Síndrome do QT longo - Long QT syndrome

Síndrome do QT longo
Síndrome do QT longo tipo 1.jpg
ECG mostrando padrão típico de síndrome do QT longo hereditário (LQT1). Um intervalo QT de> 480 ms é considerado anormalmente longo.
Especialidade Cardiologia
Sintomas Desmaios , perda de audição , convulsões
Complicações Morte súbita
Causas Genética , certos medicamentos, baixo teor de potássio no sangue , baixo teor de cálcio no sangue , insuficiência cardíaca
Fatores de risco História familiar de morte súbita
Método de diagnóstico Eletrocardiograma (EKG), achados clínicos, teste genético
Diagnóstico diferencial Síndrome de Brugada , displasia arritmogênica do ventrículo direito
Tratamento Evitar exercícios extenuantes, obter potássio suficiente , betabloqueadores , desfibrilador cardíaco implantável
Frequência ≈ 1 em 7.000
Mortes ≈3.500 por ano (EUA)

A síndrome do QT longo ( LQTS ) é uma condição na qual a repolarização do coração após o batimento cardíaco é afetada. Isso resulta em um risco aumentado de batimento cardíaco irregular, que pode resultar em desmaios , afogamento , convulsões ou morte súbita . Esses episódios podem ser desencadeados por exercícios ou estresse. Algumas formas raras de LQTS estão associadas a outros sintomas e sinais, incluindo surdez e períodos de fraqueza muscular .

A síndrome do QT longo pode estar presente no nascimento ou se desenvolver mais tarde na vida. A forma hereditária pode ocorrer por si só ou como parte de um distúrbio genético maior . O início mais tarde na vida pode resultar de certos medicamentos, baixo teor de potássio no sangue , baixo teor de cálcio no sangue ou insuficiência cardíaca . Os medicamentos implicados incluem certos antiarrítmicos , antibióticos e antipsicóticos . LQTS pode ser diagnosticado usando um eletrocardiograma (EKG) se um intervalo QT corrigido de mais de 480–500 milissegundos for encontrado, mas achados clínicos, outras características de EKG e teste genético podem confirmar o diagnóstico com intervalos QT mais curtos.

O manejo pode incluir evitar exercícios extenuantes, obter potássio suficiente na dieta, o uso de betabloqueadores ou um desfibrilador cardíaco implantável . Para pessoas com SQTL que sobrevivem a uma parada cardíaca e permanecem sem tratamento, o risco de morte em 15 anos é superior a 50%. Com o tratamento adequado, isso diminui para menos de 1% em 20 anos.

Estima-se que a síndrome do QT longo afete 1 em 7.000 pessoas. As mulheres são afetadas com mais freqüência do que os homens. A maioria das pessoas com a doença desenvolve os sintomas antes dos 40 anos de idade. É uma causa relativamente comum de morte súbita junto com a síndrome de Brugada e displasia arritmogênica do ventrículo direito . Nos Estados Unidos, resulta em cerca de 3.500 mortes por ano. A condição foi claramente descrita pela primeira vez em 1957.

sinais e sintomas

Síndrome do QT longo adquirido

Muitas pessoas com síndrome do QT longo não apresentam sinais ou sintomas. Quando ocorrem, os sintomas são geralmente causados ​​por ritmos cardíacos anormais (arritmias), mais comumente uma forma de taquicardia ventricular chamada Torsades de pointes (TdP). Se a arritmia voltar a um ritmo normal espontaneamente, a pessoa afetada pode sentir tontura (conhecida como pré-síncope ) ou desmaio, que pode ser precedido por uma sensação de vibração no peito. Se a arritmia continuar, a pessoa afetada pode ter uma parada cardíaca que, se não tratada, pode levar à morte súbita. Pessoas com SQTL também podem apresentar atividade semelhante a convulsão (convulsão não epiléptica) como resultado da redução do fluxo sanguíneo para o cérebro durante uma arritmia. A epilepsia também está associada a certos tipos de síndrome do QT longo.

As arritmias que levam a desmaios e morte súbita são mais prováveis ​​de ocorrer em circunstâncias específicas, em parte determinadas por qual variante genética está presente. Embora as arritmias possam ocorrer a qualquer momento, em algumas formas de LQTS as arritmias são mais comumente vistas em resposta ao exercício ou estresse mental (LQT1), em outras formas após um ruído alto repentino (LQT2), e em algumas formas durante o sono ou imediatamente após acordando (LQT3).

