Desordem neurológica funcional - Functional neurologic disorder

Um distúrbio neurológico funcional ( FND ) é uma condição na qual os pacientes apresentam sintomas neurológicos , como fraqueza, distúrbios do movimento , sintomas sensoriais e desmaios. Os sintomas de distúrbios neurológicos funcionais são clinicamente reconhecíveis, mas não estão categoricamente associados a uma doença orgânica definível. O contraste pretendido é com uma síndrome cerebral orgânica , em que uma causa fisiológica pode ser identificada. Subconjuntos de distúrbios neurológicos funcionais incluem desordem neurológica funcional sintoma ( FNsD ), desordem de conversão , e psicogénica desordem de movimento / convulsões não epilépticos . Sintomas neurológicos inexplicáveis ​​por doenças orgânicas são comuns em serviços neurológicos, respondendo por até um terço dos atendimentos em clínicas de neurologia ambulatoriais e associados a tantas deficiências e desconfortos autorrelatados quanto aqueles causados ​​por distúrbios neurológicos orgânicos . O diagnóstico é feito com base em sinais e sintomas positivos na história e no exame durante a consulta de um neurologista (veja abaixo). A fisioterapia é particularmente útil para pacientes com sintomas motores (fraqueza, distúrbios da marcha, distúrbios do movimento) e a terapia cognitivo-comportamental personalizada tem a melhor evidência em pacientes com ataques dissociativos (não epilépticos).

sinais e sintomas

Há um grande número de sintomas experimentados por pessoas com distúrbios neurológicos funcionais. É importante notar que os sintomas experimentados por aqueles com um FND são muito reais. Ao mesmo tempo, a origem dos sintomas é complexa, pois pode estar associada a lesão física, trauma psicológico grave (transtorno de conversão) e disfunção neurológica idiopática. Os sintomas principais são os da função motora ou sensorial ou episódios de consciência alterada:

  • Fraqueza ou paralisia dos membros
  • Desmaios (também chamados de ataques / convulsões dissociativas ou não epilépticas) - podem parecer ataques epilépticos ou desmaios
  • Distúrbios do movimento, incluindo tremores , distonia (espasmos), mioclonia (movimentos bruscos)
  • Sintomas visuais, incluindo perda de visão ou visão dupla
  • Transtorno obsessivo-compulsivo de início e ansiedade elevada
  • Sintomas da fala, incluindo disfonia (fala sussurrada), fala arrastada ou gagueira
  • Perturbação sensorial, incluindo síndrome hemisensorial (sensação alterada em um lado do corpo)

Condições associadas

Estudos epidemiológicos e meta-análises mostraram taxas mais altas de depressão e ansiedade em pacientes com FND em comparação com a população em geral, mas as taxas são semelhantes a pacientes com outros distúrbios neurológicos, como epilepsia ou doença de Parkinson . Isso costuma acontecer por causa de anos de diagnósticos errôneos e acusações de fingimento.

Causas

Uma revisão sistemática descobriu que eventos de vida estressantes e negligência na infância foram significativamente mais comuns em pacientes com FND do que na população em geral, embora muitos pacientes (cerca de 70%) não relatem estressores.

Evidências convergentes de vários estudos usando diferentes técnicas e paradigmas demonstraram agora padrões de ativação cerebral distintos associados a déficits funcionais, ao contrário daqueles vistos em atores que simulam déficits semelhantes. Uma nova pesquisa descobriu caminhos na substância branca do cérebro que podem ser alterados em pacientes com distúrbio neurológico funcional. Os novos achados avançam no entendimento atual dos mecanismos envolvidos nessa doença e oferecem a possibilidade de identificar marcadores da doença e do prognóstico dos pacientes.

Diagnóstico

O diagnóstico de um distúrbio neurológico funcional depende das características positivas da história e do exame físico.

As características positivas de fraqueza funcional ao exame incluem o sinal de Hoover , quando há fraqueza na extensão do quadril que se normaliza com a flexão contralateral do quadril, e o sinal do abdutor da coxa, fraqueza na abdução da coxa que se normaliza com a abdução contralateral da coxa. Os sinais de tremor funcional incluem arrastamento e distração. O paciente com tremor deve ser solicitado a copiar os movimentos rítmicos com uma mão ou pé. Se o tremor da outra mão entrar no mesmo ritmo, parar ou se o paciente tiver problemas para copiar um movimento simples, isso pode indicar um tremor funcional. A distonia funcional geralmente se apresenta com uma postura de tornozelo invertido ou punho cerrado. As características positivas de ataques dissociativos ou não epilépticos incluem falta de resposta prolongada e imóvel, episódios de longa duração (> 2 minutos) e sintomas de dissociação antes do ataque. Esses sinais podem ser discutidos de forma útil com os pacientes quando o diagnóstico está sendo feito.

