Degeneração macular - Macular degeneration

Degeneração macular
Outros nomes Degeneração macular relacionada à idade
Degeneração macular relacionada à idade intermediária.jpg
Imagem da parte posterior do olho mostrando degeneração macular intermediária relacionada à idade
Especialidade Oftalmologia
Sintomas Visão turva ou sem visão no centro do campo visual
Complicações Alucinações visuais
Início usual Pessoas mais velhas
Tipos Precoce, intermediário, atrasado
Causas Danos à mácula da retina
Fatores de risco Genética, tabagismo
Método de diagnóstico Examinação do olho
Prevenção Praticar exercícios, comer bem, não fumar
Tratamento Medicamento anti-VEGF injetado no olho, coagulação a laser , terapia fotodinâmica
Frequência Prevalência global de 8,7% em 2020

Degeneração macular , também conhecida como degeneração macular relacionada com a idade ( DMRI ou DMI ), é uma condição médica, que pode resultar em turva ou nenhuma visão no centro do campo visual . No início, geralmente não há sintomas. Com o tempo, entretanto, algumas pessoas experimentam uma piora gradual da visão que pode afetar um ou ambos os olhos. Embora não resulte em cegueira completa , a perda da visão central pode dificultar o reconhecimento de rostos, dirigir, ler ou realizar outras atividades da vida diária. Alucinações visuais também podem ocorrer, mas não representam uma doença mental .

A degeneração macular geralmente ocorre em pessoas mais velhas. Fatores genéticos e tabagismo também desempenham um papel. É devido a danos na mácula da retina . O diagnóstico é feito por um exame oftalmológico completo . A gravidade é dividida em tipos inicial, intermediário e tardio. O tipo tardio é adicionalmente dividido nas formas "seca" e "úmida", com a forma seca representando 90% dos casos.

Os esforços preventivos incluem exercícios, alimentação saudável e não fumar. Não existe cura ou tratamento que devolva a visão já perdida. Na forma úmida, a medicação anti-VEGF injetada no olho ou, menos comumente, a coagulação a laser ou a terapia fotodinâmica podem retardar a piora. Vitaminas e minerais antioxidantes não parecem ser úteis para a prevenção. No entanto, os suplementos dietéticos podem retardar a progressão em pessoas que já têm a doença.

A degeneração macular relacionada à idade é a principal causa de cegueira central entre a população economicamente ativa em todo o mundo. Em 2020, afetava mais de 190 milhões de pessoas em todo o mundo, com a prevalência prevista para aumentar para 288 milhões de pessoas em 2040, conforme a proporção de idosos na população aumenta. É visto igualmente em homens e mulheres e é mais comum em pessoas de ascendência europeia ou norte-americana. Em 2013, foi a quarta causa mais comum de cegueira após catarata , parto prematuro e glaucoma . Ela ocorre mais comumente em pessoas com mais de cinquenta anos e, nos Estados Unidos, é a causa mais comum de perda de visão nessa faixa etária. Cerca de 0,4% das pessoas entre 50 e 60 anos têm a doença, enquanto ela ocorre em 0,7% das pessoas de 60 a 70 anos, 2,3% das pessoas de 70 a 80 anos e quase 12% das pessoas com mais de 80 anos.

sinais e sintomas

Visão normal
A mesma visão com degeneração macular relacionada à idade.

A DMRI inicial ou intermediária pode ser assintomática ou pode se apresentar com visão turva ou diminuída em um ou ambos os olhos. Isso pode se manifestar inicialmente como dificuldade para ler ou dirigir (especialmente em áreas mal iluminadas). Outros sintomas da DMRI incluem distorção da visão e pontos cegos (especialmente dentro e ao redor do campo visual central).

Outros sinais e sintomas de degeneração macular incluem:

  • Visão distorcida na forma de metamorfopsia , na qual uma grade de linhas retas aparece ondulada e partes da grade podem parecer em branco: os pacientes geralmente percebem isso quando olham para coisas como mini-persianas em sua casa ou postes de telefone enquanto dirigem. Também pode haver escotomas centrais , sombras ou áreas de visão ausentes
  • Recuperação lenta da função visual após exposição à luz brilhante ( teste de fototensão )
  • A acuidade visual diminui drasticamente (dois níveis ou mais), por exemplo: 20/20 a 20/80
  • Visão turva: Aqueles com degeneração macular não exsudativa podem ser assintomáticos ou notar uma perda gradual da visão central, enquanto aqueles com degeneração macular exsudativa frequentemente notam um rápido início de perda de visão (frequentemente causado por vazamento e sangramento de vasos sanguíneos anormais).
  • Dificuldade em discernir as cores, especificamente as escuras das escuras e as claras das claras
  • Uma perda na sensibilidade ao contraste
  • Alucinações visuais formadas e luzes intermitentes também foram associadas a severa perda visual secundária à DMRI úmida

A degeneração macular por si só não leva à cegueira total. Por falar nisso, apenas um pequeno número de pessoas com deficiência visual são totalmente cegas. Em quase todos os casos, alguma visão permanece, principalmente periférica. Outras condições complicadoras podem levar a uma condição aguda (derrame ou trauma grave, glaucoma não tratado , etc.), mas poucos pacientes com degeneração macular apresentam perda visual total.