Algumas formas raras de síndrome do QT longo afetam outras partes do corpo, levando à surdez na forma Jervell e Lange-Nielsen da condição, e paralisia periódica na forma Andersen-Tawil (LQT7).

Risco de arritmias

Enquanto aqueles com síndrome do QT longo têm um risco aumentado de desenvolver ritmos cardíacos anormais, o risco absoluto de arritmias é muito variável. O indicador mais forte de se alguém desenvolverá TdP é se ele já teve essa arritmia ou outra forma de parada cardíaca no passado. Aqueles com SQTL que tiveram síncope sem um ECG registrado no momento também estão em maior risco, já que a síncope nesses casos é freqüentemente causada por uma arritmia autoterminada não documentada.

Além de uma história de arritmias, a extensão em que o QT é prolongado prediz risco. Enquanto alguns têm intervalos QT que são muito prolongados, outros têm apenas um ligeiro prolongamento do QT, ou mesmo um intervalo QT normal em repouso (LQTS oculto). Aqueles com os intervalos QT mais longos são mais propensos a experimentar TdP, e um intervalo QT corrigido de mais de 500 ms é considerado para representar aqueles com maior risco. Apesar disso, aqueles com apenas prolongamento QT sutil ou LQTS oculto ainda têm algum risco de arritmias. No geral, cada aumento de 10 ms no intervalo QT corrigido está associado a um aumento de 5% no risco arrítmico.

Como os efeitos de prolongamento do QT de ambas as variantes genéticas e causas adquiridas de LQTS são aditivos, aqueles com LQTS hereditária são mais propensos a experimentar TdP se receberem medicamentos para prolongar o QT ou se apresentarem problemas eletrolíticos , como níveis baixos de potássio no sangue ( hipocalemia ). Da mesma forma, aqueles que tomam medicamentos que prolongam o QT têm maior probabilidade de experimentar TdP se tiverem uma tendência genética para um intervalo QT prolongado, mesmo que essa tendência seja oculta. As arritmias ocorrem mais comumente na SQTL induzida por drogas se o medicamento em questão foi administrado rapidamente por via intravenosa ou se altas concentrações da droga estão presentes no sangue da pessoa. O risco de arritmias também é maior se a pessoa que está recebendo o medicamento tem insuficiência cardíaca , está tomando digitálicos ou foi recentemente cardiovertida por fibrilação atrial . Outros fatores de risco para o desenvolvimento de torsades de pointes entre aqueles com SQTL incluem sexo feminino, aumento da idade, doença cardiovascular preexistente e disfunção hepática ou renal .

Causas

Existem vários subtipos de síndrome do QT longo. Estes podem ser amplamente divididos em aqueles causados ​​por mutações genéticas com as quais os afetados nascem, carregam por toda a vida e podem passar para seus filhos (síndrome do QT longo hereditária ou congênita) e aqueles causados ​​por outros fatores que não podem ser transmitidos e são frequentemente reversíveis (síndrome do QT longo adquirido).

Herdado

Eletrocardiogramas de uma única família mostrando membro da família não afetado (parte superior), síndrome de Romano Ward (parte central) e síndrome de Jervell e Lange-Nielsen (parte inferior).

A síndrome do QT longo hereditária ou congênita é causada por anormalidades genéticas. LQTS pode surgir de variantes em vários genes, levando em alguns casos a características bastante diferentes. O traço comum entre essas variantes é que elas afetam uma ou mais correntes iônicas, levando ao prolongamento do potencial de ação ventricular , alongando assim o intervalo QT. Os sistemas de classificação foram propostos para distinguir entre os subtipos da doença com base nas características clínicas (e nomeados após aqueles que descreveram a doença pela primeira vez) e subdivididos pela variante genética subjacente. A mais comum delas, responsável por 99% dos casos, é a síndrome de Romano-Ward (geneticamente LQT1-6 e LQT9-16), uma forma autossômica dominante na qual a atividade elétrica do coração é afetada sem envolver outros órgãos. Uma forma menos comumente observada é a síndrome de Jervell e Lange-Nielsen, uma forma autossômica recessiva de SQTL que combina um intervalo QT prolongado com surdez congênita. Outras formas raras incluem a síndrome de Anderson-Tawil (LQT7) com características que incluem um intervalo QT prolongado, paralisia periódica e anormalidades da face e do esqueleto; e a síndrome de Timothy (LQT8), na qual um intervalo QT prolongado está associado a anormalidades na estrutura do coração e transtorno do espectro do autismo .

