Síndrome de hipoventilação de obesidade - Obesity hypoventilation syndrome

Síndrome de hipoventilação de obesidade
Outros nomes Síndrome pickwickiana
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A síndrome de hipoventilação da obesidade geralmente melhora com o tratamento da pressão positiva das vias aéreas administrado durante a noite por uma máquina como este dispositivo
Especialidade Respirologia

A síndrome de hipoventilação da obesidade ( SHO ) é uma condição na qual pessoas com excesso de peso não conseguem respirar rápida ou profundamente o suficiente , resultando em baixos níveis de oxigênio e altos níveis de dióxido de carbono (CO 2 ) no sangue . A síndrome está frequentemente associada à apneia obstrutiva do sono (AOS), que causa períodos de ausência ou redução da respiração durante o sono, resultando em muitos despertares parciais durante a noite e sonolência durante o dia. A doença sobrecarrega o coração, o que pode causar insuficiência cardíaca e inchaço nas pernas .

A síndrome de hipoventilação da obesidade é definida como a combinação de obesidade e um nível elevado de dióxido de carbono no sangue durante o dia que não é atribuível a outra causa de respiração excessivamente lenta ou superficial .

O tratamento mais eficaz é a perda de peso , mas isso pode exigir cirurgia bariátrica para ser alcançado. A perda de peso de 25 a 30% geralmente é necessária para resolver o distúrbio. O outro tratamento de primeira linha é a pressão positiva não invasiva nas vias aéreas (PAP), geralmente na forma de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) à noite. A doença era conhecida inicialmente na década de 1950, como "síndrome de Pickwick" em referência a um caráter dickensiano .

sinais e sintomas

A maioria das pessoas com síndrome de hipoventilação da obesidade apresenta apnéia obstrutiva do sono concomitante , uma condição caracterizada por ronco , episódios breves de apnéia (parada respiratória) durante a noite, sono interrompido e sonolência diurna excessiva . Na OHS, a sonolência pode ser agravada por níveis elevados de dióxido de carbono no sangue , o que causa sonolência (" narcose por CO 2 "). Outros sintomas presentes em ambas as condições são depressão e hipertensão (pressão alta) que é difícil de controlar com medicamentos . O alto teor de dióxido de carbono também pode causar dores de cabeça , que tendem a piorar pela manhã.

O baixo nível de oxigênio leva à constrição fisiológica das artérias pulmonares para corrigir a incompatibilidade ventilação-perfusão, que exerce pressão excessiva no lado direito do coração. Quando isso leva à insuficiência cardíaca do lado direito, é conhecido como cor pulmonale . Os sintomas desse distúrbio ocorrem porque o coração tem dificuldade de bombear o sangue do corpo para os pulmões. O líquido pode, portanto, acumular-se na pele das pernas na forma de edema (inchaço) e na cavidade abdominal na forma de ascite ; podem ocorrer diminuição da tolerância ao exercício e dor torácica por esforço . No exame físico , os achados característicos são a presença de pressão venosa jugular elevada , alça paraesternal palpável, sopro cardíaco devido ao vazamento de sangue pela válvula tricúspide , hepatomegalia (fígado aumentado), ascite e edema nas pernas. Cor pulmonale ocorre em cerca de um terço de todas as pessoas com OHS.

Mecanismo

Não é totalmente compreendido por que algumas pessoas obesas desenvolvem a síndrome de hipoventilação da obesidade e outras não. É provável que seja o resultado de uma interação de vários processos. Em primeiro lugar, o trabalho respiratório é aumentado, pois o tecido adiposo restringe o movimento normal dos músculos do peito e torna a parede torácica menos complacente , o diafragma se move com menos eficácia, os músculos respiratórios ficam cansados ​​com mais facilidade e o fluxo de ar para dentro e para fora do pulmão é prejudicado por tecido excessivo na área da cabeça e pescoço. Portanto, as pessoas com obesidade precisam gastar mais energia para respirar com eficácia. Esses fatores juntos levam a distúrbios respiratórios do sono e remoção inadequada de dióxido de carbono da circulação e, portanto, hipercapnia; dado que o dióxido de carbono em solução aquosa se combina com água para formar um ácido (CO 2 [g] + H 2 O [l] + excesso de H 2 O [l] -> H 2 CO 3 [aq]), isso causa acidose (aumento da acidez do sangue). Em circunstâncias normais, os quimiorreceptores centrais do tronco cerebral detectam a acidez e respondem aumentando a frequência respiratória ; na OHS, essa "resposta ventilatória" é atenuada.

A resposta ventilatória embotada é atribuída a vários fatores. Pessoas obesas tendem a ter níveis elevados do hormônio leptina , que é secretado pelo tecido adiposo e, em circunstâncias normais, aumenta a ventilação. Na OHS, esse efeito é reduzido. Além disso, episódios de acidose noturna (por exemplo, devido à apnéia do sono) levam à compensação pelos rins com retenção do bicarbonato alcalino . Isso normaliza a acidez do sangue. No entanto, o bicarbonato permanece na corrente sanguínea por mais tempo e outros episódios de hipercapnia levam a acidose relativamente leve e redução da resposta ventilatória em um círculo vicioso .