Pacientes com distúrbios de movimento funcional e fraqueza dos membros podem experimentar o início dos sintomas desencadeados por um episódio de dor aguda, lesão física ou trauma físico. Eles também podem apresentar sintomas quando confrontados com um estressor psicológico, mas esse não é o caso da maioria dos pacientes. Pacientes com distúrbios neurológicos funcionais são mais propensos a ter uma história de outra doença, como síndrome do intestino irritável, dor pélvica crônica ou fibromialgia, mas isso não pode ser usado para fazer um diagnóstico. O FND não aparece em exames de sangue ou imagens estruturais do cérebro, como ressonância magnética ou tomografia computadorizada. No entanto, este também é o caso de muitas outras condições neurológicas, portanto, as investigações negativas não devem ser usadas sozinhas para fazer o diagnóstico. O FND pode, entretanto, ocorrer junto com outras doenças neurológicas e os testes podem mostrar anormalidades inespecíficas que causam confusão para médicos e pacientes.

Critérios de diagnóstico CID-11

A Classificação Internacional de Doenças (CID-11), que deve ser finalizada em 2017, apresentará distúrbios funcionais na seção de neurologia pela primeira vez.

Diagnósticos diferenciais

O distúrbio de sintomas neurológicos funcionais raramente pode imitar muitas outras condições. Alguns diagnósticos alternativos para FND que são frequentemente considerados incluem:

Tratamento

O tratamento requer um diagnóstico firme e transparente com base em características positivas nas quais os profissionais de saúde e os pacientes possam se sentir confiantes. É fundamental que o profissional de saúde confirme que se trata de um problema comum, genuíno, não imaginado e não um diagnóstico de exclusão.

A confiança no diagnóstico não melhora os sintomas, mas parece melhorar a eficácia de tratamentos como a fisioterapia, que requer a alteração dos padrões anormais de movimento estabelecidos.

Recomenda-se uma abordagem multidisciplinar para tratar distúrbios neurológicos funcionais. As opções de tratamento podem incluir:

  • Fisioterapia e terapia ocupacional
  • Medicamentos como comprimidos para dormir, analgésicos, medicamentos antiepilépticos e antidepressivos (para pacientes que sofrem de depressão comórbida ou para alívio da dor)

A fisioterapia com alguém que entende os distúrbios funcionais pode ser o tratamento inicial de escolha para pacientes com sintomas motores, como fraqueza, distúrbio da marcha (caminhada) e distúrbios do movimento. Nielsen et al. revisaram a literatura médica sobre fisioterapia para distúrbios motores funcionais até 2012 e concluíram que os estudos disponíveis, embora limitados, relatam principalmente resultados positivos. Desde então, vários estudos mostraram resultados positivos. Em um estudo, até 65% dos pacientes melhoraram muito ou muito após cinco dias de fisioterapia intensiva, embora 55% dos pacientes tenham tido prognóstico ruim. Em um ensaio clínico randomizado e controlado de fisioterapia, houve melhora significativa na mobilidade, que foi mantida em um ano de acompanhamento. Em ambientes multidisciplinares, 69% dos pacientes melhoraram significativamente, mesmo com programas curtos de reabilitação. O benefício do tratamento continuou mesmo quando os pacientes foram contatados 25 meses após o tratamento.

Para pacientes com FND grave e crônico, uma combinação de fisioterapia, terapia ocupacional e terapia cognitivo-comportamental pode ser a melhor combinação com estudos positivos publicados em pacientes que apresentaram sintomas por até três anos antes do tratamento.

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) sozinha pode ser benéfica no tratamento de pacientes com convulsões dissociativas (não epilépticas). Um ensaio clínico randomizado de pacientes que realizaram 12 sessões de TCC que ensinou os pacientes a interromper os sinais de alerta antes do início da convulsão, desafiou pensamentos inúteis e ajudou os pacientes a iniciar atividades que vinham evitando encontrou uma redução na frequência de convulsões com resultados positivos sustentados em seis meses acompanhamento. Um grande ensaio multicêntrico de TCC para convulsões dissociativas (não epilépticas) começou em 2015 no Reino Unido.

Para muitos pacientes com FND, o acesso ao tratamento pode ser difícil. A disponibilidade de conhecimento é limitada e eles podem sentir que estão sendo dispensados ​​ou informados de que 'está tudo na sua cabeça', especialmente se a contribuição psicológica fizer parte do plano de tratamento. Alguns profissionais médicos sentem-se desconfortáveis ​​em explicar e tratar pacientes com sintomas funcionais. Mudanças nos critérios diagnósticos, evidências crescentes, literatura sobre como fazer o diagnóstico e como explicá-lo e mudanças na formação médica estão mudando isso aos poucos.

Após o diagnóstico de distúrbio neurológico funcional, é importante que o neurologista explique completamente a doença ao paciente para garantir que ele compreenda o diagnóstico.