Síndrome de Romano-Ward

LQT1 é o subtipo mais comum da síndrome de Romano-Ward, responsável por 30 a 35% de todos os casos. O gene responsável, KCNQ1, foi isolado no cromossomo 11p 15.5 e codifica a subunidade alfa do canal de potássio KvLQT1 . Esta subunidade interage com outras proteínas (em particular, a subunidade minK beta) para criar o canal, que carrega a corrente retificadora de potássio atrasada I Ks responsável pela fase de repolarização do potencial de ação cardíaco . Variantes em KCNQ1 que diminuem I Ks (variantes de perda de função) retardam a repolarização do potencial de ação. Isso causa o subtipo LQT1 da síndrome de Romano-Ward quando uma única cópia da variante é herdada (heterozigose, herança autossômica dominante). A herança de duas cópias da variante (herança homozigótica autossômica recessiva) leva à síndrome de Jervell e Lange-Nielsen mais grave. Por outro lado, as variantes em KCNQ1 que aumentam I Ks levam a uma repolarização mais rápida e à síndrome do QT curto .

O subtipo LQT2 é a segunda forma mais comum da síndrome de Romano-Ward, responsável por 25 a 30% de todos os casos. É causada por variantes no gene KCNH2 (também conhecido como hERG ) no cromossomo 7, que codifica o canal de potássio que carrega a corrente retificadora rápida I Kr . Esta corrente contribui para a fase de repolarização terminal do potencial de ação cardíaco e, portanto, a duração do intervalo QT.

O subtipo LQT3 da síndrome de Romano-Ward é causado por variantes no gene SCN5A localizado no cromossomo 3p21–24. SCN5A codifica a subunidade alfa do canal de sódio cardíaco, Na V 1.5, responsável pela corrente de sódio I Na que despolariza as células cardíacas no início do potencial de ação. Os canais de sódio cardíacos normalmente se inativam rapidamente, mas as mutações envolvidas no LQT3 retardam sua inativação, levando a uma pequena corrente de sódio "tardia" sustentada. Essa corrente contínua para dentro prolonga o potencial de ação e, portanto, o intervalo QT. Enquanto algumas variantes em SCN5A causam LQT3, outras variantes podem causar condições bastante diferentes. As variantes que causam uma redução na corrente de pico inicial podem causar a síndrome de Brugada e doença de condução cardíaca, enquanto outras variantes foram associadas à cardiomiopatia dilatada . Algumas variantes que afetam tanto a corrente de sódio inicial quanto a tardia podem causar síndromes de sobreposição que combinam aspectos de LQT3 e síndrome de Brugada.

Subtipos raros de Romano – Ward (LQT4-6 e LQT9-16)

O LQT5 é causado por variantes no gene KCNE1 responsável pela subunidade beta do canal de potássio MinK. Esta subunidade, em conjunto com a subunidade alfa codificada por KCNQ1, é responsável pela corrente de potássio I Ks que é diminuída em LQTS. O LQT6 é causado por variantes no gene KCNE2 responsável pela subunidade beta do canal de potássio MiRP1 que gera a corrente de potássio I Kr . Variantes que diminuem essa corrente foram associadas ao prolongamento do intervalo QT. No entanto, evidências subsequentes, como o achado relativamente comum de variantes no gene naqueles sem síndrome do QT longo, e a necessidade geral de um segundo estressor, como a hipocalemia, estar presente para revelar o prolongamento do QT, sugeriu que este gene representa um modificador da suscetibilidade ao prolongamento do QT. Alguns, portanto, contestam se as variantes no KCNE2 são suficientes para causar a síndrome de Romano-Ward por si mesmas.

O LQT9 é causado por variantes na proteína estrutural da membrana, caveolina -3. Caveolins formam domínios de membrana específicos chamados caveolae em que se situam os canais de sódio dependentes de voltagem. Semelhante ao LQT3, essas variantes de caveolina aumentam a corrente de sódio sustentada tardia, que prejudica a repolarização celular .

