum desses medicamentos deve ser usado por pessoas com doença renal grave.

• Neridronato
• Etidronato dissódico O regime aprovado é uma vez ao dia durante seis meses; uma dose mais alta é mais comumente usada. Nenhum alimento, bebida ou medicamento deve ser consumido por duas horas antes e depois da ingestão. O curso não deve exceder seis meses, mas os cursos repetidos podem ser dados após períodos de descanso, de preferência de três a seis meses de duração.
• Pamidronato dissódico na forma intravenosa: o regime aprovado usa uma infusão durante quatro horas em cada um dos três dias consecutivos, mas um regime mais comumente usado é de duas a quatro horas por dois ou mais dias consecutivos ou não consecutivos.
• O alendronato de sódio é administrado em comprimidos uma vez ao dia durante seis meses; os pacientes devem esperar pelo menos 30 minutos após a ingestão antes de comer qualquer alimento, beber qualquer coisa que não seja água da torneira, tomar qualquer medicamento ou deitar (o paciente pode sentar-se).
• O tiludronato dissódico é administrado uma vez ao dia durante três meses; podem ser tomados a qualquer hora do dia, desde que haja um período de duas horas antes e depois do reinício das refeições, bebidas e medicamentos.
• O comprimido de risedronato de sódio tomado uma vez ao dia durante 2 meses é o regime prescrito; os pacientes devem esperar pelo menos 30 minutos após a ingestão antes de comer qualquer alimento, beber qualquer coisa que não seja água da torneira, tomar qualquer medicamento ou deitar (o paciente pode sentar-se).
• O ácido zoledrônico é administrado por perfusão intravenosa; uma única dose é eficaz por dois anos. Isso é recomendado para a maioria das pessoas com alto risco de doença ativa.

Calcitonina

A salcatonina , também chamada de calcitonina -salmão, é uma cópia sintética de um hormônio polipeptídeo secretado pela glândula ultimobranquial do salmão. A micalcina é administrada por injeção, três vezes por semana ou diariamente, durante 6–18 meses. Os cursos repetidos podem ser dados após breves períodos de descanso. Miacalcina pode ser apropriada para certos pacientes, mas raramente é usada. A calcitonina foi supostamente associada ao aumento da chance de câncer. A Agência Europeia de Medicamentos (EMA) recomendou que a calcitonina fosse usada apenas em curto prazo para 3 condições para as quais havia sido previamente aprovada na União Europeia: doença de Paget, perda óssea aguda resultante de imobilização súbita e hipercalcemia causada por câncer . Como solução injetável ou para infusão, a calcitonina deve ser administrada por não mais do que 4 semanas para prevenir a perda óssea aguda resultante da imobilização súbita e, normalmente, por não mais do que 3 meses para o tratamento da doença de Paget, disse a EMA. A agência não especificou um prazo para o uso de calcitonina em curto prazo no tratamento da hipercalcemia causada pelo câncer. A EMA baseou suas recomendações em uma revisão dos benefícios e riscos dos medicamentos contendo calcitonina. Conduzida pelo Comitê de Medicamentos para Uso Humano (CHMP) da agência , a revisão abrangeu dados disponíveis das empresas que comercializam esses medicamentos, dados de segurança pós-comercialização, estudos controlados randomizados, 2 estudos de medicamentos de calcitonina oral não licenciados e estudos experimentais de câncer, entre Outras fontes.

Em 2014, o FDA observou os desequilíbrios de risco nas informações de prescrição de Miacalcin, mas se recusou a rotular este produto com um aviso em caixa, pois uma associação causal não foi identificada.

Uma meta-análise mais recente determinou que uma ligação causal entre calcitonina e câncer é improvável e antitética à biologia conhecida, embora uma associação fraca não tenha sido definitivamente excluída. Os estudos disponíveis para análise eram inconsistentes e inespecíficos, com um estudo observando um aumento do risco de câncer de fígado e diminuição do risco de câncer de mama. Isso não foi replicado em nenhum outro estudo.

Além disso, há dúvida sobre a eficácia geral dos sprays nasais contendo calcitonina. Um estudo de fase III não encontrou nenhuma diferença entre o placebo e os sprays nasais de calcitonina na densidade mineral óssea lombar na osteoporose. Ele encontrou um aumento significativo na densidade mineral óssea com calcitonina oral. Este resultado foi replicado em outro estudo, mas este estudo descobriu que o aumento da densidade mineral óssea não impactou significativamente o risco de fratura. No entanto, esses estudos incluíram apenas a osteoporose.

Cirurgia

A terapia médica antes da cirurgia ajuda a diminuir o sangramento e outras complicações. Os pacientes que vão passar por uma cirurgia devem discutir o tratamento com seu médico. Geralmente, há três complicações principais da doença de Paget para as quais a cirurgia pode ser recomendada.

• Fraturas - A cirurgia pode permitir que as fraturas cicatrizem em uma posição melhor.
• Artrite degenerativa grave - se a deficiência for grave e a medicação e a fisioterapia não ajudarem mais, a substituição da articulação dos quadris e joelhos pode ser considerada.
• Deformidade óssea - O corte e o realinhamento do osso pagético (osteotomia) podem ajudar nas articulações doloridas que sustentam o peso , especialmente nos joelhos.