Alguns, mas nem todos os pacientes com FND podem apresentar mau humor ou ansiedade devido à sua condição. No entanto, muitas vezes não procuram tratamento devido ao receio de que o médico atribua a ansiedade ou depressão pelos seus sintomas.

Recomenda-se que o tratamento do distúrbio neurológico funcional seja equilibrado e envolva uma abordagem de toda a pessoa. Isso significa que deve incluir profissionais de vários departamentos, incluindo neurologistas, médicos de clínica geral (ou prestadores de cuidados de saúde primários), fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais. Ao mesmo tempo, descartar ganho secundário, fingimento, transtorno de conversão e outros fatores, incluindo o tempo e os recursos financeiros envolvidos na avaliação e tratamento de pacientes que exigem recursos hospitalares, mas seriam melhor atendidos em ambientes psicológicos, todos devem ser equilibrados.

Prevalência

As estimativas sugerem que até um terço dos pacientes ambulatoriais de neurologia apresentam sintomas funcionais, tornando-os o segundo motivo mais comum para uma consulta ambulatorial neurológica após cefaleia / enxaqueca. Em particular, as convulsões dissociativas (não epilépticas) são responsáveis ​​por cerca de 1 em 7 encaminhamentos para neurologistas após uma convulsão inicial, e a fraqueza funcional tem uma prevalência semelhante à esclerose múltipla . Na Escócia, cerca de 5.000 novos casos de FND são diagnosticados anualmente.

História

A partir do século 18, há uma mudança na ideia de que o FND é causado pelo sistema nervoso. Isso levou à compreensão de que poderia afetar ambos os sexos. Jean Martin Charcot argumentou que o que viria a ser denominado FND era causado por "uma degeneração hereditária do sistema nervoso, nomeadamente uma doença neurológica".

No século 18, a doença foi confirmada como um distúrbio neurológico, mas um pequeno número de médicos ainda acreditava na definição anterior. No entanto, já em 1874, médicos, incluindo WB Carpenter e JA Omerod, começaram a se manifestar contra esse outro termo por não haver evidências de sua existência.

Embora o termo "transtorno de conversão" exista há muitos anos, outro termo ainda era usado no século XX. No entanto, a esta altura, tinha pouca semelhança com o significado original, referindo-se antes a sintomas que não podiam ser explicados por uma patologia orgânica reconhecida e, portanto, se acreditava ser o resultado de estresse, ansiedade, trauma ou depressão. O termo caiu em desuso dos médicos ao longo do tempo devido às conotações negativas que ele detinha. Além disso, os críticos apontaram que pode ser um desafio encontrar patologias orgânicas para todos os sintomas e, portanto, a prática de diagnosticar pacientes que sofriam com tais sintomas como imaginá-los fez com que o transtorno fosse sem sentido, vago e um diagnóstico simulado, como ocorre não se referem a nenhuma doença definível.

Ao longo de sua história, muitos pacientes foram diagnosticados erroneamente com transtorno de conversão quando apresentavam distúrbios orgânicos, como tumores ou epilepsia ou doenças vasculares. Isso levou à morte de pacientes, à falta de cuidados adequados e ao sofrimento para os pacientes. Eliot Slater, após estudar a doença na década de 1950, foi abertamente contra a doença, pois nunca houve qualquer evidência para provar que ela existe. Afirmou que “o diagnóstico de 'histeria' é um disfarce para a ignorância e uma fonte fértil de erro clínico. É, na verdade, não só um delírio, mas também uma armadilha”.

Em 1980, o DSM III adicionou 'transtorno de conversão' à sua lista de condições. Os critérios diagnósticos para essa condição são quase idênticos aos usados ​​para a histeria. Os critérios diagnósticos foram:

A. O distúrbio predominante é uma perda ou alteração no funcionamento físico, sugerindo um distúrbio físico. É involuntário e inexplicável do ponto de vista médico

B. Um dos seguintes também deve estar presente:

  1. Uma relação temporal entre o início dos sintomas e algum evento externo de conflito psicológico.
  2. O sintoma permite que o indivíduo evite atividades desagradáveis.
  3. O sintoma fornece oportunidade para suporte que pode não estar disponível de outra forma.

Hoje, há uma compreensão crescente de que os sintomas são reais e angustiantes e são causados ​​por um funcionamento incorreto do cérebro, em vez de serem imaginados ou inventados.

Controvérsia

Historicamente, houve muita controvérsia em torno do diagnóstico do FND. Muitos médicos continuam a acreditar que todos os pacientes com FND têm eventos traumáticos não resolvidos (muitas vezes de natureza sexual) que estão sendo expressos de forma física. No entanto, alguns médicos não acreditam que seja esse o caso. Wessely e White argumentaram que o FND pode ser meramente um distúrbio de sintoma somático inexplicável.

Referências

Leitura adicional