LQT10 é um subtipo extremamente raro, causado por variantes no gene SCN4B . O produto desse gene é uma subunidade beta auxiliar (Na V β4) formando canais de sódio cardíacos, variantes nas quais aumentam a corrente sustentada tardia de sódio. O LQT13 é causado por variantes no GIRK4, uma proteína envolvida na modulação parassimpática do coração. Clinicamente, os pacientes são caracterizados por apenas um modesto prolongamento do intervalo QT, mas uma maior propensão para arritmias atriais. LQT14, LQT15 e LQT16 são causados ​​por variantes nos genes responsáveis ​​pela calmodulina ( CALM1, CALM2 e CALM3 respectivamente). A calmodulina interage com vários canais de íons e seus papéis incluem a modulação da corrente de cálcio do tipo L em resposta às concentrações de cálcio e o tráfego das proteínas produzidas por KCNQ1 e, assim, influenciando as correntes de potássio. Os mecanismos precisos pelos quais essas variantes genéticas prolongam o intervalo QT permanecem incertos.

Síndrome de Jervell e Lange-Nielsen

A síndrome de Jervell e Lange-Nielsen (JLNS) é uma forma rara de LQTS herdada de forma autossômica recessiva. Além do prolongamento severo do intervalo QT, os afetados nascem com surdez neurossensorial severa afetando ambas as orelhas. A síndrome é causada por herdar duas cópias de um determinado variante nas KCNE1 ou KCNQ1 genes. As mesmas variantes genéticas levam às formas LQT1 e LQT5 da síndrome de Romano-Ward se apenas uma única cópia da variante for herdada. O JLNS está geralmente associado a um risco maior de arritmias do que a maioria das outras formas de LQTS.

Síndrome de Andersen-Tawil (LQT7)

LQT7, também conhecida como síndrome de Andersen-Tawil , é caracterizada por uma tríade de características - além de um intervalo QT prolongado, as pessoas afetadas podem sentir fraqueza intermitente, que ocorre frequentemente em momentos em que as concentrações de potássio no sangue são baixas (paralisia periódica hipocalêmica) e característica anormalidades faciais e esqueléticas, como mandíbula inferior pequena ( micrognatia ), orelhas de implantação baixa e dedos das mãos e dos pés fundidos ou anormalmente angulados ( sindactilia e clinodactilia ). A condição é herdada de forma autossômica dominante e está frequentemente associada a mutações no gene KCNJ2 que codifica a proteína do canal de potássio K ir 2.1.

Síndrome de Timothy (LQT8)

LQT8, também conhecida como síndrome de Timothy, combina um intervalo QT prolongado com dedos das mãos ou dos pés fundidos (sindactilia). Anormalidades da estrutura do coração são comumente vistas, incluindo defeito do septo ventricular , tetralogia de Fallot e cardiomiopatia hipertrófica . A condição se apresenta no início da vida e a expectativa média de vida é de 2,5 anos, com a morte mais comumente causada por arritmias ventriculares. Muitas crianças com síndrome de Timothy que sobrevivem por mais tempo têm características do transtorno do espectro do autismo . A síndrome de Timothy é causada por variantes no canal de cálcio Cav1.2 codificado pelo gene CACNA1c .

Tabela de genes associados

A seguir está uma lista de genes associados à síndrome do QT longo:

Modelo OMIM Gene Notas
LQT1 192500 KCNQ1 Codifica a subunidade α do canal de potássio do retificador lento lento K V 7.1 transportando a corrente de potássio I Ks .
LQT2 152427 KCNH2 Também conhecido como hERG. Codifica a subunidade α do canal de potássio retificador rápido K V 11.1 transportando a corrente de potássio I Kr .
LQT3 603830 SCN5A Codifica a subunidade α do canal de sódio cardíaco Na V 1.5 transportando a corrente de sódio I Na .
LQT4 600919 ANK2 Codifica Ankyrin B que ancora os canais de íons na célula. Disputado se realmente causador de doença versus gene de susceptibilidade QT menor.
LQT5 176261 KCNE1 Codifica MinK, uma subunidade β do canal de potássio. A herança heterozigótica causa Romano – Ward, a herança homozigótica causa a síndrome de Jervell e Lange – Nielsen.
LQT6 603796 KCNE2 Codifica MiRP1, uma subunidade β do canal de potássio. Disputado se realmente causador de doença versus gene de susceptibilidade QT menor.
LQT7 170390 KCNJ2 Codifica a corrente de potássio retificadora interna K ir 2.1 transportando a corrente de potássio I K1 . Causa a síndrome de Andersen-Tawil .
LQT8 601005 CACNA1c Codifica a subunidade α Ca V 1.2 do canal de cálcio Cav1.2 transportando a corrente de cálcio I Ca (L). Causa a síndrome de Timothy .
LQT9 611818 CAV3 Codifica Caveolin-3, responsável pela formação de bolsas de membrana conhecidas como caveolae. Mutações nesse gene podem aumentar a corrente tardia de sódio I Na .
LQT10 611819 SCN4B Codifica a subunidade β4 do canal de sódio cardíaco.
LQT11 611820 AKAP9 Codifica a proteína associada à quinase A que interage com K V 7.1.
LQT12 601017 SNTA1 Codifica sintrofina-α1. Mutações neste gene podem aumentar a corrente tardia de sódio I Na .
LQT13 600734 KCNJ5 Também conhecido como GIRK4 , codifica canais de potássio de retificação interna sensíveis à proteína G (K ir 3.4) que carregam a corrente de potássio I K (ACh) .
LQT14 616247 CALM1 Codifica a calmodulina-1, uma proteína mensageira de ligação ao cálcio que interage com a corrente de cálcio I Ca (L) .
LQT15 616249 CALM2 Codifica a calmodulina-2, uma proteína mensageira de ligação ao cálcio que interage com a corrente de cálcio I Ca (L) .
LQT16 114183 CALM3 Codifica a calmodulina-3, uma proteína mensageira de ligação ao cálcio que interage com a corrente de cálcio I Ca (L) .