A área da mácula compreende apenas cerca de 2,1% da retina, e os 97,9% restantes (o campo periférico) permanecem inalterados pela doença. Embora a mácula forneça uma fração tão pequena do campo visual, quase metade do córtex visual é dedicado ao processamento da informação macular.

Além disso, as pessoas com degeneração macular seca geralmente não apresentam nenhum sintoma, mas podem experimentar o início gradual da visão embaçada em um ou ambos os olhos. Pessoas com degeneração macular úmida podem apresentar início agudo dos sintomas visuais.

Fatores de risco

Os principais fatores de risco são idade, tabagismo e histórico familiar . A idade avançada é o indicador mais forte de DMRI, principalmente acima dos 50 anos.

Meio ambiente e estilo de vida

  • Tabagismo: fumar tabaco aumenta o risco de DMRI em duas a três vezes em relação a alguém que nunca fumou e pode ser o fator modificável mais importante em sua prevenção. Uma revisão de estudos anteriores descobriu "uma forte associação entre o tabagismo atual e a DMRI. ... O tabagismo provavelmente tem efeitos tóxicos na retina."
  • Hipertensão ( pressão alta ): no estudo ALIENOR 2013, a DMRI precoce e tardia não foi significativamente associada à pressão arterial (PA) sistólica ou diastólica, hipertensão ou uso de medicamentos anti-hipertensivos, mas pressão de pulso elevada [(PP) pressão arterial sistólica menos PA diastólica] foi significativamente associada a um risco aumentado de DMRI tardia.
  • Aterosclerose
  • Colesterol alto : o colesterol elevado pode aumentar o risco de DMRI
  • Obesidade: a obesidade abdominal é um fator de risco, especialmente entre os homens
  • Ingestão de gordura: consumir grandes quantidades de certas gorduras, incluindo gorduras saturadas , gorduras trans e ácidos graxos ômega-6 , provavelmente contribui para a DMRI, enquanto as gorduras monoinsaturadas são potencialmente protetoras. Em particular, os ácidos graxos ômega-3 podem diminuir o risco de DMRI.
  • A exposição à luz ultravioleta da luz solar foi associada a um risco aumentado de desenvolver DMRI, embora as evidências sejam mais fracas do que outras causas.
  • A tela digital não irradia energia prejudicial aos olhos humanos, mas olhar para a tela por um longo tempo sem pausas aumenta o cansaço visual . Não há evidências para apoiar a alegação de que a exposição à tela digital contribui para o risco de degeneração macular.

Genética

AMD é uma condição altamente hereditária. As taxas de recorrência para irmãos de um indivíduo afetado são três a seis vezes maiores do que na população em geral. A análise de ligação genética identificou 5 conjuntos de variantes de genes em três locais em diferentes cromossomos (1, 6 e 10), explicando pelo menos 50% do risco. Esses genes têm funções reguladoras da resposta imune, processos inflamatórios e homeostase da retina. Variantes desses genes dão origem a diferentes tipos de disfunção nesses processos. Com o tempo, isso resulta no acúmulo de resíduos metabólicos intracelulares e extracelulares. Isso pode causar cicatrizes na retina ou quebra de sua vascularização.

A lista de variações genéticas associadas à DMRI inclui fatores do complemento , apolipoproteína E , fator de crescimento de fibroblastos 2 , proteína de reparo por excisão de DNA e proteína 2 de susceptibilidade à maculopatia relacionada à idade .

