Plano de saúde do Oregon - Oregon Health Plan
O Plano de Saúde Oregon é Oregon estado do Medicaid programa. É supervisionado pela Autoridade de Saúde do Oregon .
História
O Plano de Saúde do Oregon foi concebido e realizado em 1993 pelo médico do pronto-socorro (e subsequente governador do Oregon) John Kitzhaber , então senador estadual , e pelo Dr. Ralph Crawshaw, um ativista de Portland. O objetivo era tornar os cuidados de saúde mais acessíveis aos trabalhadores pobres, ao mesmo tempo que racionava os benefícios. Durante a década de 1990, Oregon foi considerado um líder nacional na reforma do sistema de saúde .
A lei aprovada em Oregon não era compatível inicialmente com a lei federal, portanto, foi necessária uma renúncia. O presidente Bill Clinton aprovou o plano em 20 de março de 1993, embora tenha exigido uma revisão do plano devido a uma preocupação sobre se as pessoas com deficiência teriam igual acesso. Na época, o Medicaid cobria 240.000 habitantes do Oregon. Em 1994, o primeiro ano de operação do plano, quase 120.000 novos membros se inscreveram, e as dívidas inadimplentes nos hospitais de Portland caíram 16%.
O custo do Plano de Saúde do Oregon aumentou de US $ 1,33 bilhão em 1993-1995 para US $ 2,36 bilhões em 1999-2001, levando a medidas de aperto orçamentário no início dos anos 2000; cortes significativos viriam em 2003.
Novas inscrições no programa foram fechadas de meados de 2004 até o início de 2008, quando um sistema baseado em loteria foi introduzido. Dezenas de milhares de Oregonians se inscreveram, competindo por 3.000 vagas. Em 2008, a Autoridade de Saúde do Oregon começou a implementar mudanças na política do Medicaid para aumentar as taxas de rastreamento e fornecer mais acesso a serviços para crianças em risco de transtornos de desenvolvimento. Algumas dessas mudanças incluíram a revisão dos requisitos de certificação para o status do domicílio médico centrado no paciente (PCMH) para incluir exames de desenvolvimento para crianças nas consultas de puericultura de 9, 18 e 30 meses.
O Plano de Saúde do Oregon foi expandido para cobrir 80.000 crianças sem seguro por meio da legislação aprovada em 2009. O programa matriculou 38.000 crianças adicionais até fevereiro de 2010. Em 2012, havia mais de 100.000 crianças matriculadas.
A transformação proposta do Oregon Health Plan (Medicaid) do Oregon foi iniciada pelo Oregon House Bill 3650, que foi aprovado pelo Legislativo estadual com apoio bipartidário em junho de 2011. Em março, o Oregon Senate Bill 1580 foi assinado em lei pelo governador John Kitzhaber estabelecendo o Coordinated Organizações de assistência , que se concentrarão na prevenção e coordenação de cuidados físicos, mentais e odontológicos para clientes do Oregon Health Plan.
A partir de 2012, os clientes do Oregon Health Plan têm um novo tipo de plano de saúde denominado Coordinated Care Organizations ou CCOs. Um CCO é uma rede de todos os tipos de prestadores de cuidados de saúde que trabalham juntos para as pessoas que recebem cobertura de cuidados de saúde ao abrigo do Plano de Saúde do Oregon. Os CCOs integram cuidados físicos, mentais e, eventualmente, odontológicos para melhor saúde, melhor atendimento e custos mais baixos. Os CCOs se concentram na prevenção de doenças e enfermidades e na melhoria do atendimento para manter os pacientes saudáveis e gerenciar as condições de saúde existentes.
A base legal para o OHP é geralmente explicada no Capítulo 414 dos Estatutos Revisados do Oregon .
Elegibilidade
A elegibilidade básica requer que o candidato seja residente de Oregon , como cidadão ou não. O nível de cobertura é baseado na renda, idade, condição física e mental.
Em 2014, o estado implementou o cuidado Act Affordable da expansão Medicaid , dobrando anteriores requisitos de elegibilidade para retroprojetor em uma única exigência de renda; até 138% do nível de pobreza federal . Em dezembro de 2014, as inscrições nos programas Medicaid e CHIP do Oregon aumentaram para 1.030.940 pessoas (26% da população do estado).
Cobertura
Desde um ajuste de fevereiro de 2003 ao Plano de Saúde do Oregon, ele consiste em dois planos principais, OHP Plus e OHP Standard.
OHP Plus
OHP Plus é um pacote de benefícios completo oferecido a crianças e adultos que são elegíveis para o Medicaid ou para o Programa de Seguro Saúde Infantil. O pacote OHP Plus não tem prêmios, mas alguns adultos podem ser obrigados a pagar pequenos co-pagamentos por serviços ambulatoriais e alguns medicamentos prescritos.
Em janeiro de 2010, a maioria dos benefícios de visão e alguns benefícios dentários foram cortados do OHP Plus devido a déficits orçamentários, com os benefícios parcialmente restaurados no final de janeiro de 2014.
Padrão OHP
O OHP Standard é um pacote de benefícios limitados que cobre um número limitado de adultos sem seguro que não são elegíveis para o Medicaid. Em 2003, quando o OHP Standard começou a exigir pequenos prêmios para a maioria dos participantes adultos, cerca de 40.000 habitantes do Oregon (muitos sem-teto, desamparados ou doentes mentais) não puderam pagar o prêmio e foram excluídos do programa. Cortes significativos foram feitos no orçamento do Plano de Saúde do Oregon em 2003. Hoje, os prêmios mensais ainda são exigidos, mas não há copagamentos.