Adquirido

Embora a síndrome do QT longo seja frequentemente uma condição genética, um intervalo QT prolongado associado a um risco aumentado de ritmos cardíacos anormais também pode ocorrer em pessoas sem uma anormalidade genética, geralmente devido a um efeito colateral de medicamentos. O prolongamento do intervalo QT induzido por drogas geralmente é resultado do tratamento com drogas antiarrítmicas como amiodarona e sotalol , antibióticos como a eritromicina ou anti - histamínicos como a terfenadina . Outros medicamentos que prolongam o intervalo QT incluem alguns antipsicóticos , como haloperidol e ziprasidona , e o antidepressivo citalopram . Listas de medicamentos associados ao prolongamento do intervalo QT, como o banco de dados CredibleMeds, podem ser encontradas online.

Outras causas de SQTL adquirida incluem níveis anormalmente baixos de potássio ( hipocalemia ) ou magnésio ( hipomagnesemia ) no sangue. Isso pode ser agravado após uma redução repentina no suprimento de sangue ao coração ( enfarte do miocárdio ), baixos níveis de hormônio da tireoide ( hipotireoidismo ) e uma freqüência cardíaca lenta ( bradicardia ).

A anorexia nervosa foi associada à morte súbita, possivelmente devido ao prolongamento do intervalo QT. A desnutrição observada nesta condição pode, às vezes, afetar a concentração de sais como o potássio no sangue, podendo levar à síndrome do QT longo adquirido, causando, por sua vez, morte cardíaca súbita . A desnutrição e as alterações associadas no equilíbrio de sal se desenvolvem ao longo de um período prolongado de tempo, e a realimentação rápida pode perturbar ainda mais os desequilíbrios de sal, aumentando o risco de arritmias. Portanto, deve-se ter cuidado ao monitorar os níveis de eletrólitos para evitar as complicações da síndrome de realimentação .

Os fatores que prolongam o intervalo QT são aditivos, o que significa que uma combinação de fatores (como tomar um medicamento que prolonga o QT e ter baixos níveis de potássio) pode causar um grau maior de prolongamento do QT do que cada fator isoladamente. Isso também se aplica a algumas variantes genéticas que, por si só, prolongam minimamente o intervalo QT, mas podem tornar as pessoas mais suscetíveis a um prolongamento QT significativo induzido por drogas.

Mecanismos

Mecanismos celulares que levam a arritmias na síndrome do QT longo

As várias formas de síndrome do QT longo, tanto congênitas quanto adquiridas, produzem ritmos cardíacos anormais (arritmias) ao influenciar os sinais elétricos usados ​​para coordenar células cardíacas individuais. O tema comum é o prolongamento do potencial de ação cardíaco - o padrão característico das mudanças de voltagem através da membrana celular que ocorrem a cada batimento cardíaco. As células cardíacas, quando relaxadas, normalmente têm menos íons carregados positivamente no lado interno de sua membrana celular do que no lado externo, conhecido como membrana sendo polarizada . Quando as células do coração se contraem , íons carregados positivamente, como sódio e cálcio, entram na célula, equalizando ou revertendo essa polaridade ou despolarizando a célula. Depois que uma contração ocorre, a célula restaura sua polaridade (ou repolariza ), permitindo que íons carregados positivamente, como o potássio, saiam da célula, restaurando a membrana ao seu estado relaxado e polarizado. Na síndrome do QT longo, leva mais tempo para que essa repolarização ocorra, mostrada nas células individuais como um potencial de ação mais longo, enquanto é marcado no ECG de superfície como um intervalo QT longo.