As complicações resultantes do aumento do crânio ou da coluna podem causar lesões no sistema nervoso. No entanto, a maioria dos sintomas neurológicos, mesmo aqueles moderadamente graves, podem ser tratados com medicamentos e não requerem neurocirurgia.

Dieta e exercício

Em geral, os pacientes com doença de Paget devem receber 1000–1500 mg de cálcio , luz solar adequada e pelo menos 400 unidades de vitamina D por dia. Isso é especialmente importante em pacientes tratados com bifosfonatos; no entanto, a ingestão de bifosfonatos orais deve ser separada da ingestão de cálcio por pelo menos duas horas, porque o cálcio pode inibir a absorção do bifosfonato. Pacientes com histórico de cálculos renais devem discutir a ingestão de cálcio e vitamina D com seus médicos.

O exercício é muito importante para manter a saúde do esqueleto, evitando ganho de peso e mantendo a mobilidade articular. Visto que o estresse indevido nos ossos afetados deve ser evitado, as pessoas com doença óssea de Paget devem discutir qualquer programa de exercícios com seus médicos ou fisioterapeutas antes de começar.

Prognóstico

A doença é progressiva e piora lentamente com o tempo, embora as pessoas possam permanecer minimamente sintomáticas. O tratamento visa controlar os sintomas, mas não há cura. Qualquer osso ou osso pode ser afetado, mas a doença de Paget ocorre com mais frequência na coluna vertebral, crânio, pélvis, fêmur e parte inferior das pernas. O sarcoma osteogênico , uma forma de câncer ósseo , é uma complicação rara da doença de Paget que ocorre em menos de um por cento das pessoas afetadas. O desenvolvimento de osteossarcoma pode ser sugerido pelo início súbito ou agravamento da dor.

Epidemiologia

A doença óssea de Paget é o segundo distúrbio ósseo metabólico mais comum, depois da osteoporose . A prevalência geral e a gravidade da doença de Paget estão diminuindo; a causa dessas mudanças não é clara. A doença de Paget é rara em pessoas com menos de 55 anos de idade e a prevalência aumenta com a idade. Evidências de estudos de resultados de autópsias demonstraram a doença de Paget em cerca de 3 por cento das pessoas com mais de 40 anos de idade. A doença de Paget é mais comum em homens do que mulheres. As taxas da doença de Paget são cerca de 50% mais altas nos homens do que nas mulheres.

Cerca de 15 por cento das pessoas com a doença de Paget também têm um membro da família com a doença. Nos casos em que a doença é familiar, ela é herdada de forma autossômica dominante , embora nem todas as pessoas que herdam a versão afetada dos genes expressem a doença ( penetrância incompleta ).

A incidência da doença de Paget varia consideravelmente com a localização geográfica. A doença de Paget afeta predominantemente pessoas de ascendência europeia, enquanto pessoas de ascendência africana , asiática ou indiana são menos comumente afetadas. A doença de Paget é menos comum na Suíça e na Escandinávia do que no resto da Europa Ocidental. A doença de Paget é incomum nas populações nativas da América do Norte e do Sul, África, Ásia e Oriente Médio. Quando um indivíduo dessas regiões desenvolve a doença de Paget, normalmente há algum ancestral europeu presente.

História

A condição foi inicialmente descrita pelo Dr. James Paget. Em um artigo publicado em 1877, Paget relatou cinco pacientes com "uma doença rara dos ossos" que apresentava deformidades ósseas lentamente progressivas na 4ª e 5ª décadas de idade. Surpreendentemente, o primeiro paciente foi descrito como tendo muitas das complicações clássicas da doença, incluindo artrite relacionada à mecânica óssea anormal, paralisia dos nervos cranianos associada a um crânio dilatado e transformação maligna de um tumor do rádio que acabou se revelando fatal. A avaliação da autópsia post-mortem de Paget mostrou que "os ossos da abóbada do crânio foram aumentados em todas as partes para cerca de quatro vezes a espessura normal", e a avaliação microscópica mostrou evidências de erosão óssea e remodelação anormal. Embora ele atribuísse incorretamente os achados a um processo de inflamação crônica, tendo descartado tumor e hipertrofia como etiologias alternativas, essas observações prescientes de um processo destrutivo / regenerativo misto correspondem à compreensão moderna da doença.

Considerando, então, a doença como uma inflamação dos ossos, eu sugeriria que, para breve referência, e por enquanto, ela pode ser chamada, após seu caráter mais marcante, Osteíte deformante. Um nome melhor pode ser dado quando mais se souber dele.

-  James Paget , Paget J. Em uma forma de inflamação crônica do osso (osteíte deformante). Medico-cirurgical Transactions of London 1887; 60: 37-63.

A doença óssea de Paget foi originalmente denominada osteíte deformante, porque se pensava que envolvia um processo inflamatório, que está implícito no sufixo -ite . Agora, esse termo é considerado tecnicamente incorreto, e o termo preferido é osteodistrofia deformante.

Sociedade e cultura

• Especula-se que Ludwig van Beethoven teve a doença de Paget com base na descrição da autópsia, o que pode ter contribuído para sua conhecida surdez.
• O defensor central aposentado do Boston Red Sox, Dom DiMaggio, sofria da doença de Paget e atuou como membro do conselho de diretores da Fundação Paget.

Referências

links externos

• Visão geral da doença óssea de Paget  - NIH Osteoporose e doenças relacionadas aos ossos ~ Centro Nacional de Recursos