Os baixos níveis de oxigênio levam à vasoconstrição pulmonar hipóxica , o aperto de pequenos vasos sanguíneos no pulmão para criar uma distribuição ideal de sangue através do pulmão. Os níveis persistentemente baixos de oxigênio, causando vasoconstrição crônica, levam ao aumento da pressão na artéria pulmonar ( hipertensão pulmonar ), que por sua vez pressiona o ventrículo direito , a parte do coração que bombeia sangue para os pulmões. O ventrículo direito sofre remodelação , distende-se e é menos capaz de remover o sangue das veias. Quando for esse o caso, a pressão hidrostática elevada leva ao acúmulo de líquido na pele (edema) e, em casos mais graves, no fígado e na cavidade abdominal.

Os níveis cronicamente baixos de oxigênio no sangue também levam ao aumento da liberação de eritropoietina e à ativação da eritropoiese , a produção de glóbulos vermelhos . Isso resulta em policitemia , aumento anormal do número de hemácias circulantes e hematócrito elevado .

Diagnóstico

Os critérios formais para diagnóstico de OHS são:

Se houver suspeita de OHS, vários testes são necessários para sua confirmação. O teste inicial mais importante é a demonstração de dióxido de carbono elevado no sangue. Isso requer uma gasometria arterial , que envolve a coleta de uma amostra de sangue de uma artéria , geralmente a artéria radial . Visto que seria complicado realizar esse teste em todos os pacientes com problemas respiratórios relacionados ao sono, alguns sugerem que medir os níveis de bicarbonato no sangue normal (venoso) seria um teste de triagem razoável. Se estiver elevado (27 mmol / l ou mais), os gases sanguíneos devem ser medidos.

Para distinguir vários subtipos, a polissonografia é necessária. Isso geralmente requer uma breve internação em um hospital com um departamento especializado de medicina do sono, onde várias medições diferentes são realizadas enquanto o paciente está dormindo; isso inclui eletroencefalografia (registro eletrônico da atividade elétrica no cérebro), eletrocardiografia (o mesmo para atividade elétrica no coração), oximetria de pulso (medição dos níveis de oxigênio) e muitas vezes outras modalidades. Os exames de sangue também são recomendados para a identificação de hipotireoidismo e policitemia .

Para distinguir entre OHS e várias outras doenças pulmonares que podem causar sintomas semelhantes, podem ser realizadas imagens médicas dos pulmões (como uma radiografia de tórax ou tomografia computadorizada / TC ), espirometria , eletrocardiografia e ecocardiografia . A eco e a eletrocardiografia também podem mostrar tensão no lado direito do coração causada por SHO, e a espirometria pode mostrar um padrão restritivo relacionado à obesidade.

Classificação

A síndrome de hipoventilação da obesidade é uma forma de distúrbio respiratório do sono . Dois subtipos são reconhecidos, dependendo da natureza do distúrbio respiratório detectado em investigações posteriores. O primeiro é o OHS no contexto da apneia obstrutiva do sono; isto é confirmado pela ocorrência de 5 ou mais episódios de apneia, hipopneia ou despertares respiratórios por hora (alto índice de apneia-hipopneia ) durante o sono. O segundo é OHS principalmente devido à "síndrome de hipoventilação do sono"; isso requer um aumento dos níveis de CO 2 em 10 mmHg (1,3 kPa) após o sono, em comparação com as medições em vigília e quedas durante a noite nos níveis de oxigênio sem apneia ou hipopneia simultâneas. No geral, 90% de todas as pessoas com OHS se enquadram na primeira categoria e 10% na segunda.

Tratamento

Em pessoas com OHS estável, o tratamento mais importante é a perda de peso - por meio de dieta, exercícios , medicamentos ou, às vezes, cirurgia para perda de peso (cirurgia bariátrica). Foi demonstrado que isso melhora os sintomas de OHS e a resolução dos altos níveis de dióxido de carbono. A perda de peso pode demorar muito e nem sempre é bem-sucedida. Se os sintomas forem significativos, o tratamento noturno com pressão positiva nas vias aéreas (PAP) é tentado; isso envolve o uso de uma máquina para auxiliar na respiração. O PAP existe em várias formas e a estratégia ideal é incerta. Alguns medicamentos foram experimentados para estimular a respiração ou corrigir anormalidades subjacentes; seu benefício é novamente incerto.

Embora muitas pessoas com síndrome de hipoventilação de obesidade sejam atendidas em ambulatório, algumas se deterioram repentinamente e, quando admitidas no hospital, podem apresentar anormalidades graves, como acidez do sangue acentuadamente alterada (pH <7,25) ou nível de consciência deprimido devido a dióxido de carbono muito alto níveis. Às vezes, é necessária internação em unidade de terapia intensiva com intubação e ventilação mecânica . Caso contrário, a pressão positiva de "dois níveis" nas vias aéreas (consulte a próxima seção) é comumente usada para estabilizar o paciente, seguida pelo tratamento convencional.