Embora os testes genéticos possam levar à identificação de variações genéticas que podem predispor à DMRI, a complexa patogênese da doença impede o uso desses testes na prática de rotina. No entanto, eles podem ser úteis na seleção de pacientes para ensaios clínicos e na análise de sua resposta ao tratamento. Os três loci onde as variantes genéticas identificadas são encontradas são designados:

  • Complementar o Fator H (CFH) no cromossomo 1 no local 1q31.3
  • HTRA serina peptidase 1 / Susceptibilidade 2 de maculopatia relacionada à idade (HTRA1 / ARMS2) no cromossomo 10 no local 10q26
  • Complemento Fator B / Complemento Componente 2 (CFB / CC2) no cromossomo 6 em 6p21.3

Genes específicos

  • Polimorfismos em genes para proteínas do sistema complemento : Variação nos genes para as proteínas do sistema complemento fator H (CFH), fator B (CFB) e fator 3 (C3), entre outros, estão fortemente associados ao risco de uma pessoa desenvolver DMRI. O CFH está envolvido na inibição da resposta inflamatória. A mutação em CFH ( Y402H ) resulta na redução da capacidade da proteína de se localizar e proteger tecidos como a retina da superativação do complemento. A ausência dos genes R3 e R1 relacionados ao fator H do complemento protege contra a DMRI. Dois estudos independentes em 2007 mostraram que uma certa mutação comum Arg80Gly no gene C3, que é uma proteína central do sistema complemento , está fortemente associada à ocorrência de DMRI. Os autores de ambos os artigos consideram seu estudo para sublinhar a influência da via do complemento na patogênese desta doença.
  • Em dois estudos de 2006, outro gene que tem implicações para a doença, chamado HTRA1 (que codifica uma serina protease secretada), foi identificado.
  • Seis mutações do gene SERPING1 (Serpin Peptidase Inhibitor, Clade G (C1 Inhibitor), Member 1) estão associadas à DMRI. Mutações neste gene também podem causar angioedema hereditário .
  • Fibulina-5 mutação : formas raras de doença são causados por defeitos genéticos em fibulina-5, de uma forma dominante autossómica. Em 2004, Stone et al. realizaram uma triagem em 402 pacientes com DMRI e revelaram uma correlação estatisticamente significativa entre as mutações na fibulina-5 e a incidência da doença.
  • Polimorfismos de genes relacionados à mitocôndria , como o da molécula MT-ND2 , prediz DMRI úmida.

Fisiopatologia

Visão transversal do olho humano

A patogênese da degeneração macular relacionada à idade não é bem conhecida, embora algumas teorias tenham sido apresentadas, incluindo estresse oxidativo, disfunção mitocondrial e processos inflamatórios.

O desequilíbrio entre a produção de componentes celulares danificados e a degradação leva ao acúmulo de produtos nocivos, por exemplo, lipofuscina intracelular e drusas extracelulares. A atrofia incipiente é demarcada por áreas de afinamento ou despigmentação do epitélio pigmentar da retina (EPR) que precedem a atrofia geográfica nos estágios iniciais da DMRI. Em estágios avançados de DMRI, a atrofia do EPR (atrofia geográfica) e / ou desenvolvimento de novos vasos sanguíneos (neovascularização) resulta na morte de fotorreceptores e perda da visão central.

Na forma seca ( não exsudativa ), resíduos celulares chamados drusas se acumulam entre a retina e a coróide , causando atrofia e cicatrizes na retina. Na forma úmida (exsudativa), que é mais grave, os vasos sanguíneos crescem da coróide (neovascularização) atrás da retina, que podem vazar exsudado e líquido e também causar hemorragia.

Os primeiros trabalhos demonstraram que uma família de mediadores imunológicos era abundante em drusas. O fator H do complemento (CFH) é um inibidor importante dessa cascata inflamatória, e um polimorfismo associado à doença no gene CFH está fortemente associado à DMRI. Assim, um modelo fisiopatológico da AMD de ativação crônica do complemento de baixo grau e inflamação na mácula foi avançado. Dar credibilidade a isso foi a descoberta de polimorfismos genéticos associados a doenças em outros elementos da cascata do complemento, incluindo o componente 3 do complemento (C3).

Um poderoso preditor de DMRI é encontrado no cromossomo 10q26 em LOC 387715. Um polimorfismo de inserção / deleção neste local reduz a expressão do gene ARMS2 por meio da desestabilização de seu mRNA por meio da deleção do sinal de poliadenilação . A proteína ARMS2 pode se localizar na mitocôndria e participar do metabolismo energético, embora ainda haja muito a ser descoberto sobre sua função.

Outros marcadores de gene de risco de progressão incluem inibidor de tecido da metaloproteinase 3 ( TIMP3 ), sugerindo um papel para o metabolismo da matriz extracelular na progressão da DMRI. As variações nos genes que metabolizam o colesterol, como a lipase hepática , a transferase do éster do colesterol, a lipase da lipoproteína e o cassete A1 de ligação de ATP, se correlacionam com a progressão da doença. Os primeiros estigmas da doença, as drusas, são ricos em colesterol, oferecendo validade aparente aos resultados dos estudos de associação do genoma.