A partir de janeiro de 2014, o pacote padrão OHP foi transferido para OHP Plus como parte da implementação estadual da Lei federal de proteção ao paciente e cuidados acessíveis .
Contratantes de assistência gerenciada
Como um sistema de atendimento gerenciado Medicaid , o plano tem contratos com várias empresas privadas e sem fins lucrativos que fornecem atendimento por uma taxa capitalizada . Em 2012, uma isenção da Seção 1115 do Medicaid projetou um novo tipo de plano denominado Coordinated Care Organizations , que incluía algumas das organizações preexistentes, como CareOregon, PacificSource e FamilyCare, bem como associações de prática independentes .
Em 2017, a segunda maior seguradora de Medicaid, FamilyCare, fechou; sua área de 100 mil Portland será amplamente absorvida por outra seguradora do Medicaid, a Health Share. O Health Share está relacionado ao CareOregon, que absorveu 80 mil membros.
De 2016 a 2018, a CareOregon, fundada em 1994 por provedores da Oregon Primary Care Association, da Oregon Health Sciences University e do Multnomah County Health Department, perdeu cerca de US $ 96 milhões. Vários outros planos também mostraram perdas.
Controvérsia
O Plano de Saúde do Oregon se tornou o foco do escrutínio nacional em 2003, depois que cortes profundos no orçamento levaram a 100.000 pessoas em tratamento de saúde mental e / ou abuso de substâncias perdendo a cobertura de prescrição do programa.
Durante 2008 e 2009, o Plano de Saúde do Oregon gerou polêmica ao aplicar as diretrizes de 1994 para cobrir apenas o conforto e o tratamento do câncer, como quimioterapia , cirurgia e radioterapia para pacientes com menos de 5% de chance de sobrevivência em cinco anos.
A residente de Springfield , Barbara Wagner, disse que seu oncologista prescreveu o remédio de quimioterapia Tarceva para seu câncer de pulmão, mas que os funcionários do Plano de Saúde do Oregon enviaram uma carta recusando a cobertura do remédio e informando que só pagarão por cuidados paliativos e morte assistida por um médico . Ela apelou da negação duas vezes, mas perdeu nas duas. A farmacêutica Tarceva, Genentech, concordou em fornecer-lhe gratuitamente o medicamento de $ 4.000 por mês. A situação de Wagner atraiu uma enxurrada de atenção da mídia, da internet e gerou protestos de grupos religiosos.
Em 26 de agosto de 2008, o ex-governador do Oregon John Kitzhaber e Somnath Saha, um médico de Portland e então presidente da Comissão de Serviços de Saúde do Oregon, publicou um artigo no jornal The Oregonian em resposta à distorção da história de Wagner na mídia. De acordo com Kitzhaber e Saha, o Plano de Saúde do Oregon cobre quase toda a quimioterapia prescrita para pacientes com câncer, incluindo as várias rodadas de quimioterapia que Wagner recebeu; O pedido de Wagner para tratamento de segunda linha foi negado devido ao benefício limitado do medicamento e ao custo muito alto, o que teria levado à negação do acesso a tratamentos de primeira linha bem estabelecidos para outros pacientes com câncer. Kitzhaber e Saha afirmaram que "a ideia de que o tratamento já foi negado porque a morte seria mais 'econômica' ... é abominável e uma distorção flagrante dos fatos. [O] fato de que [médico ajuda na morte] é coberto pelo plano de saúde não tem influência na decisão neste ou em qualquer outro caso. "
Wagner morreu em outubro de 2008, três semanas depois de iniciar o Tarceva.
Esforços legislativos em andamento
Após o fim de dois mandatos como governador do Oregon , Kitzhaber estabeleceu o Movimento Arquimedes , que visa ser um esforço de base para elaborar legislação e resolver os problemas de saúde do Oregon. O Movimento Arquimedes também mantém um relacionamento próximo com a Foundation for Medical Excellence .
A sessão legislativa de 2007 do Oregon aprovou o Healthy Oregon Act (Senate Bill 329), que estabeleceu o Oregon Health Fund Board . Este painel consultivo de sete membros trabalhou com o ex-governador Ted Kulongoski para propor legislação para a sessão de 2009 . Entre outros desafios, o conselho foi informado de que as mudanças nos requisitos federais afetarão os fundos que atualmente sustentam 24.000 habitantes do Oregon no plano padrão OHP.
Em junho de 2011, o Legislativo do Oregon com apoio bipartidário criou a transformação do Medicaid (Plano de Saúde do Oregon) com o Projeto de Lei 3650. O objetivo desta legislação é desenvolver um sistema de prestação de cuidados de saúde administrado pela Organização de Assistência Coordenada para clientes do Plano de Saúde do Oregon que são baseado na comunidade e ter a flexibilidade para prestar melhores cuidados, melhor saúde a custos mais baixos. Em março de 2012, o projeto de lei 1580 do Senado do Oregon foi sancionado pelo governador John Kitzhaber, estabelecendo Organizações de Cuidados Coordenados para clientes do Plano de Saúde do Oregon.
Em agosto de 2012, as primeiras Organizações de Assistência Coordenada foram abertas para atender clientes do Oregon Health Plan.