Pressão positiva nas vias aéreas

A pressão positiva nas vias aéreas , inicialmente na forma de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), é um tratamento útil para a síndrome de hipoventilação da obesidade, particularmente quando a apneia obstrutiva do sono coexiste. O CPAP requer o uso durante o sono de uma máquina que fornece uma pressão positiva contínua às vias aéreas e evita o colapso dos tecidos moles da garganta durante a respiração; é administrado através de uma máscara na boca e no nariz juntos ou se não for tolerado apenas no nariz (CPAP nasal). Isso alivia as características da apnéia obstrutiva do sono e geralmente é suficiente para remover o acúmulo de dióxido de carbono resultante. A pressão é aumentada até que os sintomas obstrutivos (ronco e períodos de apnéia) desapareçam. O CPAP sozinho é eficaz em mais de 50% das pessoas com OHS.

Em algumas ocasiões, os níveis de oxigênio são persistentemente muito baixos ( saturações de oxigênio abaixo de 90%). Nesse caso, a própria hipoventilação pode ser melhorada mudando do tratamento com CPAP para um dispositivo alternativo que fornece pressão positiva de "dois níveis": pressão mais alta durante a inspiração (inspirando) e uma pressão mais baixa durante a expiração (expiração). Se isso também for ineficaz para aumentar os níveis de oxigênio, a adição de oxigenoterapia pode ser necessária. Como último recurso, a traqueostomia pode ser necessária; isso envolve fazer uma abertura cirúrgica na traquéia para contornar a obstrução das vias aéreas relacionada à obesidade no pescoço. Isso pode ser combinado com ventilação mecânica com um dispositivo de respiração assistida através da abertura.

Outros tratamentos

Pessoas que falham nos tratamentos de primeira linha ou que apresentam doença muito grave com risco de vida às vezes podem ser tratadas com traqueotomia , que é um procedimento reversível. Os tratamentos sem benefício comprovado e sem preocupação com os danos incluem apenas oxigênio ou medicamentos estimulantes respiratórios. O acetato de medroxiprogesterona , uma progestina e a acetazolamida estão ambos associados a um risco aumentado de trombose e não são recomendados.

Prognóstico

A síndrome de hipoventilação da obesidade está associada a uma redução da qualidade de vida , e as pessoas com a doença incorrem em maiores custos de saúde, em grande parte devido às internações hospitalares, incluindo observação e tratamento em unidades de terapia intensiva . A OHS geralmente ocorre junto com várias outras condições médicas incapacitantes, como asma (em 18–24%) e diabetes tipo 2 (em 30–32%). Sua principal complicação de insuficiência cardíaca afeta 21–32% dos pacientes.

Aqueles com anormalidades graves o suficiente para justificar o tratamento têm um risco aumentado de morte relatado como 23% em 18 meses e 46% em 50 meses. Este risco é reduzido para menos de 10% naqueles que recebem tratamento com PAP. O tratamento também reduz a necessidade de internações hospitalares e reduz os custos de saúde.

Epidemiologia

A prevalência exata da síndrome de hipoventilação da obesidade é desconhecida e acredita-se que muitas pessoas com sintomas de SHO não foram diagnosticadas. Cerca de um terço de todas as pessoas com obesidade mórbida ( índice de massa corporal superior a 40 kg / m 2 ) apresentam níveis elevados de dióxido de carbono no sangue.

Ao examinar grupos de pessoas com apneia obstrutiva do sono, os pesquisadores descobriram que 10–20% deles atendem aos critérios para OHS também. O risco de OHS é muito maior em pessoas com obesidade mais grave, ou seja, um índice de massa corporal (IMC) de 40 kg / m 2 ou superior. É duas vezes mais comum em homens do que em mulheres. A idade média no momento do diagnóstico é 52. Os negros americanos são mais propensos a serem obesos do que os brancos americanos e, portanto, são mais propensos a desenvolver OHS, mas os asiáticos obesos são mais propensos do que as pessoas de outras etnias a ter OHS com um IMC inferior como um resultado das características físicas.

Prevê-se que as taxas de OHS aumentarão à medida que aumenta a prevalência da obesidade. Isso também pode explicar por que a OHS é mais comumente relatada nos Estados Unidos , onde a obesidade é mais comum do que em outros países.

História

A descoberta da síndrome de hipoventilação da obesidade é geralmente atribuída aos autores de um relatório de 1956 de um jogador profissional de pôquer que, após ganhar peso, ficou sonolento e fatigado e propenso a adormecer durante o dia, além de desenvolver edema nas pernas sugerindo coração fracasso . Os autores cunharam a condição de "síndrome de Pickwick" em homenagem ao personagem Joe de Dickens ' Os papéis póstumos do clube de Pickwick (1837), que era marcadamente obeso e tendia a adormecer incontrolavelmente durante o dia. Este relato, entretanto, foi precedido por outras descrições de hipoventilação na obesidade. Na década de 1960, várias outras descobertas foram feitas que levaram à distinção entre apneia obstrutiva do sono e hipoventilação do sono.

O termo "síndrome de Pickwick" caiu em desuso porque não distingue a síndrome de hipoventilação da obesidade e apnéia do sono como distúrbios separados (que podem coexistir).

Referências

Leitura adicional

Classificação
Fontes externas