Estágios

Na DMRI, há um acúmulo progressivo de depósitos amarelos característicos, chamados drusas (acúmulo de proteínas e lipídios extracelulares), na mácula (uma parte da retina), entre o epitélio pigmentar da retina e a coróide subjacente . Acredita-se que esse acúmulo danifique a retina com o tempo. A beta amilóide , que se acumula nos cérebros com doença de Alzheimer , é uma das proteínas que se acumulam na DMRI, razão pela qual a DMRI às vezes é chamada de "Alzheimer dos olhos" ou "Alzheimer da retina". A DMRI pode ser dividida em 3 estágios: inicial, intermediário e tardio, com base parcialmente na extensão (tamanho e número) das drusas .

A patologia semelhante à DMRI começa com pequenos depósitos amarelos ( drusas ) na mácula, entre o epitélio pigmentar da retina e a coróide subjacente . A maioria das pessoas com essas alterações iniciais (conhecidas como maculopatia relacionada à idade) ainda tem uma boa visão. Pessoas com drusas podem ou não desenvolver DMRI. Na verdade, a maioria das pessoas com mais de 60 anos tem drusas sem efeitos adversos. O risco de desenvolver sintomas é maior quando as drusas são grandes e numerosas e estão associadas ao distúrbio na camada de células pigmentadas sob a mácula. Acredita-se que drusas grandes e moles estejam relacionadas a depósitos elevados de colesterol .

AMD precoce

A DMRI inicial é diagnosticada com base na presença de drusas de tamanho médio, mais ou menos da largura de um cabelo humano médio. A DMRI inicial geralmente é assintomática.

AMD intermediária

A DMRI intermediária é diagnosticada por drusas grandes e / ou qualquer anormalidade do pigmento da retina. A DMRI intermediária pode causar alguma perda de visão, mas, como a DMRI inicial, geralmente é assintomática.

Recentemente, subgrupos de DMRI intermediária foram identificados, os quais apresentam um risco muito alto de progressão para DMRI tardia. Este subgrupo (dependendo das definições precisas) é denominado GA nascente e / ou iRORA (epitélio pigmentar retiniano incompleto e atrofia retiniana externa). Esses subgrupos de "alto risco" de DMRI intermediária podem ser usados ​​para informar os pacientes sobre seu prognóstico. Além disso, eles podem ser aplicados em ensaios clínicos como desfechos.

AMD tardia

Na DMRI tardia, ocorre dano retiniano suficiente para que, além das drusas, as pessoas também comecem a apresentar perda sintomática da visão central. O dano pode ser o desenvolvimento de atrofia ou o início de doença neovascular. A DMRI tardia é dividida em dois subtipos com base nos tipos de dano: atrofia geográfica e DMRI úmida (também chamada de DMRI neovascular).

AMD seca

A DMRI seca (também chamada de DMRI não exsudativa) é uma designação ampla, abrangendo todas as formas de DMRI que não são neovasculares (DMRI úmida). Isso inclui as formas precoces e intermediárias de AMD, bem como a forma avançada de AMD seca conhecida como atrofia geográfica. Os pacientes com DMRI seca tendem a ter sintomas mínimos nos estágios iniciais; a perda da função visual ocorre com mais frequência se a condição progredir para atrofia geográfica. A DMRI seca é responsável por 80–90% dos casos e tende a progredir lentamente. Em 10–20% das pessoas, a DMRI seca progride para o tipo úmido.

Atrofia geográfica

A atrofia geográfica (também chamada de DMRI atrófica) é uma forma avançada de DMRI na qual a perda progressiva e irreversível das células retinais leva à perda da função visual. Existem várias camadas que constituem a retina e, na atrofia geográfica, há três camadas específicas que sofrem atrofia: os coriocapilares, o epitélio pigmentar da retina e os fotorreceptores sobrejacentes.

As três camadas que sofrem atrofia na atrofia geográfica são todas adjacentes umas às outras. Os fotorreceptores são os mais superficiais e são as células responsáveis ​​por converter a energia da luz do mundo exterior em um sinal elétrico a ser enviado ao cérebro. Existem várias funções do epitélio pigmentar da retina. Uma das principais funções do epitélio pigmentar da retina é minimizar o estresse oxidativo. Ele faz isso absorvendo a luz e, assim, evitando que ela chegue às camadas subjacentes. As camadas subjacentes ao epitélio pigmentar da retina são muito vascularizadas, de modo que apresentam uma tensão de oxigênio muito alta. Assim, se a luz chegasse a essas camadas, muitos radicais livres se formariam e causariam danos aos tecidos próximos. A camada mais profunda que sofre atrofia na atrofia geográfica é chamada de coriocapilar. É uma rede capilar que fornece nutrientes ao epitélio pigmentar da retina.