Os potenciais de ação prolongados podem levar a arritmias por vários mecanismos. A arritmia característica da síndrome do QT longo, Torsades de Pointes , começa quando um potencial de ação inicial desencadeia outros potenciais de ação anormais na forma de pós-despolarizações . As despolarizações precoces, que ocorrem antes de a célula ser totalmente repolarizada, são particularmente prováveis ​​de serem vistas quando os potenciais de ação são prolongados e surgem devido à reativação dos canais de cálcio e sódio que normalmente se desligariam até o próximo batimento cardíaco. Em condições adequadas, a reativação dessas correntes, facilitada pelo trocador sódio-cálcio, pode causar despolarização adicional da célula. As despolarizações iniciais que desencadeiam arritmias na síndrome do QT longo tendem a surgir das fibras de Purkinje do sistema de condução cardíaca. As despolarizações precoces podem ocorrer como eventos únicos, mas podem ocorrer repetidamente, levando a múltiplas ativações rápidas da célula.

Algumas pesquisas sugerem que o atraso após a despolarização, que ocorre após a repolarização ter sido concluída, também pode desempenhar um papel na síndrome do QT longo. Essa forma de pós-despolarização origina-se da liberação espontânea de cálcio do depósito intracelular de cálcio conhecido como retículo sarcoplasmático , forçando o cálcio para fora da célula através do trocador de cálcio sódio em troca de sódio, gerando uma corrente interna líquida.

Embora existam fortes evidências de que o gatilho para Torsades de Pointes vem de pós-despolarizações, é menos certo o que sustenta essa arritmia. Algumas linhas de evidência sugerem que repetidas pós-despolarizações de muitas fontes contribuem para a arritmia contínua. No entanto, alguns sugerem que a arritmia se mantém por meio de um mecanismo conhecido como reentrada. De acordo com esse modelo, o prolongamento do potencial de ação ocorre em extensão variável em diferentes camadas do músculo cardíaco com potenciais de ação mais longos em algumas camadas do que em outras. Em resposta a um impulso desencadeador, as ondas de despolarização se espalharão por regiões com potenciais de ação mais curtos, mas bloquearão em regiões com potenciais de ação mais longos. Isso permite que a frente de onda despolarizante dobre em torno de áreas de bloco, potencialmente formando um loop completo e se autoperpetuando. O padrão de torção no ECG pode ser explicado pelo movimento do núcleo do circuito de reentrada na forma de uma onda espiral sinuosa .

Diagnóstico

Medição do intervalo QT com intervalos QT normais e prolongados
Faixa de intervalos QT esperados em homens saudáveis, mulheres saudáveis ​​e aqueles com síndrome do QT longo.

Diagnosticar a síndrome do QT longo é um desafio. Embora a marca registrada de LQTS seja o prolongamento do intervalo QT, o intervalo QT é altamente variável entre aqueles que são saudáveis ​​e aqueles que têm LQTS. Isso leva à sobreposição entre os intervalos QT daqueles com e sem LQTS. 2,5% daqueles com LQTS geneticamente comprovada têm um intervalo QT dentro da faixa normal. Por outro lado, dada a distribuição normal dos intervalos QT, uma proporção de pessoas saudáveis ​​terá um intervalo QT mais longo do que qualquer corte arbitrário. Outros fatores além do intervalo QT devem, portanto, ser levados em consideração ao fazer um diagnóstico, alguns dos quais foram incorporados aos sistemas de pontuação.

Eletrocardiograma

Padrões característicos de ECG associados aos três subtipos principais da síndrome do QT longo hereditária

A síndrome do QT longo é diagnosticada principalmente pela medição do intervalo QT corrigido para frequência cardíaca (QTc) em um eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações. A síndrome do QT longo está associada a um QTc prolongado, embora em alguns casos de LQTS geneticamente comprovados esse prolongamento possa estar oculto, conhecido como LQTS oculto. O QTc é inferior a 450 ms em 95% dos homens normais e inferior a 460 ms em 95% das mulheres normais. LQTS é sugerido se o QTc for maior do que esses pontos de corte. No entanto, como 5% das pessoas normais também se enquadram nesta categoria, alguns sugerem pontos de corte de 470 e 480 ms para homens e mulheres, respectivamente, correspondendo aos centis 99 dos valores normais.

