Voo 105 da Midwest Express Airlines - Midwest Express Airlines Flight 105

Midwest Express Flight 105
Douglas DC-9-14, Midwest Express Airlines AN0215739.jpg
Um Midwest Express Airlines Douglas DC-9-14 idêntico à aeronave envolvida no acidente.
Acidente
Encontro 6 de setembro de 1985
Resumo Falha não contida do motor na decolagem e perda de controle devido a erro do piloto
Local Próximo ao Aeroporto Internacional General Mitchell , Milwaukee , Wisconsin ,
Estados Unidos
42 ° 55′38,36 ″ N 87 ° 54′6 ″ W / 42,9273222 ° N 87,90167 ° W / 42.9273222; -87,90167 Coordenadas : 42 ° 55′38,36 ″ N 87 ° 54′6 ″ W / 42,9273222 ° N 87,90167 ° W / 42.9273222; -87,90167
Aeronave
Tipo de avião Douglas DC-9-14
Operador Midwest Express Airlines
Cadastro N100ME
Origem do vôo Aeroporto Regional de Dane County , Madison , Wisconsin
Escala Aeroporto Internacional General Mitchell , Milwaukee, Wisconsin
Destino Aeroporto Internacional Hartsfield-Jackson de Atlanta , Atlanta , Geórgia
Ocupantes 31
Passageiros 27
Equipe técnica 4
Fatalidades 31
Sobreviventes 0

O voo 105 da Midwest Express Airlines foi um voo doméstico regular de passageiros que caiu em um campo aberto em Milwaukee, Wisconsin, logo após decolar do Aeroporto Internacional General Mitchell em 6 de setembro de 1985. O avião, um Douglas DC-9 , transportava 31 passageiros e equipe técnica. Nenhum deles sobreviveu ao acidente.

Várias testemunhas relataram que o avião pegou fogo logo depois de decolar do aeroporto. O incêndio foi causado devido a uma falha no motor direito, onde um de seus espaçadores de manga removível se soltou. O espaçador de manga removível sofreu fadiga do metal que causou a explosão do motor.

O National Transportation Safety Board (NTSB), a equipe de investigação que foi responsável pela investigação do acidente, concluiu que, apesar de o avião sofrer uma falha de motor, ele ainda era controlável e, em vez disso, a resposta da tripulação à falha foi a principal causa do acidente. A tripulação não conseguiu controlar adequadamente o avião durante a emergência. O colapso da coordenação da tripulação também contribuiu para o acidente.

Aeronave

Em 06 de setembro de 1985, o vôo 105 foi um Midwest Express Airlines vôo programado para ser operado usando um Douglas DC-9-14 bimotor , de corredor único avião a jato (registro N100ME ). O DC-9 foi fabricado em 1968 e entregue à Linea Aeropostal Venezolana. Em 1976, foi vendida à Aerovias Venezolanas, SA, que a vendeu à KC Aviation (proprietária da Midwest Express) em 1983. A aeronave tinha acumulado um total de 31.892 horas de operação e 48.903 ciclos no momento do acidente.

Passageiros e tripulantes

O vôo 105 partiu de Milwaukee transportando 27 passageiros e 4 tripulantes. A maioria dos passageiros eram empresários.

As duas aeromoças do voo eram Sharon Ann Herb, de 24 anos, e Amy Marie Bain, de 21 anos.

Em vez de um capitão e primeiro oficial, o vôo 105 era tripulado por dois capitães.

O primeiro capitão do vôo foi o capitão Danny Watkin Martin, de 31 anos. O capitão Martin foi contratado pela Midwest Express em 1984 como primeiro oficial. Ele foi promovido a capitão em 1985 e acumulou um total de 4.600 horas de vôo, incluindo 1.000 horas no DC-9 (600 horas de vôo como primeiro oficial no DC-9 e 500 horas como capitão). Antes de ser funcionário da Midwest, ele foi piloto corporativo de um Beechcraft 90 King Air.

O segundo capitão (embora atuando como primeiro oficial) era o capitão Roger William Weiss, de 37 anos. O capitão Weiss foi contratado pela Midwest Express em 1984 e mais tarde recebeu sua classificação de tipo DC-9. Na ocasião, ele acumulou 5.197 horas de vôo no total, incluindo 1.640 horas no DC-9 (500 horas como Primeiro Oficial do DC-9 e 1.140 horas como comandante). Ele era um ex-funcionário da KC Aviation, empresa controladora da Midwest Express. O capitão Weiss também foi um ex-piloto da Força Aérea dos Estados Unidos, pilotando um F-4.

Voo

O vôo 105 decolou às 15h20 com 27 passageiros e 4 tripulantes. O voo 105 partiu da Pista 19R de Mitchell com destino ao Aeroporto Internacional Hartsfield-Jackson Atlanta , em Atlanta , Geórgia . Antes do voo, o avião já havia sido operado como Voo 206 com a mesma tripulação.