A fisiopatologia da atrofia geográfica ainda é incerta. Alguns estudos questionaram se era devido a um epitélio pigmentar da retina deficiente, levando ao aumento do estresse oxidativo. Outros estudos procuraram causas inflamatórias de danos. Até agora, a comunidade médica ainda não tem certeza. Estudos recentes começaram a examinar cada camada individualmente. Eles descobriram que a diminuição do fluxo sanguíneo nos coriocapilares precede a atrofia do epitélio pigmentar da retina e dos fotorreceptores subjacentes. Como o coriocapilar é uma camada vascular, isso pode ser usado como um argumento para explicar por que a atrofia geográfica pode ser uma doença devido à diminuição do fluxo sanguíneo.

AMD molhado

A DMRI neovascular ou exsudativa , a forma "úmida" da DMRI avançada, causa perda de visão devido ao crescimento anormal dos vasos sanguíneos ( neovascularização coroidal ) nos coriocapilares , através da membrana de Bruch . Geralmente, mas nem sempre, é precedido pela forma seca de AMD. A proliferação de vasos sanguíneos anormais na retina é estimulada pelo fator de crescimento endotelial vascular (VEGF). Como esses vasos sanguíneos são anormais, eles também são mais frágeis do que os vasos sanguíneos típicos, o que acaba levando ao vazamento de sangue e proteínas abaixo da mácula. Sangramento, vazamento e formação de cicatrizes nesses vasos sanguíneos podem causar danos irreversíveis aos fotorreceptores e rápida perda de visão, se não tratados.

Estresse oxidativo

O acúmulo relacionado à idade de oligômeros de melanina pró-oxidantes , fototóxicos e de baixo peso molecular dentro dos lisossomos no epitélio pigmentar da retina (RPE) pode ser parcialmente responsável por diminuir a taxa digestiva dos segmentos de bastonete externo dos fotorreceptores (POS) pelo EPR - autofagia . Foi demonstrado que uma diminuição na taxa digestiva de POS está associada à formação de lipofuscina - um sinal clássico associado à DMRI.

O papel do estresse oxidativo retinal na causa da DMRI, resultando em mais inflamação da mácula, é sugerido pelo aumento da taxa de doença em fumantes e aqueles expostos à radiação ultravioleta .

A disfunção mitocondrial pode desempenhar um papel.

Diagnóstico

Investigação microscópica de super resolução do tecido do olho humano afetado pela DMRI

O diagnóstico da degeneração macular relacionada à idade depende dos sinais da mácula , não necessariamente da visão. O diagnóstico precoce da DMRI pode prevenir maior deterioração visual e potencialmente melhorar a visão.

O diagnóstico de DMRI seca (ou em estágio inicial) pode incluir os seguintes exames clínicos, bem como procedimentos e testes:

  • A transição da DMRI seca para úmida pode acontecer rapidamente e, se não tratada, pode levar à cegueira legal em apenas seis meses. Para evitar que isso ocorra e para iniciar estratégias preventivas no início do processo da doença, podem ser realizados testes de adaptação ao escuro. Um adaptômetro escuro pode detectar DMRI subclínica pelo menos três anos antes do que é clinicamente evidente.
  • Há uma perda de sensibilidade ao contraste, de forma que contornos, sombras e visão de cores são menos nítidos. A perda na sensibilidade ao contraste pode ser medida rápida e facilmente por um teste de sensibilidade ao contraste como o de Pelli Robson realizado em casa ou por um oftalmologista.
  • Ao visualizar uma grade Amsler , algumas linhas retas aparecem onduladas e algumas manchas aparecem em branco
  • Ao visualizar um gráfico de Snellen , pelo menos 2 linhas diminuem
  • Na degeneração macular seca, que ocorre em 85-90 por cento dos casos de DMRI, manchas de drusa podem ser vistas na fotografia do fundo
  • Usando um eletrorretinograma , pontos na mácula com uma resposta fraca ou ausente em comparação com um olho normal podem ser encontrados
  • Teste de matiz Farnsworth-Munsell 100 e teste de sensibilidade máxima de contraste de cor (MCCS) para avaliar a acuidade de cor e a sensibilidade de contraste de cor
  • A tomografia de coerência óptica é atualmente utilizada pela maioria dos oftalmologistas no diagnóstico e na avaliação de acompanhamento da resposta ao tratamento com medicamentos antiangiogênicos.

O diagnóstico de DMRI úmida (ou em estágio tardio) pode incluir o seguinte, além dos testes acima:

  • Alterações de perimetria de hiperacuidade preferencial (para DMRI úmida). A perimetria de hiperacuidade preferencial é um teste que detecta mudanças drásticas na visão e envolve a mácula sendo estimulada com padrões distorcidos de pontos e a identificação do paciente de onde no campo visual isso ocorre.
  • Na degeneração macular úmida, a angiografia pode visualizar o vazamento de corrente sanguínea atrás da mácula. A angiografia de fluoresceina permite a identificação e localização de processos vasculares anormais.