Os principais subtipos de SQTL herdada estão associados a recursos específicos de ECG. LQT1 está tipicamente associado a ondas T de base ampla , enquanto as ondas T em LQT2 são entalhadas e de menor amplitude, enquanto que em LQT3 as ondas T costumam ter início tardio, sendo precedidas por um longo segmento isoelétrico.

Pontuação de Schwartz

Alternantes da onda T em um indivíduo com síndrome do QT longo

O escore de Schwartz foi proposto como um método de combinação de fatores clínicos e de ECG para avaliar a probabilidade de um indivíduo ter uma forma hereditária de LQTS. A tabela a seguir lista os critérios usados ​​para calcular a pontuação.

Escore de Schwartz para auxiliar no diagnóstico da síndrome do QT longo hereditário.
Intervalo QT corrigido (QTc) ≥ 480 ms 3 pontos QTc definido de acordo com a correção de Bazett
460-470 ms 2 pontos
450 ms e gênero masculino 1 ponto
Torsades de Pointes 2 pontos
Alternantes de onda T 1 ponto
Ondas T entalhadas em pelo menos 3 derivações 1 ponto
Baixa frequência cardíaca para a idade (crianças) 0,5 pontos
Síncope com estresse 2 pontos Não é possível receber pontos para síncope e torsades
sem estresse 1 ponto
Surdez congênita 0,5 pontos
História de família Outro membro da família com LQTS confirmado 1 ponto Mesmo membro da família não pode ser contado para LQTS e morte súbita
Morte cardíaca súbita em parente próximo com idade <30 0,5 ponto
Pontuação: 0–1: baixa probabilidade de LQTS; 2-3: probabilidade intermediária de LQTS; ≥ 4: alta probabilidade de LQTS

Outras investigações

Em casos de incerteza diagnóstica, outras investigações podem ser úteis para desmascarar um intervalo QT prolongado. Além de prolongar o intervalo QT de repouso, o LQTS pode afetar como o QT muda em resposta ao exercício e à estimulação por catecolaminas, como a adrenalina. Os testes de provocação, na forma de testes de tolerância ao exercício ou infusão direta de adrenalina, podem ser usados ​​para detectar essas respostas anormais. Essas investigações são mais úteis para identificar aqueles com LQTS 1 congênito Tipo 1 oculto (LQT1) que têm um intervalo QT normal em repouso. Enquanto em pessoas saudáveis ​​o intervalo QT encurta durante o exercício, naquelas com LQT1 oculto, exercícios ou infusão de adrenalina podem levar ao prolongamento paradoxal do intervalo QT, revelando a condição subjacente.

Limites de orientação

As diretrizes de consenso internacional diferem quanto ao grau de prolongamento QT necessário para diagnosticar LQTS. A Sociedade Europeia de Cardiologia recomenda que, com ou sem sintomas ou outras investigações, a LQTS possa ser diagnosticada se o intervalo QT corrigido for superior a 480 ms. Eles recomendam que um diagnóstico pode ser considerado na presença de um QTc superior a 460 ms se tiver ocorrido síncope inexplicada. As diretrizes da Heart Rhythm Society são mais rigorosas, recomendando um corte de QTc superior a 500 ms na ausência de outros fatores que prolongam o QT, ou superior a 480 ms com síncope. Ambos os conjuntos de diretrizes concordam que LQTS também pode ser diagnosticado se um indivíduo tiver um escore de Schwartz maior que 3 ou se uma variante genética patogênica associada a LQTS for identificada, independentemente do intervalo QT.

Tratamento

Aqueles diagnosticados com LQTS são geralmente aconselhados a evitar medicamentos que podem prolongar o intervalo QT ainda mais ou diminuir o limite para TDP, cujas listas podem ser encontradas em bancos de dados online de acesso público . Além disso, duas opções de intervenção são conhecidas para indivíduos com SQTL: prevenção da arritmia e término da arritmia.

Prevenção de arritmia

A supressão da arritmia envolve o uso de medicamentos ou procedimentos cirúrgicos que atacam a causa subjacente das arritmias associadas à SQTL. Uma vez que a causa das arritmias na SQTL são as pós-despolarizações precoces (EADs), e elas são aumentadas em estados de estimulação adrenérgica, medidas podem ser tomadas para atenuar a estimulação adrenérgica nesses indivíduos. Isso inclui a administração de agentes bloqueadores do receptor beta , que diminui o risco de arritmias induzidas por estresse. Os bloqueadores beta são um tratamento eficaz para LQTS causada por LQT1 e LQT2.