Às 15h21, durante sua subida inicial, a uma altitude de 700 pés acima do solo, o motor direito explodiu. O vôo 105 balançou várias vezes. O capitão Martin ouviu o estrondo e reagiu: "Que palavrão foi isso?", Que não foi respondido pelo primeiro oficial Weiss. O vôo 105 foi então instruído pelo ATC a virar em direção ao rumo 175. Nesse estágio, o funcionário do ATC pôde ver que fumaça e chamas estavam emanando do motor direito, com partes do avião caindo no chão.

O primeiro oficial Weiss declarou uma emergência. O avião então subiu com um alto ângulo de ataque . Devido ao alto ângulo de ataque, a velocidade do ar diminuiu significativamente. Ele começou a rolar para a direita e então estagnou e rolou abruptamente em um ângulo de 90 graus, rolou pelo menos uma vez e caiu em um campo aberto em uma reserva de vida selvagem a apenas várias centenas de metros da pista 19R. A aeronave foi completamente demolida pelas forças de impacto e fogo, com quase toda a estrutura fragmentada.

Investigação

Aproximadamente 100 testemunhas oculares afirmaram que viram chamas e fumaça do motor certo logo após a explosão e que algumas partes do avião se desprenderam e caíram no chão. Eles também afirmaram que estrondos altos foram ouvidos continuamente durante o acidente. Pouco depois, a tripulação perdeu o controle do avião e o avião caiu no campo. Os investigadores então construíram vários cenários possíveis sobre o que poderia ter feito o avião perder o controle.

Possível falha de controle devido à explosão da turbina

Os investigadores examinaram imediatamente os fragmentos do motor. Eles afirmaram que a explosão pode ter sido poderosa o suficiente para propelir fragmentos da turbina com velocidade suficiente para penetrar no avião e danificar os controles de vôo, o que poderia explicar por que o avião subitamente se inclinou e rolou imediatamente após a explosão. 5 anos antes da queda do vôo 105, na Polônia, um Ilyushin Il-62 bateu em um fosso depois que seu motor número 2 explodiu e danificou o elevador e o aileron do avião. Imediatamente após a explosão, o avião caiu no chão.

A explosão foi causada por um espaçador de manga removível destacado dentro do motor certo. O descolamento foi causado por fadiga do metal. O exame dos fragmentos da turbina e sua distribuição durante a explosão levou à conclusão de que a ejeção dos fragmentos não contribuiu para a colisão, pois a velocidade dos fragmentos foi substancialmente absorvida e diminuída pelo capô do motor. O NTSB observou que várias peças do motor não foram encontradas; eles concluíram que, com base em seu cálculo e distribuição dos fragmentos no solo, as partes não identificadas foram reduzidas a pedaços minúsculos e inofensivos. O motor esquerdo não exibiu quaisquer sinais de dano ou falha pré-impacto

O NTSB informou ainda que, embora a explosão tenha causado sérios danos à capota do motor, as capotas estavam todas travadas. Nenhum explodiu para fora, o que teria causado uma enorme força de arrasto no avião. Isso, por sua vez, pode ter afetado a controlabilidade do avião. Pequenas partes da carenagem explodiram para fora, mas o NTSB concluiu que essas partes causaram muito pouca força de arrasto.

O NTSB mais tarde concluiu que mesmo se alguma peça da turbina fosse ejetada e de alguma forma pudesse penetrar no avião, o impacto seria pequeno e nenhum controle seria afetado.

Erro do piloto

Nos segundos iniciais após a explosão, o vôo 105 oscilou para a direita e para a esquerda. Em resposta, o piloto usou o leme para neutralizar os movimentos do avião. O exame concluiu que o avião era facilmente controlável e que ainda podia ser controlado adequadamente sem os comandos do leme. Além disso, a tripulação deu um passo, levantando o nariz da aeronave.

A tripulação pode ter percebido erroneamente a natureza da emergência. Como a explosão do motor causou a perda de empuxo do motor, a velocidade do avião diminuiu. Essa rápida desaceleração fez com que a tripulação pensasse que o avião estava caindo, o que pode explicar por que a tripulação fez uma entrada com o nariz para cima, embora, na realidade, não tenha tombado. Esse fenômeno é conhecido como ilusão somatogravica . No entanto, em vez de consertar a situação, o comando para levantar o nariz que a tripulação deu apenas fez com que o avião desacelerasse ainda mais. O piloto pode ter sofrido desorientação espacial imediatamente após a emergência.

Animação de um estol acelerado.

O NTSB observou que o avião inclinou para a direita em um ângulo tão severo que o avião entrou em um estado que os investigadores chamam de "estol acelerado".

Repartição do cockpit

Durante a emergência, o capitão Martin pediu as leituras dos instrumentos ao primeiro oficial Weiss. No entanto, Weiss não respondeu a nenhuma de suas perguntas ou comentários. Visto que uma emergência ocorreu a bordo do avião, o primeiro oficial Weiss deveria ter respondido e trabalhado com Martin para lidar com a emergência adequadamente. A falha de Weiss em responder pode ter confundido ainda mais o capitão Martin.