Histologia

  • Alterações pigmentares na retina - Além das células pigmentadas da íris (a parte colorida do olho), existem células pigmentadas abaixo da retina. À medida que essas células se dividem e liberam seu pigmento, aglomerados escuros de pigmento liberado e, posteriormente, áreas menos pigmentadas podem aparecer
  • Alterações exsudativas: hemorragias no olho, exsudatos duros, fluido sub-retiniano / sub-RPE / intra-retiniano
  • Drusas , minúsculas acumulações de material extracelular que se acumulam na retina. Embora haja uma tendência de as drusas serem responsabilizadas pela perda progressiva de visão, os depósitos de drusas podem estar presentes na retina sem perda de visão. Alguns pacientes com grandes depósitos de drusas apresentam acuidade visual normal. Se a recepção normal da retina e a transmissão de imagem às vezes são possíveis em uma retina quando altas concentrações de drusas estão presentes, então, mesmo que as drusas possam estar implicadas na perda da função visual, deve haver pelo menos um outro fator responsável pela perda de visão.

Prevenção

Uma revisão da Cochrane de 2017 descobriu que o uso de suplementos vitamínicos e minerais, isoladamente ou em combinação, pela população em geral não afetou o início ou não da DMRI.

Gestão

O tratamento da DMRI varia de acordo com a categoria da doença no momento do diagnóstico. Em geral, o tratamento visa retardar a progressão da DMRI. Em 2018, não havia tratamentos para reverter os efeitos da DMRI. A DMRI em estágio inicial e intermediário é controlada pela modificação de fatores de risco conhecidos, como parar de fumar, controlar a hipertensão e a aterosclerose e fazer modificações na dieta. Para DMRI em estágio intermediário, o tratamento também inclui suplementação antioxidante e mineral . A DMRI em estágio avançado é gerenciada com base na presença de neovascularização coroidal (CNV): DMRI seca (sem CNV presente) ou DMRI úmida (CNV presente). Não existem tratamentos eficazes para a DMRI seca. O CNV presente na DMRI úmida é gerenciado com inibidores do fator de crescimento endotelial vascular ( VEGF ). O uso diário de uma grade Amsler ou outras ferramentas de monitoramento visual doméstico pode ser usado para monitorar o desenvolvimento de visão distorcida, que pode ser um sinal de progressão da doença.

Suplementação de vitaminas e minerais

Os estudos 1 e 2 de doenças oculares relacionadas à idade ( AREDS ) mostraram que aqueles com DMRI precoce ou intermediária bilateral, ou DMRI intermediária em um olho e DMRI avançada no outro olho podem se beneficiar de suplementos vitamínicos e minerais específicos. As vitaminas e minerais específicos em AREDS-1 são vitamina C (500 mg), zinco (80 mg), vitamina E (400 UI), cobre (2 mg) e beta-caroteno (15 mg). Na formulação do AREDS-2, a luteína (10 mg) e a zeaxantina (2 mg) substituíram o beta-caroteno devido ao risco de câncer de pulmão em fumantes que tomam beta-caroteno. Essas suplementações de micronutrientes específicos foram associadas a um menor risco de progressão para formas mais graves de DMRI e maior acuidade visual em 5 anos. Não há evidência de que a suplementação de micronutrientes previna a progressão da DMRI em pessoas com doença grave ou previna o início da doença em pessoas sem DMRI.

AMD seca

Não há cura para a DMRI seca. Embora haja um interesse acadêmico e farmacêutico crescente no desenvolvimento de inibidores do complemento para tratar a inflamação oftálmica, com vários ensaios clínicos em andamento para a DMRI seca, o primeiro agente a completar os ensaios de Fase 3 na DMRI (o agente anti-fator D, lampalizumabe) não foi significativamente melhorar a taxa de progressão da doença. No entanto, estratégias que visam diferentes aspectos do sistema complemento estão em andamento.

AMD molhado

Ranibizumab , aflibercept e brolucizumab são inibidores VEGF aprovados para o tratamento de CNV em DMRI úmida. Todos os três medicamentos são administrados por injeção intravítrea , o que significa que são injetados diretamente no olho. O bevacizumabe é outro inibidor do VEGF que demonstrou ter eficácia e segurança semelhantes às dos dois medicamentos anteriores; no entanto, não é atualmente indicado para a DMRI. A DMRI também pode ser tratada com terapia de coagulação a laser .