O genótipo e a duração do intervalo QT são preditores independentes de recorrência de eventos com risco de vida durante a terapia com beta-bloqueadores. Para ser específico, a presença de QTc> 500 ms e os genótipos LQT2 e LQT3 estão associados à maior incidência de recorrência. Nesses pacientes, a prevenção primária com o uso de desfibriladores cardioversores implantáveis pode ser considerada.

  • Suplementação de potássio: Se o teor de potássio no sangue aumenta, o potencial de ação diminui, portanto, o aumento da concentração de potássio pode minimizar a ocorrência de arritmias. Deve funcionar melhor no LQT2, uma vez que o canal hERG é especialmente sensível à concentração de potássio, mas o uso é experimental e não baseado em evidências.
  • Drogas bloqueadoras dos canais de sódio, como mexiletina, têm sido usadas para prevenir arritmias na síndrome do QT longo. Embora a indicação mais convincente seja para aqueles cuja síndrome do QT longo é causada por canais de sódio defeituosos que produzem uma corrente tardia sustentada (LQT3), a mexiletina também encurta o intervalo QT em outras formas de síndrome do QT longo, incluindo LQT1, LQT2 e LQT8. Como a ação predominante da mexiletina é no pico inicial da corrente de sódio, existem razões teóricas para que drogas que suprimem preferencialmente a corrente tardia de sódio, como a ranolazina, possam ser mais eficazes, embora as evidências de que este seja o caso na prática sejam limitadas.
  • Amputação da cadeia simpática cervical ( estrelectomia esquerda ). Esta terapia é normalmente reservada para LQTS causada por JLNS, mas pode ser usada como uma terapia complementar para betabloqueadores em certos casos. Na maioria dos casos, a terapia moderna favorece o implante de CDI se a terapia com betabloqueador falhar.

Término de arritmia

O término da arritmia envolve a interrupção de uma arritmia com risco de vida, uma vez que ela já ocorreu. Uma forma eficaz de terminação de arritmia em indivíduos com SQTL é a colocação de um desfibrilador cardioversor implantável (CDI). Além disso, a desfibrilação externa pode ser usada para restaurar o ritmo sinusal. Os CDIs são comumente usados ​​em pacientes com episódios de desmaio, apesar da terapia com betabloqueadores, e em pacientes que sofreram parada cardíaca.

Com um melhor conhecimento da genética subjacente ao LQTS, espera-se que tratamentos mais precisos se tornem disponíveis.

Resultados

Para pessoas que tiveram parada cardíaca ou desmaios causados ​​por LQTS e que não foram tratadas, o risco de morte em 15 anos é de cerca de 50%. Com um tratamento cuidadoso, isso diminui para menos de 1% ao longo de 20 anos. Aqueles que apresentam sintomas antes dos 18 anos têm maior probabilidade de sofrer uma parada cardíaca.

Epidemiologia

Estima-se que o LQTS herdado afete entre uma em 2.500 e 7.000 pessoas.

História

O primeiro caso documentado de LQTS foi descrito em Leipzig por Meissner em 1856, quando uma menina surda morreu depois que seu professor gritou com ela. Logo após serem notificados, os pais da menina relataram que seu irmão mais velho, também surdo, já havia morrido após um susto terrível. Isso ocorreu várias décadas antes da invenção do ECG, mas é provavelmente o primeiro caso descrito de síndrome de Jervell e Lange-Nielsen. Em 1957, o primeiro caso documentado por ECG foi descrito por Anton Jervell e Fred Lange-Nielsen , trabalhando em Tønsberg , Noruega . O pediatra italiano Cesarino Romano, em 1963, e o pediatra irlandês Owen Conor Ward, em 1964, descreveram separadamente a variante mais comum da SQTL com audição normal, posteriormente denominada síndrome de Romano-Ward. O estabelecimento do Registro Internacional de Síndrome do QT Longo em 1979 permitiu que vários pedigrees fossem avaliados de maneira abrangente. Isso ajudou a detectar muitos dos numerosos genes envolvidos.

Referências

Notas
  • Goldman L (2011). Goldman's Cecil Medicine (24ª ed.). Filadélfia: Elsevier Saunders. p. 1196. ISBN 978-1437727883.
Classificação
Fontes externas