Os investigadores afirmaram que Weiss também pode ter ficado confuso com as informações de seus instrumentos. Eles também afirmaram que a ação de Weiss pode ter sido influenciada pela filosofia de "cabine silenciosa" do Midwest Express.

O Midwest Express esperava que seus pilotos aderissem a uma política não escrita chamada de "cabine silenciosa", onde os pilotos não faziam chamadas desnecessárias ou mesmo verbalizavam a natureza de uma emergência após 100 nós e antes de atingir uma altitude de 800 pés. A emergência a bordo do voo 105 naquele dia começou a cerca de 700 pés acima do solo, o que significa que a regra do "cockpit silencioso" estava em vigor na época. Os investigadores afirmaram que os pilotos deveriam ter trabalhado juntos imediatamente, pois uma emergência ocorrida em baixa altitude era perigosa. Com a regra da cabine silenciosa, a capacidade da tripulação de trabalhar efetivamente em conjunto teria sido prejudicada. Esta regra entrou em conflito com os regulamentos da FAA e, portanto, deveria ter sido proibida pela FAA.

Segundos após a falha do motor certo, o capitão Martin aplicou os comandos adequados ao avião. No entanto, ele não tinha certeza sobre a situação do vôo 105 na época. Devido a isso, ele pediu ajuda ao primeiro oficial Weiss. O NTSB, em seu relatório, afirmou que Martin poderia ter perguntado a Weiss porque ele era muito mais experiente e tinha mais experiência. Ele pode ter pensado que Weiss tinha muito mais conhecimento do que ele na identificação da natureza da emergência. Weiss não respondeu a nenhuma das observações e perguntas de Martin. Com base nas evidências do CVR, os investigadores acreditam que Weiss realmente ouviu as perguntas e comentários de Martin, mas os ignorou por algum motivo. Ele não ficou incapacitado, pois as evidências das gravações indicavam que ele se comunicou com a Torre Milwaukee enquanto Martin lhe perguntava sobre as informações dos instrumentos do avião.

O capitão Martin era o principal responsável por lidar com a emergência e tomar ações corretivas. No entanto, a emergência deveria ter sido tratada por ambos os homens trabalhando juntos como uma equipe. Weiss deveria ter ajudado o Capitão a responder e diagnosticar o problema que ocorreu a bordo do vôo 105. O NTSB declarou:

"A redundância fornecida pelo primeiro oficial é um dos princípios básicos do gerenciamento de recursos da cabine de comando."

O NTSB concluiu então que a falha na coordenação da tripulação foi uma das principais causas do acidente, uma possível causa sendo sua inexperiência - apenas algumas centenas de horas neste jato.

Supervisão inadequada da FAA

A falta de experiência de um Inspetor de Operações Principais da FAA (POI) pode ter feito com que a filosofia da cabine silenciosa fosse aprovada pela FAA sem o devido exame. A filosofia era contrária à prática aprovada pela FAA. Se ela tivesse mais experiência, poderia ter reconhecido que o conceito tinha falhas e que a companhia aérea já estava ensinando o conceito a seus funcionários.

O NTSB acreditava que o POI que trabalhava com a Midwest Express não desempenhava suas funções em um nível adequado. De acordo com o relatório final:

"O conselho de segurança acredita que a supervisão da FAA dos procedimentos e treinamento do Midwest Express durante a certificação e as atividades diárias em curso nos primeiros 2 anos de operação da transportadora foi menos do que ideal e provavelmente sofreu como resultado direto da inexperiência do POI . O POI testemunhou que ela dedicou apenas 20 por cento de seu tempo de trabalho ao Midwest Express, sua única companhia aérea de passageiros programada FAR 121, e que ela ainda era obrigada a cumprir as regras gerais de aviação de rotina. O Conselho observou que o POI não tinha FAR 121 aéreo anterior por experiência da transportadora, que ela não foi classificada em um turbojato da categoria e classe usada pela companhia aérea, e que ela não foi classificada, recebeu nenhum treinamento formal no avião DC-9 usado pelo detentor do certificado pelo qual era responsável. , ela não tinha experiência de piloto de turbojato. Nem o POI tinha disponíveis para consulta ou assistência inspetores de transportadoras aéreas designados a outros escritórios para cumprir suas responsabilidades. ela havia se tornado tão dependente de outros inspetores na vigilância do Midwest Express que seu próprio papel foi reduzido principalmente a questões administrativas. A ausência de conhecimento de primeira mão da transportadora e sua falta de experiência em operações de transportadoras aéreas de turbojato prejudicou gravemente sua capacidade de realizar a qualidade da vigilância necessária para detectar deficiências na operação da linha aérea FAR 121. O Conselho de Segurança acredita que o nível de experiência do POI era inadequado para sua atribuição como o POI de uma nova transportadora aérea operando equipamento turbojato. Ela até testemunhou que não estava totalmente confortável com o acordo. "

Veja também

Referências

links externos

Imagens externas
ícone de imagem Foto de aeronave antes do acidente em Airliners.net
ícone de imagem Foto de aeronave antes do acidente no Flickr.com