Um ensaio clínico randomizado descobriu que o bevacizumabe e o ranibizumabe tiveram eficácia semelhante e não relatou nenhum aumento significativo nos eventos adversos com o bevacizumabe. Uma revisão da Cochrane de 2014 descobriu que a segurança sistêmica de bevacizumabe e ranibizumabe são semelhantes quando usados ​​para tratar DMRI neovascular, exceto para distúrbios gastrointestinais. O bevacizumab, entretanto, não é aprovado pela FDA para o tratamento da degeneração macular. Uma controvérsia no Reino Unido envolveu o uso off-label de bevacizumabe mais barato em vez do ranibizumabe aprovado, mas caro. Ranibizumab é um fragmento menor, fragmento Fab, da molécula original de bevacizumabe projetada especificamente para injeções nos olhos. Outros medicamentos antiangiogênicos aprovados para o tratamento da DMRI neovascular incluem pegaptanibe e aflibercepte .

Esses agentes anti-VEGF podem ser administrados mensalmente ou de forma adaptativa. Para o tratamento anti-VEGF adaptativo, duas abordagens são convencionalmente aplicadas. No caso do pro re nata , o paciente vem em intervalos fixos, mas o tratamento só é administrado se for detectada uma atividade (ou seja, presença de fluido). No caso de tratar e estender , os pacientes sempre recebem tratamento, mas o intervalo para a próxima consulta é estendido se a lesão for inativa. Recentemente, os pesquisadores começaram a aplicar algoritmos de IA para prever a necessidade futura de tratamento. Mas essas abordagens não foram validadas para uso clínico até hoje.

As diretrizes de prática da Academia Americana de Oftalmologia não recomendam a terapia de coagulação a laser para degeneração macular, mas afirmam que ela pode ser útil em pessoas com novos vasos sanguíneos na coróide fora da fóvea que não respondem ao tratamento medicamentoso. Há fortes evidências de que a coagulação a laser resultará no desaparecimento das drusas, mas não afeta a neovascularização coroidal . Uma revisão da Cochrane de 2007 descobriu que a fotocoagulação a laser de novos vasos sanguíneos na coróide fora da fóvea é um método eficaz e econômico, mas que os benefícios são limitados para os vasos próximos ou abaixo da fóvea.

A terapia fotodinâmica também tem sido usada para tratar a DMRI úmida. O medicamento verteporfina é administrado por via intravenosa; a luz de um determinado comprimento de onda é então aplicada aos vasos sanguíneos anormais. Isso ativa a verteporfina destruindo os vasos.

A cirurgia de catarata pode melhorar os resultados visuais para pessoas com DMRI, embora haja preocupações sobre a cirurgia que aumenta a progressão da DMRI. Um ensaio clínico randomizado descobriu que as pessoas que se submeteram à cirurgia de catarata imediata (dentro de duas semanas) melhoraram a acuidade visual e melhoraram os resultados de qualidade de vida do que aquelas que se submeteram à cirurgia de catarata tardia (6 meses).

A radioterapia foi proposta como um tratamento para a DMRI úmida, mas a evidência para apoiar o uso da radioterapia estereotáxica moderna combinada com anti-VEGF é atualmente incerta e aguarda os resultados dos estudos em andamento.

Os inibidores da transcrição reversa de nucleosídeos, como os usados ​​na terapia anti-HIV, foram associados a um risco reduzido de desenvolver degeneração macular atrófica. Isso ocorre porque os elementos Alu sofrem transcrição reversa mediada por L1 (proteína) no citoplasma, resultando na síntese de DNA. Os primeiros ensaios clínicos estão sendo preparados em janeiro de 2021.

Dispositivos adaptativos

Josef Tal , um compositor israelense que foi afetado pela degeneração macular, verifica um manuscrito usando uma unidade de desktop CCTV .

Como a visão periférica não é afetada, as pessoas com degeneração macular podem aprender a usar a visão restante para compensar parcialmente. Assistência e recursos estão disponíveis em muitos países e em todos os estados dos EUA. Aulas para "vida independente" são dadas e alguma tecnologia pode ser obtida no departamento estadual de reabilitação.

Dispositivos adaptáveis ​​podem ajudar as pessoas a ler. Isso inclui lentes de aumento, lentes especiais para óculos, leitores de tela de computador e sistemas de TV que ampliam o material de leitura.

Leitores de tela de computador, como JAWS ou Thunder, funcionam com computadores Windows padrão . Além disso, os dispositivos Apple oferecem uma ampla gama de recursos (locução, leitores de tela, Braille, etc.).

As câmeras de vídeo podem ser alimentadas em monitores de computador padrão ou de uso especial, e a imagem pode ser ampliada e ampliada. Esses sistemas geralmente incluem uma mesa móvel para mover o material escrito.

A publicação acessível fornece fontes maiores para livros impressos, padrões para facilitar o rastreamento, audiolivros e livros DAISY com texto e áudio.

Epidemiologia

Ano de vida ajustado por deficiência para degeneração macular e outras (doenças dos órgãos dos sentidos) por 100.000 habitantes em 2004
  sem dados
  menos de 100
  100-114
  114-128
  128-142
  142-156
  156-170
  170-184
  184–198
  198-212
  212-226
  226-240
  mais de 240

A prevalência de qualquer degeneração macular relacionada à idade é maior em europeus do que em asiáticos e africanos. Não há diferença na prevalência entre asiáticos e africanos. A incidência de degeneração macular relacionada à idade e suas características associadas aumenta com a idade e é baixa em pessoas com <55 anos de idade. Fumar é o fator de risco modificável mais forte. Em 2008, a degeneração macular relacionada à idade era responsável por mais de 54% de toda a perda de visão na população branca nos Estados Unidos. Estima-se que 8 milhões de americanos são afetados com degeneração macular relacionada à idade precoce, dos quais mais de 1 milhão desenvolverão degeneração macular relacionada à idade avançada nos próximos 5 anos. No Reino Unido, a degeneração macular relacionada à idade é a causa da cegueira em quase 42% das pessoas que ficam cegas com 65-74 anos, quase dois terços das pessoas com 75-84 anos e quase três quartos das pessoas com 85 anos ou mais.

Instruções de pesquisa

Associação com outras doenças relacionadas à idade

Estudos indicam que as drusas associadas à DMRI são semelhantes em composição molecular às placas e depósitos de beta amilóide (Aβ) em outras doenças relacionadas à idade, como doença de Alzheimer e aterosclerose. Isso sugere que vias semelhantes podem estar envolvidas nas etiologias da DMRI e outras doenças relacionadas à idade. A AMD também compartilha vários fatores de risco genéticos e ambientais com os rins, que têm uma estrutura semelhante à do olho.

Teste genético

O teste genético pode ajudar a identificar se um paciente com DMRI tem maior risco de desenvolver a doença e pode informar a progressão da doença. Os testes genéticos também podem permitir que os pesquisadores identifiquem se os pacientes são mais ou menos propensos a responder aos tratamentos, como medicamentos anti-VEGF ou inibidores do complemento. No entanto, permanecem vários desafios para o uso de ferramentas preditivas que incorporam a variação genética na prática clínica. Assim como nosso conhecimento limitado da maneira como diferentes variantes genéticas e fatores ambientais interagem para influenciar o risco de DMRI, os polimorfismos de nucleotídeo único que são comuns na população têm pequenos efeitos em pacientes individuais com DMRI. Portanto, há um interesse crescente em compreender as consequências funcionais de mutações raras, que costumam ter efeitos mais pronunciados. O teste genético para orientar o manejo clínico não é recomendado atualmente.

Transplante de células-tronco

Terapias baseadas em células usando células-tronco da medula óssea, bem como transplante de epitélio de pigmento da retina, estão sendo estudadas. Uma série de testes ocorreram em humanos com resultados encorajadores.

Edição de genoma

A edição do genoma CRISPR-Cas9 pode ser usada para tratar a degeneração macular relacionada à idade úmida causada por VEGFA . Os cientistas descreveram uma abordagem na qual lentivírus projetados são injetados nas regiões anatômicas afetadas para edição transitória que poderia reduzir a área de neovascularização coroidal em 63% sem induzir edições fora do alvo indesejadas ou respostas imunes anti-Cas9.

Outros tipos

Existem alguns outros (raros) tipos de degeneração macular com sintomas semelhantes, mas não relacionados na etiologia à degeneração macular relacionada à idade úmida ou seca. Todos são distúrbios genéticos que podem ocorrer na infância ou na meia-idade.

  • Distrofia macular viteliforme
  • A distrofia do fundo de Sorsby é uma doença retiniana autossômica dominante caracterizada por perda súbita de acuidade resultante de neovascularização submacular intratável
  • A doença de Stargardt (degeneração macular juvenil, STGD) é um distúrbio retinal autossômico recessivo caracterizado por distrofia macular de início juvenil, alterações da retina periférica e deposição sub-retiniana de material semelhante à lipofuscina.

Sintomas semelhantes, com etiologia muito diferente e tratamento diferente, podem ser causados ​​por membrana epirretiniana ou enrugamento macular ou qualquer outra condição que afete a mácula, como retinopatia serosa central .

Casos notáveis

Veja também

Referências

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